引用本文： 常樹森, 楊尉, 宋荷花, 陳偉, 周健, 張芳, 閆雪萍, 莫小金, 聶開瑜, 鄧呈亮, 魏在榮. 脛骨橫向骨搬移技術聯合改良神經松解術治療糖尿病足潰瘍. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1410-1417. doi: 10.7507/1002-1892.202306016 復制
糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病最嚴重慢性并發癥之一，給家庭和公共衛生系統帶來沉重經濟負擔[1]。導致DFU的首要原因是感覺神經病變，其次為血液循環障礙，流行病學研究發現約45%患者兼有缺血和感覺神經病變兩種因素，臨床將此類患者稱為“神經缺血性潰瘍”，但相關治療報道較少[2]。目前，糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）手術治療主要采用Dellon神經減壓術[3-4]。但該術式僅關注神經腱性卡壓，未關注神經本身病變，如微血管病變、神經代謝障礙等因素，故臨床治療效果差異較大[5]。此外，該術式不僅會損傷本就減少的神經血供，還增加了神經創傷及繼發性炎癥反應，使患者疼痛閾值降低，出現周圍神經疼痛過敏[6]。針對以上問題，我們提出了非接觸式神經松解術（改良神經松解術），以減少對神經的刺激。
脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術是治療DFU的重要手段之一，能促進潰瘍創面愈合，但對神經功能恢復的影響研究較少[7-8]。研究發現TTT技術治療作用可能為全身性，類似于干細胞修復機制，可促進VEGF、bFGF 及EGF在骨牽張特定期高水平表達，從而誘導形成并重建血管及血液流量再分布，增加毛細血管數量，使局部供血增加，改善微循環[9-10]。本課題組前期初步研究發現TTT技術治療Wagner 3～4級DFU時，可改善患者周圍神經功能，但改善效果不理想[11]。
針對糖尿病患者往往周圍神經病變與周圍神經壓迫同時存在，我們提出在利用TTT技術改善微循環、促進部分炎癥介質、干細胞和生長因子釋放同時，結合改良神經松解術在不損傷神經基礎上解除腱性卡壓，以提高DFU治療效果。為探討該聯合術式的有效性，2020年2月—2022年2月我們進行了一項前瞻性隨機對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡40～65歲；② 存在足潰瘍，Wagner分級2～4級，潰瘍面積為1~25 cm2；③ 符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中DPN診斷標準[12]；④ 血糖、感染控制良好（空腹血糖<7.2 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L；患者血常規檢查在正常范圍、足部及小腿無明顯紅腫、創面無明顯異常分泌物）；⑤ 神經電生理檢查見異常電活動，神經傳導速度明顯減慢，低于正常參考值（40～50 m/s）；⑥ 于腓骨頸水平、踝管水平（包括上、下）行神經超聲檢查，確定神經存在卡壓且Tinel征陽性；⑦ 踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）0.6～0.8且未行介入治療；⑧ 下肢CT血管造影示股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈或脛后動脈至少有1支達踝關節，足背動脈或脛后動脈血流峰值>30 cm/s。
排除標準：① 有心力衰竭、癌癥或腎功能衰竭病史；② 既往接受糖皮質激素、免疫抑制藥物或化療治療；③ 合并惡性腫瘤；④ 孕期或哺乳期婦女；⑤ 患有可能影響療效評估或隨訪的其他疾病或精神病，且難以配合完成研究；⑥ 不能接受手術方案及無法忍受麻醉；⑦ 有局部感染癥狀，表現為蜂窩織炎或化膿；⑧ 未簽署知情同意書。
