兒童肘關節骨折中最常見類型為肱骨髁上骨折[1-4]，經典Gartland分型標準[5]將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。而2006年Leitch等[6]報道了一種特殊類型骨折，即骨折斷端骨膜鉸鏈完全斷裂、骨折端缺乏支撐，肘關節屈伸過程均不穩定，命名為“改良Gartland Ⅳ型”，也稱為“多方向不穩定肱骨髁上骨折”。此類型骨折復位困難，經常規閉合復位方法通常無法達滿意結果 [9]，最終需切開復位。我們通過嘗試多種復位固定方式，發現將克氏針自骨折遠端內、外側植入髓腔，可以使骨折端穩定，即此時骨折遠端-克氏針-骨折近端可視為一個整體，骨折遠、近端依托于克氏針為骨膜鉸鏈，在此輔助下骨折可以達有效復位。若仍存在部分旋轉畸形，采用“搟面杖”技術進一步矯正即可[7]。現回顧分析2020年8月—2022年8月收治的多方向不穩定肱骨髁上骨折患兒臨床資料，通過與傳統閉合復位經皮克氏針內固定方法比較，探討采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助骨折復位聯合經皮克氏針內固定治療的優勢，以期為臨床該技術的應用提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經術前或術中影像學檢查診斷為多方向不穩定肱骨髁上骨折；② 年齡≤14歲；③ 術前未進行手法復位；④ 不伴有其他損傷或基礎疾病；⑤ 術后隨訪時間≥6個月；⑥ 臨床資料完整。排除標準：① 陳舊性骨折；② 開放性骨折；③ 病理性骨折；④ 合并血管、神經損傷或骨筋膜室綜合征；⑤ 有多發骨折或顱腦損傷或慢性疾病。
2020年8月—2022年8月，共43例患兒符合選擇標準納入研究。其中21例采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助閉合復位后經皮克氏針內固定治療（研究組），22例采用傳統閉合復位經皮克氏針內固定治療（對照組）。兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折側別以及受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同級別術者完成。采用靜吸復合麻醉，患兒取仰臥位，C臂X線機接收器緊靠手術床邊緣，并以其代替手術操作臺；鉛衣保護患兒頸、胸、腹及骨盆部位，使用半無菌技術常規消毒[8]。術者和助手充分牽引骨折端，盡量牽開骨折斷端，常規側方復位骨折遠端，糾正冠狀面移位。如肘前皮膚存在下凹陷征、瘀斑、骨折尖端嵌插情況，可試行“擠牛奶”方法，恢復嵌插骨折端[9]。
研究組：繼續牽引，透視證實嵌插骨折復位后屈曲肘關節，將骨折遠端極度尺偏，采用電鉆自肱骨遠端外髁鉆入1枚直徑2.0 mm克氏針，進入骨折近端髓腔并透視確認；再將骨折遠端極度橈偏，自肱骨遠端內上髁（需注意保護尺神經）鉆入1枚直徑1.5 mm（<6歲患兒）或2.0 mm（≥6歲患兒）克氏針，進入骨折近端髓腔并透視確認。此時骨折遠端、斷端、骨折近端以克氏針為橋梁成為一個整體，克氏針作為臨時骨膜鉸鏈，重建肱骨遠端內、外側柱骨膜鉸鏈，使骨折端變得穩定，同時糾正冠狀面移位。若此時透視見仍有旋轉移位（本組11例），采用“搟面杖”技術糾正[7]。在克氏針輔助下骨折復位滿意后，經皮克氏針交叉植入內固定。屈伸肘關節，透視明確骨折穩定后，髓腔內克氏針可以拔除或留置。
對照組：由于骨折斷端完全不穩定，根據骨折移位方向施加外力，糾正冠狀面移位并維持復位；術者自肱骨外髁首先植入2枚克氏針，正側位透視顯示骨折復位滿意后，繼續植入尺側克氏針；若復位不滿意，同上法再次復位并植入克氏針直至滿意為止。如重復3～4次仍不達滿意復位，則改行切開復位治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。術后患肢石膏托固定于屈肘90°位，住院期間觀察患肢腫脹程度、手指感覺、活動等情況；術后定期換藥，切口無明顯滲出、腫脹消退后出院；出院后定期門診更換敷料，觀察針尾滲出情況。術后4周攝正側位X線片，若見連續性骨痂生長，可拆除石膏、拔除克氏針，指導患者進行肘關節主動活動功能鍛煉；若無連續性骨痂生長，需延長石膏固定1～2周。
記錄兩組手術時間、術中透視次數、閉合復位失敗改行切開復位例數、骨折是否愈合及愈合時間，末次隨訪肘關節功能Flynn評分[10]，以及術后2個月內并發癥（如感染及克氏針針尾激惹等）發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
