引用本文： 王磊, 張劍鋒, 劉欣, 吳志新, 吳愛民. 撬撥技術輔助閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 681-687. doi: 10.7507/1002-1892.202303044 復制
股骨頸骨折是急診常見髖部骨折類型，使用多枚空心螺釘固定股骨頸是目前最主要的保髖術式。不同內固定方式雖然存在差異，但都能提供足夠的力學有效性[1]，所以良好復位成為保髖成功的核心。復位不良以及固定不牢固都會降低局部力學效果，從而對骨折愈合及周圍血運恢復產生負面影響。臨床上閉合復位失敗時可通過切開復位達到解剖復位，但會增加破壞股骨頭血供的風險[2-4]，影響保髖效果。因此，如何通過閉合復位使骨折達到解剖復位是臨床一大難題。撬撥技術是一項閉合復位股骨頸的操作方法，它能通過控制搖桿解決細微畸形，其微創性不會影響周圍血運，符合保髖治療要求。本研究設計了新的復位指標，比較使用與不使用撬撥技術閉合復位內固定治療股骨頸骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮股骨頸骨折；② 采用閉合復位股骨頸空心螺釘內固定治療；③ 非腫瘤患者；④ 隨訪時間1年以上。排除標準：① 有嚴重合并癥患者；② 關鍵數據缺失或明顯錯誤者。將2017年4月—2018年12月收治的患者按住院號單雙數分為兩組，單號為觀察組，計劃使用撬撥技術復位空心螺釘內固定治療；雙號為對照組，計劃使用閉合手法復位空心螺釘內固定治療。如觀察組中計劃使用撬撥技術前通過閉合手法復位已達到復位要求者則納入對照組；對照組術中閉合復位失敗改用撬撥技術復位成功者納入觀察組；閉合手法復位失敗改用切開復位者排除研究。
2017年4月—2018年12月共74例患者符合選擇標準納入研究，其中觀察組36例，對照組38例。兩組患者性別、年齡、骨折側別、致傷原因、Garden分型、Pauwels分型、受傷至手術時間及合并癥（除外高血壓）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
患者于全身麻醉或持續硬膜外麻醉下取平臥位，患肢足踝部伸直固定于牽引床，對側肢體于屈髖屈膝外展截石位固定。通過牽引床糾正絕大部分骨折移位。標注股動脈走行的體表投影，顯露髖部前方和外側區域。
1.2.1 觀察組
① 搖桿置入：透視定位皮膚小切口，從闊筋膜張肌外側進入，置入1枚股骨頭搖桿，從股骨轉子外側壁置入3枚或多枚空心螺釘導針，這些導針在復位操作時充當骨折遠端部分的搖桿。導針盡量平行于股骨頸中軸線置入，以倒三角分布為例，3枚導針在正位圖像上分別靠近端和遠端、在側位圖像上分別偏前方和后方分布，所有導針深度不跨過骨折端。
正位圖像內翻畸形（圖1a）：根據內翻畸形機制使用股骨頭搖桿和股骨轉子近端2枚導針在冠狀面進行內聚操作，并調節牽引力量恢復內側皮質中性支撐復位，透視下根據畸形恢復情況調整搖桿和導針力量。透視下畸形糾正后將股骨轉子最下方導針穿過骨折端，再將余2枚導針穿過骨折端穩定效果。
圖1
撬撥技術示意圖
紅箭頭示股骨頭搖桿和牽引床施力方向，虛線箭頭示導針施力方向，拳頭示從前方向后方施加對抗壓力的位點 a. 正位內翻畸形；b. 正位外翻畸形；c. 側位前方成角畸形；d. 側位后方成角畸形
