引用本文： 李志偉, 王著軍, 徐旭, 喬帥, 梁永剛, 馬之嘉, 高文華, 付芳. 內毒素、磷脂酶A2、血小板活化因子與重癥胸腹創傷后凝血功能障礙的相關性及機制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 29-32. doi: 10.7507/1007-4848.20140009 復制
嚴重創傷早期凝血功能障礙稱為創傷性凝血病（tramma induced coagulopathy，TIC），可加重出血，導致死亡率增加。新近的研究表明，TIC是機體的凝血、止血系統等各個部分的功能動態失衡所致，TIC在急診科發生率可達38%，死亡率相應增加24%，是影響重癥創傷患者預后的重要因素，也是目前早期干預治療的重點[1-3]。本研究的重點探討內毒素（lipopolysaccharide，LPS）、磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）和血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF）與重癥胸腹創傷凝血功能障礙的關系，為重癥胸腹損傷后早期救治、預防凝血功能障礙提供可靠的臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
以2009年1月至2012年6月在解放軍第二五三醫院急診科就診，創傷指數（trauma index，TI）≥17分、排除顱腦損傷及在急診科死亡的患者入選，共82例（重癥胸腹創傷組），男58例，女24例；年齡16～76（43.59±16.33）歲。開放性損傷17例，閉合性損傷65例；墜落傷23例，交通傷47例，鈍性打擊傷8例，銳器剌傷4例。傷后至就診時間為1～6（1.51±0.52）h。收縮壓50～140（84.19±16.74）mm Hg，舒張壓30～110（53.05±13.67）mm Hg；心率64～144（114.73±16.27）次/分；TI：17～26（23.05±3.02）分。選取本院門診部42例正常體檢者為對照組，其中男27例，女15例；年齡24～47（37.32±10.45）歲。
1.2 方法
重癥胸腹創傷組患者就診后立即進行搶救，積極抗休克、止血、處理原發傷，同時抽血進行血小板計數（platelets count，PLT）、血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、LPS、PLA2和PAF檢查。PLT、D-D、APTT抽血后立即送檢，PLT采用流體聚集法，用寧波美康SysmexXS800I檢測儀測定；D-D采用膠乳增強免疫比濁法，用寧波美康BeckmanAu5800檢測儀測定；APTT采用濕化學法，用無錫產CA500檢測儀測定；試劑均由日本希森美康生物制劑有限公司提供（無錫生產，批號：1C2007～2R3005），由本院檢驗科測定。LPS、PLA2、PAF抽血后在4 ℃條件下以3 800 r/min離心15 min，所得上清液置于-70 ℃冰箱保存，LPS、PLA2、PAF采用ELISA法，用西安產xh6080放射免疫儀測定，試劑由上海郎頓生物技術研究所提供（上海生產，批號：200902118～201108239），內蒙古自治區醫院免疫中心測定。
1.3 統計學分析
用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，結果中數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床結果
急診搶救、檢查時間（6.11±4.12）h，后續救治期間死亡9例，死亡率10.98%，死亡時間24～106（37.29±16.46）h。死亡原因：多器官功能障礙綜合征（MODS）4例、彌漫性血管內凝血（DIC）2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫綜合征1例。
2.2 實驗室指標檢測結果
重癥胸腹創傷組PLT低于對照組，D-D、APTT、LPS、PLA2和PAF均較對照組增高，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
兩組血小板計數、D-二聚體、部分活化凝血酶原時間等指標比較（2.3 重癥胸腹損傷患者各指標之間的相關性分析
