引用本文： 劉燕, 邱林, 周榮, 朱海, 傅躍先, 丁雄輝, 肖軍, 李天武, 毛小波, 梅愛蓮. 自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植治療兒童輕度半側顏面短小畸形. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 343-347. doi: 10.7507/1002-1892.202211068 復制
半側顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）是臨床常見的先天性頜面畸形，發病率約為出生活嬰的1/5 600，僅次于先天性唇腭裂[1]，病變涉及骨組織及軟組織。Pruzansky-Kaban分型標準將HFM分為3型[2-3]：Ⅰ型，顳下頜關節發育較好，下頜升支存在，但較正常側稍短小；Ⅱ型，下頜骨髁狀突及升支短小，髁狀突平坦，關節窩缺如，髁狀突連接在顳部顱底稍凹陷骨面上；Ⅲ型，下頜升支僅殘留一薄層骨質，甚至完全缺如，顳下頜關節不存在。Pruzansky-Kaban Ⅰ型患兒骨組織發育畸形較輕，以軟組織發育不良為主要表現，可以通過軟組織整復改善外觀。
目前，臨床常用的軟組織整復方法包括自體脂肪移植、自體復合筋膜組織瓣移植、人工材料移植、玻尿酸填充等，其中自體脂肪移植損傷最小、效果最佳。自體脂肪移植術類型較多，包括傳統自體顆粒脂肪移植、脂肪干細胞膠移植[4]，以及采用細胞輔助脂肪移植（cell assisted lipotransfer，CAL）技術提取的納米脂肪移植等。但上述方法存在移植脂肪存活率較低、局部飽滿度改善不足等問題，如何提高移植脂肪存活率、減少移植次數，明顯改善患側飽滿度是臨床研究關注焦點。2016年7月—2020年12月，我們對24例Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM患兒分別采用自體納米脂肪混合顆粒脂肪（1∶1）移植（12例，研究組）、自體顆粒脂肪移植（12例，對照組），通過比較兩組療效，以明確自體納米脂肪混合顆粒脂肪用于改善此類患兒顏面部外觀的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
研究組：男7例，女5例；年齡2歲3個月～13歲9個月，平均7歲7個月。左側6例，右側6例。對照組：男6例，女6例；年齡2歲11個月～14歲8個月，平均7歲9個月。左側6例，右側6例。兩組患兒患側顏面較健側短小，咬合關系基本正常。根據CT表現均診斷為 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM。兩組患兒性別、年齡以及患側側別比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1 術前CT掃描檢查
將面部分為3個區，包括Ⅰ區（頦點-下頜角-口角）、Ⅱ區（下頜角-耳垂-鼻翼外側腳基點-口角）、Ⅲ區（耳垂-鼻翼外側腳基點-內眥-耳輪腳），見圖1。術前采用美國GE公司LightSpeed 64排容積CT，對兩組患兒頜面部進行掃描（層厚0.625 mm）+三維重建。將CT相關數據導入Mimics軟件，計算健、患側以上3區軟組織容積差。
圖1
面部分區示意圖
Figure1.
Diagram of face regions
1.2.2 自體脂肪提取
兩組手術均由同一組術者完成。麻醉前，患兒取坐立位，根據計算的軟組織容積差，標記3區脂肪移植部位與范圍。全身麻醉后，常規消毒鋪巾，以生理鹽水500 mL、0.1%腎上腺素0.5 mL配置腫脹液。用11號刀片在供脂區隱蔽部位（腹部于臍窩、大腿于腹股溝、臀部于臀溝），作2 mm長皮膚切口；選用直徑2.0 mm注水針，在供脂區范圍內均勻注射腫脹液至腫脹發白后，輕按供脂區使腫脹液均勻擴散。將10 mL 注射器與2.5～3.5 mm直徑吸脂針沿切口插入皮下脂肪組織，呈扇形均勻抽取深層脂肪。脂肪吸取量一般是在3區軟組織容積差基礎上超量80%。
1.2.3 脂肪清洗與濃縮
① 盛脂肪液的注射器直立靜置5 min后，混合液分為3層，上層為金黃色液化脂肪，中間層為淡黃色脂肪顆粒，下層為粉紅色腫脹液和血液混合液；② 排去下層液體；③ 抽吸生理鹽水，反復以上兩步驟進行清洗，直至清洗液清澈，靜置沉淀后排出下層液體；④ 采用以體積比1∶1配置的bFGF及生理鹽水混合液清洗并沉淀30 min，去除下層液體及上層油層，中間層即為濃縮顆粒脂肪。
研究組濃縮顆粒脂肪按體積分為兩份，一份繼續靜置沉淀備用，一份用于制備納米脂肪。制備方法：將脂肪顆粒經過2個用納米脂肪轉換頭連接的10 mL注射器反復推注30次，實現機械乳化[5]。將自體納米脂肪與顆粒脂肪以1∶1混合備用。
1.2.4 自體脂肪面部注射移植
