引用本文： 韓超, 李曉丹, 孫翔, 韓哲, 劉佳男, 何偉偉, 董強. 老年髖部骨折快速手術的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(12): 1556-1561. doi: 10.7507/1002-1892.202308038 復制
老年髖部骨折又被稱為“人生最后一次骨折”，具有高死亡率、高致殘率特點，傷后宜手術干預實現早期下地、早期康復目標，避免長期臥床導致的一系列并發癥。但是老年患者大多身體條件較差，合并多種基礎疾病，是在全面系統評估及相關科室會診、待病情穩定后擇期手術，還是在機體機能尚可情況下及早手術，成為臨床討論的熱點問題。本綜述通過回顧相關研究文獻，從人口老齡化特點、快速手術收益、延遲手術弊端以及目前各專家共識、治療指南建議等方面，系統分析老年髖部骨折手術時機與死亡率、住院時間以及術后并發癥等指標的關系，以期指導臨床實踐。
1 人口老齡化對髖部骨折快速手術的要求
髖部骨折是老年人群常見疾病，據英國國家髖部骨折數據庫（NHFD）統計，隨著人口老齡化加劇，全球髖部骨折發病率在過去幾十年顯著上升，特別是亞洲及歐洲部分地區，平均每年患者數量高達7萬～8萬例[1]。對于髖部骨折，不僅與治療直接相關的費用較高，而且由于患者需長時間住院以及后續康復，骨折導致的間接影響（例如殘疾、抑郁等）也會給社會帶來沉重的經濟負擔[2]。
為避免深靜脈血栓形成、肺炎、骨折不愈合等并發癥的發生，老年髖部骨折首選手術治療，但有研究顯示即便進行了手術治療，術后肺栓塞發生率也相對較高，術后1年內患者死亡率為14%～36%[3]。高齡、基礎疾病、抗凝藥物的應用等因素均與老年髖部骨折預后密切相關[4]。目前，主流觀點認為快速手術能顯著改善患者術后功能、縮短住院時間并降低死亡率；如果醫院及患者條件允許，入院后 24 h內手術可能取得更好的療效[5]，與術后各項關鍵指標（例如住院時間、褥瘡發生率、恢復獨立生活方式）間存在強關聯。
2 快速手術對患者總體收益的影響
骨折部位不同，手術時機也不同，需根據患者身體狀況、合并損傷等因素綜合判斷。對于老年髖部骨折患者這個特殊群體，手術時機的選擇特別重要。目前，相關研究中對于患者術前等待時間的界定存在兩種標準：① 骨折發生至手術切皮時間，反映了創傷對機體的病理生理打擊變化；② 患者入院至進入手術室時間，反映了醫療單位的效率。國內外相關研究大多參照第2種標準，本綜述歸納研究中提及的“手術時機”也以此為準。
2.1 手術時機對患者死亡率的影響
老年髖部骨折患者死亡率較高，特別是高齡或伴有其他嚴重基礎疾病患者，快速手術可以通過減少術后及康復期間的并發癥來降低患者死亡率。
2017年，The New England Journal of Medicine發表的《急性髖部骨折管理指南》中推薦：髖部手術不宜延遲，如有可能應在患者入院當天進行[6]。國內，北京積水潭醫院聯合其他5家醫院進行了一項多中心、前瞻性對照研究，納入了2 017例患者，進行為期1年隨訪，研究結果顯示48 h內手術患者院內死亡率以及1年內累計死亡率均低于48 h后手術患者[7]。加拿大一項研究回顧了42 230例平均年齡80歲的髖部骨折患者資料，發現入院24 h內手術能顯著降低術后30 d內死亡率以及術后并發癥發生率，提示能否在傷后24 h內手術是決定骨折預后的關鍵[8]。 Uzoigwe等[9]將2 056例髖部骨折患者分為快速手術組（入院后12、24、36 h內）及延遲手術組（36 h后）。他們發現與快速手術組相比，延遲手術組患者死亡率顯著增高。