引用本文： 張志廣, 邱越, 環大維, 張超, 夏天衛, 沈計榮. 股骨遠端內側閉合截骨術中并發外側合頁骨折兩例. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 507-508. doi: 10.7507/1002-1892.202212046 復制
1 病例介紹
患者均為女性，年齡54、47歲。分別因“右膝關節疼痛不適4月余”、“左膝關節疼痛不適1年余”于2022年6月、9月入院。入院查體：2例患者患膝關節外翻畸形，膚溫、膚色正常，浮髕試驗、磨髕試驗、內側間隙壓痛、Lachman試驗均為陰性，外側間隙壓痛、旋轉擠壓試驗均為陽性。患膝關節活動度分別為0°～110°、0°～120°，雙下肢肌力、肌張力、末梢血運等均正常。術前美國特種外科醫院（HSS）評分分別為78、72分，疼痛視覺模擬評分（VAS）均為2分。雙下肢全長正側位X線片示患膝關節外翻畸形，關節間隙狹窄。均診斷為膝關節外側單間室關節炎伴外翻畸形，擬行股骨遠端內側閉合截骨術治療。
全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢大腿上1/3處上止血帶。自股骨遠端內側沿股骨縱軸切開，充分暴露股骨遠端，預放置TomoFix鎖定鋼板（DePuy Synthes公司，美國）并透視，以計劃無孔區截骨位置；自股骨遠端內側斜向外側方向平行鉆入1枚導針，透視見導針位置可，根據術前規劃計算閉合距離，安裝截骨導向器，在所規劃距離遠端再鉆入2枚克氏針，匯合于合頁點。擺鋸沿克氏針下緣向外側截骨至距外側皮質約5 mm處。放置TomoFix鎖定鋼板，2枚克氏針臨時固定。透視下明確鋼板位置可后，于遠端植入鎖定螺釘。使用加壓器在股骨近端局部加壓，將截骨端閉合，透視下力線桿調整下肢力線滿意后，近端植入鎖定螺釘。透視下見外側合頁骨折，沿股骨遠端外側縱軸切開，使用鎖定加壓遠端股骨接骨板固定合頁骨折處，上鎖定螺釘固定。透視下見股骨內、外側內固定均牢靠，逐層縫合切口。
術后常規予抗感染、抗凝以及多模式鎮痛等治療。切口Ⅰ期愈合，7 d后患者在助行器輔助下行部分負重鍛煉，6周時實現完全負重。2例患者分別獲隨訪2、3個月，患者膝關節疼痛明顯減輕，VAS評分均為0分；外翻畸形矯正，無運動麻痹及感覺異常，膝關節活動度分別為0°～120°、0°～130°，HSS評分分別為82、85分；影像學檢查示截骨端均愈合良好，未出現骨不愈合、延遲愈合及關節炎進展，力線位置滿意。見圖1。
圖1
病例1患者雙下肢全長以及正側位X線片
a. 術前；b. 術后2個月
2 討論
外側合頁骨折是股骨遠端內側閉合截骨術中最常見并發癥，可導致截骨面愈合延遲或不愈合、矯正角度丟失、內固定失敗等不良后果，影響手術療效和患者生活質量，目前對該并發癥處理尚無明確標準。我們總結了與外側合頁骨折發生的相關因素及預防方法。
① 截骨合頁位置選擇：截骨合頁位置與合頁骨折的發生關系密切。Kim等[1]認為理想的截骨合頁位置在股骨外側髁上緣。Nha等[2]研究發現與股骨外側髁內相比，合頁位于髁上區域時其骨折發生率更高。目前，一般認為最佳截骨合頁位置為股骨外側髁干骺端皮質骨與松質骨交界部位，距外側皮質約5 mm。此區域骨強度較低，血運豐富，可塑性較強。本組2例均選擇于該位置。
② 手術技術：術中移除楔形截骨塊后，在閉合截骨面前需將截骨面殘余骨質清理干凈，保證截骨面平整，避免因不平整產生杠桿作用，使對側鉸鏈折應力加大而導致合頁斷裂。本組2例術中采用大擺鋸截骨，上、下截骨平面深度不一致，截取骨塊未能實現理想楔形體，合頁楔形幾何構型發生改變，上、下截骨平面難以精準匯聚于合頁點，增加了外側合頁骨折風險。因此截骨時應盡量使用小擺鋸。