2020年2月—2022年2月，遵義醫科大學附屬醫院燒傷整形外科共收治68例DFU合并DPN患者，其中31例符合選擇標準納入研究，研究期間無剔除，均納入最終分析。根據隨機數字表法將患者分為兩組，其中試驗組15例采用TTT技術聯合改良神經松解術治療，對照組16例采用單純TTT技術治療。兩組患者性別、年齡、DFU病程、潰瘍面積、Wagner分級，以及術前足部皮溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、ABI、腓總神經運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、脛神經MNCV、腓深神經MNCV、足跟兩點辨別覺（two-point discrimination，2-PD）及腓總神經橫截面積（cross-section area，CSA）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 治療方法
1.2.1 一期手術
兩組于日間手術完成一期創面處理。Wagner 2級潰瘍創面處理包括清創（清除創面及深部壞死軟組織）、引流以及外用自粘性軟聚硅酮銀離子泡沫敷料 ［商品名：美皮康銀；墨尼克醫療用品（上海）有限公司］。Wagner 3、4級創面處理包括清創（清除創面及深部壞死組織、感染壞死骨），使用德國賀利氏抗生素骨水泥（每40 克骨水泥含0.5 g慶大霉素）覆蓋創面并填塞空腔，骨水泥打孔引流，4號絲線連續縫合固定，無菌敷料包扎。
兩組患者入院后均口服頭孢呋辛酯片，每天3次，每次250 mg，持續1周。待清創后，根據清創組織藥敏試驗結果調整敏感抗生素。期間患者均于門診調整血糖水平及創面換藥。一期手術2周后再次入院行二期手術。
1.2.2 二期手術
① 脛骨截骨并安裝外固定支架：兩組手術均在全身麻醉下進行。首先，拆除術區敷料及骨水泥，常規消毒鋪巾，橡膠手套保護足部避免骨搬移區感染。于脛骨中上段設計長5～7 cm、寬1.5～2.0 cm骨塊；在脛骨內側作長7～10 cm弧形切口，切開皮膚至骨膜，皮下不行剝離，將骨膜與皮膚縫合避免分離，然后一并向外側剝離翻起至擬截骨位置。使用3連孔截骨器為導向、1.5 mm鉆頭鉆孔，然后使用薄骨刀截斷兩側縱向骨皮質，骨塊內植入2枚4 mm骨牽引針，安裝外固定支架，將兩側橫向骨皮質截斷，再試行將骨塊向外牽拉，確定骨塊截骨完全后回歸原位。生理鹽水沖洗后，3-0可吸收線縫合骨膜及皮下，0號絲線縫合皮膚。
② 改良神經松解術：試驗組完成脛骨截骨術后，行改良神經松解術，包括腓總神經、脛神經以及腓深神經松解。腓總神經松解：在雙側腓骨小頭下方作2 cm長弧形切口，切斷腓骨長肌起點處韌帶、肌腱及筋膜形成的腱性組織，完全松解卡壓環。脛神經松解：在內踝下“踝管”走行區作長約8 cm弧形切口，確定脛神經卡壓處，切斷屈肌支持帶、踇展肌及周圍結締組織，完全松解神經卡壓環。腓深神經松解：在足背第1、2跖骨近端間作長約1 cm橫形切口，切斷踇短伸肌腱及周圍結締組織。神經松解過程均需完全松解神經卡壓環，但不進行神經剝離。止血、生理鹽水沖洗后，4-0可吸收線及5-0聚丙烯線（非吸收性外科縫合線）分別縫合皮下、皮膚，無菌敷料包扎術區。見圖1。
圖1
改良神經松解術示意圖
a. 腓總神經；b. 脛神經；c. 腓深神經
Figure1. Schematic diagram of modified neurolysisa. Common peroneal nerve; b. Tibial nerve; c. Deep peroneal nerve
1.2.3 二期術后處理
兩組術后處理方法一致。嚴密監測并控制血糖，餐前<7.2 mmol/L、餐后2 h<11 mmol/L；給予敏感抗生素抗感染治療2～3 d；術后2周視切口情況拆線。術后4～5 d開始骨搬移，每天搬移1 mm，平均分4次完成；搬移1周后復查X線片確定骨塊位置；待搬移距離達12～14 mm后維持3 d；再以相同速度往回搬移直至回歸原位，復查X線片確定并調整骨塊位置。術后2個月復查X線片確定骨窗愈合后拆除外固定支架。
1.3 療效評價指標
記錄潰瘍創面愈合時間，術前以及術后6、12個月足部皮溫、VAS評分、ABI、足跟2-PD，在腓骨頸水平、踝管水平行超聲檢查神經卡壓情況及測量腓總神經CSA；術前及術后12個月，神經電生理檢查腓總神經、脛神經及腓深神經MNCV，計算手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均13.9個月。兩組手術切口均Ⅰ期愈合，骨搬移期間無針道感染發生；潰瘍創面均順利愈合，愈合時間組間差異無統計學意義（P>0.05），隨訪期間潰瘍無復發（圖2）。術后6、12個月超聲檢查均發現對照組患者踝管區、腓管區域神經仍有卡壓，試驗組未見卡壓；術后12個月，兩組腓總神經、脛神經、腓深神經MNCV均較術前加快，差異有統計學意義（P<0.05）；術后上述指標變化值試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