兩組于患側面部隱蔽部位作一長1.2 mm切口，將直徑1.2～1.4 mm注脂針穿入至注脂區。注射前回抽觀察有無回血，避免進入血管，以低壓、緩慢、邊退邊注射、多層面注射方式進行脂肪填充。研究組注射混合脂肪，對照組注射自體顆粒脂肪，各區注射量為在術前測量軟組織容積差基礎上增量20%[6]。注射后輕柔按摩注脂區，使脂肪分布均勻，同時使區域之間銜接過渡平緩自然[7-8]。
1.2.5 術后處理
術后患兒平臥3 d，紗布條及彈力膠布加壓固定下頜緣，防止脂肪移位。供脂區用彈力繃帶加壓包扎3～5 d。
1.3 療效評價指標
術前1 d及術后1年，采用軟尺測量健、患側下頜角至口角距離（下頜角-口角）、下頜角至外眥距離（下頜角-外眥）、耳垂至鼻翼外側緣距離（耳垂-鼻翼外側緣）；基于CT掃描+三維重建數據，測量健、患側Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區軟組織容積；計算上述測量指標健、患側差值，作為評價指標進行統計分析。術后1年，患兒家長、手術醫師及手術組護士三方，根據患兒手術前后正位照片評價手術滿意度，包括滿意與不滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
研究組注射脂肪（28.61±8.59）mL（19.0～52.8 mL），對照組為（29.33±8.08）mL（19.2～46.8 mL），差異無統計學意義（t=0.204，P=0.840）。注射后除對照組1例皮下有少許脂肪鈣化硬結外，其余均無相關并發癥發生。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間均為1年～1年6個月，其中研究組平均1年4個月，對照組平均1年3個月。術后1年，研究組患兒患側外觀較術前明顯飽滿，健、患側不對稱差異明顯改善（圖2a），患兒家長、手術醫師及手術組護士三方滿意度均為100%（12/12）；對照組患兒患側外觀較術前飽滿，健、患側不對稱差異改善（圖2b），患兒家長滿意度100%（12/12）、手術醫師滿意度83%（10/12）、手術組護士滿意度92%（11/12）。
圖2
患兒術前（左）及術后1年（右）正面外觀
a. 研究組患兒，男，14歲； b. 對照組患兒，女，5歲6個月
Figure2. The frontal appearance of the child before operation (left) and at 1 year after operation (right)a. A 14-year-old boy in study group; b. A 5 years and 6 months old girl in control group
兩組組內術后下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區軟組織容積的健、患側差值均小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間術前上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）；術后研究組各指標均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
兩組手術前后療效評價指標比較（n=12，
）
Table1.
Comparison of evaluation indexes before and after operation between the two groups (n=12, 
)
3 討論
目前，自體脂肪移植因具備操作簡單、效果好、微創等優勢，已成為修復軟組織缺損的金標準，自體脂肪也成為最常用的軟組織填充材料[9-10]。Coleman[11]提出移植脂肪存活的關鍵是移植脂肪和受體組織之間的接觸表面積最大化，由于傳統自體顆粒脂肪顆粒大、與受體組織接觸面積相對小且脂肪干細胞含量少，注射移植后脂肪存活率不高。為了提高移植脂肪存活率，自Zuk等首次成功分離獲得脂肪組織來源的干細胞后，脂肪移植進入干細胞時代，脂肪干細胞膠移植大大提高了脂肪移植后的遠期存活率[12]。但獲取量有限、組織支撐強度較低，限制了該方法在臨床上的廣泛應用[5]。
CAL技術能提取純度較高的脂肪干細胞和血管基質成分，減少了傳統自體顆粒脂肪移植的并發癥，并大大提高了移植脂肪存活率[13-15]，逐漸在臨床廣泛應用。根據工作原理，CAL技術可分為化學消化法及機械乳化法。通過機械乳化法制備的納米脂肪不僅保留了脂肪干細胞，而且體積小，填充后與受體組織接觸面積大，大大提高了存活率。但其主要為細胞成分，對填充局部組織支撐強度仍然不足。Yu等[16]通過裸鼠實驗發現，納米脂肪混合顆粒脂肪移植12周后移植物存活率明顯提高，且移植物內血管化程度明顯優于顆粒脂肪移植組。鄒彥龍等[5]進一步在臨床應用中驗證了這一結論，發現以1∶3比例制備的自體納米脂肪混合自體顆粒脂肪移植增加了局部組織支撐強度，患者外觀改善更明顯。對處于生長發育期的兒童，提高脂肪遠期存活率以減少填充次數以及相應手術帶來的損傷具有重要意義，故我們在上述研究基礎上提高了自體納米脂肪比例，采用1∶1比例混合脂肪移植。術后1年隨訪，兩組患側外觀較術前飽滿，健、患側不對稱差異縮小，尤其以研究組明顯。該組患兒家長、手術醫師及手術組護士三方滿意度均為100%，高于對照組。術后1年兩組患兒下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區軟組織容積的健、患側差值均較術前改善，尤其以研究組明顯，說明自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植提高了移植脂肪存活率，效果優于單純自體顆粒脂肪移植。后期我們將設計多種比例納米脂肪與顆粒脂肪進行移植，進一步探討最佳比例。