Moja等[10]回顧分析了35項研究，納入191 873例髖部骨折患者，發現入院后24～48 h內手術是降低患者死亡率的主要因素，而延遲手術（入院48 h后）顯著增加了患者術后30 d以及1年后死亡率。Klestil等[11]統計分析了28項前瞻性試驗數據，納入患者超過30 000例，發現入院后48 h內手術患者術后12個月內死亡率較延遲手術患者降低20%，圍術期并發癥發生率也降低了8%～17%。上述研究提示，老年人發生髖部骨折后積極及時手術與術后低死亡率及低并發癥發生率密切相關。
但是，Vidán等[12]認為延遲手術與患者死亡率無強相關性，其研究更關注于基礎疾病較嚴重患者，例如電解質失衡、心力衰竭、心律失常、肺部感染以及可糾正的凝血功能障礙等。他們認為對于這些患者入院后應積極進行科室間協作，及早糾正患者狀態后再擇期手術。另外，超早期手術（入院后6 h內）收益可能并不顯著。近年，一項大型多中心髖關節骨折臨床試驗分析了入院后6 h內手術與24 h內手術療效，結果顯示超早期手術在患者死亡率以及主要并發癥發生方面沒有明顯優勢[13]。
2.2 手術時機與住院時間
研究表明，快速手術可以減輕患肢疼痛、降低并發癥發生風險，顯著縮短老年髖部骨折患者住院時間。Mitchell等[14]統計了17 459例接受手術的髖部骨折患者資料，結果發現入院后48 h內手術患者平均住院時間較48 h后手術患者縮短了10.9 d。Al-Ani等[15]進行的類似研究也顯示，入院后24 h內手術患者平均住院時間較24 h后手術患者縮短了4 d。國內相關研究也獲得類似結果，入院后48 h內手術患者住院時間較48 h后手術患者縮短了約50%（6.1 d vs. 12.0 d），快速手術優勢十分明顯[7]。
此外，手術延遲與住院時間延長明顯相關[16]。Lefaivre等[17]在排除了相關因素（如年齡、骨折類型、并發癥）影響后，發現早期手術干預可以更好地控制骨折穩定性，減少患者疼痛和并發癥風險，從而縮短住院時間。Kristan等[16]的一項回顧性研究發現手術延遲超過5 d與住院時間延長成正相關，基礎疾病較少的老年患者通常住院時間更短，而年齡較大或存在嚴重并發癥患者需要更長時間進行支持治療及康復訓練。而有無足夠手術室以及相關人員、設備是導致手術延遲常見原因。
2.3 手術時機與圍術期認知功能障礙
圍術期認知功能障礙是一種中樞神經系統障礙，發生機制尚不完全清楚，可能與多種因素有關。例如，麻醉藥物、手術損傷、炎癥反應以及長時間疼痛、焦慮、功能受限，均會對大腦功能產生負面影響，導致認知功能障礙發生。與年輕患者相比，老年患者圍術期認知功能障礙發生率更高，髖部骨折患者發生率高達16%～60%[18]。因此，老年髖部骨折患者圍術期認知功能障礙近年來備受關注。
快速手術對避免老年髖部骨折患者認知功能障礙的發生發揮積極作用，因為盡早手術可以減少手術時間和麻醉持續時間[19]；可以減少長時間臥床引起的并發癥，如下肢深靜脈血栓形成、肺炎和壓瘡等，這些并發癥可能導致供氧不足和腦血流減少，進一步影響認知功能[20-21]；疼痛和不適感可能會導致焦慮、抑郁和注意力集中困難，進而影響認知功能，而盡早手術能及時緩解這些癥狀，阻止或緩解認知功能障礙[22-23]。
2.4 手術時機與預后
