肩關節是全身最容易脫位的關節，其中95%以上為前脫位。初次脫位后處理不當，極易轉變為復發性肩關節前脫位或前向不穩，保守治療效果較差。肩關節前脫位時會損傷維持肩關節穩定性的軟組織結構及骨性結構，其中骨性結構是影響肩關節穩定性的最重要因素。診斷需結合患者病史、查體及輔助檢查，目前三維CT為最常使用的輔助檢查手段，而基于三維CT和關節盂軌跡理論的各種骨缺損測量及術前評估方法各有利弊，尚缺少金標準。目前主流治療手段包括Bankart修復術、喙突移位術、游離骨移植關節盂重建術、Bankart聯合Remplissage術及肩胛下肌腱捆綁填塞術等術式，各有利弊。對于肩關節前向不穩的診治，仍充滿太多未知，需要進一步的研究探索。
引用本文： 唐新, 陳世益. 肩關節前向不穩的診療現狀及進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 509-517. doi: 10.7507/1002-1892.202305002 復制
肩關節脫位占全身所有關節脫位的40%～45%，其中95%以上為前脫位[1-2]，發病率為每10萬人每年11～51例[3-6]。其中，男性人群發病率是女性人群的3倍，25歲以下人群發病率最高，可達每10萬人每年98例[7-8]。初次脫位后若處理不當，極易轉變成復發性肩關節前脫位或前向不穩。保守治療效果較差，總體復發率約為75%，而25歲以下患者2年內復發率可高達70%[7, 9]。
肩關節脫位常見損傷機制是肩關節在外展、外旋位時，外力作用使肱骨頭從關節盂中向前下方脫出，損傷維持肩關節穩定的軟組織及骨性結構。軟組織損傷主要包括盂肱下韌帶損傷、關節盂唇-關節囊復合體損傷（Bankart 損傷）、前盂唇骨膜袖撕裂以及盂肱韌帶肱骨側撕脫等。大多數損傷會累及骨性結構，最常見類型為連帶關節盂緣骨塊撕脫的骨性Bankart損傷。
在肩關節前脫位過程中，肱骨頭后方常常與關節盂前緣發生碰撞，反復撞擊會形成關節盂前方骨缺損或者肱骨頭后方凹陷性骨折，也稱Hill-Sachs損傷。據報道，約22%初次脫位以及約90%復發脫位患者存在關節盂前方骨缺損[10-13]，40%～90%肩關節前脫位患者存在Hill-Sachs損傷[10, 12, 14]。關節盂前方骨缺損及Hill-Sachs損傷同時存在被稱為“雙極骨缺損”，發生率高達61.8%[15-16]。
研究證實肩關節骨性結構尤其是關節盂缺損，是影響肩關節穩定性的重要因素[11, 17-19]。為此，越來越多的肩關節外科醫師開始關注肩關節前向不穩合并骨缺損的診治。基于此，本期重點專題關注“肩關節不穩修復與重建”，邀約國內部分臨床中心和團隊對該領域進行經驗交流，以饗讀者。現對肩關節前向不穩診療進展進行回顧總結并述評如下。
1 診斷及術前評估
肩關節前向不穩可根據患者病史初步診斷，典型病史包括復發性肩關節前脫位（≥2次）和活動相關疼痛。在采集病史時，應詳細了解初次肩關節不穩事件發生年齡、損傷方式、既往治療方式、活動水平以及患者對治療的期望，注意了解有無合并神經系統疾病（如癲癇）。
查體時應對患者雙肩分別進行檢查并比較，包括雙肩視診、觸診、關節活動度、血管神經檢查、肌力測試及穩定性檢查。常見肩關節穩定性檢查包括Sulcus征、恐懼試驗（Apprehension test）、復位試驗（Relocation test）、驚嚇試驗（Surprise test）、負荷-移動試驗（Load-and-shift test）、前/后抽屜試驗（Anterior/Posterior drawer test）等[20]。傳統肩關節穩定性檢查方法無法鑒別肩關節前向不穩類型。有學者提出骨性恐懼試驗（Bony Apprehension test），可較好地識別合并顯著骨缺損的肩關節前向不穩[21]，但有文獻報道其敏感性及穩定性均較差[22]。查體時應重點檢查患者有無后向或多向不穩，因為這與前向不穩的治療策略有較大區別。有癥狀的Sulcus征陽性提示可能存在多向不穩，后推試驗（Posterior Jerk test）陽性提示可能存在后向不穩[20]。此外，肩關節前脫位可能同時伴有肩袖及臂叢損傷，被稱為“肩關節恐怖三聯征（Shoulder Terrible Triad）” [23]，好發于老年人群，應注意檢查，避免漏診。
在評估肩關節前向不穩合并的骨缺損時，影像學檢查必不可少，常用檢查方法包括X線片、三維CT及MRI。三維CT評估準確性較高，是目前首選影像學檢查手段[24-25]。近來研究表明，三維MRI不僅能避免輻射，還能評估軟組織情況與骨缺損，與三維CT類似[26-28]。
