引用本文： 曹振魯, 董全宇, 任勝全, 吳彩風, 丁小珩. 肌腱轉位治療癥狀性跟腱黃色瘤一例. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 767-768. doi: 10.7507/1002-1892.202303034 復制
1 病例介紹
患者 女，64歲。因“雙足踝腫物伴疼痛不適4年，腫物進行性長大伴行走困難”于2021年3月入院。患者有高脂血癥家族史。入院檢查：左、右側跟腱處可分別捫及大小為 10.0 cm×2.5 cm×2.0 cm及 12.0 cm×3.0 cm×2.0 cm腫物，右側足底跖筋膜處可捫及一大小為4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm腫物、腓骨肌腱走行可觸及大小為8.0 cm×2.0 cm×1.0 cm條索狀腫物，均質韌且輕壓痛；左、右足活動后疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為1、5分，美國矯形足踝外科協會（AOFAS）評分分別為65、100分。實驗室檢查：總膽固醇11.22 mmol/L，甘油三酯 1.73 mmol/L，低密度脂蛋白8.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.19 mmol/L，尿酸351 μmol/L。MRI檢查示雙側跟腱明顯增粗，矢狀位上跟腱前緣隆起，跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱T1WI像均見斑點狀和網格狀高信號，T2WI像見異常高信號。體表腫物超聲檢查示雙側跟腱跖筋膜、腓骨肌腱多發低回聲結節。診斷為雙側跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱黃色瘤。
全身麻醉下行右下肢多處腫物切除、踇長屈肌腱轉位重建跟腱、跖筋膜縫合及腓骨長、短肌腱重疊縫合術。術中探查見右側跟腱整體粗大，前后徑約7 cm、寬度約8 cm，累及長度約為12 cm。跟腱切開后見黃色腫瘤組織浸潤，累及腱膜，跟腱變性，全部切除變性跟腱組織。游離踇長屈肌腱并于中足部Henry結節近端切斷，在小腿遠端將踇長屈肌腱抽出，用擠壓釘固定至跟骨結節，跖肌腱腫物切除后斷端進行編織縫合，完整切除腓骨長肌腱和跖筋膜腫物后，將腓骨長肌腱轉位至腓骨短肌腱上。病理檢查顯示送檢組織為增生纖維組織，其內見團塊狀紅染物質沉積，可見較多針狀裂隙，部分區域可見多核巨細胞及泡沫樣組織細胞，考慮為肌腱黃色瘤。術后囑患者低脂飲食控制血脂。術后18個月隨訪，患者左下肢腫物未見增大，右足提踵及外翻肌力正常。雙足活動后VAS評分均為1分，AOFAS評分左、右足分別為95、100分。見圖1。
圖1
患者手術前后圖片
a～d. 術前雙側踝關節外觀及右踝關節MRI、跟腱超聲檢查；e、f. 術中見病變的跟腱及跖肌腱；g、h. 術中踇長屈肌腱、腓骨長肌腱轉位；i. 術后腫物病理學檢查（HE×40）；j. 術后18個月雙側踝關節外觀
2 討論
跟腱黃色瘤屬于肌腱黃色瘤的一種，是罕見的肌腱瘤樣增生性病變，而非真性腫瘤，足踝部跟腱黃色瘤報道較多。該病女性多見，各年齡段均可發病，臨床表現多種多樣，病變呈多發性、對稱性。該病常伴發于家族性高脂血癥，但病因和發病機制不明。診斷除依賴患者臨床表現外，更多依賴于影像學檢查。X線片檢查及CT可能無法將該腫瘤與正常肌腱區分。超聲檢查可能無特異性發現，但對診斷腫物范圍有一定幫助。MRI在診斷此類病變方面具有一定優勢，典型表現為跟腱明顯梭形增粗，T1WI 像上呈順跟腱長軸類似肌肉的信號，表現為毛刷樣改變；T2WI 像上也呈較低信號影，其內有斑點狀短T1、長 T2較高信號影，T2WI壓脂像肌腱病變位置為低信號。病理檢查是診斷肌腱黃色瘤金標準。臨床應與腫瘤、肌腱炎、肌腱撕裂和痛風結節沉積等相鑒別。
跟腱黃色瘤治療目的為改善功能及外觀，減輕患者局部疼痛。對于無癥狀者是否手術干預存在爭議。但是，當患者存在局部疼痛或者踝關節功能障礙并且影響日常生活時，應考慮手術治療。因為病變主要發生在腱纖維內，治療不僅是切除病變組織，更重要的是重建腫瘤切除后導致的踝關節跖屈功能受限。本例患者采用踇長屈肌腱轉位重建跟腱，主要基于以下考慮：① 踇長屈肌腱質量好、修復后跟腱強度好；② 踇長屈肌腱作為跟腱的同源協同肌，又與跟腱相鄰，便于操作、手術創傷小；③ 踇長屈肌腱切取后對踇趾、足踝功能影響小，對于保護踝關節肌力平衡，防止晚期繼發畸形的發生有積極意義；④ 踇長屈肌腱可以進行跟腱止點重建。本例患者術后18個月隨訪示療效滿意。
跟腱黃色瘤除累及跟腱外，可同時存在于其他肌腱，治療時應注意肌腱腫物切除后對患者足踝功能的影響。本例病變同時累及腓骨長肌腱和跖筋膜，一并進行腓骨長肌腱轉位至腓骨短肌腱并行跖筋膜修復，術后患者踝關節功能恢復滿意。此外，無論是否手術，控制高脂血癥均應被列入治療方案，以緩解跟腱黃色瘤的進展和避免復發。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 27645）
