引用本文： 李靖, 戎鑫, 鄧宇驍, 劉浩, 龔全. 強直性脊柱炎枕頸融合術后鄰近節段骨折一例. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(7): 907-908. doi: 10.7507/1002-1892.202303079 復制
1 病例介紹
患者 女，82歲，患強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。因“頸部疼痛伴四肢感覺運動功能障礙”于2022年4月入院。入院前3個月于家中滑倒，頸部無外傷，傷后感覺右上肢麻木，頸部無疼痛且能屈伸，未予以特殊處理；入院前1個月，頸部逐漸出現疼痛并伴雙上肢麻木，頸部活動明顯受限，抬頭困難，能下床活動及行走；入院前2 d，患者自覺頸部疼痛加重，頸部呈屈曲位，無法抬頭。入院前19年患者因“齒狀突病理性骨折脫位”曾于我院行經后路枕頸融合術，固定融合范圍從枕骨至C5。此次入院后查體：頸椎活動明顯受限，雙上肢肌力4級，雙側Hoffmann征陽性，下肢感覺肌力無明顯減退。正側位X線片及CT矢狀位重建示：C5椎體骨折，松質骨丟失，C6椎體向前移位，前柱離斷，枕骨-C5椎體內固定物在位，未見松脫及斷裂征象，骨質疏松明顯（圖1a）。骨密度T值為?3.4～?1.8，提示重度骨質疏松。診斷：C5椎體病理性骨折脫位伴不全癱 ［美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為D級］。
圖1
患者手術前后正側位X線片及CT矢狀位重建
a. 術前；b. 術后1周植骨塊及鈦板位置良好；c. 術后6個月植骨塊與椎體前緣見連續骨質形成
于右側頸前沿胸鎖乳突肌作斜切口，經Smith-Robinson入路到達椎前，切除C5椎體殘留骨質及C4、5、C5、6椎間盤。高速磨鉆打磨C4、C6椎體斷端，去除硬化骨質并打磨平整，咬除后縱韌帶，取出突入椎管的骨折碎片、纖維環及髓核組織。取合適大小的髂骨植骨塊置于C4～6椎體之間，鈦板螺釘固定C3～7節段。C臂X線機透視確認植骨塊及鈦板位置良好、大小合適、固定可靠后，沖洗并止血，放置引流管1根，關閉切口。術后予以定制頭頸胸支具固定，術后第6天佩戴支具下床活動，非臥床時除洗浴、進食外均要求佩戴支具限制頸部活動。術后未出現手術相關并發癥；術后6個月復查，訴雙上肢感覺輕度減退，運動功能基本恢復至傷前水平，影像學檢查示內固定物在位，C5、6節段已融合，無其他并發癥發生，囑停止佩戴支具。見圖1b、c。
2 討論
AS導致的脊椎融合和骨質疏松，使患者脊柱類似一細長易折的竹竿，即使低能量創傷也可導致骨折；且預先存在的內固定系統可能會增強固定脊椎節段的剛性，進而在骨折發生過程中起到增大力矩的作用，易在內固定結束部位產生應力集中，導致此部位更易發生骨折。
在早期診斷方面，AS患者頸椎骨折發生初期可能僅表現出輕、中度疼痛，甚至無明顯癥狀，易延誤診治且識別困難；對于行內固定治療的AS患者，應在術后囑其提高警惕，一旦發生輕微創傷或出現輕微神經癥狀后，應盡早就診。在治療方面，AS合并頸椎骨折手術治療方式尚未達成共識。有研究認為此類頸椎骨折極不穩定，需要行前后聯合內固定；但也有研究認為如果內固定物足夠長，就能夠避免在內植物末端形成明顯的杠桿效應，前路鈦板固定即可提供足夠穩定性。對于本例患者，我們綜合考慮以下因素后制定手術策略：① 患者頸椎前中柱離斷，嚴重不穩且缺乏支撐，需從前路進行支撐植骨；② 若行后路手術需要去除原有內固定裝置并延長固定范圍，創傷大、手術時間長，術后植骨不融合風險高；③ 患者頸椎嚴重不穩，后路手術需翻轉患者，存在骨折移位、加重損傷脊髓神經的風險。因此采取單純前路手術治療，取髂骨支撐植骨，在骨折部位上、下各延伸2個節段，即C3～7節段行前路鈦板固定，最終取得良好臨床結果。說明對于頸椎前柱離斷且嚴重不穩定的AS患者，單純前路支撐植骨并延長固定節段可能是一種可靠手術方式。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準 ［2019年審（946）號］
