股骨轉子間骨折是臨床最常見的老年髖部骨折類型之一，由于致殘率和致死率很高，對于無內科疾病或內科疾病較輕患者首選手術治療。動力髖螺釘曾是治療此類骨折的金標準，但存在創傷大、失血多等缺點，并且用于不穩定骨折易出現頭頸骨塊過度滑動，造成內固定失敗[1]。之后髓內釘系統出現，其中股骨近端頭頸髓內釘逐漸成為首選內固定物[2]，包括股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、Gamma釘及聯合拉力交鎖髓內釘（InterTan）等多個類型。由于老年患者大多合并骨質疏松，上述類型髓內釘固定后骨折不愈合、髖內翻畸形、內固定物失效等并發癥發生率仍較高，為此學者們在此基礎上不斷探索，提出了加強型髓內釘、內側支撐髓內釘[3]、新式頭髓釘[4]以及股骨近端仿生髓內釘（proximal femur bionic nail，PFBN）[5]。
PFBN是基于“杠桿-支點重建”理論[6]，通過組合釘方式恢復股骨頸壓力骨小梁及張力骨小梁，實現骨折端三角固定，并通過負荷軸線內移，提高髓內釘抵抗力，從而達到穩定骨折端作用，為老年股骨轉子間骨折治療開啟了一種新模式臨床研究顯示PFBN治療老年股骨轉子間骨折較PFNA具有更強的穩定性，利于髖關節功能恢復[7,8]。但在并發癥發生風險、術后疼痛緩解及行走能力恢復方面相關研究較少。為此，我們進行了一項回顧性研究，以期進一步明確PFBN治療老年股骨轉子間骨折療效以及與PFNA相比有無優勢，為該內固定方式臨床應用提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 股骨轉子間骨折患者；② 年齡≥65歲；③ 一般情況良好，能耐受手術；④ 自愿接受PFNA或PFBN內固定治療；⑤ 能配合后續治療；⑥ 臨床資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 合并同側股骨其他部位骨折、開放性創傷骨折或感染病灶；③ 存在同側髖、膝關節畸形。
2020年1月—2022年12月，漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科共收治142例老年股骨轉子間骨折患者，其中48例符合選擇標準納入研究。其中，24例骨折復位后采用PFBN內固定（PFBN組），24例采用PFNA 內固定（PFNA組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折側別及分型、受傷至手術時間以及術前活動能力評分、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、老年癡呆程度評分、生活自理能力評分、骨質疏松程度（T值）、合并內科疾病情況等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較（n=24）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=24)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一醫師團隊完成。PFBN組20例、PFNA組19例采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，兩組其余患者選擇全身麻醉；仰臥于骨科手術牽引床，軀干向健側傾斜10°～15°。首先，于C臂X線機透視下進行骨折閉合復位；PFBN組2例、PFNA組3例閉合復位效果不佳選擇切開復位，在轉子部外側小切口或由近端開口向遠端轉子部延長切口，顯露轉子部骨折端，采用骨撬或骨膜剝離器輔助骨折復位，由外側壁緊貼轉子前方皮質向股骨頸植入2～3枚2.5 mm克氏針維持復位。閉合復位成功患者于大轉子頂端作一長約3 cm切口，切開皮膚、皮下，平行切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌；明確進針點位置，以正位透視下大轉子頂點或頂點稍偏外、側位位于髓腔長軸上為宜；避免開口偏前或偏后，根據需要可以通過蜂窩導向器調整導針進針點。置入導針，透視確認進針位置及方向均滿意。