本期專題中，中國人民解放軍總醫院張強教授團隊報道了三維MRI在肩關節脫位關節盂骨缺損測量中的臨床應用效果，再次證實三維MRI與三維CT有著類似準確性，為推動三維MRI的廣泛應用起到重要作用。既往研究證實正常人雙側關節盂面積差異可忽略不計，且雙側關節盂下部形態近似于相同圓形[29-31]。有學者據此解剖特點提出“最佳擬合圓（Best-fit Circle）”的概念[32-34]。在此基礎上，大量測量關節盂骨缺損方法被開發出來，包括Griffith法、關節盂指數法、Suguya畫圓法、Pico法、Barchilon法、線性公式法等[11, 25, 35-41]。但各方法均存在一定缺陷，目前缺少測量骨缺損尤其是Hill-Sachs損傷的金標準。
關節松弛度的評估可使用Beighton評分[42]。術前評估肩關節不穩嚴重程度指數評分（ISIS）對于治療方案的選擇具有重要參考意義[43]。但近年來有學者認為ISIS評分存在一定局限性[44-46]，并提出了改良的關節盂軌跡不穩管理評分（GTIMS）[47]。與ISIS評分只需要肩關節X線片不同，其需要結合肩關節三維CT圖像和關節盂軌跡理論[19]。
Yamamoto等[48]通過研究尸體標本，首次提出并定義“關節盂軌跡”概念，即肩關節在最大外旋、后伸位置進行外展時，關節盂與肱骨頭后方的接觸部分從下內向上外移動，形成的斜形條帶狀軌跡。由于肩袖止點內側緣位置相對恒定[48-49]，通常被作為關節盂軌跡的外側緣。基于尸體解剖和影像學研究[48, 50]，Di Giacomo等[19]總結出了關節盂軌跡寬度=0.83×關節盂前后徑寬度（D）–關節盂骨缺損寬度（d），并將其與Hill-Sachs間距（Hill-Sachs 損傷內側緣至肩袖止點內緣的間距）相對比，若關節盂軌跡寬度>Hill-Sachs間距，則定義為在軌型（On-track）損傷或非嚙合型（Non-engaging）損傷，反之則為脫軌型（Off-track）損傷或嚙合型（Engaging）損傷。
脫軌型損傷是預測肩關節不穩復發的危險因素[51-52]。一項包括163例患者的長期隨訪研究發現，脫軌型損傷復發率高達74%，而在軌型損傷復發率僅為27%[53]。關節盂軌跡理論成為臨床上評估并處理雙極骨缺損的主要理論依據。基于該理論，臨床治療中通過各種方法力求將高危的脫軌型損傷轉變為在軌型損傷。之后，關節盂軌跡理論也在不斷發展，有研究通過定量分析Hill-Sachs間距與關節盂軌跡寬度比值發現，即便是在軌型損傷，若Hill-Sachs損傷靠近關節盂軌跡內側緣，患者預后也更差、復發風險更高[54-56]。因此，結合影像學檢查及關節盂軌跡理論準確評估損傷類型，是術前評估的重點，也是未來研究的熱點。
2 治療選擇
2.1 Bankart修復術
傳統肩關節不穩外科治療主要以單純軟組織結構修復為主，通過修復緊縮前下方盂唇-關節囊復合體來恢復肩關節穩定性，被稱為“Bankart修復術”。該術式療效較好及并發癥較少，是治療肩關節前向不穩的經典術式[57]。既往研究表明關節鏡下Bankart修復術療效確切，術后肩關節功能恢復良好[58]。有研究對關節鏡下Bankart修復術治療患者進行了平均13年隨訪，結果顯示術后49.5%患者恢復術前運動水平，患者滿意率為92.3%[59]。但是Bankart修復術后復發率及危險因素仍存在爭議，由于相較國外患者人群，我國患者人群特點存在諸多差異，急需針對國人Bankart修復術效果分析。本期專題中，四川大學華西醫院唐新教授團隊對國人關節鏡下Bankart修復術的中期療效進行了總結分析，發現對于關節盂骨缺損少、運動需求不高的復發性肩關節前脫位患者，選擇該術式治療可獲得良好中期療效，其中47.7%患者恢復術前運動水平，滿意率為90.7%。
Bankart修復術核心在于提拉緊縮縫合前下方盂唇-關節囊復合體，但實際操作中，由于前下方尤其是6∶00～7∶00方向間隙狹窄，使用縫合鉤操作難度相對較大。本期專題中，中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院鄭佳鵬教授團隊對該術式操作進行了改良，利用半月板縫合過線槍替代縫合鉤，操作更簡便，手術時間縮短，值得借鑒。
由于Bankart修復術對肩關節前向不穩合并顯著骨缺損患者效果欠佳[11, 13, 17]， 故通常應用于關節盂骨缺損較小、軟組織質量較好、關節囊無明顯松弛或損傷、無合并嚙合型或Off-track類型Hill-Sachs損傷、運動需求較低的患者。
2.2 喙突移位術