對于股骨頸骨折，早期復位內固定并及時恢復股骨頭血供能最大限度降低股骨頭壞死發生風險。一項研究比較了早期（傷后12 h內）與延遲（超過12 h）固定股骨頸骨折的效果，結果顯示延遲固定組患者術后股骨頭壞死發生率為16%，明顯高于早期組（0）[24]。然而，也有學者認為骨折已對股骨頭血供造成明顯影響，早期干預可能并不能改善這一情況，傷后1周內手術患者發生骨折不愈合和股骨頭壞死發生概率與延遲手術患者相似。另外實驗研究也表明，雖然骨折后12 h內股骨頭會發生細胞變化，但骨細胞死亡速度較慢，可能在傷后2～3周才會出現明顯的形態學變化[25]。
對于其他類型髖部骨折，早期手術對遠期患肢功能影響是積極的。Al-Ani等[15]的研究發現老年髖部骨折患者如能在傷后36 h內手術，患者恢復獨立日常生活可能性將顯著提高。 Doruk等[26]通過評估患者骨折前以及術后1、2、6、12個月 Harris評分，發現患者如能在入院后5 d內手術，可以實現術后更早負重并恢復日常活動。另一項研究也報道了早期手術可減少老年髖部骨折患者住院期間疼痛視覺模擬評分（VAS），傷后24 h內手術患者評分普遍低于24 h后手術患者[27]。
3 手術延遲相關風險
髖部骨折患者在手術前可能面臨多種風險，如肺炎、血栓形成和感染等，手術延遲可能會增加并發癥以及死亡發生率。2023年，Clinkenbeard等[28]回顧性分析了手術時機對美國65歲以上髖部骨折患者術后30 d內死亡率以及遠期預后的影響，結果顯示手術延遲會顯著增加患者死亡率以及并發癥發生率，特別在老年男性患者中更顯著。老年髖部骨折相關并發癥中褥瘡最常見，Grimes等[29]報道如患者入院與手術間隔時間超過96 h，褥瘡發生率明顯增加。墜積性肺炎也是此類患者嚴重并發癥之一，而延遲手術會導致患者臥床時間更長，肺部痰液更難咳出，發病率隨著臥床時間增長會逐漸升高[30]。由于長時間臥床休息和缺乏活動還會增加靜脈血栓栓塞形成風險，延遲手術可能導致患者更長時間處于高血栓風險狀態。Shin等[31]報道208例老年髖部骨折患者下肢深靜脈血栓形成發生率為11.1%，為了防止手術延遲情況下出現下肢深靜脈血栓形成，建議術前對患者行下肢血管超聲檢查。長時間臥床還會增加患者壓瘡和肌肉萎縮風險，延遲手術可能導致上述問題進一步加重。
此外，老年骨折穩定性通常較差，如延遲手術可能使骨折部位斷端出現進一步移位或旋轉，從而增加復位難度。另一方面，延遲手術可能導致骨折斷端出現大量骨痂，增加手術難度以及局部血運破壞，進而導致骨折延遲愈合，影響患者功能恢復[32]。
4 手術延遲原因
4.1 抗凝藥物對手術時機的影響
抗凝藥物通常用于預防或減少血栓形成，老年患者大多合并多種心腦血管疾病，需常規服用抗凝藥物，據統計6%～10%髖部骨折患者有服用抗凝藥物病史[33]。而術前使用抗凝藥物可能增加手術過程中出血。研究顯示65%接受華法林治療的患者因抗凝問題導致手術延遲超過48 h，平均手術時間也較未服用抗凝劑患者明顯延長[34]。Tarrant等[35]研究顯示3.4%髖部骨折患者因凝血問題延遲手術，住院時間從5.5 d增加至8.6 d。
臨床上常通過檢查血小板功能來判斷患者是否存在高出血風險，然而也有研究認為圍術期失血量與血小板抑制劑使用無明顯相關性。Thaler等[36]報道了462例髖部骨折患者情況，其中120例術前有服用血小板抑制劑病史，其中98例口服阿司匹林、22例口服氯吡格雷，結果顯示使用或不使用血小板抑制劑患者間的死亡率、大出血率、輸血量以及引流量無明顯差異。Hossain等[37]的研究納入了102例半髖關節置換術患者，其中50例有術前口服氯吡格雷病史，結果顯示兩組患者并發癥發生情況、手術時間及輸血率均無明顯差異。因此，通過制定積極方案來管理抗凝藥物的使用，可以有效避免手術時間延長以及術中輸血，進而避免死亡率的增加。