此外，Kim等[3]提出截骨術后膝關節矯正狀態與術前規劃有所不同，分析與術前二維設計無法展現三維立體手術過程有關。Nakayama等[4]研究發現冠狀面矯正不可避免會引起所有平面的三維旋轉改變。本組術前基于二維圖像來規劃手術方案，術中進行冠狀面矯正的同時把握其三維狀態改變難度較大，增加了合頁骨折風險。
③ 截骨平面閉合：截骨平面閉合是容易并發合頁骨折的關鍵步驟，然而股骨遠端內側閉合截骨術很難實現完全閉合截骨間隙而不破壞對側骨皮質。本組術中通過加壓器來實現對合過程的緩慢可控與維持，若閉合速度過快、施力過猛，可能會增加合頁骨折的風險。
④ 內固定：目前TomoFix鎖定鋼板是股骨遠端內側閉合截骨術常用內固定物，為純鈦材質，可滿足內側閉合截骨固定所需強度。本組2例患者均為放置TomoFix鎖定鋼板并使用加壓器加壓對合截骨面，在透視下已達較理想矯正力線位置時，使用鎖定螺釘加壓固定后出現外側合頁骨折。分析原因可能為將近端第1孔臨時固定的拉力螺釘改為鎖定螺釘時，截骨端在形成穩定結構的同時，截骨面對合壓力增加，加之剩余骨的杠桿支撐作用，加劇了外側皮質鉸鏈折應力，從而導致外側合頁骨折。因此，股骨近端可選擇全螺紋拉力螺釘固定而非鎖定螺釘，螺釘應該垂直于鋼板表面植入來達成良好的截骨塊間加壓。
對于已發生外側合頁骨折伴或不伴骨折斷端移位時，均需予以固定來限制斷端移位。Matsushita等[5]提出應用短支撐板可在固定外側合頁骨折時，減少并限制鉸鏈的異常運動，提高合頁穩定性。本組2例患者術中并發外側合頁骨折，外側骨折存在不穩定，需加用接骨板以增加其穩定性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南京中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（2023NL-KS063）
作者貢獻聲明 沈計榮、張超：手術實施，理論指導和文章修改；張志廣：病例資料整理、研究設計、文章撰寫等；邱越、環大維、夏天衛：參與臨床資料收集
1 病例介紹
患者均為女性，年齡54、47歲。分別因“右膝關節疼痛不適4月余”、“左膝關節疼痛不適1年余”于2022年6月、9月入院。入院查體：2例患者患膝關節外翻畸形，膚溫、膚色正常，浮髕試驗、磨髕試驗、內側間隙壓痛、Lachman試驗均為陰性，外側間隙壓痛、旋轉擠壓試驗均為陽性。患膝關節活動度分別為0°～110°、0°～120°，雙下肢肌力、肌張力、末梢血運等均正常。術前美國特種外科醫院（HSS）評分分別為78、72分，疼痛視覺模擬評分（VAS）均為2分。雙下肢全長正側位X線片示患膝關節外翻畸形，關節間隙狹窄。均診斷為膝關節外側單間室關節炎伴外翻畸形，擬行股骨遠端內側閉合截骨術治療。
全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢大腿上1/3處上止血帶。自股骨遠端內側沿股骨縱軸切開，充分暴露股骨遠端，預放置TomoFix鎖定鋼板（DePuy Synthes公司，美國）并透視，以計劃無孔區截骨位置；自股骨遠端內側斜向外側方向平行鉆入1枚導針，透視見導針位置可，根據術前規劃計算閉合距離，安裝截骨導向器，在所規劃距離遠端再鉆入2枚克氏針，匯合于合頁點。擺鋸沿克氏針下緣向外側截骨至距外側皮質約5 mm處。放置TomoFix鎖定鋼板，2枚克氏針臨時固定。透視下明確鋼板位置可后，于遠端植入鎖定螺釘。使用加壓器在股骨近端局部加壓，將截骨端閉合，透視下力線桿調整下肢力線滿意后，近端植入鎖定螺釘。透視下見外側合頁骨折，沿股骨遠端外側縱軸切開，使用鎖定加壓遠端股骨接骨板固定合頁骨折處，上鎖定螺釘固定。透視下見股骨內、外側內固定均牢靠，逐層縫合切口。