傳統喙突移位術主要包括Latarjet術及Bristow術兩種術式。喙突移位術恢復肩關節穩定性的主要機制有3個：① 骨性機制：喙突骨塊增加了關節盂面積，提供了骨性阻擋效應，在活動范圍中期可貢獻38%～49%的穩定作用；② 懸吊機制：即聯合腱的懸吊，在肩關節極度外展外旋時可貢獻76%～77%的穩定作用；③ 韌帶機制：將肩關節囊縫合至喙肩韌帶殘端后，喙肩韌帶加強了對盂肱下韌帶的作用[60-63]。本期專題中，北京大學第三醫院崔國慶教授團隊從生物力學角度出發，對當前喙突移位手術骨塊固定方式及固定物選擇的手術機制進行了詳細闡述，對臨床實踐有極其重要的參考意義。
目前普遍認為相較單純Bankart修復術，喙突轉位術能獲得更好的肩關節穩定性，尤其是對于有較高運動需求的人群，且這一趨勢隨著時間推移會更加明顯[64-68]。關于Latarjet術與Bristow術的對比，Bristow術在術后復發率、恐懼征、術后疼痛、肩關節功能、骨關節炎發生率、術后骨吸收等方面均有優勢，但Latarjet術后骨愈合程度更好[69]。喙突轉位術后移植骨塊骨吸收是重要的并發癥，迄今尚無有效的預防和治療策略。在本期專題中，北京積水潭醫院姜春巖教授團隊對Latarjet術后移植骨塊骨吸收的發生機制、危險因素、臨床影響、評估方法、管理策略等方面進行了全面綜述，為進一步開展移植骨塊骨吸收相關研究提供了重要參考，也為探究預防或延緩骨吸收發生的治療策略提供了全新思路。
為克服Bristow術后移植骨塊吸收率較高的缺陷，崔國慶教授團隊提出了一種將中國傳統建筑的榫卯結構與Bristow術式結合的嵌入式喙突移位手術（Chinese Unique Inlay Bristow，Cuistow）[70]。Cuistow術式顯著增加了移植喙突骨塊與肩盂之間的接觸面積，術后平均3年隨訪結果顯示，骨愈合率超過95%，遠超于Bristow術，與Latarjet術無顯著差異，且患者術后重返運動率超過90%，具有良好的應用前景[71-72]。
傳統Latarjet術式大部分并發癥來自于固定螺釘，為此有學者建議用彈性固定Latarjet術式。Boileau等首先報道用Suture Button取代螺釘固定行關節鏡下Latarjet術，療效與傳統方法相似，并發癥明顯減少[73-74]。深圳大學附屬第一醫院陸偉教授團隊設計了一種保留喙肩弓的彈性固定的Latarjet術式，命名為“LU-tarjet”術。該方法不需要離斷喙肩韌帶，不需要新鮮化喙突和關節盂接觸面，簡化了手術流程，且截下的三角弧形喙突更易穿過肩胛下肌，與關節盂接觸更貼合，理論上有著更少的骨吸收和更好的骨塑型。該術式取得了滿意療效，但其遠期效果仍待進一步隨訪[75]。在本期專題中，陸偉教授團隊通過解剖學研究改良關節鏡下Latarjet術中經肩胛下肌腱劈開窗口與腋神經的空間關系，為肩胛下肌腱劈開提供了解剖學依據，有助于初學者在肩胛下肌劈開過程中降低腋神經損傷風險。
但是上述術式仍存在一定缺陷，喙突移位術尤其是關節鏡下喙突移位術學習曲線較長[76]，且術后并發癥較多，包括感染、深靜脈血栓形成、骨吸收、骨不愈合、內固定斷裂、神經血管損傷、繼發性骨關節炎等，文獻報道并發癥發生率可達30%[77-78]。因此，術前應嚴格把握手術指征，認真評估患者關節盂骨缺損情況，通常當骨缺損大于20%～25%，關節囊明顯松弛或損傷，合并顯著Hill-Sachs損傷或患者有較高運動需求和較高復發風險時，才應考慮喙突移位術。
2.3 游離骨移植關節盂重建術
Eden和Hybinette分別與1918和1932年報道了利用自體髂骨移植治療關節盂骨缺損前緣。與喙突移位術不同的是，Eden-Hybinette術并無聯合腱的懸吊效應。此后，各種利用游離骨塊移植進行關節盂重建的術式被開發出來。2021年發表的一篇系統綜述和薈萃分析納入包括4540個患肩的70篇臨床研究，結果顯示Latarjet術與游離骨移植關節盂重建術的術后復發率、并發癥、繼發骨關節炎、重返運動率均無顯著差異。但游離骨移植關節盂重建術的術后功能評分提升更明顯[79]。游離骨移植關節盂重建術可在不損傷肩胛下肌情況下植入骨塊，能較好地恢復關節盂解剖結構，可用移植物較多，并發癥風險相對較低。該術式適用于無明顯關節囊松弛的患者，還可作為喙突移位術難以填補的巨大關節盂骨缺損修復或喙突移位術失效后的翻修選擇。基于以上優勢，越來越多的肩關節外科醫師開始關注這一領域。