4.2 心血管疾病對手術時機的影響
老年髖部骨折患者常合并內科疾病，尤其是急性冠狀動脈綜合征、嚴重瓣膜病或失代償性心力衰竭等，嚴重威脅患者生命并導致手術延遲，充分評估患者心肺功能及各種生化指標對于保障患者安全十分必要[38]。McLaughlin等[39]的研究顯示低血壓、活動性肺感染、失代償性心力衰竭及急性冠狀動脈綜合征是患者術后出現嚴重并發癥的危險因素，而這些因素也會嚴重影響患者手術時機。Yonai等[40]通過回顧性分析281例患者資料，發現心臟疾病是導致手術延遲的最主要危險因素，應重視并及時糾正患者基礎情況。
臨床常用美國麻醉醫師協會（ASA）分級對患者健康狀況進行評估，研究顯示與ASAⅠ、Ⅱ級（健康或存在沒有功能限制的輕度系統性疾病）患者相比， Ⅲ、Ⅳ級（存在中重度或嚴重威脅生命的系統性疾病）患者術后1年死亡率增加了9倍[41]。高齡患者常合并各種基礎疾病，據統計約70%患者ASA 分級為Ⅲ、Ⅳ級，因此如果圍術期管理不當，易導致手術延遲及術后不良事件發生[42]。
4.3 貧血對手術時機的影響
術前貧血也會使髖部骨折手術延遲。一方面，貧血會增加手術風險。髖部骨折手術通常需要對髖臼或股骨端進行磨挫或擴髓，導致術中出血量大以及術后隱匿性出血。如果術中出血控制不佳，將嚴重威脅患者生命健康。而術前貧血則進一步擠壓了患者血液儲備，從而影響手術質量及患者術后恢復。因此，對于術前血紅蛋白<9～10 g/L患者應考慮術前輸血[43]。另一方面，貧血可能會影響骨折愈合過程。貧血會降低組織氧供應能力，進而影響骨折部位修復和愈合，可能導致骨折愈合時間延長或愈合質量下降。此外，貧血可能會對康復過程產生不利影響，導致患者體力活動能力下降、疲勞感增加，從而影響康復訓練和進程[44]。
5 各國（團體）指南建議
國內，2017年中國老年醫學學會骨與關節分會創傷骨科學術工作委員會發布了《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》。對于手術時機的選擇，專家組認為只要患者身體狀況許可應該盡早進行，入院48 h內手術效果更好，可以減輕疼痛、降低并發癥發生率、縮短住院時間，而延遲手術會增加患者死亡率[4]。國家衛生健康委最新發布的《老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）》建議老年髖部骨折屬于限期手術，應盡快實施，推薦在完善術前準備前提下力爭入院48 h內完成手術[45]。
國外，目前大部分歐美國家推薦患者入院后48 h內手術[46-48]；2020年發布的《蘇格蘭國家醫療服務系統指南》建議在入院后36 h內手術[49]；部分歐洲及大洋洲國家推薦在患者入院當天或次日手術[46，48]。
6 小結及展望
隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，老年髖部骨折發生率迅速增加，但關于手術時機的選擇仍存在一定爭議。目前研究結果大多支持快速手術，不僅能顯著降低患者死亡率，還能減少住院時間、降低患者圍術期認知功能障礙發生風險并改善預后，是患者住院期間減輕疼痛和快速恢復功能的積極因素。通過術前全面評估和準備、制定個體化手術方案，組建由外科醫師、麻醉醫師以及老年醫學等多學科醫療團隊等措施，有望降低老年髖部骨折手術風險，進而提高治療結果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 韓超：綜述構思及設計、查閱文獻與文章撰寫；李曉丹、孫翔、韓哲、劉佳男、何偉偉：文獻檢索與整理、觀點補充、修改論文；董強：綜述構思及設計、觀點補充、對文章的知識性內容作批評性審閱