PFBN組：使用近端空心鉆沿導針方向擴髓至限位處，插入直徑及長度合適的主釘。安裝瞄準器后由導向器專用針道向頭頸植入2枚防旋克氏針，再通過導向器置入頭頸部導針，正、側位透視檢查導針位置和方向，導針理想位置為正位透視下位于股骨頸1/2部分處，側位位于股骨頸正中，頂端位于股骨頭下0.5～1.0 cm。用空心鉆沿導針方向擴孔、測深后選取合適長度的壓力螺釘，扳手擰緊加壓螺釘直至上釘器刻度至零位置。于導向器近端插入張力螺釘外套筒，鉆孔至限深位，沿套筒方向植入張力螺釘，張力螺釘比壓力螺釘端短1 cm。最后，用電鉆擴孔后擰入遠端橫鎖釘、安裝尾帽。術畢逐層縫合切口，不留置引流管。
PFNA組：沿導針方向行股骨近端擴髓，植入長度合適的髓內釘主釘。組裝瞄準架及套筒，透視下沿瞄準器向頭頸部置入導針，導針針尖距關節面下0.5～1.0 cm；測深擴孔后植入合適長度的螺旋刀片，松牽引后擰緊加壓，再擰入遠端橫鎖釘和主釘尾帽。術畢逐層縫合切口，不留置引流管。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。于圍術期24 h內（術前、術后各1次）給予頭孢呋辛1.5 g 預防感染，術后第2天皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉復蘇后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉及膝關節、踝關節主動屈伸功能鍛煉；1周后在疼痛可耐受情況下，下床于助行器輔助下進行站立負重活動；之后根據骨折愈合情況逐漸增加負重直至完全負重。術后1、3、6及12個月定期隨訪并指導功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
① 手術時間、術中出血量、術中輸血例數及輸血量、住院時間。輸血標準：血紅蛋白<70 g/L或在70～100 g/L范圍結合患者一般情況決定。
② 術后下地站立時間（即患者手術結束返回病房至其下地站立于床旁間隔時間），末次隨訪時參考Parker-Palmer行走功能評分標準[9]進行行走能力評分，總分9分，分數越高，行走能力越好。術后關節疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評估。手術前后活動能力采用日常生活能力評定量表[10]進行評估，總分為4分，分數越高，活動能力越高；生活自理能力評分通過Barthel指數[11]進行評價，總分100分，分數越高，生物自理能力越高；計算活動能力及生活自理能力手術前后評分的差值（變化值）進行組間比較。
③ 術后2 d攝X線片，參照張世民等[12]提出的骨折復位質量評定標準以及術后穩定性判斷標準進行骨折復位評分、術后穩定性影像學評分，隨訪期間觀察骨折愈合情況并記錄愈合時間。
④ 觀察并發癥發生情況，包括感染、下肢深靜脈血栓形成、退釘（術后螺旋刀片側向滑動距離超過10 mm）、內固定物失效、髖內翻（術后頸干角度變化超過10°）等。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成且術后均獲隨訪，隨訪時間6～15個月，PFBN組平均9.8個月、PFNA組9.6個月。PFBN組手術時間長于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組術中出血量、術中輸血例數及輸血量、住院時間、活動能力評分變化值、生活自理能力變化值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。PFBN組患者下地站立時間較PFNA組縮短，術后VAS評分、行走能力評分均優于PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。影像學復查示兩組骨折復位評分以及術后穩定性評分差異均無統計學意義（P>0.05）；骨折均愈合，且愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較（n=24）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=24)