術中精準填充是自體脂肪移植療效重要影響因素，成為近年整形科醫師的重點研究方向。Wu等 [17]術前應用高頻超聲對患者擬移植部位的皮下軟組織進行詳細檢查，計算移植脂肪體積，指導術中脂肪植入量，獲得較好效果。隨著計算機及光電技術的發展，激光掃描測量技術、立體攝影測量技術、斷層掃描圖像法等在臨床獲得廣泛應用[18]。楊涵等[19]采用三維掃描儀掃描、三維重建技術制作個性化外殼來輔助自體脂肪頦部填充術，精準估計軟組織需要量，為術中軟組織填充提供了準確參考。本研究將患兒面部分區，基于CT掃描三維成像數據，通過Mimics軟件精確對比健、患側各區的軟組織容積，計算兩側差值，也實現了術中脂肪量及部位的精準填充。
綜上述，自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植能有效改善 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM 患兒面部不對稱，獲得滿意外觀改善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經重慶醫科大學附屬兒童醫院臨床倫理審查委員會批準（CHCMU-XJS-2019020）
作者貢獻聲明 邱林：研究設計；劉燕：研究實施及文章撰寫；周榮、丁雄輝：數據收集整理；朱海：統計分析；傅躍先：研究指導；肖軍、李天武：參與手術；毛小波：術后患者隨訪管理；梅愛蓮：參與療效評價
半側顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）是臨床常見的先天性頜面畸形，發病率約為出生活嬰的1/5 600，僅次于先天性唇腭裂[1]，病變涉及骨組織及軟組織。Pruzansky-Kaban分型標準將HFM分為3型[2-3]：Ⅰ型，顳下頜關節發育較好，下頜升支存在，但較正常側稍短小；Ⅱ型，下頜骨髁狀突及升支短小，髁狀突平坦，關節窩缺如，髁狀突連接在顳部顱底稍凹陷骨面上；Ⅲ型，下頜升支僅殘留一薄層骨質，甚至完全缺如，顳下頜關節不存在。Pruzansky-Kaban Ⅰ型患兒骨組織發育畸形較輕，以軟組織發育不良為主要表現，可以通過軟組織整復改善外觀。
目前，臨床常用的軟組織整復方法包括自體脂肪移植、自體復合筋膜組織瓣移植、人工材料移植、玻尿酸填充等，其中自體脂肪移植損傷最小、效果最佳。自體脂肪移植術類型較多，包括傳統自體顆粒脂肪移植、脂肪干細胞膠移植[4]，以及采用細胞輔助脂肪移植（cell assisted lipotransfer，CAL）技術提取的納米脂肪移植等。但上述方法存在移植脂肪存活率較低、局部飽滿度改善不足等問題，如何提高移植脂肪存活率、減少移植次數，明顯改善患側飽滿度是臨床研究關注焦點。2016年7月—2020年12月，我們對24例Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM患兒分別采用自體納米脂肪混合顆粒脂肪（1∶1）移植（12例，研究組）、自體顆粒脂肪移植（12例，對照組），通過比較兩組療效，以明確自體納米脂肪混合顆粒脂肪用于改善此類患兒顏面部外觀的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
研究組：男7例，女5例；年齡2歲3個月～13歲9個月，平均7歲7個月。左側6例，右側6例。對照組：男6例，女6例；年齡2歲11個月～14歲8個月，平均7歲9個月。左側6例，右側6例。兩組患兒患側顏面較健側短小，咬合關系基本正常。根據CT表現均診斷為 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM。兩組患兒性別、年齡以及患側側別比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1 術前CT掃描檢查
將面部分為3個區，包括Ⅰ區（頦點-下頜角-口角）、Ⅱ區（下頜角-耳垂-鼻翼外側腳基點-口角）、Ⅲ區（耳垂-鼻翼外側腳基點-內眥-耳輪腳），見圖1。術前采用美國GE公司LightSpeed 64排容積CT，對兩組患兒頜面部進行掃描（層厚0.625 mm）+三維重建。將CT相關數據導入Mimics軟件，計算健、患側以上3區軟組織容積差。
圖1
面部分區示意圖
Figure1.