Figure1. Schematic diagram of joystick techniqueThe red arrow showed the force direction of the femoral head rocker and traction bed, the dotted arrow showed the force direction of the guide pin, the fist showed the point where the counterforce was applied from the front to the back a. Varus deformity on anteroposterior film; b. Valgus deformity on anteroposterior film; c. Anterior angular deformity on lateral film; d. Posterior angular deformity on lateral film
正位圖像外翻畸形（圖1b）：股骨頭搖桿和股骨轉子近端2枚導針在冠狀面進行分離操作，如存在短縮可利用大轉子上方組織作為支點，將股骨頭搖桿翹起恢復內側皮質中性支撐。透視下畸形糾正后將股骨轉子最下方導針穿過骨折端，再將余2枚導針穿過骨折端穩定效果。
側位圖像前方成角畸形（圖1c）：股骨頭搖桿和股骨轉子前方1～2枚導針在矢狀面進行內聚操作，助手可在骨折端水平的皮膚外輔助施加從前向后的按壓力，配合復位。透視下復位成功后將偏后方的導針穿過骨折端，再將剩余導針穿過骨折端穩定效果。
側位圖像后方成角畸形（圖1d）：股骨頭搖桿和股骨轉子后1～2枚導針在矢狀面進行分離操作，助手可在股骨頭水平的皮膚外輔助施加從前向后的按壓力，配合復位。透視下復位成功后將偏前方的導針穿過骨折端，再將剩余導針穿過骨折端穩定效果。
在正位或側位透視中骨折兩端寬度不匹配時，提示存在旋轉畸形，可通過牽引床遠端旋轉進行糾正。糾正一些崁插畸形時需要通過搖桿控制股骨頭的旋轉，并配合牽引床施加骨折端分離才能達到，而且旋轉和分離的操作需要同時進行，避免分別操作丟失復位效果。
② 空心螺釘植入：在復位成功、3枚或多枚導針均置入并穿過骨折端后，依次植入長度合適的7.3 mm空心螺釘，骨折碎塊位置選擇不同方位空心螺釘適度加壓。完成空心螺釘固定后，放松軸向牽引，術中多角度透視驗證固定效果。
1.2.2 對照組
采用閉合手法結合牽引床復位骨折，植入長度合適的7.3 mm空心螺釘，C臂X線機術中透視確認骨折復位及固定良好。
1.3 術后處理
術后第2天恢復髖關節活動，4周內避免負重，6周后可扶雙拐部分負重，3個月扶單拐或手杖負重。術后6、9、12、18個月定期復查，行骨盆正位和髖部側位X線片檢查，期間指導患者關節活動和糾正步態。
1.4 療效評價指標
記錄并比較兩組手術時間、術中輸液量、并發癥發生情況及股骨頸短縮情況。其中股骨頸短縮分為術后短縮和最終短縮，分別指術后1周內及術后1年時骨盆正位X線片上測量兩側股骨頸長度差值>3 mm；如果隨訪期間接受假體置換，最終短縮則以術后短縮情況記錄。術后1周內采用Garden復位指數[5]評價骨折復位效果。
為體現撬撥技術起到的細微復位效果，我們選擇髖關節標準正側位X線片中的關鍵因素并給予各項賦分，將分值相加并命名為“股骨頸復位評分（score of fracture reduction，SFR）”。具體評分標準：① 正位X線片上判定Shenton線股骨頸下緣區域，如果連續圓滑達到中性支撐（解剖復位），1分；如果存在皮質錯位或更大，0分。② 正位X線片上Calve線股骨頸上緣區域達解剖復位，1分；其他情況，0分。③ 正位X線片上股骨頸不存在軸線成角，1分；否則，0分。④ 側位X線片判定前方皮質光滑（側位前S線），1分；否則，0分。⑤ 側位X線片判定后方皮質光滑（側位后S線），1分；否則，0分。⑥ 側位X線片上股骨頸不存在軸線成角，1分；否則，0分。⑦ 正側位X線片上骨折斷端對位寬度一致，1分；寬度不等，0分。見圖2。
圖2
SFR評分示意圖
Figure2.
