引用本文： 曾秀安, 黃繼成, 厲孟, 楊其兵, 王克競, 高振陽, 汪其苑, 羅想利. 有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 694-699. doi: 10.7507/1002-1892.202212060 復制
肘關節周圍骨感染多由開放性骨折或手術創傷等導致，是肘部創傷后的嚴重并發癥。其治療主要難題是如何控制感染、修復骨缺損并最大程度恢復患肘功能[1-2]。控制感染的關鍵是病灶清創[3-4]。既往有學者[4-5]采用擴大清創方式切除感染病灶，該方法治療長骨干骨感染時能徹底清除病灶內感染及壞死組織，感染控制療效滿意[6-7]。而對于肘關節周圍感染，采用擴大清創可能使關節軟骨下骨質丟失過多，甚至需要切除關節面，導致關節面缺失或塌陷，嚴重影響關節功能，進一步增加了治療難度[8]。骨缺損斷端牢固固定并恢復良好功能，亦是肘關節周圍感染治療的另一大難題。有學者[9]采用環形外固定架治療肱骨遠端感染性骨不連，但無法應用于肱骨髁間骨折感染或遠端無法穿針固定的患者，且龐大臃腫的環形架亦會影響患者功能鍛煉。
鉸鏈式外固定架在肘關節屈伸障礙治療中得到廣泛應用，其模擬了肘關節的屈伸活動，在穩定肘關節的同時可早期輔助關節進行功能鍛煉，最大限度改善肘關節功能[10-12]。2018年5月—2021年5月，甘肅省人民醫院骨三科采用有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨遠端骨折、尺橈骨近端骨折，X線片、CT及MRI提示斷端骨感染；② 同意接受該手術方案治療者；③ 隨訪時間≥12個月；④ 全身狀況尚可，無周圍血管性疾病、糖尿病及肝腎功能損害；⑤ 患者依從性好，能積極配合治療。排除標準：① 術前根據Cierny-Mader宿主分型評估為C類患者（該類患者手術或保肢治療風險高[6]）；② 伴化膿性肘關節炎患者；③ 隨訪資料不完整。2018年5月—2021年5月共19例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女4例；年齡28～61歲，平均44.6歲。致傷原因：交通事故傷14例，重物砸傷3例，高處墜落傷2例。其中肱骨遠端骨折13例，尺骨近端骨折6例。19例均為骨折內固定術后感染，合并橈神經損傷2例，皮膚軟組織缺損5例。骨感染根據Cierny-Mader解剖分型標準：Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。細菌培養結果：金黃色葡萄球菌14例，銅綠假單胞菌2例，混合細菌感染3例。骨感染病程1～3年，其中7例發生骨感染后于外院進行手術治療，其余未做特殊處理。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前完善血常規、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢查及患肢X線片、CT、MRI等影像學檢查，明確感染累及范圍。竇道及病灶分泌物行細菌培養+藥敏試驗。早期經驗性應用抗生素控制感染，后期根據藥敏試驗結果更換抗生素。根據感染累及范圍和軟組織情況規劃術中清創范圍及置針位置。
1.3.2 第一階段清創和病灶斷端固定
患者于靜脈復合麻醉下取側臥位，沿原手術切口進入，從遠端向近端暴露橈神經及尺神經并保護，去除原有內固定裝置。本組9例存在竇道創面，沿竇道壁邊緣切除竇道內感染、壞死組織及炎性瘢痕。術中清除病灶內死骨、感染及壞死組織，留取標本送細菌培養和病理檢查，使用刮匙刮除斷端骨質呈“點狀出血”即可。聚維酮碘溶液和雙氧水浸泡15 min，使用雙氧水和大量生理鹽水沖洗創面3次。一期清創后骨缺損（3.04±0.28）cm。從遠端交叉置入克氏針輔助固定斷端，缺損區使用抗生素復合聚甲基丙烯酸甲酯填充并包裹骨斷端。C臂X線機透視觀察肘關節正側位，確定肘關節旋轉中心和進針點，用克氏針由外向內緩慢進針；攝肘關節正側位X線片，確認克氏針位于肘關節旋轉中心內后，將外固定架中心孔置于克氏針上，在肱骨和橈骨外側分別植入2～3枚半螺紋針。安裝外固定架，拔出克氏針，通過牽伸裝置牽開關節間隙約2 mm，肘關節活動自如后，將肘關節屈曲約90°，鎖定鉸鏈式外固定架。其中5例合并軟組織缺損，斷端使用普通外固定架固定，其余均使用鉸鏈式外固定架固定。放置引流管，逐層縫合創面。5例肘關節皮膚軟組織缺損者，3例行背闊肌皮瓣修復，2例行臂外側筋膜皮瓣修復。觀察創面愈合及滲出情況，術后切口出現感染相關癥狀和體征，連續復查WBC、ESR、CRP、PCT升高患者，初次手術1～2周內再次行清創手術并更換抗生素骨水泥。