并發癥：兩組各有2例切口淺層感染，給予清潔換藥后痊愈；PFBN組2例、PFNA組3例下肢深靜脈血栓形成；其中，PFBN組2例及PFNA組1例為術后發生，給予華法林溶栓治療后血栓消失；PFNA組2例為術前篩查時發現，給予下腔靜脈濾器置入后行骨折手術，術后華法林溶栓治療后血栓消失。PFNA組3例退釘并股骨頸短縮、2例髖內翻及1例內固定失效，退釘及髖內翻患者隨訪復查時骨折已愈合，未行進一步處理；內固定失效患者選擇髖關節置換；PFBN組無上述并發癥發生。PFBN組并發癥發生率低于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖1、2。
圖1
患者，女，81歲，右股骨轉子間骨折（31-A2.1型）
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c、d. 術后3 d正側位X線片；e、f. 術后9個月髖關節正側位X線片
Figure1. A 81-year-old female patient with right intertrochanteric femur fracture (type 31-A2.1)a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation
圖2
患者，女，84歲，右股骨轉子間骨折（31-A2.2型）
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c、d. 術后3 d正側位X線片；e、f. 術后1年髖關節正側位X線片
Figure2. A 84-year-old female patient with right intertrochanteric femur fracture (31-A2.2)a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 討論
3.1 PFBN優點及缺點
“杠桿-平衡-重建”理論認為，正常髖關節解剖結構相當于一個杠杠系統，支點位于股骨頭中心附近，股骨轉子間骨折會造成髖關節生理支點外移；骨折手術中重建髖關節解剖結構時，新的平衡支點越靠近生理支點，能承受的負荷就較大，內固定治療效果更好。PFBN通過壓力螺釘和張力螺釘的組合交匯，將平衡支點由股骨外側臂或髓腔中心轉移至靠近生理支點的股骨頸內，減少了壓力力臂，確保患者負重行走時可以承受較大負荷，術后穩定性更高[13]。同時，PFBN還將股骨轉子間骨折固定由傳統二維固定轉變為三角固定，增加了螺釘受力面積，有效避免了螺釘應力集中[14]，具有更強的生物力學性能，有利于患者早期下床活動，減少長時間臥床引起的一系列并發癥[15]。
本研究顯示與PFNA組相比，PFBN組術后疼痛評分、并發癥發生率明顯降低，術后行走功能評分明顯提高，表明了股骨轉子間骨折經PFBN固定后，可獲得較好的初始穩定性，有效緩解術后疼痛，滿足患者術后早期進行功能鍛煉的需求，縮短了臥床時間，減少了并發癥發生，有利于患者行走能力及髖關節功能的恢復。而PFNA組由于疼痛緩解有限，雖然術后處理與PFBN組措施一致，均鼓勵患者術后1周開始下床在助行器輔助下進行活動，但是達到早期下床活動的目標難度較大，最終導致下床站立活動時間明顯增加。
盡管PFBN存在上述優點，但是其屬于靜態固定裝置，固定后頭頸骨塊不能被動滑動，對于復位欠佳、骨折端存在間隙的患者，術后不能通過頭頸骨塊“二次穩定”來消除骨折間隙，存在骨折不愈合的風險，也是該內固定系統不足之處。所以，良好骨折復位是PFBN使用前提，也是患者術后早期下床活動的基礎。此外，PFBN固定需要多植入防旋克氏針、壓力螺釘和張力螺釘，術中透視次數也相應增加，手術時間延長，本研究顯示PFBN組手術時間明顯長于PFNA組。我們認為除了以上原因外，主刀醫師前期對新式固定裝置操作不熟練或與器械護士配合不默契，也是PFBN組手術時間延長的原因之一。但是，兩組患者出血量無明顯差異，相信隨著術者操作熟練程度提高及手術程序優化，手術時間及出血量有望進一步減少。
3.2 PFBN應用體會