研究組骨折均閉合復位成功，對照組4例改為切開復位后完成手術，兩組差異有統計學意義（P>0.05）。研究組手術時間、術中透視次數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，研究組平均9.0個月、對照組平均9.8個月。影像學復查示兩組骨折均愈合，愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時根據Flynn評分標準，研究組肘關節功能優良率為95.2%（20/21）、對照組為86.3%（11/22），差異無統計學意義（P>0.05）。術后2個月內均未無感染、克氏針針尾激惹等并發癥發生。見表2、圖1。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
研究組患兒，女，5歲，右側多方向不穩定肱骨髁上骨折
a、b. 術前肘關節正側位X線片示骨折移位明顯；c、d. 術中復位克氏針自骨折遠端外側植入髓腔后，肘關節正側位X線片示骨折內側仍有壓縮、旋轉移位；e、f. 術中克氏針自骨折遠端內上髁植入髓腔后，肘關節正側位X線片示骨折復位滿意；g、h. 術中植入交叉克氏針內固定后，肘關節正側位X線片示內固定位置良好，骨折復位滿意；i、j. 術后4周肘關節正側位X線片示骨痂豐富，骨折臨床愈合；k、l. 術后18個月正側位X線片示骨折愈合，未見畸形愈合；m、n. 術后18個月肘關節屈伸功能
Figure1. A 5-year-old girl with multi-direction unstable humeral supracondylar fracture of right elbow in study groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the significant displacement of the fracture; c, d. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the compression and rotational displacement in the medial side of the fracture after implantation of Kirschner wire into the medullary cavity from the lateral side to the distal end of the fracture; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the satisfactory reduction of the fracture after implantation of Kirschner wire into the cavity from the distal medial epicondyle of the fracture; g, h. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the good internal fixation position and satisfactory fracture reduction after internal fixation with cross Kirschner wires; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 4 weeks after operation showed the abundant callus and clinical healing of fractures; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 18 months after operation showed the fracture healing without malunion; m, n. Elbow joint flexion and extension functions at 18 months after operation
3 討論
3.1 克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助閉合復位的優勢
① 縮短手術時間。采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈，增加了骨折斷端穩定性，提高了骨折冠狀面復位成功率。Silva等[9]研究發現兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折復位困難，手術時間明顯延長，平均達70 min。本研究中研究組平均手術時間為34.4min，較采用傳統閉合復位的對照組明顯縮短，也明顯少于Silva等[9]報道手術時間，提示采用該方法輔助閉合復位骨折降低了手術難度。② 減少術中透視次數。骨折復位過程中如存在旋轉移位難以糾正時，可聯合“搟面杖”技術從而達到滿意復位，可以避免多次復位骨折導致的反復透視，研究組術中透視次數明顯少于對照組。