重癥胸腹損傷組患者PLT與LPS、PLA2和PAF呈顯著負相關，D-D與LPS、PLA2呈顯著正相關，APTT與PAF呈顯著正相關（P<0.001），見表 2。
表2
重癥胸腹損傷患者PLT、D-D、APTT與LPS、PLA2、PAF之間相關性分析結果
3 討論
重癥創傷后存在著炎癥-凝血交叉級聯反應，多種細胞因子和炎癥介質參與了凝血系統的活化，導致創傷后凝血系統功能紊亂，甚至并發彌漫性血管內凝血（DIC），顯著影響嚴重創傷患者的生存率，對凝血功能障礙的早期調控和干預，能有效地阻斷重癥感染對機體造成的損害，改善凝血功能紊亂，可阻止炎癥、凝血相互放大反應，對抑制失控的炎癥反應、改善預后可能有益[4-6]。本文重點探討LPS、PLA2和PAF與凝血功能障礙發生的相關性。類脂質A是LPS的生物活性部分，外傷、休克可導致腸道炎癥介質過量生成，腸道通透性增加，腸道細菌及內毒素移位。LPS可誘導腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等釋放，增加毛細血管通透性、減少腸道血流，加重腸黏膜局部的微循環障礙，它與細胞結合后可導致細胞損傷，使之釋放組織因子（TF），促發外凝系統，也可剌激中性粒細胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）和血管內皮細胞（vessel endothelial cell，VEC）活化，釋放炎癥介質，通過細胞內信號傳遞，激活下游的一系列分子，導致多種炎癥細胞因子的“瀑布樣”釋放。PMN受到LPS攻擊后，可釋放大量的促炎因子、炎癥介質和氧自由基（oxygen free radical，OFR），放大炎癥反應，它可激活凝血級聯反應，并與炎癥級聯反應相互作用，增強炎癥反應，加重LPS造成的微循環障礙，誘發DIC；通過PMN介導，LPS可間接或直接作用于內皮細胞，激活細胞信號轉導通路，損害細胞功能，增加腸黏膜通透性，促進細菌移位，形成內毒素血癥，促進血栓素和前列環素釋放，直接作用于血小板，促進其活化、聚集，引發凝血功能紊亂[7-13]。PLA2是特異性膜磷脂水解的關鍵酶，可促使PAF、血栓素等炎癥介質大量釋放，提高PMN表面PAF受體的表達，造成VEC損傷，導致廣泛的血栓形成[14]。PAF可介導細胞釋放大量的血管活性物質，增強血小板聚集、釋放，增強毛細血管通透性，LPS可誘導腸組織產生內源性PAF[15]。血小板是聯系凝血和炎癥的關鍵物質，是參與炎癥和免疫反應的工具箱，可釋放PAF等活性物質，導致炎癥介質釋放，炎癥細胞聚集，血管舒張及通透性改變等效應，PLT能敏感地反映危重病患者的病情及預后，創傷的嚴重程度、MODS的發生與PLT數量的減少顯著相關，血小板減少癥（TCP）是危重病患者死亡的獨立危險因素，TNF-α升高與血小板活化相關，共同參與和放大了炎癥反應，參與了TCP的發病，血小板減少易導致毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）的發生，危重病患者PLT與生存率呈正相關，改善TCP狀態，有助于改善預后[16-23]。D-D與疾病的嚴重程度相關，與APTT水平呈正相關性，消耗超過機體的代償能力后則出現APTT、PT的延長[24-25]。研究結果顯示：重癥胸腹損傷后早期凝血功能即出現明顯障礙，PLT下降、D-D升高、APTT延長，LPS、PLA2、PAF高表達，二者之間顯著相關，PLT與LPS、PLA2、PAF之間相關系數值均小于-0.9335，呈顯著負相關。D-D、APTT與LPS、PLA2、PAF之間相關系數值均大于0.921 6，呈顯著正相關，提示LPS、PLA2、PAF參與了凝血功能障礙的發生過程。其可能的機制是：胸腹損傷剌激機體產生強烈的應激反應，合成、釋放大量應激激素和炎癥介質，導致微循環障礙、腸黏膜缺血，通透性增加，腸腔內細菌和LPS大量移位入血，形成內毒素血癥，促進PLA2、PAF等與炎癥和凝血級聯反應相關的細胞因子活化、表達，通過LPS→PLA2→PAF途徑，促使PAF在血液中長時間、高水平的表達，誘發CLS，加重休克、微循環及腸黏膜功能障礙[26]；PLA2可促進PAF釋放，促進內皮細胞表面表達PAF受體，介導內皮細胞損傷和炎癥反應；血中高表達的PAF則促進血小板的活化、聚集、黏附，形成血栓，血小板被大量消耗，PLT顯著下降，凝血功能減弱、纖溶活性增加，加重機體的出血傾向。研究結果提示：對重癥胸腹損傷后的早期干預治療，除積極抗休克、拮抗應激反應、保護胃腸黏膜功能、處理原發傷外，同時需加強對LPS、PLA2、PAF的干預治療，抑制炎癥反應、減輕內毒素血癥，控制損傷因子在血液中長時間、高水平的表達，或有可能減輕傷后凝血功能障礙的程度、改善重癥胸腹損傷患者的預后。