1.3.3 第二階段修復骨缺損
定期監測白細胞（white blood cell count，WBC）、ESR、CRP、PCT。術后6～8周患者無感染癥狀、創面無紅腫熱痛、軟組織愈合良好，實驗室檢查無明顯異常時，行骨缺損修復手術。患者于靜脈復合麻醉下取側臥位，沿原切口依次切開皮膚及皮下組織，取出抗生素骨水泥及原固定裝置。肱骨遠端骨折患者在皮膚軟組織條件較好一側（避開原切口瘢痕）另作一小切口，插入鎖定解剖鋼板輔助固定；尺骨近端骨折患者采用克氏針張力帶固定。如關節活動度欠佳，可相應松解肘關節周圍粘連軟組織。徹底沖洗缺損區，植入自體髂骨或混合人工合成骨（天津中津生物發展有限公司），留置引流管后逐層縫合創面。一階段清創術后使用鉸鏈式外固定架固定者繼續原外固定裝置固定，5例使用普通外固定架固定者拆除原固定裝置，使用鉸鏈式外固定架固定。
1.4 術后處理
術后常規口服塞來昔布或吲哚美辛，降低疼痛應激反應，防止關節異位骨化發生。靜脈使用敏感抗生素2～4周后，改口服抗生素2周。定期復查WBC、ESR、CRP、PCT等評估感染控制情況，局部無感染征象則認為感染得到有效控制。連續3 d引流量<20 mL/d，拔除引流管。
術后第2天解除鉸鏈式外固定架鎖定裝置，緩慢行肘關節屈伸活動，每天3～5組。早期每組關節屈伸3～5次，隨著患者耐受程度增強，屈伸次數和范圍逐漸增加。活動后將肘關節交替固定于屈曲位或伸直位。觀察患肢局部情況，出現不適癥狀時，減少活動范圍或次數以及關節固定角度至癥狀消失。
1.5 療效評價指標
術后觀察創面愈合情況，術后1周及1、2、3、6、12個月攝患肢X線片觀察骨愈合情況。末次隨訪時觀察肘關節屈伸活動度及總活動度，與術前比較；采用Mayo評分評價肘關節功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk法對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間12～34個月，平均26.2個月。5例行皮瓣修復后創面均愈合。一期清創后2例感染復發，經再次清創并更換抗生素骨水泥后得到有效控制，一期感染控制率為89.47%（17/19）。2例合并橈神經損傷者經術后康復鍛煉，患肢肌力從術前Ⅲ級恢復至約Ⅳ級。所有患者隨訪期內未出現切口破潰、滲液、骨不連、感染復發及取骨區感染等并發癥。骨愈合時間16～37周，平均24.2周。末次隨訪時WBC、ESR、CRP、PCT及肘關節屈曲、伸直活動度和總活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。根據Mayo肘關節評分標準評價，獲優14例，良3例，可2例，優良率89.47%。見表1、圖1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=19，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=19,
)
圖1
患者，男，48歲，左側肱骨下段骨折鋼板內固定術后10個月發生肘關節周圍骨感染（Cierny-Mader Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片示骨折未愈合；c、d. 術前MRI示病灶周圍軟組織及骨質炎性水腫；e、f. 術前CT示病灶內骨塊形成，骨不愈合；g. 一期清創術中見死骨塊及骨折斷端；h、i. 清創后抗生素骨水泥填充缺損區，外固定架固定；j、k. 一期術后8周行二期植骨修復骨缺損，術后6個月正側位X線片示骨痂形成，鉸鏈式外固定架固定斷端；l、m. 二期術后12個月正側位X線片示骨愈合；n、o. 二期術后12個月患肢屈曲和伸直功能觀