Wei等[11]的研究結果顯示，尺骨鷹嘴穿針操縱桿技術輔助兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折復位，術中透視次數明顯少于常規閉合復位，但術中需術者及助手維持復位狀態，存在持續暴露在射線下這一問題。而研究組采用克氏針進行固定，因此無需術者維持復位，有效避免了射線暴露的問題。③ 增加閉合復位成功率。如術中多次閉合復位失敗時不建議強行反復復位，可能會導致醫源性軟組織損傷[12]，需改行切開復位。雖然有學者認為閉合復位與切開復位內固定在骨折穩定性和功能恢復方面無明顯差異[13]。然而，更多學者認為與切開復位相比，閉合復位能降低并發癥發生率，獲得更好的療效[14]。Silva等[9]對12例兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折進行閉合復位，2例失敗改行切開復位。而本研究中研究組患者均閉合復位成功。
3.2 適應證及操作要點
適應證：① 骨膜鉸鏈完全斷裂的兒童肱骨髁上骨折，多方向不穩定；② 兒童肱骨遠端干骺端骨折且存在多方向不穩定。
操作要點：① 骨折復位前，術者和助手持續有效牽引是關鍵；② 植入內側克氏針時，注意避免損傷尺神經，必要時可采用拇指撥擋技術[15]；③ 正位X線片見骨折兩端牽引分離，經遠端骨折內上髁及外髁穿入克氏針，即重建骨折端骨膜鉸鏈，對橈偏型肱骨髁上骨折，可自骨折遠端橈側向尺側施加外力，糾正橈偏畸形，同時將前臂旋前復位矢狀面；對尺偏型肱骨髁上骨折，可采用相反復位手法；④注意操作均在C臂X線機接收器上進行，復位時需小心、輕柔，避免因暴力操作造成周圍血管、神經及軟組織額外損傷。
綜上述，對于兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折，采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助閉合復位與傳統切開復位相比，可縮短手術時間，減少術中透視次數，降低切開復位率。但本研究兩組手術并非同一術者完成，手術操作技術差異可能影響手術時間以及透視次數等指標；另外研究樣本量較少，下一步將增加樣本量行多中心研究進一步驗證該技術效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會批準（20190021）
作者貢獻聲明 馬海龍：研究設計、資料收集、論文撰寫及修改；張思成、賈國強：數據整理及統計學分析；劉方、華中托：資料收集；周志林：論文修改；孫軍：論文修改、經費支持
兒童肘關節骨折中最常見類型為肱骨髁上骨折[1-4]，經典Gartland分型標準[5]將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。而2006年Leitch等[6]報道了一種特殊類型骨折，即骨折斷端骨膜鉸鏈完全斷裂、骨折端缺乏支撐，肘關節屈伸過程均不穩定，命名為“改良Gartland Ⅳ型”，也稱為“多方向不穩定肱骨髁上骨折”。此類型骨折復位困難，經常規閉合復位方法通常無法達滿意結果 [9]，最終需切開復位。我們通過嘗試多種復位固定方式，發現將克氏針自骨折遠端內、外側植入髓腔，可以使骨折端穩定，即此時骨折遠端-克氏針-骨折近端可視為一個整體，骨折遠、近端依托于克氏針為骨膜鉸鏈，在此輔助下骨折可以達有效復位。若仍存在部分旋轉畸形，采用“搟面杖”技術進一步矯正即可[7]。現回顧分析2020年8月—2022年8月收治的多方向不穩定肱骨髁上骨折患兒臨床資料，通過與傳統閉合復位經皮克氏針內固定方法比較，探討采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助骨折復位聯合經皮克氏針內固定治療的優勢，以期為臨床該技術的應用提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經術前或術中影像學檢查診斷為多方向不穩定肱骨髁上骨折；② 年齡≤14歲；③ 術前未進行手法復位；④ 不伴有其他損傷或基礎疾病；⑤ 術后隨訪時間≥6個月；⑥ 臨床資料完整。排除標準：① 陳舊性骨折；② 開放性骨折；③ 病理性骨折；④ 合并血管、神經損傷或骨筋膜室綜合征；⑤ 有多發骨折或顱腦損傷或慢性疾病。
2020年8月—2022年8月，共43例患兒符合選擇標準納入研究。其中21例采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助閉合復位后經皮克氏針內固定治療（研究組），22例采用傳統閉合復位經皮克氏針內固定治療（對照組）。兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折側別以及受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同級別術者完成。采用靜吸復合麻醉，患兒取仰臥位，C臂X線機接收器緊靠手術床邊緣，并以其代替手術操作臺；鉛衣保護患兒頸、胸、腹及骨盆部位，使用半無菌技術常規消毒[8]。術者和助手充分牽引骨折端，盡量牽開骨折斷端，常規側方復位骨折遠端，糾正冠狀面移位。如肘前皮膚存在下凹陷征、瘀斑、骨折尖端嵌插情況，可試行“擠牛奶”方法，恢復嵌插骨折端[9]。