老年髖部骨折又被稱為“人生最后一次骨折”，具有高死亡率、高致殘率特點，傷后宜手術干預實現早期下地、早期康復目標，避免長期臥床導致的一系列并發癥。但是老年患者大多身體條件較差，合并多種基礎疾病，是在全面系統評估及相關科室會診、待病情穩定后擇期手術，還是在機體機能尚可情況下及早手術，成為臨床討論的熱點問題。本綜述通過回顧相關研究文獻，從人口老齡化特點、快速手術收益、延遲手術弊端以及目前各專家共識、治療指南建議等方面，系統分析老年髖部骨折手術時機與死亡率、住院時間以及術后并發癥等指標的關系，以期指導臨床實踐。
1 人口老齡化對髖部骨折快速手術的要求
髖部骨折是老年人群常見疾病，據英國國家髖部骨折數據庫（NHFD）統計，隨著人口老齡化加劇，全球髖部骨折發病率在過去幾十年顯著上升，特別是亞洲及歐洲部分地區，平均每年患者數量高達7萬～8萬例[1]。對于髖部骨折，不僅與治療直接相關的費用較高，而且由于患者需長時間住院以及后續康復，骨折導致的間接影響（例如殘疾、抑郁等）也會給社會帶來沉重的經濟負擔[2]。
為避免深靜脈血栓形成、肺炎、骨折不愈合等并發癥的發生，老年髖部骨折首選手術治療，但有研究顯示即便進行了手術治療，術后肺栓塞發生率也相對較高，術后1年內患者死亡率為14%～36%[3]。高齡、基礎疾病、抗凝藥物的應用等因素均與老年髖部骨折預后密切相關[4]。目前，主流觀點認為快速手術能顯著改善患者術后功能、縮短住院時間并降低死亡率；如果醫院及患者條件允許，入院后 24 h內手術可能取得更好的療效[5]，與術后各項關鍵指標（例如住院時間、褥瘡發生率、恢復獨立生活方式）間存在強關聯。
2 快速手術對患者總體收益的影響
骨折部位不同，手術時機也不同，需根據患者身體狀況、合并損傷等因素綜合判斷。對于老年髖部骨折患者這個特殊群體，手術時機的選擇特別重要。目前，相關研究中對于患者術前等待時間的界定存在兩種標準：① 骨折發生至手術切皮時間，反映了創傷對機體的病理生理打擊變化；② 患者入院至進入手術室時間，反映了醫療單位的效率。國內外相關研究大多參照第2種標準，本綜述歸納研究中提及的“手術時機”也以此為準。
2.1 手術時機對患者死亡率的影響
老年髖部骨折患者死亡率較高，特別是高齡或伴有其他嚴重基礎疾病患者，快速手術可以通過減少術后及康復期間的并發癥來降低患者死亡率。
2017年，The New England Journal of Medicine發表的《急性髖部骨折管理指南》中推薦：髖部手術不宜延遲，如有可能應在患者入院當天進行[6]。國內，北京積水潭醫院聯合其他5家醫院進行了一項多中心、前瞻性對照研究，納入了2 017例患者，進行為期1年隨訪，研究結果顯示48 h內手術患者院內死亡率以及1年內累計死亡率均低于48 h后手術患者[7]。加拿大一項研究回顧了42 230例平均年齡80歲的髖部骨折患者資料，發現入院24 h內手術能顯著降低術后30 d內死亡率以及術后并發癥發生率，提示能否在傷后24 h內手術是決定骨折預后的關鍵[8]。 Uzoigwe等[9]將2 056例髖部骨折患者分為快速手術組（入院后12、24、36 h內）及延遲手術組（36 h后）。他們發現與快速手術組相比，延遲手術組患者死亡率顯著增高。Moja等[10]回顧分析了35項研究，納入191 873例髖部骨折患者，發現入院后24～48 h內手術是降低患者死亡率的主要因素，而延遲手術（入院48 h后）顯著增加了患者術后30 d以及1年后死亡率。Klestil等[11]統計分析了28項前瞻性試驗數據，納入患者超過30 000例，發現入院后48 h內手術患者術后12個月內死亡率較延遲手術患者降低20%，圍術期并發癥發生率也降低了8%～17%。上述研究提示，老年人發生髖部骨折后積極及時手術與術后低死亡率及低并發癥發生率密切相關。