圖2
試驗組患者，男，51歲，左足Wagner 4級DFU
a. 術前創面；b. 一期清創及骨水泥充填后即刻；c. 二期術中骨水泥取出后創面；d. 二期術中搬移骨塊及切口設計；e. 二期脛骨截骨并外固定后即刻； f～h. 二期術中行右側脛神經、腓總神經、腓深神經松解；i、j. 二期術后2個月左足外觀；k. 二期術后14個月左足外觀
Figure2. A 51-year-old male patient with Wagner grade 4 DFU of left foot in trial groupa. Preoperative wound; b. Wound at immediate after first-stage debridement and bone cement filling; c. Wound after removal of bone cement during the second-stage operation; d. Bone block and incision design during the second-stage operation; e. At immediate after the second-stage TTT surgery; f-h. Release of the right tibial nerve, common peroneal nerve, and deep peroneal nerve during the second-stage operation; i, j. Appearance of left foot at 2 months after the second-stage operation; k. Appearance of left foot at 14 months the second-stage operation
兩組術后6、12個月足部皮溫、VAS評分、ABI、足跟2-PD、腓總神經CSA均較術前均改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；且足跟2-PD隨著時間推移進一步改善（P<0.05），而ABI、足部皮溫、腓總神經CSA術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6、12個月，試驗組患者足跟2-PD、VAS評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；足部皮溫、ABI、腓總神經CSA組間差異無統計學意義（P>0.05）。見圖3。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖3
兩組患者足部皮溫、VAS評分、ABI、足跟2-PD以及腓總神經CSA變化趨勢
Figure3.
Change trends of skin temperature, VAS score, ABI, 2-PD of the heel, and CSA of the common peroneal nerve in the two groups
3 討論
3.1 改良神經松解術優勢
糖尿病患者高血糖水平會導致神經腫脹，當周圍神經通過肘管、腕管、踝管及其他由肌腱、筋膜、韌帶等形成的生理性解剖狹窄通道時容易卡壓；另外，高血糖還會導致生理性解剖狹窄部位的纖維結締組織肥厚、水腫、變硬，又進一步增加了神經卡壓，而長期壓迫會導致神經外膜微血管缺血和周圍神經嚴重髓鞘脫失，形成惡性循環，進而出現相應臨床癥狀[13-15]。針對上述發病機制，Dellon于1988年首次提出周圍神經減壓術[3，6]。但是該術式僅關注神經腱性卡壓，未關注神經本身病變（如微循環病變）。
