前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節最常見的韌帶損傷類型[1]，在美國每年ACL損傷發病率約為68.6/10萬[2]，在有膝關節旋轉動作的運動中（如足球、籃球、滑雪等）發生率特別高[3-4]。ACL損傷主要采用關節鏡下ACL重建術治療，術后需正規康復鍛煉，旨在恢復膝關節的穩定性和功能，重返傷前運動水平[5]。為降低ACL再損傷風險，對ACL重建術后患者進行重返運動評估后再進行運動非常重要。
目前研究方向已由單一的關節功能康復逐漸向重返運動研究轉變[6]。重返運動評估也成為ACL重建術后療效評價的重要指標。目前國內外針對重返運動的評估方法較多[7-9]，但對ACL重建術后評估患者重返運動能力尚無統一且綜合全面的方法。本研究采用自主開發設計的微信小程序“前交叉韌帶術后重返運動評估系統”（以下簡稱“重返運動微信小程序”），為ACL重建術后患者提供系統全面、標準化的重返運動評估與測試，實現實時醫患溝通交流；并與術后進行常規復查的患者比較，探討重返運動微信小程序提高重返運動率的可行性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 有明確外傷史；② 體格檢查前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性；③ MRI檢查示ACL斷裂[10]；④ 年齡18～50歲；⑤ 身體健康，無慢性病史，無其他膝關節疾病和關節畸形，傷前能進行常規、簡單的體能活動；⑥ 關節鏡下軟骨損傷及半月板損傷程度為輕、中度以下或無損傷；⑦ 有一定閱讀能力，能獨立使用微信小程序并配合完成各項檢測。排除標準：① 合并膝關節骨關節炎；② 膝關節多發韌帶損傷；③ 失訪。
以2020年9月—2022年9月符合選擇標準的80例ACL重建患者作為研究對象，按雙盲隨機法分為小程序組和常規組，每組40例。兩組患者性別、年齡、患膝側別、身體質量指數（body mass index，BMI）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組均采用解剖單束重建ACL，手術均由同一名經驗豐富的主任醫師主刀完成。
表1
兩組患者基線資料比較（n=40）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=40)
1.2 術后處理及康復方案
術后兩組患膝冰敷24～48 h[11]。術后第1天行直腿抬高訓練，防止股四頭肌萎縮，并被動屈膝0°～60°；2周內在無痛情況下需被動屈膝達90°，4周達120°，6周屈伸活動度同健側。術后第1周開始患者扶拐下地部分負重行走，4周后完全負重下地行走，12周后可進行慢跑、游泳等活動，6～12個月可加強活動強度并逐漸重返運動。術后患肢需佩戴鉸鏈式支具3個月。
1.3 患者隨訪方法
小程序組術后予以重返運動微信小程序指導患者康復，囑患者每個月測試1次，測試內容包括關節活動度評分（ROM）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、患者主觀評分 ［Tegner評分、膝關節損傷與骨關節炎結果（KOOS）評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[12-13]、美國特種外科醫院（HSS）評分[14-15]］、心理評估 ［ACL恢復運動損傷量表（ACL-RSI）評分[16-17]］、跳躍測試[18]、平衡測試[19-20]、彎曲角度測試。
患者進入小程序界面，完善姓名、身高、體質量、手術時間及傷前Tegner評分。根據患者首次輸入手術時間來計算術后時間，定期按時間階段自動予以患者不同測試。例如，術后1個月因患者還需要佩戴支具無法進行跑步或走路等運動，僅予以患者IKDC、ACL-RSI等主觀評分及VAS、ROM評分，不予以運動相關測試；術后6個月患者可行部分運動時，系統檢測后自動予以雙腳跳測試；當患者滿足雙腳跳評分后，在下次進入測試時自動予以單腳跳測試。每個測試均配以圖片或視頻，使患者容易跟學。患者在視頻指導下逐級進行運動測試，測試結束后，根據患者測試結果綜合測算后予以患者鼓勵、反饋并線上實時康復指導；若術后早期關節活動度不足時，建議患者進行相應康復鍛煉，當所有數據達標后可重返運動。