Figure1. A 48-year-old male patient with peri-elbow bone infection (Cierny-Mader type Ⅲ) occurred at 10 months after plate internal fixation of the left distal humerus fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed nonunion of the fracture; c, d. Preoperative MRI showed inflammatory edema of soft tissue and bone around the lesion; e, f. Preoperative CT showed bone mass formation in the lesion and nonunion; g. Sequestration and fracture fragments were found during primary debridement; h, i. After debridement, the defect was filled with antibiotic bone cement and fixed with external fixator; j, k. The bone defect was repaired by secondary bone grafting at 8 weeks after the first stage operation, the anteroposterior and lateral X-ray films showed callus formation at 6 months after operation, and the fracture ends were fixed by hinged external fixator; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after the second stage operation showed bone healing; n, o. Functional observation of flexion and extension of the affected limb at 12 months after the second stage operation
3 討論
感染是肘關節周圍骨折術后較為嚴重的并發癥，不僅給患者和家庭帶來沉重負擔，也給臨床治療造成巨大困難。開放骨折、手術時間延長及內植物等是肘關節周圍骨感染發生的高危因素[13]，一旦發生感染，不僅反復發作，還常伴有肘關節功能受損。及時清創及使用敏感抗生素在抗感染治療過程中至關重要。但目前對于肘關節周圍骨感染，尚缺乏規范的治療方法與技術策略。鉸鏈式外固定架在治療肘關節僵硬及肘關節骨折等方面得到廣泛應用[10-12]，其不僅能有效維持肘關節穩定性，還可使肘關節按照一定方向進行主被動活動，進而有效改善肘關節功能。因此，本研究采用有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染患者，在感染控制及肘關節功能恢復方面取得了滿意臨床療效。
3.1 肘關節周圍骨感染中的清創及感染控制
骨感染的治療目的是控制感染、促進骨生長、修復骨缺損、恢復患肢功能；只有感染得到有效控制，才能為骨質生長修復創造條件[2，14]。手術治療骨感染的關鍵在于清除病灶內的膿液、感染及壞死組織，將感染區轉變為污染區或相對無菌區，減少細菌負荷，穩定斷端，為骨質生長愈合創造條件。有研究表明[15-16]感染病灶清創見骨質滲血表明骨組織尚存活力，機體免疫因子及抗生素可從創面滲入至病灶內發揮殺菌作用，抑制細菌的黏附和生長繁殖。
對于感染病灶的清創，有學者[5，13]采用擴大清創方式切除感染病灶，即在清除病灶內感染、壞死組織后，繼續切除正常骨質5 mm以上、正常軟組織2 mm以上；也有學者[4]采用腫瘤生物學方法直接將感染病灶骨段切除。臨床上采用上述方法治療長骨干骨感染時，感染控制取得滿意療效，但對于鄰近關節的骨感染，上述擴大清創方法切除病灶由于過度丟失骨質，可致關節面塌陷甚至需切除關節軟骨，嚴重影響關節功能并增大感染擴散風險。本組患者通過完善相關檢查，根據CT、MRI及ECT等綜合判斷感染累及范圍，術中清除感染病灶內膿液、壞死組織、硬化骨及死骨后，斷端使用刮匙刮除周圍骨質至呈“點狀出血”狀態即可，最大程度保留周圍成活骨質，并將骨水泥滲入骨缺損區和骨松質空隙中，以發揮抗菌作用，殺滅病灶內殘存細菌，抑制耐藥菌產生和生物膜形成，增強局部感染控制力。本組患者一期術后出現2例感染復發，分析與術后引流不暢，滲液聚集于病灶內有關，經再次清創并更換抗生素骨水泥后感染得到控制，隨訪期內無感染復發，一期感染控制率達89.47%。