術后常規予抗感染、抗凝以及多模式鎮痛等治療。切口Ⅰ期愈合，7 d后患者在助行器輔助下行部分負重鍛煉，6周時實現完全負重。2例患者分別獲隨訪2、3個月，患者膝關節疼痛明顯減輕，VAS評分均為0分；外翻畸形矯正，無運動麻痹及感覺異常，膝關節活動度分別為0°～120°、0°～130°，HSS評分分別為82、85分；影像學檢查示截骨端均愈合良好，未出現骨不愈合、延遲愈合及關節炎進展，力線位置滿意。見圖1。
圖1
病例1患者雙下肢全長以及正側位X線片
a. 術前；b. 術后2個月
2 討論
外側合頁骨折是股骨遠端內側閉合截骨術中最常見并發癥，可導致截骨面愈合延遲或不愈合、矯正角度丟失、內固定失敗等不良后果，影響手術療效和患者生活質量，目前對該并發癥處理尚無明確標準。我們總結了與外側合頁骨折發生的相關因素及預防方法。
① 截骨合頁位置選擇：截骨合頁位置與合頁骨折的發生關系密切。Kim等[1]認為理想的截骨合頁位置在股骨外側髁上緣。Nha等[2]研究發現與股骨外側髁內相比，合頁位于髁上區域時其骨折發生率更高。目前，一般認為最佳截骨合頁位置為股骨外側髁干骺端皮質骨與松質骨交界部位，距外側皮質約5 mm。此區域骨強度較低，血運豐富，可塑性較強。本組2例均選擇于該位置。
② 手術技術：術中移除楔形截骨塊后，在閉合截骨面前需將截骨面殘余骨質清理干凈，保證截骨面平整，避免因不平整產生杠桿作用，使對側鉸鏈折應力加大而導致合頁斷裂。本組2例術中采用大擺鋸截骨，上、下截骨平面深度不一致，截取骨塊未能實現理想楔形體，合頁楔形幾何構型發生改變，上、下截骨平面難以精準匯聚于合頁點，增加了外側合頁骨折風險。因此截骨時應盡量使用小擺鋸。
此外，Kim等[3]提出截骨術后膝關節矯正狀態與術前規劃有所不同，分析與術前二維設計無法展現三維立體手術過程有關。Nakayama等[4]研究發現冠狀面矯正不可避免會引起所有平面的三維旋轉改變。本組術前基于二維圖像來規劃手術方案，術中進行冠狀面矯正的同時把握其三維狀態改變難度較大，增加了合頁骨折風險。
③ 截骨平面閉合：截骨平面閉合是容易并發合頁骨折的關鍵步驟，然而股骨遠端內側閉合截骨術很難實現完全閉合截骨間隙而不破壞對側骨皮質。本組術中通過加壓器來實現對合過程的緩慢可控與維持，若閉合速度過快、施力過猛，可能會增加合頁骨折的風險。
④ 內固定：目前TomoFix鎖定鋼板是股骨遠端內側閉合截骨術常用內固定物，為純鈦材質，可滿足內側閉合截骨固定所需強度。本組2例患者均為放置TomoFix鎖定鋼板并使用加壓器加壓對合截骨面，在透視下已達較理想矯正力線位置時，使用鎖定螺釘加壓固定后出現外側合頁骨折。分析原因可能為將近端第1孔臨時固定的拉力螺釘改為鎖定螺釘時，截骨端在形成穩定結構的同時，截骨面對合壓力增加，加之剩余骨的杠桿支撐作用，加劇了外側皮質鉸鏈折應力，從而導致外側合頁骨折。因此，股骨近端可選擇全螺紋拉力螺釘固定而非鎖定螺釘，螺釘應該垂直于鋼板表面植入來達成良好的截骨塊間加壓。
對于已發生外側合頁骨折伴或不伴骨折斷端移位時，均需予以固定來限制斷端移位。Matsushita等[5]提出應用短支撐板可在固定外側合頁骨折時，減少并限制鉸鏈的異常運動，提高合頁穩定性。本組2例患者術中并發外側合頁骨折，外側骨折存在不穩定，需加用接骨板以增加其穩定性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南京中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（2023NL-KS063）
作者貢獻聲明 沈計榮、張超：手術實施，理論指導和文章修改；張志廣：病例資料整理、研究設計、文章撰寫等；邱越、環大維、夏天衛：參與臨床資料收集