作者貢獻聲明 曹振魯：文章撰寫；董全宇：手術實施并指導論文寫作；任勝全、吳彩風：輔助手術操作及數據收集；丁小珩：對全文的知識性內容作批評性審閱
1 病例介紹
患者 女，64歲。因“雙足踝腫物伴疼痛不適4年，腫物進行性長大伴行走困難”于2021年3月入院。患者有高脂血癥家族史。入院檢查：左、右側跟腱處可分別捫及大小為 10.0 cm×2.5 cm×2.0 cm及 12.0 cm×3.0 cm×2.0 cm腫物，右側足底跖筋膜處可捫及一大小為4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm腫物、腓骨肌腱走行可觸及大小為8.0 cm×2.0 cm×1.0 cm條索狀腫物，均質韌且輕壓痛；左、右足活動后疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為1、5分，美國矯形足踝外科協會（AOFAS）評分分別為65、100分。實驗室檢查：總膽固醇11.22 mmol/L，甘油三酯 1.73 mmol/L，低密度脂蛋白8.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.19 mmol/L，尿酸351 μmol/L。MRI檢查示雙側跟腱明顯增粗，矢狀位上跟腱前緣隆起，跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱T1WI像均見斑點狀和網格狀高信號，T2WI像見異常高信號。體表腫物超聲檢查示雙側跟腱跖筋膜、腓骨肌腱多發低回聲結節。診斷為雙側跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱黃色瘤。
全身麻醉下行右下肢多處腫物切除、踇長屈肌腱轉位重建跟腱、跖筋膜縫合及腓骨長、短肌腱重疊縫合術。術中探查見右側跟腱整體粗大，前后徑約7 cm、寬度約8 cm，累及長度約為12 cm。跟腱切開后見黃色腫瘤組織浸潤，累及腱膜，跟腱變性，全部切除變性跟腱組織。游離踇長屈肌腱并于中足部Henry結節近端切斷，在小腿遠端將踇長屈肌腱抽出，用擠壓釘固定至跟骨結節，跖肌腱腫物切除后斷端進行編織縫合，完整切除腓骨長肌腱和跖筋膜腫物后，將腓骨長肌腱轉位至腓骨短肌腱上。病理檢查顯示送檢組織為增生纖維組織，其內見團塊狀紅染物質沉積，可見較多針狀裂隙，部分區域可見多核巨細胞及泡沫樣組織細胞，考慮為肌腱黃色瘤。術后囑患者低脂飲食控制血脂。術后18個月隨訪，患者左下肢腫物未見增大，右足提踵及外翻肌力正常。雙足活動后VAS評分均為1分，AOFAS評分左、右足分別為95、100分。見圖1。
圖1
患者手術前后圖片
a～d. 術前雙側踝關節外觀及右踝關節MRI、跟腱超聲檢查；e、f. 術中見病變的跟腱及跖肌腱；g、h. 術中踇長屈肌腱、腓骨長肌腱轉位；i. 術后腫物病理學檢查（HE×40）；j. 術后18個月雙側踝關節外觀
2 討論
跟腱黃色瘤屬于肌腱黃色瘤的一種，是罕見的肌腱瘤樣增生性病變，而非真性腫瘤，足踝部跟腱黃色瘤報道較多。該病女性多見，各年齡段均可發病，臨床表現多種多樣，病變呈多發性、對稱性。該病常伴發于家族性高脂血癥，但病因和發病機制不明。診斷除依賴患者臨床表現外，更多依賴于影像學檢查。X線片檢查及CT可能無法將該腫瘤與正常肌腱區分。超聲檢查可能無特異性發現，但對診斷腫物范圍有一定幫助。MRI在診斷此類病變方面具有一定優勢，典型表現為跟腱明顯梭形增粗，T1WI 像上呈順跟腱長軸類似肌肉的信號，表現為毛刷樣改變；T2WI 像上也呈較低信號影，其內有斑點狀短T1、長 T2較高信號影，T2WI壓脂像肌腱病變位置為低信號。病理檢查是診斷肌腱黃色瘤金標準。臨床應與腫瘤、肌腱炎、肌腱撕裂和痛風結節沉積等相鑒別。
跟腱黃色瘤治療目的為改善功能及外觀，減輕患者局部疼痛。對于無癥狀者是否手術干預存在爭議。但是，當患者存在局部疼痛或者踝關節功能障礙并且影響日常生活時，應考慮手術治療。因為病變主要發生在腱纖維內，治療不僅是切除病變組織，更重要的是重建腫瘤切除后導致的踝關節跖屈功能受限。本例患者采用踇長屈肌腱轉位重建跟腱，主要基于以下考慮：① 踇長屈肌腱質量好、修復后跟腱強度好；② 踇長屈肌腱作為跟腱的同源協同肌，又與跟腱相鄰，便于操作、手術創傷小；③ 踇長屈肌腱切取后對踇趾、足踝功能影響小，對于保護踝關節肌力平衡，防止晚期繼發畸形的發生有積極意義；④ 踇長屈肌腱可以進行跟腱止點重建。本例患者術后18個月隨訪示療效滿意。
跟腱黃色瘤除累及跟腱外，可同時存在于其他肌腱，治療時應注意肌腱腫物切除后對患者足踝功能的影響。本例病變同時累及腓骨長肌腱和跖筋膜，一并進行腓骨長肌腱轉位至腓骨短肌腱并行跖筋膜修復，術后患者踝關節功能恢復滿意。此外，無論是否手術，控制高脂血癥均應被列入治療方案，以緩解跟腱黃色瘤的進展和避免復發。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 27645）
作者貢獻聲明 曹振魯：文章撰寫；董全宇：手術實施并指導論文寫作；任勝全、吳彩風：輔助手術操作及數據收集；丁小珩：對全文的知識性內容作批評性審閱