常規組由護士及醫師每月定期對患者進行電話隨訪。
1.4 觀測指標
因術后1個月時患者還需要佩戴支具無法進行運動及全部測試，本研究觀察指標僅取術后3個月開始的數據。術后3、6、9個月返院復查觀測以下指標：① 前抽屜試驗、Lachman試驗。② 采用Opti_Knee膝關節三維運動測量步態分析系統（上海逸動醫學科技有限公司）測量在恒定速度（3 km/h）時的三維步態，記錄膝關節6個自由度（屈伸角、內外翻角、內外旋角、前后位移、上下位移及內外位移）的活動范圍（最大值與最小值的差值）[21]。③ 使用DPE-LKA型Ligs關節韌帶數字體查儀（上海逸動醫學科技有限公司）[22]，將推桿頂端置于脛骨近端后方施加前向推力，壓力感受器將采集120 N應力下所對應的位移距離，記錄脛骨前向位移差異（anterior tibial translation difference，ATTD），即術側與健側脛骨前向位移差值。④ Tegner評分、IKDC評分、KOOS評分、HSS評分、ACL-RSI評分，其中KOOS評分包括疼痛、癥狀、日常生活（activities of daily living，ADL）、體育娛樂、生活質量（quality of life，QOL）5項評分。⑤ 行跳躍測試，包含箱跳、側跳、“8”字跳、單腳跳。前3種跳躍測試依次完成，記錄每項兩側完成時間，測3次取最好成績，以患側完成時間/健側完成時間×100%作為結果；單腳跳測試記錄跳躍距離，測3次取最好成績，以患側跳躍距離/健側跳躍距離×100%作為結果。上述4項跳躍測試完成后取平均值作為跳躍能力最終結果[15]。⑥ 行平衡測試，包括單腳站立測試和“Y”字平衡測試。前者記錄兩側平衡時間，測3次取最好成績，以患側平衡時間/健側平衡時間×100%作為結果；“Y”字平衡測試，測3次取最好成績，以（腿前伸距離+腿后外伸距離+腿后內伸距離）/3倍腿長×100%作為結果。兩側2項平衡測試完成后取平均值作為平衡能力最終結果[19]。上述每項測試均達標準[14，16，18-19，23-25]后評估為重返運動達標。⑧ 采用自擬滿意調查表評估康復過程滿意程度，滿分100分，評分越高表示越滿意。其中90分以上為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，69分以下為不滿意。
術后12個月行膝關節MRI檢查，根據ACL連續性、信號強度對ACL愈合情況進行分級：1級，邊界清晰且呈直線、連續、正常大小的ACL，信號強度與后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）相似或略高于PCL；2級，大小正常、走行連續，與PCL相比呈高信號；3級，模糊、走行不規則，ACL變薄或無法識別[26-28]。
1.5 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后各時間點復查前抽屜試驗、Lachman試驗結果均為陰性。兩組患者各指標術后各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，除小程序組ACL-RSI評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）外；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6個月，小程序組ACL-RSI評分、IKDC評分、Tegner評分、KOOS各項評分、HSS評分及跳躍和平衡能力均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后9個月，兩組間各指標差異均無統計學意義 （P>0.05）。見圖1、2。
圖1
兩組患者術后各評分變化趨勢
a. Tegner評分；b. IKDC評分；c. ACL-RSI評分；d. HSS評分；e. KOOS疼痛評分；f. KOOS癥狀評分；g. KOOS-ADL評分；h. KOOS體育娛樂評分；i. KOOS-QOL評分