正常神經內有大量血管以提供神經營養，而DPN患者神經變性，神經內血管明顯減少[16]。Dellon神經松解術需對神經進行長段剝離及外膜松解，不僅損傷神經血管，導致神經血供進一步減少，甚至神經長段缺血，還增加了神經創傷及繼發性炎癥反應發生風險。另外，神經外膜不僅具有保護神經束及維持神經內環境穩定、保證神經傳導功能的作用，而且含有的縱形微血管，其分支形成神經外膜與束膜間的穿支血管，為神經提供氧氣和養分[17]。因此，神經外膜松解意味著對神經內組織和微血管結構造成重大損傷，會導致神經微血管損傷、神經內明顯的組織反應和廣泛纖維化[18]。
為此，我們認為對神經進行長段剝離及外膜松解不可取，提出了改良神經松解術。該改良術僅充分松解外部卡壓的腱性組織，最大程度保護神經干及其周圍營養血管，利于神經功能恢復。同時手術操作更簡單，切口更小，使手術時間縮短、減少術中出血及避免術后并發癥的發生。
3.2 TTT技術治療DFU療效分析
鑒于DPN患者神經血供減少，有學者提出微循環障礙是DPN的主要致病因素，通過改善微循環可治療糖尿病DPN及延緩其進展[19]。既往研究發現TTT技術脛骨開窗后能促進血管再生，改善腿部和足部血循環，改善周圍神經缺血、缺氧狀態，在一定程度上改善了肢體麻木、疼痛、無力癥狀。骨搬移過程中反復機械拉伸作用可調動全身干細胞，促進運動區及其遠端神經和血管再生，還能充分調動組織的自然修復潛力，促進細胞增殖和生物合成，加速組織代謝，促進神經和毛細血管生長。同時，神經再生后又能分泌NGF，進一步促進VEGF、bFGF及EGF表達，促進微血管生成，形成良性循環[20-22]。本研究結果顯示對照組經單純TTT技術治療后，創面順利愈合，患者術后患肢VAS評分、肢體皮溫、ABI、足跟2-PD、MNCV、腓總神經CSA均較術前改善，進一步證明TTT技術可促進肢體微循環、組織再生，改善周圍神經功能，與上述既往研究結果一致。
然而，TTT技術雖然能促進微循環再生、改善神經血運，一定程度緩解DPN癥狀，但不能解決生理性解剖狹窄部位的纖維結締組織肥厚、水腫、硬化對神經造成的二次損傷。因此，我們認為需要聯合改良神經松解術，在解除神經卡壓同時最大程度降低對神經及周圍血管的損傷。
3.3 TTT技術聯合改良神經松解術治療DFU療效分析
MNCV是評估神經功能的一項關鍵指標，與DFU發生、發展密切相關[23]。MNCV較低表明神經傳導速度減慢，對外界刺激感覺減退，特別是足部感覺。此外，糖尿病患者足部感覺減退、喪失，通常伴隨著皮膚干燥、缺乏彈性，這使得足部皮膚更容易形成潰瘍。本研究發現術后試驗組腓總神經、脛神經、腓深神經MNCV變化較對照組更明顯，差異有統計學意義，說明TTT技術聯合改良神經松解術在改善DPN患者神經功能方面更具優勢，對于預防和減少DFU的再發生具有重要意義。
2-PD是人體感覺系統中非常重要的一種感覺形式，是感覺恢復的定量檢測指標[24]。本研究患者足跟區無潰瘍且無炎癥，為保持檢測結果一致性，減少其他因素對檢測結果的影響，僅選擇足跟2-PD進行分析。結果顯示兩組患者足跟2-PD較術前改善，且隨著時間推移逐漸改善，其中試驗組改善更明顯，差異有統計學意義，提示聯合改良神經松解術較單純TTT技術治療在患者感覺恢復方面更具優勢。但本研究僅測量了足跟2-PD，僅能反映足跟內側支神經功能恢復，對于足底內、外側神經、腓深神經足背支等足背神經的影響，有待擴大樣本并篩選同類型患者進行進一步觀測。
腓總神經CSA也是臨床常用的評價神經恢復程度的定量指標。本研究發現術后6、12個月兩組患者腓總神經CSA均縮小，與術前比較差異有統計學意義，但組間差異無統計學意義，提示聯合改良神經松解術對腓總神經CSA縮小作用有限。但隨訪期間超聲復查也發現對照組患者踝管區、腓管區域神經仍有卡壓且癥狀較明顯，但因患者自覺治療效果良好，均未再次行神經松解術。
此外，兩組患者術后足部皮溫、ABI也較術前改善，提示TTT技術可促進肢體微循環再生，改善周圍神經功能，但術后兩組患者足部皮溫、ABI差異均無統計學意義，說明改良神經松解術可能對患者足部皮溫、ABI無明顯作用。值得注意的是，兩組患者術后VAS評分差異有統計學意義，說明聯合改良神經松解術更能減輕疼痛，但這種改變差異不隨時間而變化，有待進一步觀察。
綜上述，與單純TTT技術相比，聯合改良神經松解術能同時解決微循環障礙和神經卡壓問題，提高神經功能恢復質量，進而提高患者生活質量。但本研究例數有限、隨訪時間短且創面相對較小，具體臨床治療機制不明，尚需大樣本、多中心對照研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（20220218）；臨床試驗注冊號：ChiCTR2300067781