通過本研究臨床應用，我們總結PFBN治療老年股骨頸骨折時需注意以下事項：① PFBN手術操作和傳統PFNA類似，但是壓力螺釘位置在正、側位上均位于股骨頸中心位置最佳，這樣不僅能有效重建壓力骨小梁，還能為拉力螺釘和張力螺釘的植入預留足夠的空間。② 髓內主釘植入髓腔后先由導向器上的針道向頭頸骨塊植入2枚防旋克氏針，這樣在擰入壓力螺釘時能有效預防頭頸骨折塊的旋轉移位，避免復位丟失。③ 壓力螺釘擰入過程中，可對骨折端進行一定程度加壓，然后通過拉力螺釘對骨折端進一步加壓固定，雙重加壓更能提高骨折端加壓效果。④ 手術操作過程中，壓力螺釘上釘器0刻度線及加壓螺釘上釘器0刻度線與壓力螺釘套筒斷面平時即刻，最大加壓距離不超過10 mm，避免過度加壓造成髖關節外翻。對于嚴重骨質疏松患者，過度加壓還可能引起股骨頸短縮。⑤ 張力螺釘一般較壓力螺釘短10 mm，但在實際操作過程中也會因主釘進釘點不同出現偏差，所以術中需要透視決定張力螺釘長度。
有學者認為頭髓釘弱化了外側壁對頭頸骨塊支撐作用[16]，前提是前內側皮質獲得了良好復位。對于“外側壁”破裂合并前內側皮質粉碎的股骨轉子間骨折，傳統PFNA固定時很難同時維持前內側及外側壁穩定。我們認為在這種情況下可選擇PFBN，利用其結構特點，手術固定后能同時兼顧股骨轉子間前內側及外側壁穩定，增強骨折端穩定性，有望取得良好治療效果。但是本研究中無此類患者，是否能達到良好療效有待進一步臨床研究證實。
綜上述，與PFNA相比，老年股骨轉子間骨折復位后采用PFBN固定能有效緩解術后疼痛，縮短臥床時間，降低并發癥發生風險，有利于患者髖關節功能以及行走能力恢復。但本研究為回顧性分析，病例數較少，對統計分析存在一定影響；且患者隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不在利益沖突；課題經費沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計學分析及其報道
倫理聲明 研究方案經漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院倫理委員會批準（2023倫審第［01］號）
作者貢獻聲明 楊冬松：研究設計、實施及文章撰寫；欒中豪、凌建生：病例收集；王軍強、甄相周：研究設計及構思，文章審核及修改；王瓊：數據收集整理、統計分析及表格制作；陳鵬、陳許冬、遠東濤：圖片資料收集
股骨轉子間骨折是臨床最常見的老年髖部骨折類型之一，由于致殘率和致死率很高，對于無內科疾病或內科疾病較輕患者首選手術治療。動力髖螺釘曾是治療此類骨折的金標準，但存在創傷大、失血多等缺點，并且用于不穩定骨折易出現頭頸骨塊過度滑動，造成內固定失敗[1]。之后髓內釘系統出現，其中股骨近端頭頸髓內釘逐漸成為首選內固定物[2]，包括股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、Gamma釘及聯合拉力交鎖髓內釘（InterTan）等多個類型。由于老年患者大多合并骨質疏松，上述類型髓內釘固定后骨折不愈合、髖內翻畸形、內固定物失效等并發癥發生率仍較高，為此學者們在此基礎上不斷探索，提出了加強型髓內釘、內側支撐髓內釘[3]、新式頭髓釘[4]以及股骨近端仿生髓內釘（proximal femur bionic nail，PFBN）[5]。
PFBN是基于“杠桿-支點重建”理論[6]，通過組合釘方式恢復股骨頸壓力骨小梁及張力骨小梁，實現骨折端三角固定，并通過負荷軸線內移，提高髓內釘抵抗力，從而達到穩定骨折端作用，為老年股骨轉子間骨折治療開啟了一種新模式臨床研究顯示PFBN治療老年股骨轉子間骨折較PFNA具有更強的穩定性，利于髖關節功能恢復[7,8]。但在并發癥發生風險、術后疼痛緩解及行走能力恢復方面相關研究較少。為此，我們進行了一項回顧性研究，以期進一步明確PFBN治療老年股骨轉子間骨折療效以及與PFNA相比有無優勢，為該內固定方式臨床應用提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 股骨轉子間骨折患者；② 年齡≥65歲；③ 一般情況良好，能耐受手術；④ 自愿接受PFNA或PFBN內固定治療；⑤ 能配合后續治療；⑥ 臨床資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 合并同側股骨其他部位骨折、開放性創傷骨折或感染病灶；③ 存在同側髖、膝關節畸形。