3.2 有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染的優勢
恢復肘關節功能是治療肘關節周圍骨感染的另一重要目標。制動時間過長是導致關節僵硬的主要原因，制動超過4～6周易導致肘關節僵硬，影響患者肢體功能和生活質量[17]。為了解決關節功能鍛煉問題，有學者[18-20]采用抗生素骨水泥與鋼板結合形成低切跡“鋼筋-水泥”固定裝置，治療股骨中下段和脛骨平臺骨折術后感染，既能有效控制局部感染，又能保證斷端穩定，利于術后早期關節功能鍛煉，避免因制動時間過長導致關節僵硬；但由于肘關節部位皮膚軟組織條件限制，特別是在多次手術后大量瘢痕形成，無法采取這種方案。本組患者在采用鉸鏈式外固定架固定基礎上，斷端輔助交叉置入克氏針并包裹于骨水泥內，二期在軟組織條件較好一側另作一小切口插入鋼板或克氏針張力帶輔助固定，既解決了皮膚軟組織條件限制問題，也保證了斷端穩定性和利于肘關節功能鍛煉，一定程度上也減輕了手術創傷和感染擴散風險。鉸鏈式外固定架的應用解決了穩定性與活動性之間的矛盾，不僅能穩定固定斷端，為肘關節活動提供一定穩定支撐，還可牽開關節間隙，并以肘關節中心為圓心進行屈伸活動。其優勢主要有：① 鉸鏈式外固定架輔助下可早期行肘關節主被動活動，防止肘關節僵硬及肌肉萎縮；關節活動過程中可加速周圍組織血液循環，促進創面組織生長修復。② 鉸鏈式外固定架的單軸運動可防止肘關節內外翻及旋轉不穩，產生的支撐作用可使韌帶、關節囊產生一定張力，防止韌帶及關節囊攣縮、粘連。③ 鉸鏈式外固定架可維持肘關節康復鍛煉時的力學穩定性，保證肘關節矢狀面和冠狀面的穩定[21]。本組患者末次隨訪時未出現肘關節僵硬、攣縮畸形等并發癥，肘關節屈曲、伸直活動度及總活動度均較術前顯著改善；按照Mayo評分標準評價功能優良率達89.47%。
3.3 注意事項
骨感染時的臨床表現、感染累及程度及患者自身條件各不相同，故手術方式的選擇應權衡多方面因素綜合考慮。對于肘關節周圍骨感染的治療應注意以下幾點：① 感染病灶清創應基于早期、精準診斷基礎上清除病灶內感染及壞死組織，因此早期、及時發現感染并實施清創術是控制感染的關鍵。② 早期診斷須基于病史、實驗室和影像學檢查等綜合判斷，當患者有多次手術史或外傷史，無其他明確導致骨不愈合或骨不連的因素時，需高度警惕存在局部隱匿性感染的可能性[22]。③ 感染病灶的清創范圍目前尚無統一標準，傳統上多采用擴大清創方式清除感染病灶，對于關節周圍感染病灶的清創，應在病灶清除范圍與骨質丟失之間取得權衡，清除病灶內感染及壞死組織的同時盡可能保留關節周圍正常骨質和軟組織；術后密切觀察切口情況，如出現切口紅腫、滲液、局部皮溫高等感染癥狀，連續復查感染相關指標升高時，可行多次清創術并更換抗生素骨水泥。④ 抗生素骨水泥應完全填充缺損區，完整包裹斷端并徹底消滅死腔，采用內固定裝置輔助固定時需完全將其包裹。⑤ 安裝鉸鏈式外固定架時肘關節旋轉中心應準確定位，以最大程度減小對肘關節活動的限制。⑥ 術后常規服用抗異位骨化及止痛藥物，在患者自身條件允許時盡早進行肘關節功能活動，肘關節屈伸次數按奇數記數，并將肘關節于伸直位或屈曲位交替固定，以無痛鍛煉為原則，鍛煉過程中出現局部不適癥狀時，及時調整固定角度及活動范圍。
綜上述，有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染能有效控制感染，減小手術損傷，保護周圍組織血液供應，利于骨質生長愈合。術后在鉸鏈式外固定架輔助下有利于肘關節功能鍛煉，有效改善肘關節功能，提高患者生活質量。但本研究為回顧性分析，病例數相對較少，隨訪時間相對較短，未來還需更大樣本研究并行更長時間隨訪觀察，進一步評價遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會批準（2022-320）