Diagram of face regions
1.2.2 自體脂肪提取
兩組手術均由同一組術者完成。麻醉前，患兒取坐立位，根據計算的軟組織容積差，標記3區脂肪移植部位與范圍。全身麻醉后，常規消毒鋪巾，以生理鹽水500 mL、0.1%腎上腺素0.5 mL配置腫脹液。用11號刀片在供脂區隱蔽部位（腹部于臍窩、大腿于腹股溝、臀部于臀溝），作2 mm長皮膚切口；選用直徑2.0 mm注水針，在供脂區范圍內均勻注射腫脹液至腫脹發白后，輕按供脂區使腫脹液均勻擴散。將10 mL 注射器與2.5～3.5 mm直徑吸脂針沿切口插入皮下脂肪組織，呈扇形均勻抽取深層脂肪。脂肪吸取量一般是在3區軟組織容積差基礎上超量80%。
1.2.3 脂肪清洗與濃縮
① 盛脂肪液的注射器直立靜置5 min后，混合液分為3層，上層為金黃色液化脂肪，中間層為淡黃色脂肪顆粒，下層為粉紅色腫脹液和血液混合液；② 排去下層液體；③ 抽吸生理鹽水，反復以上兩步驟進行清洗，直至清洗液清澈，靜置沉淀后排出下層液體；④ 采用以體積比1∶1配置的bFGF及生理鹽水混合液清洗并沉淀30 min，去除下層液體及上層油層，中間層即為濃縮顆粒脂肪。
研究組濃縮顆粒脂肪按體積分為兩份，一份繼續靜置沉淀備用，一份用于制備納米脂肪。制備方法：將脂肪顆粒經過2個用納米脂肪轉換頭連接的10 mL注射器反復推注30次，實現機械乳化[5]。將自體納米脂肪與顆粒脂肪以1∶1混合備用。
1.2.4 自體脂肪面部注射移植
兩組于患側面部隱蔽部位作一長1.2 mm切口，將直徑1.2～1.4 mm注脂針穿入至注脂區。注射前回抽觀察有無回血，避免進入血管，以低壓、緩慢、邊退邊注射、多層面注射方式進行脂肪填充。研究組注射混合脂肪，對照組注射自體顆粒脂肪，各區注射量為在術前測量軟組織容積差基礎上增量20%[6]。注射后輕柔按摩注脂區，使脂肪分布均勻，同時使區域之間銜接過渡平緩自然[7-8]。
1.2.5 術后處理
術后患兒平臥3 d，紗布條及彈力膠布加壓固定下頜緣，防止脂肪移位。供脂區用彈力繃帶加壓包扎3～5 d。
1.3 療效評價指標
術前1 d及術后1年，采用軟尺測量健、患側下頜角至口角距離（下頜角-口角）、下頜角至外眥距離（下頜角-外眥）、耳垂至鼻翼外側緣距離（耳垂-鼻翼外側緣）；基于CT掃描+三維重建數據，測量健、患側Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區軟組織容積；計算上述測量指標健、患側差值，作為評價指標進行統計分析。術后1年，患兒家長、手術醫師及手術組護士三方，根據患兒手術前后正位照片評價手術滿意度，包括滿意與不滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
研究組注射脂肪（28.61±8.59）mL（19.0～52.8 mL），對照組為（29.33±8.08）mL（19.2～46.8 mL），差異無統計學意義（t=0.204，P=0.840）。注射后除對照組1例皮下有少許脂肪鈣化硬結外，其余均無相關并發癥發生。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間均為1年～1年6個月，其中研究組平均1年4個月，對照組平均1年3個月。術后1年，研究組患兒患側外觀較術前明顯飽滿，健、患側不對稱差異明顯改善（圖2a），患兒家長、手術醫師及手術組護士三方滿意度均為100%（12/12）；對照組患兒患側外觀較術前飽滿，健、患側不對稱差異改善（圖2b），患兒家長滿意度100%（12/12）、手術醫師滿意度83%（10/12）、手術組護士滿意度92%（11/12）。
圖2
患兒術前（左）及術后1年（右）正面外觀
a. 研究組患兒，男，14歲； b. 對照組患兒，女，5歲6個月
Figure2. The frontal appearance of the child before operation (left) and at 1 year after operation (right)a. A 14-year-old boy in study group; b. A 5 years and 6 months old girl in control group
兩組組內術后下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區軟組織容積的健、患側差值均小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間術前上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）；術后研究組各指標均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
兩組手術前后療效評價指標比較（n=12，）
Table1.