但是，Vidán等[12]認為延遲手術與患者死亡率無強相關性，其研究更關注于基礎疾病較嚴重患者，例如電解質失衡、心力衰竭、心律失常、肺部感染以及可糾正的凝血功能障礙等。他們認為對于這些患者入院后應積極進行科室間協作，及早糾正患者狀態后再擇期手術。另外，超早期手術（入院后6 h內）收益可能并不顯著。近年，一項大型多中心髖關節骨折臨床試驗分析了入院后6 h內手術與24 h內手術療效，結果顯示超早期手術在患者死亡率以及主要并發癥發生方面沒有明顯優勢[13]。
2.2 手術時機與住院時間
研究表明，快速手術可以減輕患肢疼痛、降低并發癥發生風險，顯著縮短老年髖部骨折患者住院時間。Mitchell等[14]統計了17 459例接受手術的髖部骨折患者資料，結果發現入院后48 h內手術患者平均住院時間較48 h后手術患者縮短了10.9 d。Al-Ani等[15]進行的類似研究也顯示，入院后24 h內手術患者平均住院時間較24 h后手術患者縮短了4 d。國內相關研究也獲得類似結果，入院后48 h內手術患者住院時間較48 h后手術患者縮短了約50%（6.1 d vs. 12.0 d），快速手術優勢十分明顯[7]。
此外，手術延遲與住院時間延長明顯相關[16]。Lefaivre等[17]在排除了相關因素（如年齡、骨折類型、并發癥）影響后，發現早期手術干預可以更好地控制骨折穩定性，減少患者疼痛和并發癥風險，從而縮短住院時間。Kristan等[16]的一項回顧性研究發現手術延遲超過5 d與住院時間延長成正相關，基礎疾病較少的老年患者通常住院時間更短，而年齡較大或存在嚴重并發癥患者需要更長時間進行支持治療及康復訓練。而有無足夠手術室以及相關人員、設備是導致手術延遲常見原因。
2.3 手術時機與圍術期認知功能障礙
圍術期認知功能障礙是一種中樞神經系統障礙，發生機制尚不完全清楚，可能與多種因素有關。例如，麻醉藥物、手術損傷、炎癥反應以及長時間疼痛、焦慮、功能受限，均會對大腦功能產生負面影響，導致認知功能障礙發生。與年輕患者相比，老年患者圍術期認知功能障礙發生率更高，髖部骨折患者發生率高達16%～60%[18]。因此，老年髖部骨折患者圍術期認知功能障礙近年來備受關注。
快速手術對避免老年髖部骨折患者認知功能障礙的發生發揮積極作用，因為盡早手術可以減少手術時間和麻醉持續時間[19]；可以減少長時間臥床引起的并發癥，如下肢深靜脈血栓形成、肺炎和壓瘡等，這些并發癥可能導致供氧不足和腦血流減少，進一步影響認知功能[20-21]；疼痛和不適感可能會導致焦慮、抑郁和注意力集中困難，進而影響認知功能，而盡早手術能及時緩解這些癥狀，阻止或緩解認知功能障礙[22-23]。
2.4 手術時機與預后
對于股骨頸骨折，早期復位內固定并及時恢復股骨頭血供能最大限度降低股骨頭壞死發生風險。一項研究比較了早期（傷后12 h內）與延遲（超過12 h）固定股骨頸骨折的效果，結果顯示延遲固定組患者術后股骨頭壞死發生率為16%，明顯高于早期組（0）[24]。然而，也有學者認為骨折已對股骨頭血供造成明顯影響，早期干預可能并不能改善這一情況，傷后1周內手術患者發生骨折不愈合和股骨頭壞死發生概率與延遲手術患者相似。另外實驗研究也表明，雖然骨折后12 h內股骨頭會發生細胞變化，但骨細胞死亡速度較慢，可能在傷后2～3周才會出現明顯的形態學變化[25]。