嚴重創傷早期凝血功能障礙稱為創傷性凝血病（tramma induced coagulopathy，TIC），可加重出血，導致死亡率增加。新近的研究表明，TIC是機體的凝血、止血系統等各個部分的功能動態失衡所致，TIC在急診科發生率可達38%，死亡率相應增加24%，是影響重癥創傷患者預后的重要因素，也是目前早期干預治療的重點[1-3]。本研究的重點探討內毒素（lipopolysaccharide，LPS）、磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）和血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF）與重癥胸腹創傷凝血功能障礙的關系，為重癥胸腹損傷后早期救治、預防凝血功能障礙提供可靠的臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
以2009年1月至2012年6月在解放軍第二五三醫院急診科就診，創傷指數（trauma index，TI）≥17分、排除顱腦損傷及在急診科死亡的患者入選，共82例（重癥胸腹創傷組），男58例，女24例；年齡16～76（43.59±16.33）歲。開放性損傷17例，閉合性損傷65例；墜落傷23例，交通傷47例，鈍性打擊傷8例，銳器剌傷4例。傷后至就診時間為1～6（1.51±0.52）h。收縮壓50～140（84.19±16.74）mm Hg，舒張壓30～110（53.05±13.67）mm Hg；心率64～144（114.73±16.27）次/分；TI：17～26（23.05±3.02）分。選取本院門診部42例正常體檢者為對照組，其中男27例，女15例；年齡24～47（37.32±10.45）歲。
1.2 方法
重癥胸腹創傷組患者就診后立即進行搶救，積極抗休克、止血、處理原發傷，同時抽血進行血小板計數（platelets count，PLT）、血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、LPS、PLA2和PAF檢查。PLT、D-D、APTT抽血后立即送檢，PLT采用流體聚集法，用寧波美康SysmexXS800I檢測儀測定；D-D采用膠乳增強免疫比濁法，用寧波美康BeckmanAu5800檢測儀測定；APTT采用濕化學法，用無錫產CA500檢測儀測定；試劑均由日本希森美康生物制劑有限公司提供（無錫生產，批號：1C2007～2R3005），由本院檢驗科測定。LPS、PLA2、PAF抽血后在4 ℃條件下以3 800 r/min離心15 min，所得上清液置于-70 ℃冰箱保存，LPS、PLA2、PAF采用ELISA法，用西安產xh6080放射免疫儀測定，試劑由上海郎頓生物技術研究所提供（上海生產，批號：200902118～201108239），內蒙古自治區醫院免疫中心測定。
1.3 統計學分析
用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，結果中數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床結果
急診搶救、檢查時間（6.11±4.12）h，后續救治期間死亡9例，死亡率10.98%，死亡時間24～106（37.29±16.46）h。死亡原因：多器官功能障礙綜合征（MODS）4例、彌漫性血管內凝血（DIC）2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫綜合征1例。
2.2 實驗室指標檢測結果
重癥胸腹創傷組PLT低于對照組，D-D、APTT、LPS、PLA2和PAF均較對照組增高，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
兩組血小板計數、D-二聚體、部分活化凝血酶原時間等指標比較（2.3 重癥胸腹損傷患者各指標之間的相關性分析
重癥胸腹損傷組患者PLT與LPS、PLA2和PAF呈顯著負相關，D-D與LPS、PLA2呈顯著正相關，APTT與PAF呈顯著正相關（P<0.001），見表 2。
表2
重癥胸腹損傷患者PLT、D-D、APTT與LPS、PLA2、PAF之間相關性分析結果