2020年1月—2022年12月，漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科共收治142例老年股骨轉子間骨折患者，其中48例符合選擇標準納入研究。其中，24例骨折復位后采用PFBN內固定（PFBN組），24例采用PFNA 內固定（PFNA組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折側別及分型、受傷至手術時間以及術前活動能力評分、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、老年癡呆程度評分、生活自理能力評分、骨質疏松程度（T值）、合并內科疾病情況等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較（n=24）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=24)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一醫師團隊完成。PFBN組20例、PFNA組19例采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，兩組其余患者選擇全身麻醉；仰臥于骨科手術牽引床，軀干向健側傾斜10°～15°。首先，于C臂X線機透視下進行骨折閉合復位；PFBN組2例、PFNA組3例閉合復位效果不佳選擇切開復位，在轉子部外側小切口或由近端開口向遠端轉子部延長切口，顯露轉子部骨折端，采用骨撬或骨膜剝離器輔助骨折復位，由外側壁緊貼轉子前方皮質向股骨頸植入2～3枚2.5 mm克氏針維持復位。閉合復位成功患者于大轉子頂端作一長約3 cm切口，切開皮膚、皮下，平行切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌；明確進針點位置，以正位透視下大轉子頂點或頂點稍偏外、側位位于髓腔長軸上為宜；避免開口偏前或偏后，根據需要可以通過蜂窩導向器調整導針進針點。置入導針，透視確認進針位置及方向均滿意。
PFBN組：使用近端空心鉆沿導針方向擴髓至限位處，插入直徑及長度合適的主釘。安裝瞄準器后由導向器專用針道向頭頸植入2枚防旋克氏針，再通過導向器置入頭頸部導針，正、側位透視檢查導針位置和方向，導針理想位置為正位透視下位于股骨頸1/2部分處，側位位于股骨頸正中，頂端位于股骨頭下0.5～1.0 cm。用空心鉆沿導針方向擴孔、測深后選取合適長度的壓力螺釘，扳手擰緊加壓螺釘直至上釘器刻度至零位置。于導向器近端插入張力螺釘外套筒，鉆孔至限深位，沿套筒方向植入張力螺釘，張力螺釘比壓力螺釘端短1 cm。最后，用電鉆擴孔后擰入遠端橫鎖釘、安裝尾帽。術畢逐層縫合切口，不留置引流管。
PFNA組：沿導針方向行股骨近端擴髓，植入長度合適的髓內釘主釘。組裝瞄準架及套筒，透視下沿瞄準器向頭頸部置入導針，導針針尖距關節面下0.5～1.0 cm；測深擴孔后植入合適長度的螺旋刀片，松牽引后擰緊加壓，再擰入遠端橫鎖釘和主釘尾帽。術畢逐層縫合切口，不留置引流管。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。于圍術期24 h內（術前、術后各1次）給予頭孢呋辛1.5 g 預防感染，術后第2天皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉復蘇后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉及膝關節、踝關節主動屈伸功能鍛煉；1周后在疼痛可耐受情況下，下床于助行器輔助下進行站立負重活動；之后根據骨折愈合情況逐漸增加負重直至完全負重。術后1、3、6及12個月定期隨訪并指導功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
① 手術時間、術中出血量、術中輸血例數及輸血量、住院時間。輸血標準：血紅蛋白<70 g/L或在70～100 g/L范圍結合患者一般情況決定。