Figure1. Change trends of postoperative scores in the two groupsa. Tegner score; b. IKDC score; c. ACL-RSI score; d. HSS score; e. KOOS-Pain score; f. KOOS-Symptoms score; g. KOOS-ADL score; h. KOOS-Sport score; i. KOOS-QOL score
圖2
兩組患者術后各指標變化趨勢
a. 步態分析內外位移；b. 步態分析上下位移；c. 步態分析前后位移；d. 步態分析屈伸角；e. 步態分析內外翻角；f. 步態分析內外旋角；g. 平衡能力；h. 跳躍能力；i. Ligs 120 N下ATTD
Figure2. Change trends of postoperative indicators in the two groupsa. Gait analysis of internal and external displacement; b. Gait analysis of superior and inferior displacement; c. Gait analysis of anteroposterior displacement; d. Gait analysis of flexion and extension angle; e. Gait analysis of varus and valgus angle; f. Gait analysis of internal and external rotation angle; g. Balance ability; h. Jumping ability; i. ATTD at Ligs 120 N
術后12個月，小程序組重返運動達標27例（67.5%），常規組21例（52.5%），兩組重返運動率差異有統計學意義 ［（RR（95%CI）=2.54（1.02，6.30）；P=0.043］。小程序組對康復過程非常滿意27例、滿意10例、基本滿意2例、不滿意1例，常規組分別為19、13、5、3例，小程序組滿意程度優于常規組，差異有統計學意義（P=0.049）。兩組患者MRI檢查均可見ACL走行連續，無二次斷裂及壞死，其中小程序組ACL愈合分級達1級31例、2級9例，常規組1級28例、2級12例，兩組ACL愈合分級比較差異無統計學意義（P=0.449）。見圖3。
圖3
術后12個月MRI ACL愈合分級
a～c. 1級；d. 2級
Figure3. MRI gradinge of ACL healing at 12 months after operationa-c. Grade 1; d. Grade 2
3 討論
3.1 ACL重建術后重返運動標準尚未完全統一
隨著全民健身的普及，ACL斷裂發生率逐年提高，ACL重建術是目前治療ACL損傷的主流方法，但近年來ACL重建術后患者重返運動率并不高，只有63%的運動員恢復至傷前同一水平[29]。目前國內外針對ACL重建術后重返運動的評估測試種類繁多[30-32]，尚無統一標準。若未達標準就提前進行運動，會增加ACL二次損傷概率[33]。因此，對于患者及醫師都需要一套統一、專業和標準化的重返運動評估標準對患者進行評價。既往在隨訪過程中常遇到一些困難，例如：① 由于疫情管控[34]或地域較遠等無法及時獲得隨訪；② 隨訪過程中需要長期督促，難以保證患者康復效果；③ 醫師將大量復雜問卷評分予以患者，容易出現失訪或數據丟失，而患者在隨訪過程中無法得到及時的康復指導和鼓勵。上述原因都可能導致患者重返運動率較低或無法對康復情況進行有效評價及統計。
隨著智能時代和5G技術的普及，患者獲取醫學知識的途徑逐漸向網絡媒體（包括網站、社交平臺、移動應用等）轉變，但網絡上的康復建議繁雜，有時會對患者康復起到反作用[35]。目前微信是最主流的社交軟件之一，小程序的出現成為了更高效、便捷的新型隨訪方式。而隨著運動醫學的發展，功能至上、早期康復與重返運動的理念也越來越被認可[36]。我們自主開發了重返運動微信小程序，在相對冗雜的測試方法中提取了最具實用性的測試內容，用相對便于理解的描述呈現給患者，將重返運動的測試進行規范統一，呈現系統化、統一化、信息化、專業化、規范化的隨訪方式，真正做到為患者提供隨時隨地自我康復評估，為醫師提供動態化觀察患者重返運動的方式。