作者貢獻聲明 常樹森：撰寫文章及治療方案構思、實施；楊尉、宋荷花、閆雪萍：數據統計；莫小金：插圖繪制；鄧呈亮、魏在榮：文章校對及提供經費支持；所有作者參與手術
糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病最嚴重慢性并發癥之一，給家庭和公共衛生系統帶來沉重經濟負擔[1]。導致DFU的首要原因是感覺神經病變，其次為血液循環障礙，流行病學研究發現約45%患者兼有缺血和感覺神經病變兩種因素，臨床將此類患者稱為“神經缺血性潰瘍”，但相關治療報道較少[2]。目前，糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）手術治療主要采用Dellon神經減壓術[3-4]。但該術式僅關注神經腱性卡壓，未關注神經本身病變，如微血管病變、神經代謝障礙等因素，故臨床治療效果差異較大[5]。此外，該術式不僅會損傷本就減少的神經血供，還增加了神經創傷及繼發性炎癥反應，使患者疼痛閾值降低，出現周圍神經疼痛過敏[6]。針對以上問題，我們提出了非接觸式神經松解術（改良神經松解術），以減少對神經的刺激。
脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術是治療DFU的重要手段之一，能促進潰瘍創面愈合，但對神經功能恢復的影響研究較少[7-8]。研究發現TTT技術治療作用可能為全身性，類似于干細胞修復機制，可促進VEGF、bFGF 及EGF在骨牽張特定期高水平表達，從而誘導形成并重建血管及血液流量再分布，增加毛細血管數量，使局部供血增加，改善微循環[9-10]。本課題組前期初步研究發現TTT技術治療Wagner 3～4級DFU時，可改善患者周圍神經功能，但改善效果不理想[11]。
針對糖尿病患者往往周圍神經病變與周圍神經壓迫同時存在，我們提出在利用TTT技術改善微循環、促進部分炎癥介質、干細胞和生長因子釋放同時，結合改良神經松解術在不損傷神經基礎上解除腱性卡壓，以提高DFU治療效果。為探討該聯合術式的有效性，2020年2月—2022年2月我們進行了一項前瞻性隨機對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡40～65歲；② 存在足潰瘍，Wagner分級2～4級，潰瘍面積為1~25 cm2；③ 符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中DPN診斷標準[12]；④ 血糖、感染控制良好（空腹血糖<7.2 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L；患者血常規檢查在正常范圍、足部及小腿無明顯紅腫、創面無明顯異常分泌物）；⑤ 神經電生理檢查見異常電活動，神經傳導速度明顯減慢，低于正常參考值（40～50 m/s）；⑥ 于腓骨頸水平、踝管水平（包括上、下）行神經超聲檢查，確定神經存在卡壓且Tinel征陽性；⑦ 踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）0.6～0.8且未行介入治療；⑧ 下肢CT血管造影示股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈或脛后動脈至少有1支達踝關節，足背動脈或脛后動脈血流峰值>30 cm/s。
排除標準：① 有心力衰竭、癌癥或腎功能衰竭病史；② 既往接受糖皮質激素、免疫抑制藥物或化療治療；③ 合并惡性腫瘤；④ 孕期或哺乳期婦女；⑤ 患有可能影響療效評估或隨訪的其他疾病或精神病，且難以配合完成研究；⑥ 不能接受手術方案及無法忍受麻醉；⑦ 有局部感染癥狀，表現為蜂窩織炎或化膿；⑧ 未簽署知情同意書。
2020年2月—2022年2月，遵義醫科大學附屬醫院燒傷整形外科共收治68例DFU合并DPN患者，其中31例符合選擇標準納入研究，研究期間無剔除，均納入最終分析。根據隨機數字表法將患者分為兩組，其中試驗組15例采用TTT技術聯合改良神經松解術治療，對照組16例采用單純TTT技術治療。兩組患者性別、年齡、DFU病程、潰瘍面積、Wagner分級，以及術前足部皮溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、ABI、腓總神經運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、脛神經MNCV、腓深神經MNCV、足跟兩點辨別覺（two-point discrimination，2-PD）及腓總神經橫截面積（cross-section area，CSA）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 治療方法