自體髂骨是最常被選用的游離骨移植物，研究表明無論是切開還是關節鏡下自體髂骨移植重建關節盂，均取得了滿意效果[80-84]。與Latarjet術式對比，其結果也是令人振奮的。Moroder等[85]于2019年報道了Latarjet術與自體髂骨移植關節盂重建術治療肩關節前向不穩合并顯著關節盂骨缺損的隨機對照研究，在2年的隨訪中，兩種術式展現出了類似的術后穩定性、并發癥、肩關節功能、影像學結果，但Latarjet術后患者內旋受限更明顯，而自體髂骨移植關節盂重建術后的供區并發癥更明顯（27%）。在本期專題中，中南大學湘雅二醫院朱威宏教授團隊報道了關節鏡下雙袢彈性固定自體髂骨植骨治療合并關節盂巨大骨缺損的復發性肩關節前脫位，并取得了良好早期療效。與彈性固定Latarjet術類似，彈性固定自體髂骨植骨可能更有優勢，其遠期隨訪結果值得期待。
取自體髂骨的過程中，存在損傷取髂骨區血管、神經損傷風險，出現術后感染、血腫、麻木等常見并發癥[81]。盡管此類并發癥出現的概率較低，且多數不需特殊處理，但也有學者提出利用同種異體髂骨取代自體髂骨，并取得了較好的臨床效果，但是同種異體髂骨移植物的吸收率及骨不愈合率明顯增高[86-90]。因此，如何更好地處理同種異體髂骨移植物，增加其生物相容性，可能是未來的研究熱點之一。
利用新鮮同種異體脛骨遠端移植物重建關節盂形態，是目前較新的治療手段。2009年，Provencher等[91]首次報道利用新鮮同種異體脛骨遠端為3例平均關節盂骨缺損30%的患者進行了關節盂重建。該作者在尸體研究中發現，脛骨遠端外側緣與關節盂弧度異常貼合，可以更好地解剖重建關節盂形態。此外，脛骨遠端堅硬的軟骨表面可以很好地與關節盂組成關節[91-92]。此后的臨床研究早期結果表明[93-95]，利用同種異體脛骨遠端移植重建關節盂與Latarjet術效果類似，但缺少長期隨訪結果及生物力學研究。
與同種異體脛骨遠端移植物類似，利用鎖骨遠端移植重建關節盂穩定性也是近年來被新開發的技術。Tokish等于2014年首先報道了取自體鎖骨遠端6～8 mm，再利用3.75 mm空心螺釘將其固定于關節盂的技術，經臨床應用少數患者取得了較好早期效果[96]。該移植物軟骨面與關節盂形狀貼合良好，對關節盂前向或后向骨缺損都可以實現重建，且有著足夠大的接觸面積，有利于固定及骨愈合。后續的生物力學研究證實，在恢復關節盂骨缺損方面，相比喙突移植物，鎖骨遠端移植物有著類似的盂肱關節接觸面積及壓力，而且更好地恢復了關節盂曲率半徑及關節面軟骨[97-98]。但關于此技術的安全性和有效性，仍需要更多的研究來證實。
向明等[99]及鹿鳴等[100]利用自體肩胛岡移植物，取得了滿意的早期療效。該技術主要優勢在于取骨方便，成骨活性高。但最近的生物力學研究結果提示，當骨缺損比例分別約為10%、20%及30%時，自體肩胛岡移植物恢復肩關節穩定性的比例分別為88%、66%及28%[101]。因此，對于骨缺損較大的患者選擇自體肩胛岡骨塊效果不夠理想。
2.4 Bankart聯合Remplissage術
“Remplissage”是一個法語詞匯，意為“填充”。Remplissage術是用來治療顯著肱骨頭Hill-Sachs損傷的經典術式，通過岡下肌的填充，避免運動過程中關節盂前緣與肱骨頭后方形成嵌頓。
最初，肩關節外科醫師采用Bankart聯合Remplissage術用治療有顯著Hill-Sachs損傷、但無顯著關節盂骨缺損的肩關節前向不穩患者，并取得了滿意效果[102-103]。但隨著人們對肩關節運動功能需求越來越高，亞臨界值骨缺損比例的患者處于一個尷尬境地，治療存在較多爭議。而此類患者是臨床中最常見類型，占所有肩關節前向不穩患者的49%～86%，且往往合并肱骨頭Hill-Sachs損傷[104]。對于此類亞臨界值關節盂骨缺損但運動需要較高的患者，傳統方案可能直接選擇喙突移位術、游離骨植骨術等術式，有些肩關節外科醫師嘗試用Bankart聯合Remplissage術來重建肩關節穩定性。HaroBankart聯合Remplissage術與Latarjet術對比的系統綜述及薈萃分析顯示，兩種術式治療合并Hill-Sachs損傷的亞臨界值關節盂骨缺損患者的臨床效果類似，但前者術后并發癥發生率更低[105-106]。Bankart聯合Remplissage術式不需要骨性結構重建，尤其適合于顯著Hill-Sachs損傷、有較高運動需求的亞臨界值關節盂骨缺損患者。該術式具有良好的臨床應用前景，但缺少高質量隨機對照研究結果來驗證其效果。目前已有課題組準備開展Bankart聯合Remplissage術式與Latarjet術對比的多中心隨機對照研究[107]，其結果令人期待。
3 展望