3.2 重返運動的標準與小程序的作用
我們設計的重返運動微信小程序參考了近年來國內外報道的重返運動標準，加以設計和整合，并做到每次進入小程序時會予以患者個性化測試內容。不同評分達到重返運動的標準有所不同：① Tegner評分可以快速評估患者當前運動水平，小程序會在首次登陸時測試患者傷前Tegner評分[23]，并與術后康復情況進行對比。因部分患者術前運動水平并不高，根據國外標準很難達到重返運動要求，所以在重返運動測評中應考慮患者術前運動水平，當達到或超過術前水平時可以認為達到重返運動標準。② KOOS評分包含疼痛、癥狀、日常、娛樂、生活5個項目測試，涵蓋了術后的各種場合。當KOOS疼痛評分>90分、癥狀評分>84分、日常評分>91分、娛樂評分>80分、生活評分>81分時可以重返運動[24]。③ IKDC評分作為涵蓋患者主觀感受和生活水平的綜合測試，當>85分時認為可重返運動。④ HSS評分作為涵蓋功能、活動度、肌力的綜合評分，被認為是更為基礎的評價指標，當>90分時認為可重返運動[14]。⑤ 心理恢復在重返運動過程中極為重要，部分患者因恐懼二次受傷，術后1年甚至更長時間都不肯重返運動，恐懼心理也影響著每次康復鍛煉[25]。ACL-RSI評分作為心理評估標準已得到大量研究者認可[16]，當>65分時則認為患者在心理上已做好了重返運動的準備。
患者每次登錄重返運動微信小程序時，小程序會根據其恢復情況予以個性化測試。例如術后3個月內患者主要以康復患肢、恢復股四頭肌肌力、佩戴支具行走等為主，此時系統會予以VAS、ROM評分來評估患者術后疼痛與活動度。術后4個月后，根據患者恢復情況逐步予以不同難度的平衡測試及跳躍測試，每次測試后計算分數，并予以結論和康復建議；針對部分未達標的指標還有康復視頻進行反饋教學，并通過個性化圖文結合鼓勵患者。總之，該重返運動微信小程序的設計涵蓋了目前較主流的測評方法，盡可能多方位地評價患者術后康復情況（包括心理恢復、主觀感受恢復、客觀活動水平及重返運動所需的彈跳、平衡等本體感覺功能恢復），患者可不受地域、時間限制評估自身情況并得到個性化康復建議；同時，該小程序也為醫師提供了一種新的、更方便的隨訪方式。
3.3 重返運動微信小程序對ACL重建術后康復指導的效果分析
本研究結果表明，患者在早期使用重返運動微信小程序過程中較常規組能得到更多鼓勵，實時獲得康復方式的反饋教學，在小程序指導下每月有明確的康復目標及方式，隨著目標達成逐漸建立積極的康復心理，從而減輕恐懼心理。膝關節運動學分析表明，患者早期康復過程中使用該小程序并不會造成韌帶松弛。術后中期康復過程中，部分患者對重返運動缺乏積極性，止步于無痛即可。而使用該小程序使得患者有更好的主觀感受及生活能力，測試難度循序漸進，減輕了機體的應激反應，減少術后并發癥及降低再入院和再損傷風險[31]，形成良性循環，有助于患者建立重返運動信心。術后12個月與常規組比較顯示，該小程序的使用可以適當提高患者ACL重建后重返運動率。
綜上述，重返運動微信小程序的使用能簡化醫患溝通協作，減輕患者重返運動的恐懼心理，適當提升主觀感受和生活運動能力，提高重返運動率。這種新型隨訪方式可有效節約人力及時間，減輕醫生工作負擔及患者反復返院復查的經濟負擔。本研究不足之處在于樣本量較小、隨訪時間較短，并且該小程序作為輔助工具目前只能完成部分檢測，無法完全替代傳統復查，因此在患者準備重返運動時仍需要返院經過醫師評估才可進行安全運動。隨著將來信息時代的發展，患者ACL重建術后重返運動微信小程序等新型評估方式有望獲得進一步改善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準［（2020）倫審 L 第 224 號］；患者均知情同意
作者貢獻聲明 李彥林、施政良：研究設計；施政良、余洋、李凱：小程序設計；施政良：文章撰寫；唐文婷：數據分析；王國梁、王坤、寧梓文、何任杰：臨床數據收集