1.2.1 一期手術
兩組于日間手術完成一期創面處理。Wagner 2級潰瘍創面處理包括清創（清除創面及深部壞死軟組織）、引流以及外用自粘性軟聚硅酮銀離子泡沫敷料 ［商品名：美皮康銀；墨尼克醫療用品（上海）有限公司］。Wagner 3、4級創面處理包括清創（清除創面及深部壞死組織、感染壞死骨），使用德國賀利氏抗生素骨水泥（每40 克骨水泥含0.5 g慶大霉素）覆蓋創面并填塞空腔，骨水泥打孔引流，4號絲線連續縫合固定，無菌敷料包扎。
兩組患者入院后均口服頭孢呋辛酯片，每天3次，每次250 mg，持續1周。待清創后，根據清創組織藥敏試驗結果調整敏感抗生素。期間患者均于門診調整血糖水平及創面換藥。一期手術2周后再次入院行二期手術。
1.2.2 二期手術
① 脛骨截骨并安裝外固定支架：兩組手術均在全身麻醉下進行。首先，拆除術區敷料及骨水泥，常規消毒鋪巾，橡膠手套保護足部避免骨搬移區感染。于脛骨中上段設計長5～7 cm、寬1.5～2.0 cm骨塊；在脛骨內側作長7～10 cm弧形切口，切開皮膚至骨膜，皮下不行剝離，將骨膜與皮膚縫合避免分離，然后一并向外側剝離翻起至擬截骨位置。使用3連孔截骨器為導向、1.5 mm鉆頭鉆孔，然后使用薄骨刀截斷兩側縱向骨皮質，骨塊內植入2枚4 mm骨牽引針，安裝外固定支架，將兩側橫向骨皮質截斷，再試行將骨塊向外牽拉，確定骨塊截骨完全后回歸原位。生理鹽水沖洗后，3-0可吸收線縫合骨膜及皮下，0號絲線縫合皮膚。
② 改良神經松解術：試驗組完成脛骨截骨術后，行改良神經松解術，包括腓總神經、脛神經以及腓深神經松解。腓總神經松解：在雙側腓骨小頭下方作2 cm長弧形切口，切斷腓骨長肌起點處韌帶、肌腱及筋膜形成的腱性組織，完全松解卡壓環。脛神經松解：在內踝下“踝管”走行區作長約8 cm弧形切口，確定脛神經卡壓處，切斷屈肌支持帶、踇展肌及周圍結締組織，完全松解神經卡壓環。腓深神經松解：在足背第1、2跖骨近端間作長約1 cm橫形切口，切斷踇短伸肌腱及周圍結締組織。神經松解過程均需完全松解神經卡壓環，但不進行神經剝離。止血、生理鹽水沖洗后，4-0可吸收線及5-0聚丙烯線（非吸收性外科縫合線）分別縫合皮下、皮膚，無菌敷料包扎術區。見圖1。
圖1
改良神經松解術示意圖
a. 腓總神經；b. 脛神經；c. 腓深神經
Figure1. Schematic diagram of modified neurolysisa. Common peroneal nerve; b. Tibial nerve; c. Deep peroneal nerve
1.2.3 二期術后處理
兩組術后處理方法一致。嚴密監測并控制血糖，餐前<7.2 mmol/L、餐后2 h<11 mmol/L；給予敏感抗生素抗感染治療2～3 d；術后2周視切口情況拆線。術后4～5 d開始骨搬移，每天搬移1 mm，平均分4次完成；搬移1周后復查X線片確定骨塊位置；待搬移距離達12～14 mm后維持3 d；再以相同速度往回搬移直至回歸原位，復查X線片確定并調整骨塊位置。術后2個月復查X線片確定骨窗愈合后拆除外固定支架。
1.3 療效評價指標
記錄潰瘍創面愈合時間，術前以及術后6、12個月足部皮溫、VAS評分、ABI、足跟2-PD，在腓骨頸水平、踝管水平行超聲檢查神經卡壓情況及測量腓總神經CSA；術前及術后12個月，神經電生理檢查腓總神經、脛神經及腓深神經MNCV，計算手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均13.9個月。兩組手術切口均Ⅰ期愈合，骨搬移期間無針道感染發生；潰瘍創面均順利愈合，愈合時間組間差異無統計學意義（P>0.05），隨訪期間潰瘍無復發（圖2）。術后6、12個月超聲檢查均發現對照組患者踝管區、腓管區域神經仍有卡壓，試驗組未見卡壓；術后12個月，兩組腓總神經、脛神經、腓深神經MNCV均較術前加快，差異有統計學意義（P<0.05）；術后上述指標變化值試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
