引用本文： Artem M. Ermakov, Nikita I. Rozhkov, Aleksandr S. Triapichnikov, Andrei N. Koiushkov. 耐甲氧西林表皮葡萄球菌合并PaproskyⅣ型股骨缺損的髖關節假體周圍感染一例. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(12): 1578-1579. doi: 10.7507/1002-1892.202307079 復制
1 病例介紹
患者 女，42歲。2021年1月因“右大腿中1/3處有竇道伴流膿，右下肢短縮，右髖活動受限”入院。病史：雙髖發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）。6歲前曾行12次DDH重建術，矯正雙腿畸形和髖關節脫臼；2014年后雙髖疼痛逐漸加重、功能受限。2017年9月行左髖人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。2018年9月行右髖THA，術后發生急性假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）；同年10月發生右股骨近側1/3閉合性假肢周圍骨折、股骨頭脫位；11月行右髖翻修，更換假體，骨折鋼絲環扎固定；12月取出假體，關節曠置但仍脫位，右股骨近側1/3和髖臼結構性缺損。
入院檢查：竇道與骨髓相通；右下肢肌肉萎縮、較左下肢短縮6 cm；扶拐行走，右下肢完全失去功能，右髖Harris髖關節評分（HHS）19分。X線片檢查示：左側全髖假體良好，右髖THA術后脫位，髖臼側骨缺損，股骨近段骨折合并缺損（圖1a）。實驗室檢查：血紅蛋白98 g/L，紅細胞沉降率61 mm/1 h，C反應蛋白6.7 mg/L。右髖關節分泌物細菌培養：耐藥性金黃色葡萄球菌。診斷：慢性右髖關節PJI、右股骨慢性骨髓炎、右人工髖關節脫位。骨缺損髖臼側PaproskyⅡB型、股骨側Paprosky Ⅳ型。合并下肢靜脈曲張及肥胖癥（身體質量指數為34.3 kg/m2）。
圖1
患者手術前后圖片
a. 治療前骨盆正位和右髖正側位X線片；b. 第1階段術后3 d右髖正側位X線片；c. 第2階段術中自體骨移植和假體植入；d. 第2階段術后6 d骨盆正位及右髖正位X線片；e. 第2階段術后2年右髖正側位X線片；f. 第2階段術后2年患者站立相和局部相
治療分兩個階段。入院后即行第1階段治療，去除右髖內植物、清創并安裝骨水泥間置體。術中出血500 mL、輸血260 mL。取術中組織行細菌培養示耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染。術后切口Ⅰ期愈合，5 d時拔除引流管；術后行6周敏感抗生素治療（利奈唑胺600 mg，每天2次，前2周靜脈給藥、后4周改口服）、抗凝治療4周。患者在拐杖保護下行走。術后3 d X線片示髖臼和股骨近端水泥間置體位置良好（圖1b）。術后8個月右髖關節診斷性穿刺檢查未發現病原體生長；血紅蛋白107 g/L，紅細胞沉降率2.0 mm/1 h，C反應蛋白1.6 mg/L，均為正常范圍。
2021年9月行第2階段治療。去除骨水泥間置體、清創、股骨近端內壁切下后作為自體骨，修復股骨中1/3外側缺損，雙鋼絲環扎加固；植入生物型髖臼杯和生物型股骨加長柄（柄長305 mm）（圖1c）。術中出血600 mL、輸血260 mL；取術中組織細菌培養結果為陰性。術后第2天起在康復師指導下進行康復鍛煉，第4天去除引流管；術后切口Ⅰ期愈合。第2階段術后6 d X線片復查示植骨和假體位置良好（圖1d）。隨訪2年感染未復發，紅細胞沉降率21 mm/1 h、C反應蛋白3 mg/L；假體穩定，植入骨塊愈合良好；右髖HHS評分81分，患肢短縮3 cm（圖1e、f）。患者對治療結果滿意，手杖輔助下可長距離步行，已恢復工作和日常活動。