作者貢獻聲明 曾秀安：資料收集、撰寫文章；楊其兵、王克競、高振陽：資料收集、數據及圖片整理；黃繼成：統計分析；厲孟、羅想利、汪其苑：完成手術；厲孟：研究設計、內容構思、觀點形成、文章修改并對文章的知識性內容作批評性審閱
肘關節周圍骨感染多由開放性骨折或手術創傷等導致，是肘部創傷后的嚴重并發癥。其治療主要難題是如何控制感染、修復骨缺損并最大程度恢復患肘功能[1-2]。控制感染的關鍵是病灶清創[3-4]。既往有學者[4-5]采用擴大清創方式切除感染病灶，該方法治療長骨干骨感染時能徹底清除病灶內感染及壞死組織，感染控制療效滿意[6-7]。而對于肘關節周圍感染，采用擴大清創可能使關節軟骨下骨質丟失過多，甚至需要切除關節面，導致關節面缺失或塌陷，嚴重影響關節功能，進一步增加了治療難度[8]。骨缺損斷端牢固固定并恢復良好功能，亦是肘關節周圍感染治療的另一大難題。有學者[9]采用環形外固定架治療肱骨遠端感染性骨不連，但無法應用于肱骨髁間骨折感染或遠端無法穿針固定的患者，且龐大臃腫的環形架亦會影響患者功能鍛煉。
鉸鏈式外固定架在肘關節屈伸障礙治療中得到廣泛應用，其模擬了肘關節的屈伸活動，在穩定肘關節的同時可早期輔助關節進行功能鍛煉，最大限度改善肘關節功能[10-12]。2018年5月—2021年5月，甘肅省人民醫院骨三科采用有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨遠端骨折、尺橈骨近端骨折，X線片、CT及MRI提示斷端骨感染；② 同意接受該手術方案治療者；③ 隨訪時間≥12個月；④ 全身狀況尚可，無周圍血管性疾病、糖尿病及肝腎功能損害；⑤ 患者依從性好，能積極配合治療。排除標準：① 術前根據Cierny-Mader宿主分型評估為C類患者（該類患者手術或保肢治療風險高[6]）；② 伴化膿性肘關節炎患者；③ 隨訪資料不完整。2018年5月—2021年5月共19例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女4例；年齡28～61歲，平均44.6歲。致傷原因：交通事故傷14例，重物砸傷3例，高處墜落傷2例。其中肱骨遠端骨折13例，尺骨近端骨折6例。19例均為骨折內固定術后感染，合并橈神經損傷2例，皮膚軟組織缺損5例。骨感染根據Cierny-Mader解剖分型標準：Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。細菌培養結果：金黃色葡萄球菌14例，銅綠假單胞菌2例，混合細菌感染3例。骨感染病程1～3年，其中7例發生骨感染后于外院進行手術治療，其余未做特殊處理。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前完善血常規、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢查及患肢X線片、CT、MRI等影像學檢查，明確感染累及范圍。竇道及病灶分泌物行細菌培養+藥敏試驗。早期經驗性應用抗生素控制感染，后期根據藥敏試驗結果更換抗生素。根據感染累及范圍和軟組織情況規劃術中清創范圍及置針位置。
1.3.2 第一階段清創和病灶斷端固定
患者于靜脈復合麻醉下取側臥位，沿原手術切口進入，從遠端向近端暴露橈神經及尺神經并保護，去除原有內固定裝置。本組9例存在竇道創面，沿竇道壁邊緣切除竇道內感染、壞死組織及炎性瘢痕。術中清除病灶內死骨、感染及壞死組織，留取標本送細菌培養和病理檢查，使用刮匙刮除斷端骨質呈“點狀出血”即可。聚維酮碘溶液和雙氧水浸泡15 min，使用雙氧水和大量生理鹽水沖洗創面3次。一期清創后骨缺損（3.04±0.28）cm。從遠端交叉置入克氏針輔助固定斷端，缺損區使用抗生素復合聚甲基丙烯酸甲酯填充并包裹骨斷端。C臂X線機透視觀察肘關節正側位，確定肘關節旋轉中心和進針點，用克氏針由外向內緩慢進針；攝肘關節正側位X線片，確認克氏針位于肘關節旋轉中心內后，將外固定架中心孔置于克氏針上，在肱骨和橈骨外側分別植入2～3枚半螺紋針。安裝外固定架，拔出克氏針，通過牽伸裝置牽開關節間隙約2 mm，肘關節活動自如后，將肘關節屈曲約90°，鎖定鉸鏈式外固定架。其中5例合并軟組織缺損，斷端使用普通外固定架固定，其余均使用鉸鏈式外固定架固定。放置引流管，逐層縫合創面。5例肘關節皮膚軟組織缺損者，3例行背闊肌皮瓣修復，2例行臂外側筋膜皮瓣修復。觀察創面愈合及滲出情況，術后切口出現感染相關癥狀和體征，連續復查WBC、ESR、CRP、PCT升高患者，初次手術1～2周內再次行清創手術并更換抗生素骨水泥。