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節最常見的韌帶損傷類型[1]，在美國每年ACL損傷發病率約為68.6/10萬[2]，在有膝關節旋轉動作的運動中（如足球、籃球、滑雪等）發生率特別高[3-4]。ACL損傷主要采用關節鏡下ACL重建術治療，術后需正規康復鍛煉，旨在恢復膝關節的穩定性和功能，重返傷前運動水平[5]。為降低ACL再損傷風險，對ACL重建術后患者進行重返運動評估后再進行運動非常重要。
目前研究方向已由單一的關節功能康復逐漸向重返運動研究轉變[6]。重返運動評估也成為ACL重建術后療效評價的重要指標。目前國內外針對重返運動的評估方法較多[7-9]，但對ACL重建術后評估患者重返運動能力尚無統一且綜合全面的方法。本研究采用自主開發設計的微信小程序“前交叉韌帶術后重返運動評估系統”（以下簡稱“重返運動微信小程序”），為ACL重建術后患者提供系統全面、標準化的重返運動評估與測試，實現實時醫患溝通交流；并與術后進行常規復查的患者比較，探討重返運動微信小程序提高重返運動率的可行性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 有明確外傷史；② 體格檢查前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性；③ MRI檢查示ACL斷裂[10]；④ 年齡18～50歲；⑤ 身體健康，無慢性病史，無其他膝關節疾病和關節畸形，傷前能進行常規、簡單的體能活動；⑥ 關節鏡下軟骨損傷及半月板損傷程度為輕、中度以下或無損傷；⑦ 有一定閱讀能力，能獨立使用微信小程序并配合完成各項檢測。排除標準：① 合并膝關節骨關節炎；② 膝關節多發韌帶損傷；③ 失訪。
以2020年9月—2022年9月符合選擇標準的80例ACL重建患者作為研究對象，按雙盲隨機法分為小程序組和常規組，每組40例。兩組患者性別、年齡、患膝側別、身體質量指數（body mass index，BMI）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組均采用解剖單束重建ACL，手術均由同一名經驗豐富的主任醫師主刀完成。
表1
兩組患者基線資料比較（n=40）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=40)
1.2 術后處理及康復方案
術后兩組患膝冰敷24～48 h[11]。術后第1天行直腿抬高訓練，防止股四頭肌萎縮，并被動屈膝0°～60°；2周內在無痛情況下需被動屈膝達90°，4周達120°，6周屈伸活動度同健側。術后第1周開始患者扶拐下地部分負重行走，4周后完全負重下地行走，12周后可進行慢跑、游泳等活動，6～12個月可加強活動強度并逐漸重返運動。術后患肢需佩戴鉸鏈式支具3個月。
1.3 患者隨訪方法
小程序組術后予以重返運動微信小程序指導患者康復，囑患者每個月測試1次，測試內容包括關節活動度評分（ROM）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、患者主觀評分 ［Tegner評分、膝關節損傷與骨關節炎結果（KOOS）評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[12-13]、美國特種外科醫院（HSS）評分[14-15]］、心理評估 ［ACL恢復運動損傷量表（ACL-RSI）評分[16-17]］、跳躍測試[18]、平衡測試[19-20]、彎曲角度測試。
患者進入小程序界面，完善姓名、身高、體質量、手術時間及傷前Tegner評分。根據患者首次輸入手術時間來計算術后時間，定期按時間階段自動予以患者不同測試。例如，術后1個月因患者還需要佩戴支具無法進行跑步或走路等運動，僅予以患者IKDC、ACL-RSI等主觀評分及VAS、ROM評分，不予以運動相關測試；術后6個月患者可行部分運動時，系統檢測后自動予以雙腳跳測試；當患者滿足雙腳跳評分后，在下次進入測試時自動予以單腳跳測試。每個測試均配以圖片或視頻，使患者容易跟學。患者在視頻指導下逐級進行運動測試，測試結束后，根據患者測試結果綜合測算后予以患者鼓勵、反饋并線上實時康復指導；若術后早期關節活動度不足時，建議患者進行相應康復鍛煉，當所有數據達標后可重返運動。