肩關節前向不穩發生機制復雜，其診療方案更是繁多，且各有利弊。術前評估，尤其是如何準確評估骨缺損和損傷類型，是未來研究的重點。對于合并骨缺損的患者，目前主要治療思路還是修復關節盂骨缺損。但無論是哪種移植物，都存在骨不愈合、骨吸收導致關節盂重塑不滿意的可能。此外，如何利用生物活性因子、生物材料、組織工程支架等多學科交叉手段提高移植物的活性及生物相容性，也是未來研究熱點，需要更多高質量的基礎及臨床研究。同時，最近中山大學附屬第八醫院張文濤醫師開展的肩胛下肌腱捆綁填塞術（ASA），因簡單有效受到一定關注，單純利用軟組織結構增強治療亞臨界值骨缺損患者的領域，也充滿了未知，需要更多探索。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 唐新：起草文章；陳世益：綜述構思，并對文章進行批評性審閱、修改
肩關節脫位占全身所有關節脫位的40%～45%，其中95%以上為前脫位[1-2]，發病率為每10萬人每年11～51例[3-6]。其中，男性人群發病率是女性人群的3倍，25歲以下人群發病率最高，可達每10萬人每年98例[7-8]。初次脫位后若處理不當，極易轉變成復發性肩關節前脫位或前向不穩。保守治療效果較差，總體復發率約為75%，而25歲以下患者2年內復發率可高達70%[7, 9]。
肩關節脫位常見損傷機制是肩關節在外展、外旋位時，外力作用使肱骨頭從關節盂中向前下方脫出，損傷維持肩關節穩定的軟組織及骨性結構。軟組織損傷主要包括盂肱下韌帶損傷、關節盂唇-關節囊復合體損傷（Bankart 損傷）、前盂唇骨膜袖撕裂以及盂肱韌帶肱骨側撕脫等。大多數損傷會累及骨性結構，最常見類型為連帶關節盂緣骨塊撕脫的骨性Bankart損傷。
在肩關節前脫位過程中，肱骨頭后方常常與關節盂前緣發生碰撞，反復撞擊會形成關節盂前方骨缺損或者肱骨頭后方凹陷性骨折，也稱Hill-Sachs損傷。據報道，約22%初次脫位以及約90%復發脫位患者存在關節盂前方骨缺損[10-13]，40%～90%肩關節前脫位患者存在Hill-Sachs損傷[10, 12, 14]。關節盂前方骨缺損及Hill-Sachs損傷同時存在被稱為“雙極骨缺損”，發生率高達61.8%[15-16]。
研究證實肩關節骨性結構尤其是關節盂缺損，是影響肩關節穩定性的重要因素[11, 17-19]。為此，越來越多的肩關節外科醫師開始關注肩關節前向不穩合并骨缺損的診治。基于此，本期重點專題關注“肩關節不穩修復與重建”，邀約國內部分臨床中心和團隊對該領域進行經驗交流，以饗讀者。現對肩關節前向不穩診療進展進行回顧總結并述評如下。
1 診斷及術前評估
肩關節前向不穩可根據患者病史初步診斷，典型病史包括復發性肩關節前脫位（≥2次）和活動相關疼痛。在采集病史時，應詳細了解初次肩關節不穩事件發生年齡、損傷方式、既往治療方式、活動水平以及患者對治療的期望，注意了解有無合并神經系統疾病（如癲癇）。
查體時應對患者雙肩分別進行檢查并比較，包括雙肩視診、觸診、關節活動度、血管神經檢查、肌力測試及穩定性檢查。常見肩關節穩定性檢查包括Sulcus征、恐懼試驗（Apprehension test）、復位試驗（Relocation test）、驚嚇試驗（Surprise test）、負荷-移動試驗（Load-and-shift test）、前/后抽屜試驗（Anterior/Posterior drawer test）等[20]。傳統肩關節穩定性檢查方法無法鑒別肩關節前向不穩類型。有學者提出骨性恐懼試驗（Bony Apprehension test），可較好地識別合并顯著骨缺損的肩關節前向不穩[21]，但有文獻報道其敏感性及穩定性均較差[22]。查體時應重點檢查患者有無后向或多向不穩，因為這與前向不穩的治療策略有較大區別。有癥狀的Sulcus征陽性提示可能存在多向不穩，后推試驗（Posterior Jerk test）陽性提示可能存在后向不穩[20]。此外，肩關節前脫位可能同時伴有肩袖及臂叢損傷，被稱為“肩關節恐怖三聯征（Shoulder Terrible Triad）” [23]，好發于老年人群，應注意檢查，避免漏診。
在評估肩關節前向不穩合并的骨缺損時，影像學檢查必不可少，常用檢查方法包括X線片、三維CT及MRI。三維CT評估準確性較高，是目前首選影像學檢查手段[24-25]。近來研究表明，三維MRI不僅能避免輻射，還能評估軟組織情況與骨缺損，與三維CT類似[26-28]。
本期專題中，中國人民解放軍總醫院張強教授團隊報道了三維MRI在肩關節脫位關節盂骨缺損測量中的臨床應用效果，再次證實三維MRI與三維CT有著類似準確性，為推動三維MRI的廣泛應用起到重要作用。既往研究證實正常人雙側關節盂面積差異可忽略不計，且雙側關節盂下部形態近似于相同圓形[29-31]。有學者據此解剖特點提出“最佳擬合圓（Best-fit Circle）”的概念[32-34]。在此基礎上，大量測量關節盂骨缺損方法被開發出來，包括Griffith法、關節盂指數法、Suguya畫圓法、Pico法、Barchilon法、線性公式法等[11, 25, 35-41]。但各方法均存在一定缺陷，目前缺少測量骨缺損尤其是Hill-Sachs損傷的金標準。