1.3.3 第二階段修復骨缺損
定期監測白細胞（white blood cell count，WBC）、ESR、CRP、PCT。術后6～8周患者無感染癥狀、創面無紅腫熱痛、軟組織愈合良好，實驗室檢查無明顯異常時，行骨缺損修復手術。患者于靜脈復合麻醉下取側臥位，沿原切口依次切開皮膚及皮下組織，取出抗生素骨水泥及原固定裝置。肱骨遠端骨折患者在皮膚軟組織條件較好一側（避開原切口瘢痕）另作一小切口，插入鎖定解剖鋼板輔助固定；尺骨近端骨折患者采用克氏針張力帶固定。如關節活動度欠佳，可相應松解肘關節周圍粘連軟組織。徹底沖洗缺損區，植入自體髂骨或混合人工合成骨（天津中津生物發展有限公司），留置引流管后逐層縫合創面。一階段清創術后使用鉸鏈式外固定架固定者繼續原外固定裝置固定，5例使用普通外固定架固定者拆除原固定裝置，使用鉸鏈式外固定架固定。
1.4 術后處理
術后常規口服塞來昔布或吲哚美辛，降低疼痛應激反應，防止關節異位骨化發生。靜脈使用敏感抗生素2～4周后，改口服抗生素2周。定期復查WBC、ESR、CRP、PCT等評估感染控制情況，局部無感染征象則認為感染得到有效控制。連續3 d引流量<20 mL/d，拔除引流管。
術后第2天解除鉸鏈式外固定架鎖定裝置，緩慢行肘關節屈伸活動，每天3～5組。早期每組關節屈伸3～5次，隨著患者耐受程度增強，屈伸次數和范圍逐漸增加。活動后將肘關節交替固定于屈曲位或伸直位。觀察患肢局部情況，出現不適癥狀時，減少活動范圍或次數以及關節固定角度至癥狀消失。
1.5 療效評價指標
術后觀察創面愈合情況，術后1周及1、2、3、6、12個月攝患肢X線片觀察骨愈合情況。末次隨訪時觀察肘關節屈伸活動度及總活動度，與術前比較；采用Mayo評分評價肘關節功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk法對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間12～34個月，平均26.2個月。5例行皮瓣修復后創面均愈合。一期清創后2例感染復發，經再次清創并更換抗生素骨水泥后得到有效控制，一期感染控制率為89.47%（17/19）。2例合并橈神經損傷者經術后康復鍛煉，患肢肌力從術前Ⅲ級恢復至約Ⅳ級。所有患者隨訪期內未出現切口破潰、滲液、骨不連、感染復發及取骨區感染等并發癥。骨愈合時間16～37周，平均24.2周。末次隨訪時WBC、ESR、CRP、PCT及肘關節屈曲、伸直活動度和總活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。根據Mayo肘關節評分標準評價，獲優14例，良3例，可2例，優良率89.47%。見表1、圖1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=19，）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=19,)
圖1
患者，男，48歲，左側肱骨下段骨折鋼板內固定術后10個月發生肘關節周圍骨感染（Cierny-Mader Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片示骨折未愈合；c、d. 術前MRI示病灶周圍軟組織及骨質炎性水腫；e、f. 術前CT示病灶內骨塊形成，骨不愈合；g. 一期清創術中見死骨塊及骨折斷端；h、i. 清創后抗生素骨水泥填充缺損區，外固定架固定；j、k. 一期術后8周行二期植骨修復骨缺損，術后6個月正側位X線片示骨痂形成，鉸鏈式外固定架固定斷端；l、m. 二期術后12個月正側位X線片示骨愈合；n、o. 二期術后12個月患肢屈曲和伸直功能觀