Schematic diagram of the SFR score
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術均順利完成。兩組手術時間、術中輸液量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間17～38個月，平均27.7個月。觀察組中2例患者隨訪期間發生內固定失效而接受關節置換術，其余患者骨折均愈合。術后1周內觀察組Garden復位指數優于對照組；觀察組SFR評分亦高于對照組；觀察組發生術后股骨頸短縮和最終股骨頸短縮的比例均低于對照組；以上指標兩組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2、圖3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indexes between the two groups
圖3
觀察組患者，男，53歲，高處墜落傷致左側股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、Pauwels Ⅲ型）
a. 術前骨盆正位X線片；b. 術前左髖側位X線片；c. 術中閉合復位股骨頸撬撥操作；d. 手術和撬撥切口；e～g. 術中透視示骨折獲解剖復位；h、i. 術后2 d骨盆正位X線片和左髖側位X線片示骨折接近解剖復位，SFR評分7分
Figure3. A 53-year-old male patient in the observation group suffered from left femoral neck fracture (Garden type Ⅲ, Pauwels type Ⅲ) caused by falling from height injurya. Preoperative anteroposterior X-ray film of pelvis; b. Preoperative lateral X-ray film of left hip; c. Closed reduction and joystick operation of femoral neck during operation; d. Operation and joystick incision; e-g. Intraoperative fluoroscopy showed that the fracture was anatomically reduced; h, i. Anteroposterior X-ray film of pelvis and lateral X-ray film of left hip at 2 days after operation showed that the fracture was close to anatomical reduction, and the SFR score was 7
3 討論
空心螺釘固定是一種常見且有效的股骨頸骨折治療方法。研究表明[6-8]，與動力髖螺釘相比，空心螺釘能保護髖周血運，減少股骨頭壞死發生概率，骨折愈合率更高。本研究均使用空心螺釘內固定，術后早期僅2例（2.7%，2/74）發生骨折不愈合，與文獻報道結論相似。空心螺釘內固定取得良好療效的關鍵是骨折解剖復位[9]，切開復位會增加股骨頭血運風險[4，10]，因此若能達到同樣解剖效果，閉合復位仍是保髖治療首選。Rau等[11]報道股骨頸閉合手法復位后存在20%復位丟失率。閉合復位操作難度大主要歸因于股骨頭在髖臼內的不穩定，傳統手法復位是通過下肢活動牽引使骨折遠端匹配骨折近端實現復位[12]，缺乏對股骨頭的把控。張英澤團隊報道應用斯氏針撬撥技術復位股骨頸骨折，獲得了良好復位效果[2]。本研究擬探討采用克氏針撬撥技術輔助閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折的臨床療效。
撬撥技術是臨床上經常采用的一種閉合復位方法，但應用于不同部位和類型的骨折，其復位效果差異較大。雖然有研究提出了股骨頸陽性、陰性支撐的概念，但無論從力學還是臨床結果方面，達到解剖復位的中性支撐仍是最佳選擇[12]。撬撥技術的主要作用是在接近解剖復位時對骨折端加以控制實現微調，以提高復位精準度。股骨頸空心螺釘治療過程中，導針和牽引床的使用可以提供對骨折遠段的把控，術中配合使用股骨頭搖桿使力量傳導至骨折兩端，即可填補傳統閉合方法中無法直接把控股骨頭的缺點。術者在充分理解骨折機制情況下，利用撬撥操作和術中透視導航可做到精準調控。本研究中雖然Garden復位指數評價顯示觀察組復位效果顯著優于對照組，但Garden復位指數包含了復位和內固定兩方面因素，無法準確體現復位效果。