關節松弛度的評估可使用Beighton評分[42]。術前評估肩關節不穩嚴重程度指數評分（ISIS）對于治療方案的選擇具有重要參考意義[43]。但近年來有學者認為ISIS評分存在一定局限性[44-46]，并提出了改良的關節盂軌跡不穩管理評分（GTIMS）[47]。與ISIS評分只需要肩關節X線片不同，其需要結合肩關節三維CT圖像和關節盂軌跡理論[19]。
Yamamoto等[48]通過研究尸體標本，首次提出并定義“關節盂軌跡”概念，即肩關節在最大外旋、后伸位置進行外展時，關節盂與肱骨頭后方的接觸部分從下內向上外移動，形成的斜形條帶狀軌跡。由于肩袖止點內側緣位置相對恒定[48-49]，通常被作為關節盂軌跡的外側緣。基于尸體解剖和影像學研究[48, 50]，Di Giacomo等[19]總結出了關節盂軌跡寬度=0.83×關節盂前后徑寬度（D）–關節盂骨缺損寬度（d），并將其與Hill-Sachs間距（Hill-Sachs 損傷內側緣至肩袖止點內緣的間距）相對比，若關節盂軌跡寬度>Hill-Sachs間距，則定義為在軌型（On-track）損傷或非嚙合型（Non-engaging）損傷，反之則為脫軌型（Off-track）損傷或嚙合型（Engaging）損傷。
脫軌型損傷是預測肩關節不穩復發的危險因素[51-52]。一項包括163例患者的長期隨訪研究發現，脫軌型損傷復發率高達74%，而在軌型損傷復發率僅為27%[53]。關節盂軌跡理論成為臨床上評估并處理雙極骨缺損的主要理論依據。基于該理論，臨床治療中通過各種方法力求將高危的脫軌型損傷轉變為在軌型損傷。之后，關節盂軌跡理論也在不斷發展，有研究通過定量分析Hill-Sachs間距與關節盂軌跡寬度比值發現，即便是在軌型損傷，若Hill-Sachs損傷靠近關節盂軌跡內側緣，患者預后也更差、復發風險更高[54-56]。因此，結合影像學檢查及關節盂軌跡理論準確評估損傷類型，是術前評估的重點，也是未來研究的熱點。
2 治療選擇
2.1 Bankart修復術
傳統肩關節不穩外科治療主要以單純軟組織結構修復為主，通過修復緊縮前下方盂唇-關節囊復合體來恢復肩關節穩定性，被稱為“Bankart修復術”。該術式療效較好及并發癥較少，是治療肩關節前向不穩的經典術式[57]。既往研究表明關節鏡下Bankart修復術療效確切，術后肩關節功能恢復良好[58]。有研究對關節鏡下Bankart修復術治療患者進行了平均13年隨訪，結果顯示術后49.5%患者恢復術前運動水平，患者滿意率為92.3%[59]。但是Bankart修復術后復發率及危險因素仍存在爭議，由于相較國外患者人群，我國患者人群特點存在諸多差異，急需針對國人Bankart修復術效果分析。本期專題中，四川大學華西醫院唐新教授團隊對國人關節鏡下Bankart修復術的中期療效進行了總結分析，發現對于關節盂骨缺損少、運動需求不高的復發性肩關節前脫位患者，選擇該術式治療可獲得良好中期療效，其中47.7%患者恢復術前運動水平，滿意率為90.7%。
Bankart修復術核心在于提拉緊縮縫合前下方盂唇-關節囊復合體，但實際操作中，由于前下方尤其是6∶00～7∶00方向間隙狹窄，使用縫合鉤操作難度相對較大。本期專題中，中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院鄭佳鵬教授團隊對該術式操作進行了改良，利用半月板縫合過線槍替代縫合鉤，操作更簡便，手術時間縮短，值得借鑒。
由于Bankart修復術對肩關節前向不穩合并顯著骨缺損患者效果欠佳[11, 13, 17]， 故通常應用于關節盂骨缺損較小、軟組織質量較好、關節囊無明顯松弛或損傷、無合并嚙合型或Off-track類型Hill-Sachs損傷、運動需求較低的患者。
2.2 喙突移位術
傳統喙突移位術主要包括Latarjet術及Bristow術兩種術式。喙突移位術恢復肩關節穩定性的主要機制有3個：① 骨性機制：喙突骨塊增加了關節盂面積，提供了骨性阻擋效應，在活動范圍中期可貢獻38%～49%的穩定作用；② 懸吊機制：即聯合腱的懸吊，在肩關節極度外展外旋時可貢獻76%～77%的穩定作用；③ 韌帶機制：將肩關節囊縫合至喙肩韌帶殘端后，喙肩韌帶加強了對盂肱下韌帶的作用[60-63]。本期專題中，北京大學第三醫院崔國慶教授團隊從生物力學角度出發，對當前喙突移位手術骨塊固定方式及固定物選擇的手術機制進行了詳細闡述，對臨床實踐有極其重要的參考意義。