圖2
試驗組患者，男，51歲，左足Wagner 4級DFU
a. 術前創面；b. 一期清創及骨水泥充填后即刻；c. 二期術中骨水泥取出后創面；d. 二期術中搬移骨塊及切口設計；e. 二期脛骨截骨并外固定后即刻； f～h. 二期術中行右側脛神經、腓總神經、腓深神經松解；i、j. 二期術后2個月左足外觀；k. 二期術后14個月左足外觀
Figure2. A 51-year-old male patient with Wagner grade 4 DFU of left foot in trial groupa. Preoperative wound; b. Wound at immediate after first-stage debridement and bone cement filling; c. Wound after removal of bone cement during the second-stage operation; d. Bone block and incision design during the second-stage operation; e. At immediate after the second-stage TTT surgery; f-h. Release of the right tibial nerve, common peroneal nerve, and deep peroneal nerve during the second-stage operation; i, j. Appearance of left foot at 2 months after the second-stage operation; k. Appearance of left foot at 14 months the second-stage operation
兩組術后6、12個月足部皮溫、VAS評分、ABI、足跟2-PD、腓總神經CSA均較術前均改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；且足跟2-PD隨著時間推移進一步改善（P<0.05），而ABI、足部皮溫、腓總神經CSA術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6、12個月，試驗組患者足跟2-PD、VAS評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；足部皮溫、ABI、腓總神經CSA組間差異無統計學意義（P>0.05）。見圖3。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖3
兩組患者足部皮溫、VAS評分、ABI、足跟2-PD以及腓總神經CSA變化趨勢
Figure3.
Change trends of skin temperature, VAS score, ABI, 2-PD of the heel, and CSA of the common peroneal nerve in the two groups
3 討論
3.1 改良神經松解術優勢
糖尿病患者高血糖水平會導致神經腫脹，當周圍神經通過肘管、腕管、踝管及其他由肌腱、筋膜、韌帶等形成的生理性解剖狹窄通道時容易卡壓；另外，高血糖還會導致生理性解剖狹窄部位的纖維結締組織肥厚、水腫、變硬，又進一步增加了神經卡壓，而長期壓迫會導致神經外膜微血管缺血和周圍神經嚴重髓鞘脫失，形成惡性循環，進而出現相應臨床癥狀[13-15]。針對上述發病機制，Dellon于1988年首次提出周圍神經減壓術[3，6]。但是該術式僅關注神經腱性卡壓，未關注神經本身病變（如微循環病變）。
正常神經內有大量血管以提供神經營養，而DPN患者神經變性，神經內血管明顯減少[16]。Dellon神經松解術需對神經進行長段剝離及外膜松解，不僅損傷神經血管，導致神經血供進一步減少，甚至神經長段缺血，還增加了神經創傷及繼發性炎癥反應發生風險。另外，神經外膜不僅具有保護神經束及維持神經內環境穩定、保證神經傳導功能的作用，而且含有的縱形微血管，其分支形成神經外膜與束膜間的穿支血管，為神經提供氧氣和養分[17]。因此，神經外膜松解意味著對神經內組織和微血管結構造成重大損傷，會導致神經微血管損傷、神經內明顯的組織反應和廣泛纖維化[18]。