常規組由護士及醫師每月定期對患者進行電話隨訪。
1.4 觀測指標
因術后1個月時患者還需要佩戴支具無法進行運動及全部測試，本研究觀察指標僅取術后3個月開始的數據。術后3、6、9個月返院復查觀測以下指標：① 前抽屜試驗、Lachman試驗。② 采用Opti_Knee膝關節三維運動測量步態分析系統（上海逸動醫學科技有限公司）測量在恒定速度（3 km/h）時的三維步態，記錄膝關節6個自由度（屈伸角、內外翻角、內外旋角、前后位移、上下位移及內外位移）的活動范圍（最大值與最小值的差值）[21]。③ 使用DPE-LKA型Ligs關節韌帶數字體查儀（上海逸動醫學科技有限公司）[22]，將推桿頂端置于脛骨近端后方施加前向推力，壓力感受器將采集120 N應力下所對應的位移距離，記錄脛骨前向位移差異（anterior tibial translation difference，ATTD），即術側與健側脛骨前向位移差值。④ Tegner評分、IKDC評分、KOOS評分、HSS評分、ACL-RSI評分，其中KOOS評分包括疼痛、癥狀、日常生活（activities of daily living，ADL）、體育娛樂、生活質量（quality of life，QOL）5項評分。⑤ 行跳躍測試，包含箱跳、側跳、“8”字跳、單腳跳。前3種跳躍測試依次完成，記錄每項兩側完成時間，測3次取最好成績，以患側完成時間/健側完成時間×100%作為結果；單腳跳測試記錄跳躍距離，測3次取最好成績，以患側跳躍距離/健側跳躍距離×100%作為結果。上述4項跳躍測試完成后取平均值作為跳躍能力最終結果[15]。⑥ 行平衡測試，包括單腳站立測試和“Y”字平衡測試。前者記錄兩側平衡時間，測3次取最好成績，以患側平衡時間/健側平衡時間×100%作為結果；“Y”字平衡測試，測3次取最好成績，以（腿前伸距離+腿后外伸距離+腿后內伸距離）/3倍腿長×100%作為結果。兩側2項平衡測試完成后取平均值作為平衡能力最終結果[19]。上述每項測試均達標準[14，16，18-19，23-25]后評估為重返運動達標。⑧ 采用自擬滿意調查表評估康復過程滿意程度，滿分100分，評分越高表示越滿意。其中90分以上為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，69分以下為不滿意。
術后12個月行膝關節MRI檢查，根據ACL連續性、信號強度對ACL愈合情況進行分級：1級，邊界清晰且呈直線、連續、正常大小的ACL，信號強度與后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）相似或略高于PCL；2級，大小正常、走行連續，與PCL相比呈高信號；3級，模糊、走行不規則，ACL變薄或無法識別[26-28]。
1.5 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后各時間點復查前抽屜試驗、Lachman試驗結果均為陰性。兩組患者各指標術后各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，除小程序組ACL-RSI評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）外；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6個月，小程序組ACL-RSI評分、IKDC評分、Tegner評分、KOOS各項評分、HSS評分及跳躍和平衡能力均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后9個月，兩組間各指標差異均無統計學意義 （P>0.05）。見圖1、2。
圖1
兩組患者術后各評分變化趨勢
a. Tegner評分；b. IKDC評分；c. ACL-RSI評分；d. HSS評分；e. KOOS疼痛評分；f. KOOS癥狀評分；g. KOOS-ADL評分；h. KOOS體育娛樂評分；i. KOOS-QOL評分