目前普遍認為相較單純Bankart修復術，喙突轉位術能獲得更好的肩關節穩定性，尤其是對于有較高運動需求的人群，且這一趨勢隨著時間推移會更加明顯[64-68]。關于Latarjet術與Bristow術的對比，Bristow術在術后復發率、恐懼征、術后疼痛、肩關節功能、骨關節炎發生率、術后骨吸收等方面均有優勢，但Latarjet術后骨愈合程度更好[69]。喙突轉位術后移植骨塊骨吸收是重要的并發癥，迄今尚無有效的預防和治療策略。在本期專題中，北京積水潭醫院姜春巖教授團隊對Latarjet術后移植骨塊骨吸收的發生機制、危險因素、臨床影響、評估方法、管理策略等方面進行了全面綜述，為進一步開展移植骨塊骨吸收相關研究提供了重要參考，也為探究預防或延緩骨吸收發生的治療策略提供了全新思路。
為克服Bristow術后移植骨塊吸收率較高的缺陷，崔國慶教授團隊提出了一種將中國傳統建筑的榫卯結構與Bristow術式結合的嵌入式喙突移位手術（Chinese Unique Inlay Bristow，Cuistow）[70]。Cuistow術式顯著增加了移植喙突骨塊與肩盂之間的接觸面積，術后平均3年隨訪結果顯示，骨愈合率超過95%，遠超于Bristow術，與Latarjet術無顯著差異，且患者術后重返運動率超過90%，具有良好的應用前景[71-72]。
傳統Latarjet術式大部分并發癥來自于固定螺釘，為此有學者建議用彈性固定Latarjet術式。Boileau等首先報道用Suture Button取代螺釘固定行關節鏡下Latarjet術，療效與傳統方法相似，并發癥明顯減少[73-74]。深圳大學附屬第一醫院陸偉教授團隊設計了一種保留喙肩弓的彈性固定的Latarjet術式，命名為“LU-tarjet”術。該方法不需要離斷喙肩韌帶，不需要新鮮化喙突和關節盂接觸面，簡化了手術流程，且截下的三角弧形喙突更易穿過肩胛下肌，與關節盂接觸更貼合，理論上有著更少的骨吸收和更好的骨塑型。該術式取得了滿意療效，但其遠期效果仍待進一步隨訪[75]。在本期專題中，陸偉教授團隊通過解剖學研究改良關節鏡下Latarjet術中經肩胛下肌腱劈開窗口與腋神經的空間關系，為肩胛下肌腱劈開提供了解剖學依據，有助于初學者在肩胛下肌劈開過程中降低腋神經損傷風險。
但是上述術式仍存在一定缺陷，喙突移位術尤其是關節鏡下喙突移位術學習曲線較長[76]，且術后并發癥較多，包括感染、深靜脈血栓形成、骨吸收、骨不愈合、內固定斷裂、神經血管損傷、繼發性骨關節炎等，文獻報道并發癥發生率可達30%[77-78]。因此，術前應嚴格把握手術指征，認真評估患者關節盂骨缺損情況，通常當骨缺損大于20%～25%，關節囊明顯松弛或損傷，合并顯著Hill-Sachs損傷或患者有較高運動需求和較高復發風險時，才應考慮喙突移位術。
2.3 游離骨移植關節盂重建術
Eden和Hybinette分別與1918和1932年報道了利用自體髂骨移植治療關節盂骨缺損前緣。與喙突移位術不同的是，Eden-Hybinette術并無聯合腱的懸吊效應。此后，各種利用游離骨塊移植進行關節盂重建的術式被開發出來。2021年發表的一篇系統綜述和薈萃分析納入包括4540個患肩的70篇臨床研究，結果顯示Latarjet術與游離骨移植關節盂重建術的術后復發率、并發癥、繼發骨關節炎、重返運動率均無顯著差異。但游離骨移植關節盂重建術的術后功能評分提升更明顯[79]。游離骨移植關節盂重建術可在不損傷肩胛下肌情況下植入骨塊，能較好地恢復關節盂解剖結構，可用移植物較多，并發癥風險相對較低。該術式適用于無明顯關節囊松弛的患者，還可作為喙突移位術難以填補的巨大關節盂骨缺損修復或喙突移位術失效后的翻修選擇。基于以上優勢，越來越多的肩關節外科醫師開始關注這一領域。
自體髂骨是最常被選用的游離骨移植物，研究表明無論是切開還是關節鏡下自體髂骨移植重建關節盂，均取得了滿意效果[80-84]。與Latarjet術式對比，其結果也是令人振奮的。Moroder等[85]于2019年報道了Latarjet術與自體髂骨移植關節盂重建術治療肩關節前向不穩合并顯著關節盂骨缺損的隨機對照研究，在2年的隨訪中，兩種術式展現出了類似的術后穩定性、并發癥、肩關節功能、影像學結果，但Latarjet術后患者內旋受限更明顯，而自體髂骨移植關節盂重建術后的供區并發癥更明顯（27%）。在本期專題中，中南大學湘雅二醫院朱威宏教授團隊報道了關節鏡下雙袢彈性固定自體髂骨植骨治療合并關節盂巨大骨缺損的復發性肩關節前脫位，并取得了良好早期療效。與彈性固定Latarjet術類似，彈性固定自體髂骨植骨可能更有優勢，其遠期隨訪結果值得期待。