Figure1. A 48-year-old male patient with peri-elbow bone infection (Cierny-Mader type Ⅲ) occurred at 10 months after plate internal fixation of the left distal humerus fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed nonunion of the fracture; c, d. Preoperative MRI showed inflammatory edema of soft tissue and bone around the lesion; e, f. Preoperative CT showed bone mass formation in the lesion and nonunion; g. Sequestration and fracture fragments were found during primary debridement; h, i. After debridement, the defect was filled with antibiotic bone cement and fixed with external fixator; j, k. The bone defect was repaired by secondary bone grafting at 8 weeks after the first stage operation, the anteroposterior and lateral X-ray films showed callus formation at 6 months after operation, and the fracture ends were fixed by hinged external fixator; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after the second stage operation showed bone healing; n, o. Functional observation of flexion and extension of the affected limb at 12 months after the second stage operation
3 討論
感染是肘關節周圍骨折術后較為嚴重的并發癥，不僅給患者和家庭帶來沉重負擔，也給臨床治療造成巨大困難。開放骨折、手術時間延長及內植物等是肘關節周圍骨感染發生的高危因素[13]，一旦發生感染，不僅反復發作，還常伴有肘關節功能受損。及時清創及使用敏感抗生素在抗感染治療過程中至關重要。但目前對于肘關節周圍骨感染，尚缺乏規范的治療方法與技術策略。鉸鏈式外固定架在治療肘關節僵硬及肘關節骨折等方面得到廣泛應用[10-12]，其不僅能有效維持肘關節穩定性，還可使肘關節按照一定方向進行主被動活動，進而有效改善肘關節功能。因此，本研究采用有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染患者，在感染控制及肘關節功能恢復方面取得了滿意臨床療效。
3.1 肘關節周圍骨感染中的清創及感染控制
骨感染的治療目的是控制感染、促進骨生長、修復骨缺損、恢復患肢功能；只有感染得到有效控制，才能為骨質生長修復創造條件[2，14]。手術治療骨感染的關鍵在于清除病灶內的膿液、感染及壞死組織，將感染區轉變為污染區或相對無菌區，減少細菌負荷，穩定斷端，為骨質生長愈合創造條件。有研究表明[15-16]感染病灶清創見骨質滲血表明骨組織尚存活力，機體免疫因子及抗生素可從創面滲入至病灶內發揮殺菌作用，抑制細菌的黏附和生長繁殖。
對于感染病灶的清創，有學者[5，13]采用擴大清創方式切除感染病灶，即在清除病灶內感染、壞死組織后，繼續切除正常骨質5 mm以上、正常軟組織2 mm以上；也有學者[4]采用腫瘤生物學方法直接將感染病灶骨段切除。臨床上采用上述方法治療長骨干骨感染時，感染控制取得滿意療效，但對于鄰近關節的骨感染，上述擴大清創方法切除病灶由于過度丟失骨質，可致關節面塌陷甚至需切除關節軟骨，嚴重影響關節功能并增大感染擴散風險。本組患者通過完善相關檢查，根據CT、MRI及ECT等綜合判斷感染累及范圍，術中清除感染病灶內膿液、壞死組織、硬化骨及死骨后，斷端使用刮匙刮除周圍骨質至呈“點狀出血”狀態即可，最大程度保留周圍成活骨質，并將骨水泥滲入骨缺損區和骨松質空隙中，以發揮抗菌作用，殺滅病灶內殘存細菌，抑制耐藥菌產生和生物膜形成，增強局部感染控制力。本組患者一期術后出現2例感染復發，分析與術后引流不暢，滲液聚集于病灶內有關，經再次清創并更換抗生素骨水泥后感染得到控制，隨訪期內無感染復發，一期感染控制率達89.47%。