2 討論
初次THA后PJI發生率為1%～2%，翻修率4%。髖關節嚴重骨缺損導致的不穩會增加PJI復發率。目前，兩階段翻修方案依然是治療PJI的首選，如第1階段治療不成功則預后較差，只有65%患者能完成第2階段假體植入治療。如果病原體為多種微生物或耐藥菌株，則預后更差。日本學者推薦使用萬古霉素骨水泥間置體進行治療，本例患者在第1階段置入萬古霉素骨水泥間置體治療。表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌都屬于革蘭陽性球菌，文獻報道金黃色葡萄球菌耐藥菌株可用達托霉素和利福平聯合治療，而利奈唑胺口服治療耐甲氧西林表皮葡萄菌效果良好，本例患者術后使用該抗生素靜脈給藥2周后，改為口服持續4周，第2階段術中切取組織細菌培養結果為陰性。
PJI清創術后會出現軟組織和骨組織廣泛缺損，多次手術還可能導致截肢、甚至死亡。文獻中此類臨床病例很少治療成功，尤其是PJI合并股骨近端嚴重缺損者。Paprosky Ⅳ型股骨缺損可通過股骨重建和植入內固定物補償長度。本例患者使用自體骨移植重建股骨近端骨缺損，使用傳統生物型股骨柄翻修，避免了使用腫瘤假體，最終髖關節功能恢復至HHS評分81分。另外，髖關節翻修重建中有0.25%的大血管損傷發生率，本例患者存在下肢靜脈曲張，但術后未出現不良反應。
志謝 浙醫二院國際醫學中心（杭州明州醫院）王海超翻譯此文；浙江大學醫學院附屬第二醫院朱躍良整理文章
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經俄羅斯庫爾干Ilizarov國家創傷和矯形醫學研究中心醫學倫理委員會批準（俄羅斯聯邦衛生部第266號文件）
作者貢獻聲明 Artem M. Ermakov、Nikita I. Rozhkov、Andrei N. Koiushkov：文章撰寫和手術實施；Aleksandr S. Triapichnikov：數據整理
1 病例介紹
患者 女，42歲。2021年1月因“右大腿中1/3處有竇道伴流膿，右下肢短縮，右髖活動受限”入院。病史：雙髖發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）。6歲前曾行12次DDH重建術，矯正雙腿畸形和髖關節脫臼；2014年后雙髖疼痛逐漸加重、功能受限。2017年9月行左髖人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。2018年9月行右髖THA，術后發生急性假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）；同年10月發生右股骨近側1/3閉合性假肢周圍骨折、股骨頭脫位；11月行右髖翻修，更換假體，骨折鋼絲環扎固定；12月取出假體，關節曠置但仍脫位，右股骨近側1/3和髖臼結構性缺損。
入院檢查：竇道與骨髓相通；右下肢肌肉萎縮、較左下肢短縮6 cm；扶拐行走，右下肢完全失去功能，右髖Harris髖關節評分（HHS）19分。X線片檢查示：左側全髖假體良好，右髖THA術后脫位，髖臼側骨缺損，股骨近段骨折合并缺損（圖1a）。實驗室檢查：血紅蛋白98 g/L，紅細胞沉降率61 mm/1 h，C反應蛋白6.7 mg/L。右髖關節分泌物細菌培養：耐藥性金黃色葡萄球菌。診斷：慢性右髖關節PJI、右股骨慢性骨髓炎、右人工髖關節脫位。骨缺損髖臼側PaproskyⅡB型、股骨側Paprosky Ⅳ型。合并下肢靜脈曲張及肥胖癥（身體質量指數為34.3 kg/m2）。
圖1