為了更直接體現復位效果，我們設計了SFR評分，對患者影像學資料中股骨頸相關解剖標志進行評分。其中包括正位X線片上的Shenton線、側位Calve線、側位前S線、側位后S線、正位軸線成角、側位軸線成角以及正側位斷端旋轉共7項內容。在不同畸形程度情況下，SFR評分中每項的權重暫時無法衡量，所以從正、側位和斷端對位以及旋轉幾個骨折復位要求方面制定了評分辦法。每項賦值1分，7項因素總分即為SFR評分；結果顯示觀察組SFR評分高于對照組，差異有統計學意義。該指標相對全面體現了復位效果，但后續還需進一步完善。
本研究中最終股骨頸短縮發生率較高，達58.1%（43/74）。作為股骨頸空心螺釘內固定術后常見并發癥，股骨頸短縮會減少髖部外展肌群的活動力臂，降低髖關節功能，且嚴重的外展肌群失效會導致Trendelenburg步態[13-14]。其發生因素復雜，Gupta等[15]報道股骨頸骨折固定后最初穩定性與年齡、移位程度、復位效果、固定強度等因素相關；也有研究強調骨密度的重要性，但Heetveld等[16]報道移位的股骨頸骨折愈合率和骨密度無明顯相關性。術后發生股骨頸短縮一部分是因為手術復位直接丟失，一部分是愈合過程中發生短縮，有研究報道股骨頸骨折術后斷端愈合也可能導致股骨頸短縮的發生[17-20]。本研究中觀察組術后1周內股骨頸短縮發生率為38.8%（14/36）、對照組為63.2%（24/38），術后1年股骨頸短縮發生率分別為44.4%（16/36）和71.1%（27/38），兩組均有術后骨折愈合過程中繼發股骨頸短縮發生，但觀察組顯著優于對照組。有文獻報道骨折復位效果與股骨頸骨折愈合相關，術中達解剖復位可明顯減少股骨頸骨折并發癥的發生[3，21-22]。本研究結論與文獻報道一致。
股骨頭壞死是股骨頸骨折內固定術后最嚴重并發癥，相關因素研究是熱點，但尚無明確結論[22-25]。股骨頭血供主要來自旋股內外側動脈和少量閉孔靜脈分支[26-27]。股骨頸骨折會破壞周圍血供，引起股骨頭壞死和骨折不愈合[28-29]。但本研究并未將骨折不愈合和股骨頭壞死作為比較兩種復位方法的評價指標，主要是因為本研究目的是探討撬撥技術操作的高效性，主要觀察術后1周內復位效果，并且無論撬撥技術還是傳統閉合復位技術，對血運破壞均十分有限，對骨折愈合過程影響不大。但這也是本研究的不足，為觀察該技術的遠期效果，后續仍應納入骨折愈合情況和股骨頭壞死發生情況作為療效評價指標。
綜上述，撬撥技術輔助閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折，能提高閉合復位效果，同時減少股骨頸短縮的發生；設計的SFR評分可以直接、客觀體現股骨頸骨折復位效果，是一種有效評價方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（TSEY-LL-2022005）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 王磊：研究設計，完成隨訪和數據搜集，統計及文章撰寫；張劍鋒、劉欣：參與數據搜集和部分統計工作；張劍鋒、吳志新、吳愛民：參與研究實施和部分隨訪
股骨頸骨折是急診常見髖部骨折類型，使用多枚空心螺釘固定股骨頸是目前最主要的保髖術式。不同內固定方式雖然存在差異，但都能提供足夠的力學有效性[1]，所以良好復位成為保髖成功的核心。復位不良以及固定不牢固都會降低局部力學效果，從而對骨折愈合及周圍血運恢復產生負面影響。臨床上閉合復位失敗時可通過切開復位達到解剖復位，但會增加破壞股骨頭血供的風險[2-4]，影響保髖效果。因此，如何通過閉合復位使骨折達到解剖復位是臨床一大難題。撬撥技術是一項閉合復位股骨頸的操作方法，它能通過控制搖桿解決細微畸形，其微創性不會影響周圍血運，符合保髖治療要求。本研究設計了新的復位指標，比較使用與不使用撬撥技術閉合復位內固定治療股骨頸骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮股骨頸骨折；② 采用閉合復位股骨頸空心螺釘內固定治療；③ 非腫瘤患者；④ 隨訪時間1年以上。排除標準：① 有嚴重合并癥患者；② 關鍵數據缺失或明顯錯誤者。將2017年4月—2018年12月收治的患者按住院號單雙數分為兩組，單號為觀察組，計劃使用撬撥技術復位空心螺釘內固定治療；雙號為對照組，計劃使用閉合手法復位空心螺釘內固定治療。如觀察組中計劃使用撬撥技術前通過閉合手法復位已達到復位要求者則納入對照組；對照組術中閉合復位失敗改用撬撥技術復位成功者納入觀察組；閉合手法復位失敗改用切開復位者排除研究。