作者貢獻聲明 李靖：病例資料收集整理，文章起草和撰寫；戎鑫、劉浩：參與文章修改及對文章的知識性內容作批評性審閱；鄧宇驍、龔全：手術實施，理論指導和文章修改
1 病例介紹
患者 女，82歲，患強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。因“頸部疼痛伴四肢感覺運動功能障礙”于2022年4月入院。入院前3個月于家中滑倒，頸部無外傷，傷后感覺右上肢麻木，頸部無疼痛且能屈伸，未予以特殊處理；入院前1個月，頸部逐漸出現疼痛并伴雙上肢麻木，頸部活動明顯受限，抬頭困難，能下床活動及行走；入院前2 d，患者自覺頸部疼痛加重，頸部呈屈曲位，無法抬頭。入院前19年患者因“齒狀突病理性骨折脫位”曾于我院行經后路枕頸融合術，固定融合范圍從枕骨至C5。此次入院后查體：頸椎活動明顯受限，雙上肢肌力4級，雙側Hoffmann征陽性，下肢感覺肌力無明顯減退。正側位X線片及CT矢狀位重建示：C5椎體骨折，松質骨丟失，C6椎體向前移位，前柱離斷，枕骨-C5椎體內固定物在位，未見松脫及斷裂征象，骨質疏松明顯（圖1a）。骨密度T值為?3.4～?1.8，提示重度骨質疏松。診斷：C5椎體病理性骨折脫位伴不全癱 ［美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為D級］。
圖1
患者手術前后正側位X線片及CT矢狀位重建
a. 術前；b. 術后1周植骨塊及鈦板位置良好；c. 術后6個月植骨塊與椎體前緣見連續骨質形成
于右側頸前沿胸鎖乳突肌作斜切口，經Smith-Robinson入路到達椎前，切除C5椎體殘留骨質及C4、5、C5、6椎間盤。高速磨鉆打磨C4、C6椎體斷端，去除硬化骨質并打磨平整，咬除后縱韌帶，取出突入椎管的骨折碎片、纖維環及髓核組織。取合適大小的髂骨植骨塊置于C4～6椎體之間，鈦板螺釘固定C3～7節段。C臂X線機透視確認植骨塊及鈦板位置良好、大小合適、固定可靠后，沖洗并止血，放置引流管1根，關閉切口。術后予以定制頭頸胸支具固定，術后第6天佩戴支具下床活動，非臥床時除洗浴、進食外均要求佩戴支具限制頸部活動。術后未出現手術相關并發癥；術后6個月復查，訴雙上肢感覺輕度減退，運動功能基本恢復至傷前水平，影像學檢查示內固定物在位，C5、6節段已融合，無其他并發癥發生，囑停止佩戴支具。見圖1b、c。
2 討論
AS導致的脊椎融合和骨質疏松，使患者脊柱類似一細長易折的竹竿，即使低能量創傷也可導致骨折；且預先存在的內固定系統可能會增強固定脊椎節段的剛性，進而在骨折發生過程中起到增大力矩的作用，易在內固定結束部位產生應力集中，導致此部位更易發生骨折。
在早期診斷方面，AS患者頸椎骨折發生初期可能僅表現出輕、中度疼痛，甚至無明顯癥狀，易延誤診治且識別困難；對于行內固定治療的AS患者，應在術后囑其提高警惕，一旦發生輕微創傷或出現輕微神經癥狀后，應盡早就診。在治療方面，AS合并頸椎骨折手術治療方式尚未達成共識。有研究認為此類頸椎骨折極不穩定，需要行前后聯合內固定；但也有研究認為如果內固定物足夠長，就能夠避免在內植物末端形成明顯的杠桿效應，前路鈦板固定即可提供足夠穩定性。對于本例患者，我們綜合考慮以下因素后制定手術策略：① 患者頸椎前中柱離斷，嚴重不穩且缺乏支撐，需從前路進行支撐植骨；② 若行后路手術需要去除原有內固定裝置并延長固定范圍，創傷大、手術時間長，術后植骨不融合風險高；③ 患者頸椎嚴重不穩，后路手術需翻轉患者，存在骨折移位、加重損傷脊髓神經的風險。因此采取單純前路手術治療，取髂骨支撐植骨，在骨折部位上、下各延伸2個節段，即C3～7節段行前路鈦板固定，最終取得良好臨床結果。說明對于頸椎前柱離斷且嚴重不穩定的AS患者，單純前路支撐植骨并延長固定節段可能是一種可靠手術方式。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準 ［2019年審（946）號］
作者貢獻聲明 李靖：病例資料收集整理，文章起草和撰寫；戎鑫、劉浩：參與文章修改及對文章的知識性內容作批評性審閱；鄧宇驍、龔全：手術實施，理論指導和文章修改