取自體髂骨的過程中，存在損傷取髂骨區血管、神經損傷風險，出現術后感染、血腫、麻木等常見并發癥[81]。盡管此類并發癥出現的概率較低，且多數不需特殊處理，但也有學者提出利用同種異體髂骨取代自體髂骨，并取得了較好的臨床效果，但是同種異體髂骨移植物的吸收率及骨不愈合率明顯增高[86-90]。因此，如何更好地處理同種異體髂骨移植物，增加其生物相容性，可能是未來的研究熱點之一。
利用新鮮同種異體脛骨遠端移植物重建關節盂形態，是目前較新的治療手段。2009年，Provencher等[91]首次報道利用新鮮同種異體脛骨遠端為3例平均關節盂骨缺損30%的患者進行了關節盂重建。該作者在尸體研究中發現，脛骨遠端外側緣與關節盂弧度異常貼合，可以更好地解剖重建關節盂形態。此外，脛骨遠端堅硬的軟骨表面可以很好地與關節盂組成關節[91-92]。此后的臨床研究早期結果表明[93-95]，利用同種異體脛骨遠端移植重建關節盂與Latarjet術效果類似，但缺少長期隨訪結果及生物力學研究。
與同種異體脛骨遠端移植物類似，利用鎖骨遠端移植重建關節盂穩定性也是近年來被新開發的技術。Tokish等于2014年首先報道了取自體鎖骨遠端6～8 mm，再利用3.75 mm空心螺釘將其固定于關節盂的技術，經臨床應用少數患者取得了較好早期效果[96]。該移植物軟骨面與關節盂形狀貼合良好，對關節盂前向或后向骨缺損都可以實現重建，且有著足夠大的接觸面積，有利于固定及骨愈合。后續的生物力學研究證實，在恢復關節盂骨缺損方面，相比喙突移植物，鎖骨遠端移植物有著類似的盂肱關節接觸面積及壓力，而且更好地恢復了關節盂曲率半徑及關節面軟骨[97-98]。但關于此技術的安全性和有效性，仍需要更多的研究來證實。
向明等[99]及鹿鳴等[100]利用自體肩胛岡移植物，取得了滿意的早期療效。該技術主要優勢在于取骨方便，成骨活性高。但最近的生物力學研究結果提示，當骨缺損比例分別約為10%、20%及30%時，自體肩胛岡移植物恢復肩關節穩定性的比例分別為88%、66%及28%[101]。因此，對于骨缺損較大的患者選擇自體肩胛岡骨塊效果不夠理想。
2.4 Bankart聯合Remplissage術
“Remplissage”是一個法語詞匯，意為“填充”。Remplissage術是用來治療顯著肱骨頭Hill-Sachs損傷的經典術式，通過岡下肌的填充，避免運動過程中關節盂前緣與肱骨頭后方形成嵌頓。
最初，肩關節外科醫師采用Bankart聯合Remplissage術用治療有顯著Hill-Sachs損傷、但無顯著關節盂骨缺損的肩關節前向不穩患者，并取得了滿意效果[102-103]。但隨著人們對肩關節運動功能需求越來越高，亞臨界值骨缺損比例的患者處于一個尷尬境地，治療存在較多爭議。而此類患者是臨床中最常見類型，占所有肩關節前向不穩患者的49%～86%，且往往合并肱骨頭Hill-Sachs損傷[104]。對于此類亞臨界值關節盂骨缺損但運動需要較高的患者，傳統方案可能直接選擇喙突移位術、游離骨植骨術等術式，有些肩關節外科醫師嘗試用Bankart聯合Remplissage術來重建肩關節穩定性。HaroBankart聯合Remplissage術與Latarjet術對比的系統綜述及薈萃分析顯示，兩種術式治療合并Hill-Sachs損傷的亞臨界值關節盂骨缺損患者的臨床效果類似，但前者術后并發癥發生率更低[105-106]。Bankart聯合Remplissage術式不需要骨性結構重建，尤其適合于顯著Hill-Sachs損傷、有較高運動需求的亞臨界值關節盂骨缺損患者。該術式具有良好的臨床應用前景，但缺少高質量隨機對照研究結果來驗證其效果。目前已有課題組準備開展Bankart聯合Remplissage術式與Latarjet術對比的多中心隨機對照研究[107]，其結果令人期待。
3 展望
肩關節前向不穩發生機制復雜，其診療方案更是繁多，且各有利弊。術前評估，尤其是如何準確評估骨缺損和損傷類型，是未來研究的重點。對于合并骨缺損的患者，目前主要治療思路還是修復關節盂骨缺損。但無論是哪種移植物，都存在骨不愈合、骨吸收導致關節盂重塑不滿意的可能。此外，如何利用生物活性因子、生物材料、組織工程支架等多學科交叉手段提高移植物的活性及生物相容性，也是未來研究熱點，需要更多高質量的基礎及臨床研究。同時，最近中山大學附屬第八醫院張文濤醫師開展的肩胛下肌腱捆綁填塞術（ASA），因簡單有效受到一定關注，單純利用軟組織結構增強治療亞臨界值骨缺損患者的領域，也充滿了未知，需要更多探索。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 唐新：起草文章；陳世益：綜述構思，并對文章進行批評性審閱、修改