2017年4月—2018年12月共74例患者符合選擇標準納入研究，其中觀察組36例，對照組38例。兩組患者性別、年齡、骨折側別、致傷原因、Garden分型、Pauwels分型、受傷至手術時間及合并癥（除外高血壓）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
患者于全身麻醉或持續硬膜外麻醉下取平臥位，患肢足踝部伸直固定于牽引床，對側肢體于屈髖屈膝外展截石位固定。通過牽引床糾正絕大部分骨折移位。標注股動脈走行的體表投影，顯露髖部前方和外側區域。
1.2.1 觀察組
① 搖桿置入：透視定位皮膚小切口，從闊筋膜張肌外側進入，置入1枚股骨頭搖桿，從股骨轉子外側壁置入3枚或多枚空心螺釘導針，這些導針在復位操作時充當骨折遠端部分的搖桿。導針盡量平行于股骨頸中軸線置入，以倒三角分布為例，3枚導針在正位圖像上分別靠近端和遠端、在側位圖像上分別偏前方和后方分布，所有導針深度不跨過骨折端。
正位圖像內翻畸形（圖1a）：根據內翻畸形機制使用股骨頭搖桿和股骨轉子近端2枚導針在冠狀面進行內聚操作，并調節牽引力量恢復內側皮質中性支撐復位，透視下根據畸形恢復情況調整搖桿和導針力量。透視下畸形糾正后將股骨轉子最下方導針穿過骨折端，再將余2枚導針穿過骨折端穩定效果。
圖1
撬撥技術示意圖
紅箭頭示股骨頭搖桿和牽引床施力方向，虛線箭頭示導針施力方向，拳頭示從前方向后方施加對抗壓力的位點 a. 正位內翻畸形；b. 正位外翻畸形；c. 側位前方成角畸形；d. 側位后方成角畸形
Figure1. Schematic diagram of joystick techniqueThe red arrow showed the force direction of the femoral head rocker and traction bed, the dotted arrow showed the force direction of the guide pin, the fist showed the point where the counterforce was applied from the front to the back a. Varus deformity on anteroposterior film; b. Valgus deformity on anteroposterior film; c. Anterior angular deformity on lateral film; d. Posterior angular deformity on lateral film
正位圖像外翻畸形（圖1b）：股骨頭搖桿和股骨轉子近端2枚導針在冠狀面進行分離操作，如存在短縮可利用大轉子上方組織作為支點，將股骨頭搖桿翹起恢復內側皮質中性支撐。透視下畸形糾正后將股骨轉子最下方導針穿過骨折端，再將余2枚導針穿過骨折端穩定效果。
側位圖像前方成角畸形（圖1c）：股骨頭搖桿和股骨轉子前方1～2枚導針在矢狀面進行內聚操作，助手可在骨折端水平的皮膚外輔助施加從前向后的按壓力，配合復位。透視下復位成功后將偏后方的導針穿過骨折端，再將剩余導針穿過骨折端穩定效果。
側位圖像后方成角畸形（圖1d）：股骨頭搖桿和股骨轉子后1～2枚導針在矢狀面進行分離操作，助手可在股骨頭水平的皮膚外輔助施加從前向后的按壓力，配合復位。透視下復位成功后將偏前方的導針穿過骨折端，再將剩余導針穿過骨折端穩定效果。
在正位或側位透視中骨折兩端寬度不匹配時，提示存在旋轉畸形，可通過牽引床遠端旋轉進行糾正。糾正一些崁插畸形時需要通過搖桿控制股骨頭的旋轉，并配合牽引床施加骨折端分離才能達到，而且旋轉和分離的操作需要同時進行，避免分別操作丟失復位效果。
② 空心螺釘植入：在復位成功、3枚或多枚導針均置入并穿過骨折端后，依次植入長度合適的7.3 mm空心螺釘，骨折碎塊位置選擇不同方位空心螺釘適度加壓。完成空心螺釘固定后，放松軸向牽引，術中多角度透視驗證固定效果。
1.2.2 對照組
采用閉合手法結合牽引床復位骨折，植入長度合適的7.3 mm空心螺釘，C臂X線機術中透視確認骨折復位及固定良好。
1.3 術后處理
術后第2天恢復髖關節活動，4周內避免負重，6周后可扶雙拐部分負重，3個月扶單拐或手杖負重。術后6、9、12、18個月定期復查，行骨盆正位和髖部側位X線片檢查，期間指導患者關節活動和糾正步態。
1.4 療效評價指標