Figure1. Change trends of postoperative scores in the two groupsa. Tegner score; b. IKDC score; c. ACL-RSI score; d. HSS score; e. KOOS-Pain score; f. KOOS-Symptoms score; g. KOOS-ADL score; h. KOOS-Sport score; i. KOOS-QOL score
圖2
兩組患者術后各指標變化趨勢
a. 步態分析內外位移；b. 步態分析上下位移；c. 步態分析前后位移；d. 步態分析屈伸角；e. 步態分析內外翻角；f. 步態分析內外旋角；g. 平衡能力；h. 跳躍能力；i. Ligs 120 N下ATTD
Figure2. Change trends of postoperative indicators in the two groupsa. Gait analysis of internal and external displacement; b. Gait analysis of superior and inferior displacement; c. Gait analysis of anteroposterior displacement; d. Gait analysis of flexion and extension angle; e. Gait analysis of varus and valgus angle; f. Gait analysis of internal and external rotation angle; g. Balance ability; h. Jumping ability; i. ATTD at Ligs 120 N
術后12個月，小程序組重返運動達標27例（67.5%），常規組21例（52.5%），兩組重返運動率差異有統計學意義 ［（RR（95%CI）=2.54（1.02，6.30）；P=0.043］。小程序組對康復過程非常滿意27例、滿意10例、基本滿意2例、不滿意1例，常規組分別為19、13、5、3例，小程序組滿意程度優于常規組，差異有統計學意義（P=0.049）。兩組患者MRI檢查均可見ACL走行連續，無二次斷裂及壞死，其中小程序組ACL愈合分級達1級31例、2級9例，常規組1級28例、2級12例，兩組ACL愈合分級比較差異無統計學意義（P=0.449）。見圖3。
圖3
術后12個月MRI ACL愈合分級
a～c. 1級；d. 2級
Figure3. MRI gradinge of ACL healing at 12 months after operationa-c. Grade 1; d. Grade 2
3 討論
3.1 ACL重建術后重返運動標準尚未完全統一
隨著全民健身的普及，ACL斷裂發生率逐年提高，ACL重建術是目前治療ACL損傷的主流方法，但近年來ACL重建術后患者重返運動率并不高，只有63%的運動員恢復至傷前同一水平[29]。目前國內外針對ACL重建術后重返運動的評估測試種類繁多[30-32]，尚無統一標準。若未達標準就提前進行運動，會增加ACL二次損傷概率[33]。因此，對于患者及醫師都需要一套統一、專業和標準化的重返運動評估標準對患者進行評價。既往在隨訪過程中常遇到一些困難，例如：① 由于疫情管控[34]或地域較遠等無法及時獲得隨訪；② 隨訪過程中需要長期督促，難以保證患者康復效果；③ 醫師將大量復雜問卷評分予以患者，容易出現失訪或數據丟失，而患者在隨訪過程中無法得到及時的康復指導和鼓勵。上述原因都可能導致患者重返運動率較低或無法對康復情況進行有效評價及統計。
隨著智能時代和5G技術的普及，患者獲取醫學知識的途徑逐漸向網絡媒體（包括網站、社交平臺、移動應用等）轉變，但網絡上的康復建議繁雜，有時會對患者康復起到反作用[35]。目前微信是最主流的社交軟件之一，小程序的出現成為了更高效、便捷的新型隨訪方式。而隨著運動醫學的發展，功能至上、早期康復與重返運動的理念也越來越被認可[36]。我們自主開發了重返運動微信小程序，在相對冗雜的測試方法中提取了最具實用性的測試內容，用相對便于理解的描述呈現給患者，將重返運動的測試進行規范統一，呈現系統化、統一化、信息化、專業化、規范化的隨訪方式，真正做到為患者提供隨時隨地自我康復評估，為醫師提供動態化觀察患者重返運動的方式。