為此，我們認為對神經進行長段剝離及外膜松解不可取，提出了改良神經松解術。該改良術僅充分松解外部卡壓的腱性組織，最大程度保護神經干及其周圍營養血管，利于神經功能恢復。同時手術操作更簡單，切口更小，使手術時間縮短、減少術中出血及避免術后并發癥的發生。
3.2 TTT技術治療DFU療效分析
鑒于DPN患者神經血供減少，有學者提出微循環障礙是DPN的主要致病因素，通過改善微循環可治療糖尿病DPN及延緩其進展[19]。既往研究發現TTT技術脛骨開窗后能促進血管再生，改善腿部和足部血循環，改善周圍神經缺血、缺氧狀態，在一定程度上改善了肢體麻木、疼痛、無力癥狀。骨搬移過程中反復機械拉伸作用可調動全身干細胞，促進運動區及其遠端神經和血管再生，還能充分調動組織的自然修復潛力，促進細胞增殖和生物合成，加速組織代謝，促進神經和毛細血管生長。同時，神經再生后又能分泌NGF，進一步促進VEGF、bFGF及EGF表達，促進微血管生成，形成良性循環[20-22]。本研究結果顯示對照組經單純TTT技術治療后，創面順利愈合，患者術后患肢VAS評分、肢體皮溫、ABI、足跟2-PD、MNCV、腓總神經CSA均較術前改善，進一步證明TTT技術可促進肢體微循環、組織再生，改善周圍神經功能，與上述既往研究結果一致。
然而，TTT技術雖然能促進微循環再生、改善神經血運，一定程度緩解DPN癥狀，但不能解決生理性解剖狹窄部位的纖維結締組織肥厚、水腫、硬化對神經造成的二次損傷。因此，我們認為需要聯合改良神經松解術，在解除神經卡壓同時最大程度降低對神經及周圍血管的損傷。
3.3 TTT技術聯合改良神經松解術治療DFU療效分析
MNCV是評估神經功能的一項關鍵指標，與DFU發生、發展密切相關[23]。MNCV較低表明神經傳導速度減慢，對外界刺激感覺減退，特別是足部感覺。此外，糖尿病患者足部感覺減退、喪失，通常伴隨著皮膚干燥、缺乏彈性，這使得足部皮膚更容易形成潰瘍。本研究發現術后試驗組腓總神經、脛神經、腓深神經MNCV變化較對照組更明顯，差異有統計學意義，說明TTT技術聯合改良神經松解術在改善DPN患者神經功能方面更具優勢，對于預防和減少DFU的再發生具有重要意義。
2-PD是人體感覺系統中非常重要的一種感覺形式，是感覺恢復的定量檢測指標[24]。本研究患者足跟區無潰瘍且無炎癥，為保持檢測結果一致性，減少其他因素對檢測結果的影響，僅選擇足跟2-PD進行分析。結果顯示兩組患者足跟2-PD較術前改善，且隨著時間推移逐漸改善，其中試驗組改善更明顯，差異有統計學意義，提示聯合改良神經松解術較單純TTT技術治療在患者感覺恢復方面更具優勢。但本研究僅測量了足跟2-PD，僅能反映足跟內側支神經功能恢復，對于足底內、外側神經、腓深神經足背支等足背神經的影響，有待擴大樣本并篩選同類型患者進行進一步觀測。
腓總神經CSA也是臨床常用的評價神經恢復程度的定量指標。本研究發現術后6、12個月兩組患者腓總神經CSA均縮小，與術前比較差異有統計學意義，但組間差異無統計學意義，提示聯合改良神經松解術對腓總神經CSA縮小作用有限。但隨訪期間超聲復查也發現對照組患者踝管區、腓管區域神經仍有卡壓且癥狀較明顯，但因患者自覺治療效果良好，均未再次行神經松解術。
此外，兩組患者術后足部皮溫、ABI也較術前改善，提示TTT技術可促進肢體微循環再生，改善周圍神經功能，但術后兩組患者足部皮溫、ABI差異均無統計學意義，說明改良神經松解術可能對患者足部皮溫、ABI無明顯作用。值得注意的是，兩組患者術后VAS評分差異有統計學意義，說明聯合改良神經松解術更能減輕疼痛，但這種改變差異不隨時間而變化，有待進一步觀察。
綜上述，與單純TTT技術相比，聯合改良神經松解術能同時解決微循環障礙和神經卡壓問題，提高神經功能恢復質量，進而提高患者生活質量。但本研究例數有限、隨訪時間短且創面相對較小，具體臨床治療機制不明，尚需大樣本、多中心對照研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（20220218）；臨床試驗注冊號：ChiCTR2300067781
作者貢獻聲明 常樹森：撰寫文章及治療方案構思、實施；楊尉、宋荷花、閆雪萍：數據統計；莫小金：插圖繪制；鄧呈亮、魏在榮：文章校對及提供經費支持；所有作者參與手術