記錄并比較兩組手術時間、術中輸液量、并發癥發生情況及股骨頸短縮情況。其中股骨頸短縮分為術后短縮和最終短縮，分別指術后1周內及術后1年時骨盆正位X線片上測量兩側股骨頸長度差值>3 mm；如果隨訪期間接受假體置換，最終短縮則以術后短縮情況記錄。術后1周內采用Garden復位指數[5]評價骨折復位效果。
為體現撬撥技術起到的細微復位效果，我們選擇髖關節標準正側位X線片中的關鍵因素并給予各項賦分，將分值相加并命名為“股骨頸復位評分（score of fracture reduction，SFR）”。具體評分標準：① 正位X線片上判定Shenton線股骨頸下緣區域，如果連續圓滑達到中性支撐（解剖復位），1分；如果存在皮質錯位或更大，0分。② 正位X線片上Calve線股骨頸上緣區域達解剖復位，1分；其他情況，0分。③ 正位X線片上股骨頸不存在軸線成角，1分；否則，0分。④ 側位X線片判定前方皮質光滑（側位前S線），1分；否則，0分。⑤ 側位X線片判定后方皮質光滑（側位后S線），1分；否則，0分。⑥ 側位X線片上股骨頸不存在軸線成角，1分；否則，0分。⑦ 正側位X線片上骨折斷端對位寬度一致，1分；寬度不等，0分。見圖2。
圖2
SFR評分示意圖
Figure2.
Schematic diagram of the SFR score
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術均順利完成。兩組手術時間、術中輸液量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間17～38個月，平均27.7個月。觀察組中2例患者隨訪期間發生內固定失效而接受關節置換術，其余患者骨折均愈合。術后1周內觀察組Garden復位指數優于對照組；觀察組SFR評分亦高于對照組；觀察組發生術后股骨頸短縮和最終股骨頸短縮的比例均低于對照組；以上指標兩組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2、圖3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indexes between the two groups
圖3
觀察組患者，男，53歲，高處墜落傷致左側股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、Pauwels Ⅲ型）
a. 術前骨盆正位X線片；b. 術前左髖側位X線片；c. 術中閉合復位股骨頸撬撥操作；d. 手術和撬撥切口；e～g. 術中透視示骨折獲解剖復位；h、i. 術后2 d骨盆正位X線片和左髖側位X線片示骨折接近解剖復位，SFR評分7分
Figure3. A 53-year-old male patient in the observation group suffered from left femoral neck fracture (Garden type Ⅲ, Pauwels type Ⅲ) caused by falling from height injurya. Preoperative anteroposterior X-ray film of pelvis; b. Preoperative lateral X-ray film of left hip; c. Closed reduction and joystick operation of femoral neck during operation; d. Operation and joystick incision; e-g. Intraoperative fluoroscopy showed that the fracture was anatomically reduced; h, i. Anteroposterior X-ray film of pelvis and lateral X-ray film of left hip at 2 days after operation showed that the fracture was close to anatomical reduction, and the SFR score was 7
3 討論