對于其他類型髖部骨折，早期手術對遠期患肢功能影響是積極的。Al-Ani等[15]的研究發現老年髖部骨折患者如能在傷后36 h內手術，患者恢復獨立日常生活可能性將顯著提高。 Doruk等[26]通過評估患者骨折前以及術后1、2、6、12個月 Harris評分，發現患者如能在入院后5 d內手術，可以實現術后更早負重并恢復日常活動。另一項研究也報道了早期手術可減少老年髖部骨折患者住院期間疼痛視覺模擬評分（VAS），傷后24 h內手術患者評分普遍低于24 h后手術患者[27]。
3 手術延遲相關風險
髖部骨折患者在手術前可能面臨多種風險，如肺炎、血栓形成和感染等，手術延遲可能會增加并發癥以及死亡發生率。2023年，Clinkenbeard等[28]回顧性分析了手術時機對美國65歲以上髖部骨折患者術后30 d內死亡率以及遠期預后的影響，結果顯示手術延遲會顯著增加患者死亡率以及并發癥發生率，特別在老年男性患者中更顯著。老年髖部骨折相關并發癥中褥瘡最常見，Grimes等[29]報道如患者入院與手術間隔時間超過96 h，褥瘡發生率明顯增加。墜積性肺炎也是此類患者嚴重并發癥之一，而延遲手術會導致患者臥床時間更長，肺部痰液更難咳出，發病率隨著臥床時間增長會逐漸升高[30]。由于長時間臥床休息和缺乏活動還會增加靜脈血栓栓塞形成風險，延遲手術可能導致患者更長時間處于高血栓風險狀態。Shin等[31]報道208例老年髖部骨折患者下肢深靜脈血栓形成發生率為11.1%，為了防止手術延遲情況下出現下肢深靜脈血栓形成，建議術前對患者行下肢血管超聲檢查。長時間臥床還會增加患者壓瘡和肌肉萎縮風險，延遲手術可能導致上述問題進一步加重。
此外，老年骨折穩定性通常較差，如延遲手術可能使骨折部位斷端出現進一步移位或旋轉，從而增加復位難度。另一方面，延遲手術可能導致骨折斷端出現大量骨痂，增加手術難度以及局部血運破壞，進而導致骨折延遲愈合，影響患者功能恢復[32]。
4 手術延遲原因
4.1 抗凝藥物對手術時機的影響
抗凝藥物通常用于預防或減少血栓形成，老年患者大多合并多種心腦血管疾病，需常規服用抗凝藥物，據統計6%～10%髖部骨折患者有服用抗凝藥物病史[33]。而術前使用抗凝藥物可能增加手術過程中出血。研究顯示65%接受華法林治療的患者因抗凝問題導致手術延遲超過48 h，平均手術時間也較未服用抗凝劑患者明顯延長[34]。Tarrant等[35]研究顯示3.4%髖部骨折患者因凝血問題延遲手術，住院時間從5.5 d增加至8.6 d。
臨床上常通過檢查血小板功能來判斷患者是否存在高出血風險，然而也有研究認為圍術期失血量與血小板抑制劑使用無明顯相關性。Thaler等[36]報道了462例髖部骨折患者情況，其中120例術前有服用血小板抑制劑病史，其中98例口服阿司匹林、22例口服氯吡格雷，結果顯示使用或不使用血小板抑制劑患者間的死亡率、大出血率、輸血量以及引流量無明顯差異。Hossain等[37]的研究納入了102例半髖關節置換術患者，其中50例有術前口服氯吡格雷病史，結果顯示兩組患者并發癥發生情況、手術時間及輸血率均無明顯差異。因此，通過制定積極方案來管理抗凝藥物的使用，可以有效避免手術時間延長以及術中輸血，進而避免死亡率的增加。
4.2 心血管疾病對手術時機的影響