3.2 有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染的優勢
恢復肘關節功能是治療肘關節周圍骨感染的另一重要目標。制動時間過長是導致關節僵硬的主要原因，制動超過4～6周易導致肘關節僵硬，影響患者肢體功能和生活質量[17]。為了解決關節功能鍛煉問題，有學者[18-20]采用抗生素骨水泥與鋼板結合形成低切跡“鋼筋-水泥”固定裝置，治療股骨中下段和脛骨平臺骨折術后感染，既能有效控制局部感染，又能保證斷端穩定，利于術后早期關節功能鍛煉，避免因制動時間過長導致關節僵硬；但由于肘關節部位皮膚軟組織條件限制，特別是在多次手術后大量瘢痕形成，無法采取這種方案。本組患者在采用鉸鏈式外固定架固定基礎上，斷端輔助交叉置入克氏針并包裹于骨水泥內，二期在軟組織條件較好一側另作一小切口插入鋼板或克氏針張力帶輔助固定，既解決了皮膚軟組織條件限制問題，也保證了斷端穩定性和利于肘關節功能鍛煉，一定程度上也減輕了手術創傷和感染擴散風險。鉸鏈式外固定架的應用解決了穩定性與活動性之間的矛盾，不僅能穩定固定斷端，為肘關節活動提供一定穩定支撐，還可牽開關節間隙，并以肘關節中心為圓心進行屈伸活動。其優勢主要有：① 鉸鏈式外固定架輔助下可早期行肘關節主被動活動，防止肘關節僵硬及肌肉萎縮；關節活動過程中可加速周圍組織血液循環，促進創面組織生長修復。② 鉸鏈式外固定架的單軸運動可防止肘關節內外翻及旋轉不穩，產生的支撐作用可使韌帶、關節囊產生一定張力，防止韌帶及關節囊攣縮、粘連。③ 鉸鏈式外固定架可維持肘關節康復鍛煉時的力學穩定性，保證肘關節矢狀面和冠狀面的穩定[21]。本組患者末次隨訪時未出現肘關節僵硬、攣縮畸形等并發癥，肘關節屈曲、伸直活動度及總活動度均較術前顯著改善；按照Mayo評分標準評價功能優良率達89.47%。
3.3 注意事項
骨感染時的臨床表現、感染累及程度及患者自身條件各不相同，故手術方式的選擇應權衡多方面因素綜合考慮。對于肘關節周圍骨感染的治療應注意以下幾點：① 感染病灶清創應基于早期、精準診斷基礎上清除病灶內感染及壞死組織，因此早期、及時發現感染并實施清創術是控制感染的關鍵。② 早期診斷須基于病史、實驗室和影像學檢查等綜合判斷，當患者有多次手術史或外傷史，無其他明確導致骨不愈合或骨不連的因素時，需高度警惕存在局部隱匿性感染的可能性[22]。③ 感染病灶的清創范圍目前尚無統一標準，傳統上多采用擴大清創方式清除感染病灶，對于關節周圍感染病灶的清創，應在病灶清除范圍與骨質丟失之間取得權衡，清除病灶內感染及壞死組織的同時盡可能保留關節周圍正常骨質和軟組織；術后密切觀察切口情況，如出現切口紅腫、滲液、局部皮溫高等感染癥狀，連續復查感染相關指標升高時，可行多次清創術并更換抗生素骨水泥。④ 抗生素骨水泥應完全填充缺損區，完整包裹斷端并徹底消滅死腔，采用內固定裝置輔助固定時需完全將其包裹。⑤ 安裝鉸鏈式外固定架時肘關節旋轉中心應準確定位，以最大程度減小對肘關節活動的限制。⑥ 術后常規服用抗異位骨化及止痛藥物，在患者自身條件允許時盡早進行肘關節功能活動，肘關節屈伸次數按奇數記數，并將肘關節于伸直位或屈曲位交替固定，以無痛鍛煉為原則，鍛煉過程中出現局部不適癥狀時，及時調整固定角度及活動范圍。
綜上述，有限內固定聯合鉸鏈式外固定架治療肘關節周圍骨感染能有效控制感染，減小手術損傷，保護周圍組織血液供應，利于骨質生長愈合。術后在鉸鏈式外固定架輔助下有利于肘關節功能鍛煉，有效改善肘關節功能，提高患者生活質量。但本研究為回顧性分析，病例數相對較少，隨訪時間相對較短，未來還需更大樣本研究并行更長時間隨訪觀察，進一步評價遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會批準（2022-320）
作者貢獻聲明 曾秀安：資料收集、撰寫文章；楊其兵、王克競、高振陽：資料收集、數據及圖片整理；黃繼成：統計分析；厲孟、羅想利、汪其苑：完成手術；厲孟：研究設計、內容構思、觀點形成、文章修改并對文章的知識性內容作批評性審閱