3.2 重返運動的標準與小程序的作用
我們設計的重返運動微信小程序參考了近年來國內外報道的重返運動標準，加以設計和整合，并做到每次進入小程序時會予以患者個性化測試內容。不同評分達到重返運動的標準有所不同：① Tegner評分可以快速評估患者當前運動水平，小程序會在首次登陸時測試患者傷前Tegner評分[23]，并與術后康復情況進行對比。因部分患者術前運動水平并不高，根據國外標準很難達到重返運動要求，所以在重返運動測評中應考慮患者術前運動水平，當達到或超過術前水平時可以認為達到重返運動標準。② KOOS評分包含疼痛、癥狀、日常、娛樂、生活5個項目測試，涵蓋了術后的各種場合。當KOOS疼痛評分>90分、癥狀評分>84分、日常評分>91分、娛樂評分>80分、生活評分>81分時可以重返運動[24]。③ IKDC評分作為涵蓋患者主觀感受和生活水平的綜合測試，當>85分時認為可重返運動。④ HSS評分作為涵蓋功能、活動度、肌力的綜合評分，被認為是更為基礎的評價指標，當>90分時認為可重返運動[14]。⑤ 心理恢復在重返運動過程中極為重要，部分患者因恐懼二次受傷，術后1年甚至更長時間都不肯重返運動，恐懼心理也影響著每次康復鍛煉[25]。ACL-RSI評分作為心理評估標準已得到大量研究者認可[16]，當>65分時則認為患者在心理上已做好了重返運動的準備。
患者每次登錄重返運動微信小程序時，小程序會根據其恢復情況予以個性化測試。例如術后3個月內患者主要以康復患肢、恢復股四頭肌肌力、佩戴支具行走等為主，此時系統會予以VAS、ROM評分來評估患者術后疼痛與活動度。術后4個月后，根據患者恢復情況逐步予以不同難度的平衡測試及跳躍測試，每次測試后計算分數，并予以結論和康復建議；針對部分未達標的指標還有康復視頻進行反饋教學，并通過個性化圖文結合鼓勵患者。總之，該重返運動微信小程序的設計涵蓋了目前較主流的測評方法，盡可能多方位地評價患者術后康復情況（包括心理恢復、主觀感受恢復、客觀活動水平及重返運動所需的彈跳、平衡等本體感覺功能恢復），患者可不受地域、時間限制評估自身情況并得到個性化康復建議；同時，該小程序也為醫師提供了一種新的、更方便的隨訪方式。
3.3 重返運動微信小程序對ACL重建術后康復指導的效果分析
本研究結果表明，患者在早期使用重返運動微信小程序過程中較常規組能得到更多鼓勵，實時獲得康復方式的反饋教學，在小程序指導下每月有明確的康復目標及方式，隨著目標達成逐漸建立積極的康復心理，從而減輕恐懼心理。膝關節運動學分析表明，患者早期康復過程中使用該小程序并不會造成韌帶松弛。術后中期康復過程中，部分患者對重返運動缺乏積極性，止步于無痛即可。而使用該小程序使得患者有更好的主觀感受及生活能力，測試難度循序漸進，減輕了機體的應激反應，減少術后并發癥及降低再入院和再損傷風險[31]，形成良性循環，有助于患者建立重返運動信心。術后12個月與常規組比較顯示，該小程序的使用可以適當提高患者ACL重建后重返運動率。
綜上述，重返運動微信小程序的使用能簡化醫患溝通協作，減輕患者重返運動的恐懼心理，適當提升主觀感受和生活運動能力，提高重返運動率。這種新型隨訪方式可有效節約人力及時間，減輕醫生工作負擔及患者反復返院復查的經濟負擔。本研究不足之處在于樣本量較小、隨訪時間較短，并且該小程序作為輔助工具目前只能完成部分檢測，無法完全替代傳統復查，因此在患者準備重返運動時仍需要返院經過醫師評估才可進行安全運動。隨著將來信息時代的發展，患者ACL重建術后重返運動微信小程序等新型評估方式有望獲得進一步改善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準［（2020）倫審 L 第 224 號］；患者均知情同意
作者貢獻聲明 李彥林、施政良：研究設計；施政良、余洋、李凱：小程序設計；施政良：文章撰寫；唐文婷：數據分析；王國梁、王坤、寧梓文、何任杰：臨床數據收集