老年髖部骨折患者常合并內科疾病，尤其是急性冠狀動脈綜合征、嚴重瓣膜病或失代償性心力衰竭等，嚴重威脅患者生命并導致手術延遲，充分評估患者心肺功能及各種生化指標對于保障患者安全十分必要[38]。McLaughlin等[39]的研究顯示低血壓、活動性肺感染、失代償性心力衰竭及急性冠狀動脈綜合征是患者術后出現嚴重并發癥的危險因素，而這些因素也會嚴重影響患者手術時機。Yonai等[40]通過回顧性分析281例患者資料，發現心臟疾病是導致手術延遲的最主要危險因素，應重視并及時糾正患者基礎情況。
臨床常用美國麻醉醫師協會（ASA）分級對患者健康狀況進行評估，研究顯示與ASAⅠ、Ⅱ級（健康或存在沒有功能限制的輕度系統性疾病）患者相比， Ⅲ、Ⅳ級（存在中重度或嚴重威脅生命的系統性疾病）患者術后1年死亡率增加了9倍[41]。高齡患者常合并各種基礎疾病，據統計約70%患者ASA 分級為Ⅲ、Ⅳ級，因此如果圍術期管理不當，易導致手術延遲及術后不良事件發生[42]。
4.3 貧血對手術時機的影響
術前貧血也會使髖部骨折手術延遲。一方面，貧血會增加手術風險。髖部骨折手術通常需要對髖臼或股骨端進行磨挫或擴髓，導致術中出血量大以及術后隱匿性出血。如果術中出血控制不佳，將嚴重威脅患者生命健康。而術前貧血則進一步擠壓了患者血液儲備，從而影響手術質量及患者術后恢復。因此，對于術前血紅蛋白<9～10 g/L患者應考慮術前輸血[43]。另一方面，貧血可能會影響骨折愈合過程。貧血會降低組織氧供應能力，進而影響骨折部位修復和愈合，可能導致骨折愈合時間延長或愈合質量下降。此外，貧血可能會對康復過程產生不利影響，導致患者體力活動能力下降、疲勞感增加，從而影響康復訓練和進程[44]。
5 各國（團體）指南建議
國內，2017年中國老年醫學學會骨與關節分會創傷骨科學術工作委員會發布了《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》。對于手術時機的選擇，專家組認為只要患者身體狀況許可應該盡早進行，入院48 h內手術效果更好，可以減輕疼痛、降低并發癥發生率、縮短住院時間，而延遲手術會增加患者死亡率[4]。國家衛生健康委最新發布的《老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）》建議老年髖部骨折屬于限期手術，應盡快實施，推薦在完善術前準備前提下力爭入院48 h內完成手術[45]。
國外，目前大部分歐美國家推薦患者入院后48 h內手術[46-48]；2020年發布的《蘇格蘭國家醫療服務系統指南》建議在入院后36 h內手術[49]；部分歐洲及大洋洲國家推薦在患者入院當天或次日手術[46，48]。
6 小結及展望
隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，老年髖部骨折發生率迅速增加，但關于手術時機的選擇仍存在一定爭議。目前研究結果大多支持快速手術，不僅能顯著降低患者死亡率，還能減少住院時間、降低患者圍術期認知功能障礙發生風險并改善預后，是患者住院期間減輕疼痛和快速恢復功能的積極因素。通過術前全面評估和準備、制定個體化手術方案，組建由外科醫師、麻醉醫師以及老年醫學等多學科醫療團隊等措施，有望降低老年髖部骨折手術風險，進而提高治療結果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 韓超：綜述構思及設計、查閱文獻與文章撰寫；李曉丹、孫翔、韓哲、劉佳男、何偉偉：文獻檢索與整理、觀點補充、修改論文；董強：綜述構思及設計、觀點補充、對文章的知識性內容作批評性審閱