② 術后下地站立時間（即患者手術結束返回病房至其下地站立于床旁間隔時間），末次隨訪時參考Parker-Palmer行走功能評分標準[9]進行行走能力評分，總分9分，分數越高，行走能力越好。術后關節疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評估。手術前后活動能力采用日常生活能力評定量表[10]進行評估，總分為4分，分數越高，活動能力越高；生活自理能力評分通過Barthel指數[11]進行評價，總分100分，分數越高，生物自理能力越高；計算活動能力及生活自理能力手術前后評分的差值（變化值）進行組間比較。
③ 術后2 d攝X線片，參照張世民等[12]提出的骨折復位質量評定標準以及術后穩定性判斷標準進行骨折復位評分、術后穩定性影像學評分，隨訪期間觀察骨折愈合情況并記錄愈合時間。
④ 觀察并發癥發生情況，包括感染、下肢深靜脈血栓形成、退釘（術后螺旋刀片側向滑動距離超過10 mm）、內固定物失效、髖內翻（術后頸干角度變化超過10°）等。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成且術后均獲隨訪，隨訪時間6～15個月，PFBN組平均9.8個月、PFNA組9.6個月。PFBN組手術時間長于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組術中出血量、術中輸血例數及輸血量、住院時間、活動能力評分變化值、生活自理能力變化值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。PFBN組患者下地站立時間較PFNA組縮短，術后VAS評分、行走能力評分均優于PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。影像學復查示兩組骨折復位評分以及術后穩定性評分差異均無統計學意義（P>0.05）；骨折均愈合，且愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較（n=24）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=24)
并發癥：兩組各有2例切口淺層感染，給予清潔換藥后痊愈；PFBN組2例、PFNA組3例下肢深靜脈血栓形成；其中，PFBN組2例及PFNA組1例為術后發生，給予華法林溶栓治療后血栓消失；PFNA組2例為術前篩查時發現，給予下腔靜脈濾器置入后行骨折手術，術后華法林溶栓治療后血栓消失。PFNA組3例退釘并股骨頸短縮、2例髖內翻及1例內固定失效，退釘及髖內翻患者隨訪復查時骨折已愈合，未行進一步處理；內固定失效患者選擇髖關節置換；PFBN組無上述并發癥發生。PFBN組并發癥發生率低于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖1、2。
圖1
患者，女，81歲，右股骨轉子間骨折（31-A2.1型）
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c、d. 術后3 d正側位X線片；e、f. 術后9個月髖關節正側位X線片
Figure1. A 81-year-old female patient with right intertrochanteric femur fracture (type 31-A2.1)a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation
圖2
患者，女，84歲，右股骨轉子間骨折（31-A2.2型）
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c、d. 術后3 d正側位X線片；e、f. 術后1年髖關節正側位X線片
Figure2. A 84-year-old female patient with right intertrochanteric femur fracture (31-A2.2)a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 討論
3.1 PFBN優點及缺點