3 討論
重癥創傷后存在著炎癥-凝血交叉級聯反應，多種細胞因子和炎癥介質參與了凝血系統的活化，導致創傷后凝血系統功能紊亂，甚至并發彌漫性血管內凝血（DIC），顯著影響嚴重創傷患者的生存率，對凝血功能障礙的早期調控和干預，能有效地阻斷重癥感染對機體造成的損害，改善凝血功能紊亂，可阻止炎癥、凝血相互放大反應，對抑制失控的炎癥反應、改善預后可能有益[4-6]。本文重點探討LPS、PLA2和PAF與凝血功能障礙發生的相關性。類脂質A是LPS的生物活性部分，外傷、休克可導致腸道炎癥介質過量生成，腸道通透性增加，腸道細菌及內毒素移位。LPS可誘導腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等釋放，增加毛細血管通透性、減少腸道血流，加重腸黏膜局部的微循環障礙，它與細胞結合后可導致細胞損傷，使之釋放組織因子（TF），促發外凝系統，也可剌激中性粒細胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）和血管內皮細胞（vessel endothelial cell，VEC）活化，釋放炎癥介質，通過細胞內信號傳遞，激活下游的一系列分子，導致多種炎癥細胞因子的“瀑布樣”釋放。PMN受到LPS攻擊后，可釋放大量的促炎因子、炎癥介質和氧自由基（oxygen free radical，OFR），放大炎癥反應，它可激活凝血級聯反應，并與炎癥級聯反應相互作用，增強炎癥反應，加重LPS造成的微循環障礙，誘發DIC；通過PMN介導，LPS可間接或直接作用于內皮細胞，激活細胞信號轉導通路，損害細胞功能，增加腸黏膜通透性，促進細菌移位，形成內毒素血癥，促進血栓素和前列環素釋放，直接作用于血小板，促進其活化、聚集，引發凝血功能紊亂[7-13]。PLA2是特異性膜磷脂水解的關鍵酶，可促使PAF、血栓素等炎癥介質大量釋放，提高PMN表面PAF受體的表達，造成VEC損傷，導致廣泛的血栓形成[14]。PAF可介導細胞釋放大量的血管活性物質，增強血小板聚集、釋放，增強毛細血管通透性，LPS可誘導腸組織產生內源性PAF[15]。血小板是聯系凝血和炎癥的關鍵物質，是參與炎癥和免疫反應的工具箱，可釋放PAF等活性物質，導致炎癥介質釋放，炎癥細胞聚集，血管舒張及通透性改變等效應，PLT能敏感地反映危重病患者的病情及預后，創傷的嚴重程度、MODS的發生與PLT數量的減少顯著相關，血小板減少癥（TCP）是危重病患者死亡的獨立危險因素，TNF-α升高與血小板活化相關，共同參與和放大了炎癥反應，參與了TCP的發病，血小板減少易導致毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）的發生，危重病患者PLT與生存率呈正相關，改善TCP狀態，有助于改善預后[16-23]。D-D與疾病的嚴重程度相關，與APTT水平呈正相關性，消耗超過機體的代償能力后則出現APTT、PT的延長[24-25]。研究結果顯示：重癥胸腹損傷后早期凝血功能即出現明顯障礙，PLT下降、D-D升高、APTT延長，LPS、PLA2、PAF高表達，二者之間顯著相關，PLT與LPS、PLA2、PAF之間相關系數值均小于-0.9335，呈顯著負相關。D-D、APTT與LPS、PLA2、PAF之間相關系數值均大于0.921 6，呈顯著正相關，提示LPS、PLA2、PAF參與了凝血功能障礙的發生過程。其可能的機制是：胸腹損傷剌激機體產生強烈的應激反應，合成、釋放大量應激激素和炎癥介質，導致微循環障礙、腸黏膜缺血，通透性增加，腸腔內細菌和LPS大量移位入血，形成內毒素血癥，促進PLA2、PAF等與炎癥和凝血級聯反應相關的細胞因子活化、表達，通過LPS→PLA2→PAF途徑，促使PAF在血液中長時間、高水平的表達，誘發CLS，加重休克、微循環及腸黏膜功能障礙[26]；PLA2可促進PAF釋放，促進內皮細胞表面表達PAF受體，介導內皮細胞損傷和炎癥反應；血中高表達的PAF則促進血小板的活化、聚集、黏附，形成血栓，血小板被大量消耗，PLT顯著下降，凝血功能減弱、纖溶活性增加，加重機體的出血傾向。研究結果提示：對重癥胸腹損傷后的早期干預治療，除積極抗休克、拮抗應激反應、保護胃腸黏膜功能、處理原發傷外，同時需加強對LPS、PLA2、PAF的干預治療，抑制炎癥反應、減輕內毒素血癥，控制損傷因子在血液中長時間、高水平的表達，或有可能減輕傷后凝血功能障礙的程度、改善重癥胸腹損傷患者的預后。