空心螺釘固定是一種常見且有效的股骨頸骨折治療方法。研究表明[6-8]，與動力髖螺釘相比，空心螺釘能保護髖周血運，減少股骨頭壞死發生概率，骨折愈合率更高。本研究均使用空心螺釘內固定，術后早期僅2例（2.7%，2/74）發生骨折不愈合，與文獻報道結論相似。空心螺釘內固定取得良好療效的關鍵是骨折解剖復位[9]，切開復位會增加股骨頭血運風險[4，10]，因此若能達到同樣解剖效果，閉合復位仍是保髖治療首選。Rau等[11]報道股骨頸閉合手法復位后存在20%復位丟失率。閉合復位操作難度大主要歸因于股骨頭在髖臼內的不穩定，傳統手法復位是通過下肢活動牽引使骨折遠端匹配骨折近端實現復位[12]，缺乏對股骨頭的把控。張英澤團隊報道應用斯氏針撬撥技術復位股骨頸骨折，獲得了良好復位效果[2]。本研究擬探討采用克氏針撬撥技術輔助閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折的臨床療效。
撬撥技術是臨床上經常采用的一種閉合復位方法，但應用于不同部位和類型的骨折，其復位效果差異較大。雖然有研究提出了股骨頸陽性、陰性支撐的概念，但無論從力學還是臨床結果方面，達到解剖復位的中性支撐仍是最佳選擇[12]。撬撥技術的主要作用是在接近解剖復位時對骨折端加以控制實現微調，以提高復位精準度。股骨頸空心螺釘治療過程中，導針和牽引床的使用可以提供對骨折遠段的把控，術中配合使用股骨頭搖桿使力量傳導至骨折兩端，即可填補傳統閉合方法中無法直接把控股骨頭的缺點。術者在充分理解骨折機制情況下，利用撬撥操作和術中透視導航可做到精準調控。本研究中雖然Garden復位指數評價顯示觀察組復位效果顯著優于對照組，但Garden復位指數包含了復位和內固定兩方面因素，無法準確體現復位效果。
為了更直接體現復位效果，我們設計了SFR評分，對患者影像學資料中股骨頸相關解剖標志進行評分。其中包括正位X線片上的Shenton線、側位Calve線、側位前S線、側位后S線、正位軸線成角、側位軸線成角以及正側位斷端旋轉共7項內容。在不同畸形程度情況下，SFR評分中每項的權重暫時無法衡量，所以從正、側位和斷端對位以及旋轉幾個骨折復位要求方面制定了評分辦法。每項賦值1分，7項因素總分即為SFR評分；結果顯示觀察組SFR評分高于對照組，差異有統計學意義。該指標相對全面體現了復位效果，但后續還需進一步完善。
本研究中最終股骨頸短縮發生率較高，達58.1%（43/74）。作為股骨頸空心螺釘內固定術后常見并發癥，股骨頸短縮會減少髖部外展肌群的活動力臂，降低髖關節功能，且嚴重的外展肌群失效會導致Trendelenburg步態[13-14]。其發生因素復雜，Gupta等[15]報道股骨頸骨折固定后最初穩定性與年齡、移位程度、復位效果、固定強度等因素相關；也有研究強調骨密度的重要性，但Heetveld等[16]報道移位的股骨頸骨折愈合率和骨密度無明顯相關性。術后發生股骨頸短縮一部分是因為手術復位直接丟失，一部分是愈合過程中發生短縮，有研究報道股骨頸骨折術后斷端愈合也可能導致股骨頸短縮的發生[17-20]。本研究中觀察組術后1周內股骨頸短縮發生率為38.8%（14/36）、對照組為63.2%（24/38），術后1年股骨頸短縮發生率分別為44.4%（16/36）和71.1%（27/38），兩組均有術后骨折愈合過程中繼發股骨頸短縮發生，但觀察組顯著優于對照組。有文獻報道骨折復位效果與股骨頸骨折愈合相關，術中達解剖復位可明顯減少股骨頸骨折并發癥的發生[3，21-22]。本研究結論與文獻報道一致。
股骨頭壞死是股骨頸骨折內固定術后最嚴重并發癥，相關因素研究是熱點，但尚無明確結論[22-25]。股骨頭血供主要來自旋股內外側動脈和少量閉孔靜脈分支[26-27]。股骨頸骨折會破壞周圍血供，引起股骨頭壞死和骨折不愈合[28-29]。但本研究并未將骨折不愈合和股骨頭壞死作為比較兩種復位方法的評價指標，主要是因為本研究目的是探討撬撥技術操作的高效性，主要觀察術后1周內復位效果，并且無論撬撥技術還是傳統閉合復位技術，對血運破壞均十分有限，對骨折愈合過程影響不大。但這也是本研究的不足，為觀察該技術的遠期效果，后續仍應納入骨折愈合情況和股骨頭壞死發生情況作為療效評價指標。
綜上述，撬撥技術輔助閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折，能提高閉合復位效果，同時減少股骨頸短縮的發生；設計的SFR評分可以直接、客觀體現股骨頸骨折復位效果，是一種有效評價方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（TSEY-LL-2022005）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 王磊：研究設計，完成隨訪和數據搜集，統計及文章撰寫；張劍鋒、劉欣：參與數據搜集和部分統計工作；張劍鋒、吳志新、吳愛民：參與研究實施和部分隨訪