研究組：繼續牽引，透視證實嵌插骨折復位后屈曲肘關節，將骨折遠端極度尺偏，采用電鉆自肱骨遠端外髁鉆入1枚直徑2.0 mm克氏針，進入骨折近端髓腔并透視確認；再將骨折遠端極度橈偏，自肱骨遠端內上髁（需注意保護尺神經）鉆入1枚直徑1.5 mm（<6歲患兒）或2.0 mm（≥6歲患兒）克氏針，進入骨折近端髓腔并透視確認。此時骨折遠端、斷端、骨折近端以克氏針為橋梁成為一個整體，克氏針作為臨時骨膜鉸鏈，重建肱骨遠端內、外側柱骨膜鉸鏈，使骨折端變得穩定，同時糾正冠狀面移位。若此時透視見仍有旋轉移位（本組11例），采用“搟面杖”技術糾正[7]。在克氏針輔助下骨折復位滿意后，經皮克氏針交叉植入內固定。屈伸肘關節，透視明確骨折穩定后，髓腔內克氏針可以拔除或留置。
對照組：由于骨折斷端完全不穩定，根據骨折移位方向施加外力，糾正冠狀面移位并維持復位；術者自肱骨外髁首先植入2枚克氏針，正側位透視顯示骨折復位滿意后，繼續植入尺側克氏針；若復位不滿意，同上法再次復位并植入克氏針直至滿意為止。如重復3～4次仍不達滿意復位，則改行切開復位治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。術后患肢石膏托固定于屈肘90°位，住院期間觀察患肢腫脹程度、手指感覺、活動等情況；術后定期換藥，切口無明顯滲出、腫脹消退后出院；出院后定期門診更換敷料，觀察針尾滲出情況。術后4周攝正側位X線片，若見連續性骨痂生長，可拆除石膏、拔除克氏針，指導患者進行肘關節主動活動功能鍛煉；若無連續性骨痂生長，需延長石膏固定1～2周。
記錄兩組手術時間、術中透視次數、閉合復位失敗改行切開復位例數、骨折是否愈合及愈合時間，末次隨訪肘關節功能Flynn評分[10]，以及術后2個月內并發癥（如感染及克氏針針尾激惹等）發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
研究組骨折均閉合復位成功，對照組4例改為切開復位后完成手術，兩組差異有統計學意義（P>0.05）。研究組手術時間、術中透視次數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，研究組平均9.0個月、對照組平均9.8個月。影像學復查示兩組骨折均愈合，愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時根據Flynn評分標準，研究組肘關節功能優良率為95.2%（20/21）、對照組為86.3%（11/22），差異無統計學意義（P>0.05）。術后2個月內均未無感染、克氏針針尾激惹等并發癥發生。見表2、圖1。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
研究組患兒，女，5歲，右側多方向不穩定肱骨髁上骨折
a、b. 術前肘關節正側位X線片示骨折移位明顯；c、d. 術中復位克氏針自骨折遠端外側植入髓腔后，肘關節正側位X線片示骨折內側仍有壓縮、旋轉移位；e、f. 術中克氏針自骨折遠端內上髁植入髓腔后，肘關節正側位X線片示骨折復位滿意；g、h. 術中植入交叉克氏針內固定后，肘關節正側位X線片示內固定位置良好，骨折復位滿意；i、j. 術后4周肘關節正側位X線片示骨痂豐富，骨折臨床愈合；k、l. 術后18個月正側位X線片示骨折愈合，未見畸形愈合；m、n. 術后18個月肘關節屈伸功能
Figure1. A 5-year-old girl with multi-direction unstable humeral supracondylar fracture of right elbow in study groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the significant displacement of the fracture; c, d. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the compression and rotational displacement in the medial side of the fracture after implantation of Kirschner wire into the medullary cavity from the lateral side to the distal end of the fracture; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the satisfactory reduction of the fracture after implantation of Kirschner wire into the cavity from the distal medial epicondyle of the fracture; g, h. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the good internal fixation position and satisfactory fracture reduction after internal fixation with cross Kirschner wires; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 4 weeks after operation showed the abundant callus and clinical healing of fractures; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 18 months after operation showed the fracture healing without malunion; m, n. Elbow joint flexion and extension functions at 18 months after operation
3 討論
3.1 克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助閉合復位的優勢
① 縮短手術時間。采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈，增加了骨折斷端穩定性，提高了骨折冠狀面復位成功率。Silva等[9]研究發現兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折復位困難，手術時間明顯延長，平均達70 min。本研究中研究組平均手術時間為34.4min，較采用傳統閉合復位的對照組明顯縮短，也明顯少于Silva等[9]報道手術時間，提示采用該方法輔助閉合復位骨折降低了手術難度。② 減少術中透視次數。骨折復位過程中如存在旋轉移位難以糾正時，可聯合“搟面杖”技術從而達到滿意復位，可以避免多次復位骨折導致的反復透視，研究組術中透視次數明顯少于對照組。Wei等[11]的研究結果顯示，尺骨鷹嘴穿針操縱桿技術輔助兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折復位，術中透視次數明顯少于常規閉合復位，但術中需術者及助手維持復位狀態，存在持續暴露在射線下這一問題。而研究組采用克氏針進行固定，因此無需術者維持復位，有效避免了射線暴露的問題。③ 增加閉合復位成功率。如術中多次閉合復位失敗時不建議強行反復復位，可能會導致醫源性軟組織損傷[12]，需改行切開復位。雖然有學者認為閉合復位與切開復位內固定在骨折穩定性和功能恢復方面無明顯差異[13]。然而，更多學者認為與切開復位相比，閉合復位能降低并發癥發生率，獲得更好的療效[14]。Silva等[9]對12例兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折進行閉合復位，2例失敗改行切開復位。而本研究中研究組患者均閉合復位成功。
3.2 適應證及操作要點
適應證：① 骨膜鉸鏈完全斷裂的兒童肱骨髁上骨折，多方向不穩定；② 兒童肱骨遠端干骺端骨折且存在多方向不穩定。
操作要點：① 骨折復位前，術者和助手持續有效牽引是關鍵；② 植入內側克氏針時，注意避免損傷尺神經，必要時可采用拇指撥擋技術[15]；③ 正位X線片見骨折兩端牽引分離，經遠端骨折內上髁及外髁穿入克氏針，即重建骨折端骨膜鉸鏈，對橈偏型肱骨髁上骨折，可自骨折遠端橈側向尺側施加外力，糾正橈偏畸形，同時將前臂旋前復位矢狀面；對尺偏型肱骨髁上骨折，可采用相反復位手法；④注意操作均在C臂X線機接收器上進行，復位時需小心、輕柔，避免因暴力操作造成周圍血管、神經及軟組織額外損傷。
綜上述，對于兒童多方向不穩定肱骨髁上骨折，采用克氏針重建內、外側柱骨膜鉸鏈輔助閉合復位與傳統切開復位相比，可縮短手術時間，減少術中透視次數，降低切開復位率。但本研究兩組手術并非同一術者完成，手術操作技術差異可能影響手術時間以及透視次數等指標；另外研究樣本量較少，下一步將增加樣本量行多中心研究進一步驗證該技術效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會批準（20190021）
作者貢獻聲明 馬海龍：研究設計、資料收集、論文撰寫及修改；張思成、賈國強：數據整理及統計學分析；劉方、華中托：資料收集；周志林：論文修改；孫軍：論文修改、經費支持