患者手術前后圖片
a. 治療前骨盆正位和右髖正側位X線片；b. 第1階段術后3 d右髖正側位X線片；c. 第2階段術中自體骨移植和假體植入；d. 第2階段術后6 d骨盆正位及右髖正位X線片；e. 第2階段術后2年右髖正側位X線片；f. 第2階段術后2年患者站立相和局部相
治療分兩個階段。入院后即行第1階段治療，去除右髖內植物、清創并安裝骨水泥間置體。術中出血500 mL、輸血260 mL。取術中組織行細菌培養示耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染。術后切口Ⅰ期愈合，5 d時拔除引流管；術后行6周敏感抗生素治療（利奈唑胺600 mg，每天2次，前2周靜脈給藥、后4周改口服）、抗凝治療4周。患者在拐杖保護下行走。術后3 d X線片示髖臼和股骨近端水泥間置體位置良好（圖1b）。術后8個月右髖關節診斷性穿刺檢查未發現病原體生長；血紅蛋白107 g/L，紅細胞沉降率2.0 mm/1 h，C反應蛋白1.6 mg/L，均為正常范圍。
2021年9月行第2階段治療。去除骨水泥間置體、清創、股骨近端內壁切下后作為自體骨，修復股骨中1/3外側缺損，雙鋼絲環扎加固；植入生物型髖臼杯和生物型股骨加長柄（柄長305 mm）（圖1c）。術中出血600 mL、輸血260 mL；取術中組織細菌培養結果為陰性。術后第2天起在康復師指導下進行康復鍛煉，第4天去除引流管；術后切口Ⅰ期愈合。第2階段術后6 d X線片復查示植骨和假體位置良好（圖1d）。隨訪2年感染未復發，紅細胞沉降率21 mm/1 h、C反應蛋白3 mg/L；假體穩定，植入骨塊愈合良好；右髖HHS評分81分，患肢短縮3 cm（圖1e、f）。患者對治療結果滿意，手杖輔助下可長距離步行，已恢復工作和日常活動。
2 討論
初次THA后PJI發生率為1%～2%，翻修率4%。髖關節嚴重骨缺損導致的不穩會增加PJI復發率。目前，兩階段翻修方案依然是治療PJI的首選，如第1階段治療不成功則預后較差，只有65%患者能完成第2階段假體植入治療。如果病原體為多種微生物或耐藥菌株，則預后更差。日本學者推薦使用萬古霉素骨水泥間置體進行治療，本例患者在第1階段置入萬古霉素骨水泥間置體治療。表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌都屬于革蘭陽性球菌，文獻報道金黃色葡萄球菌耐藥菌株可用達托霉素和利福平聯合治療，而利奈唑胺口服治療耐甲氧西林表皮葡萄菌效果良好，本例患者術后使用該抗生素靜脈給藥2周后，改為口服持續4周，第2階段術中切取組織細菌培養結果為陰性。
PJI清創術后會出現軟組織和骨組織廣泛缺損，多次手術還可能導致截肢、甚至死亡。文獻中此類臨床病例很少治療成功，尤其是PJI合并股骨近端嚴重缺損者。Paprosky Ⅳ型股骨缺損可通過股骨重建和植入內固定物補償長度。本例患者使用自體骨移植重建股骨近端骨缺損，使用傳統生物型股骨柄翻修，避免了使用腫瘤假體，最終髖關節功能恢復至HHS評分81分。另外，髖關節翻修重建中有0.25%的大血管損傷發生率，本例患者存在下肢靜脈曲張，但術后未出現不良反應。
志謝 浙醫二院國際醫學中心（杭州明州醫院）王海超翻譯此文；浙江大學醫學院附屬第二醫院朱躍良整理文章
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經俄羅斯庫爾干Ilizarov國家創傷和矯形醫學研究中心醫學倫理委員會批準（俄羅斯聯邦衛生部第266號文件）
作者貢獻聲明 Artem M. Ermakov、Nikita I. Rozhkov、Andrei N. Koiushkov：文章撰寫和手術實施；Aleksandr S. Triapichnikov：數據整理