“杠桿-平衡-重建”理論認為，正常髖關節解剖結構相當于一個杠杠系統，支點位于股骨頭中心附近，股骨轉子間骨折會造成髖關節生理支點外移；骨折手術中重建髖關節解剖結構時，新的平衡支點越靠近生理支點，能承受的負荷就較大，內固定治療效果更好。PFBN通過壓力螺釘和張力螺釘的組合交匯，將平衡支點由股骨外側臂或髓腔中心轉移至靠近生理支點的股骨頸內，減少了壓力力臂，確保患者負重行走時可以承受較大負荷，術后穩定性更高[13]。同時，PFBN還將股骨轉子間骨折固定由傳統二維固定轉變為三角固定，增加了螺釘受力面積，有效避免了螺釘應力集中[14]，具有更強的生物力學性能，有利于患者早期下床活動，減少長時間臥床引起的一系列并發癥[15]。
本研究顯示與PFNA組相比，PFBN組術后疼痛評分、并發癥發生率明顯降低，術后行走功能評分明顯提高，表明了股骨轉子間骨折經PFBN固定后，可獲得較好的初始穩定性，有效緩解術后疼痛，滿足患者術后早期進行功能鍛煉的需求，縮短了臥床時間，減少了并發癥發生，有利于患者行走能力及髖關節功能的恢復。而PFNA組由于疼痛緩解有限，雖然術后處理與PFBN組措施一致，均鼓勵患者術后1周開始下床在助行器輔助下進行活動，但是達到早期下床活動的目標難度較大，最終導致下床站立活動時間明顯增加。
盡管PFBN存在上述優點，但是其屬于靜態固定裝置，固定后頭頸骨塊不能被動滑動，對于復位欠佳、骨折端存在間隙的患者，術后不能通過頭頸骨塊“二次穩定”來消除骨折間隙，存在骨折不愈合的風險，也是該內固定系統不足之處。所以，良好骨折復位是PFBN使用前提，也是患者術后早期下床活動的基礎。此外，PFBN固定需要多植入防旋克氏針、壓力螺釘和張力螺釘，術中透視次數也相應增加，手術時間延長，本研究顯示PFBN組手術時間明顯長于PFNA組。我們認為除了以上原因外，主刀醫師前期對新式固定裝置操作不熟練或與器械護士配合不默契，也是PFBN組手術時間延長的原因之一。但是，兩組患者出血量無明顯差異，相信隨著術者操作熟練程度提高及手術程序優化，手術時間及出血量有望進一步減少。
3.2 PFBN應用體會
通過本研究臨床應用，我們總結PFBN治療老年股骨頸骨折時需注意以下事項：① PFBN手術操作和傳統PFNA類似，但是壓力螺釘位置在正、側位上均位于股骨頸中心位置最佳，這樣不僅能有效重建壓力骨小梁，還能為拉力螺釘和張力螺釘的植入預留足夠的空間。② 髓內主釘植入髓腔后先由導向器上的針道向頭頸骨塊植入2枚防旋克氏針，這樣在擰入壓力螺釘時能有效預防頭頸骨折塊的旋轉移位，避免復位丟失。③ 壓力螺釘擰入過程中，可對骨折端進行一定程度加壓，然后通過拉力螺釘對骨折端進一步加壓固定，雙重加壓更能提高骨折端加壓效果。④ 手術操作過程中，壓力螺釘上釘器0刻度線及加壓螺釘上釘器0刻度線與壓力螺釘套筒斷面平時即刻，最大加壓距離不超過10 mm，避免過度加壓造成髖關節外翻。對于嚴重骨質疏松患者，過度加壓還可能引起股骨頸短縮。⑤ 張力螺釘一般較壓力螺釘短10 mm，但在實際操作過程中也會因主釘進釘點不同出現偏差，所以術中需要透視決定張力螺釘長度。
有學者認為頭髓釘弱化了外側壁對頭頸骨塊支撐作用[16]，前提是前內側皮質獲得了良好復位。對于“外側壁”破裂合并前內側皮質粉碎的股骨轉子間骨折，傳統PFNA固定時很難同時維持前內側及外側壁穩定。我們認為在這種情況下可選擇PFBN，利用其結構特點，手術固定后能同時兼顧股骨轉子間前內側及外側壁穩定，增強骨折端穩定性，有望取得良好治療效果。但是本研究中無此類患者，是否能達到良好療效有待進一步臨床研究證實。
綜上述，與PFNA相比，老年股骨轉子間骨折復位后采用PFBN固定能有效緩解術后疼痛，縮短臥床時間，降低并發癥發生風險，有利于患者髖關節功能以及行走能力恢復。但本研究為回顧性分析，病例數較少，對統計分析存在一定影響；且患者隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不在利益沖突；課題經費沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計學分析及其報道
倫理聲明 研究方案經漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院倫理委員會批準（2023倫審第［01］號）
作者貢獻聲明 楊冬松：研究設計、實施及文章撰寫；欒中豪、凌建生：病例收集；王軍強、甄相周：研究設計及構思，文章審核及修改；王瓊：數據收集整理、統計分析及表格制作；陳鵬、陳許冬、遠東濤：圖片資料收集