Comparison of evaluation indexes before and after operation between the two groups (n=12, )
3 討論
目前，自體脂肪移植因具備操作簡單、效果好、微創等優勢，已成為修復軟組織缺損的金標準，自體脂肪也成為最常用的軟組織填充材料[9-10]。Coleman[11]提出移植脂肪存活的關鍵是移植脂肪和受體組織之間的接觸表面積最大化，由于傳統自體顆粒脂肪顆粒大、與受體組織接觸面積相對小且脂肪干細胞含量少，注射移植后脂肪存活率不高。為了提高移植脂肪存活率，自Zuk等首次成功分離獲得脂肪組織來源的干細胞后，脂肪移植進入干細胞時代，脂肪干細胞膠移植大大提高了脂肪移植后的遠期存活率[12]。但獲取量有限、組織支撐強度較低，限制了該方法在臨床上的廣泛應用[5]。
CAL技術能提取純度較高的脂肪干細胞和血管基質成分，減少了傳統自體顆粒脂肪移植的并發癥，并大大提高了移植脂肪存活率[13-15]，逐漸在臨床廣泛應用。根據工作原理，CAL技術可分為化學消化法及機械乳化法。通過機械乳化法制備的納米脂肪不僅保留了脂肪干細胞，而且體積小，填充后與受體組織接觸面積大，大大提高了存活率。但其主要為細胞成分，對填充局部組織支撐強度仍然不足。Yu等[16]通過裸鼠實驗發現，納米脂肪混合顆粒脂肪移植12周后移植物存活率明顯提高，且移植物內血管化程度明顯優于顆粒脂肪移植組。鄒彥龍等[5]進一步在臨床應用中驗證了這一結論，發現以1∶3比例制備的自體納米脂肪混合自體顆粒脂肪移植增加了局部組織支撐強度，患者外觀改善更明顯。對處于生長發育期的兒童，提高脂肪遠期存活率以減少填充次數以及相應手術帶來的損傷具有重要意義，故我們在上述研究基礎上提高了自體納米脂肪比例，采用1∶1比例混合脂肪移植。術后1年隨訪，兩組患側外觀較術前飽滿，健、患側不對稱差異縮小，尤其以研究組明顯。該組患兒家長、手術醫師及手術組護士三方滿意度均為100%，高于對照組。術后1年兩組患兒下頜角-口角、下頜角-外眥、耳垂-鼻翼外側緣以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區軟組織容積的健、患側差值均較術前改善，尤其以研究組明顯，說明自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植提高了移植脂肪存活率，效果優于單純自體顆粒脂肪移植。后期我們將設計多種比例納米脂肪與顆粒脂肪進行移植，進一步探討最佳比例。
術中精準填充是自體脂肪移植療效重要影響因素，成為近年整形科醫師的重點研究方向。Wu等 [17]術前應用高頻超聲對患者擬移植部位的皮下軟組織進行詳細檢查，計算移植脂肪體積，指導術中脂肪植入量，獲得較好效果。隨著計算機及光電技術的發展，激光掃描測量技術、立體攝影測量技術、斷層掃描圖像法等在臨床獲得廣泛應用[18]。楊涵等[19]采用三維掃描儀掃描、三維重建技術制作個性化外殼來輔助自體脂肪頦部填充術，精準估計軟組織需要量，為術中軟組織填充提供了準確參考。本研究將患兒面部分區，基于CT掃描三維成像數據，通過Mimics軟件精確對比健、患側各區的軟組織容積，計算兩側差值，也實現了術中脂肪量及部位的精準填充。
綜上述，自體納米脂肪混合顆粒脂肪移植能有效改善 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM 患兒面部不對稱，獲得滿意外觀改善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經重慶醫科大學附屬兒童醫院臨床倫理審查委員會批準（CHCMU-XJS-2019020）
作者貢獻聲明 邱林：研究設計；劉燕：研究實施及文章撰寫；周榮、丁雄輝：數據收集整理；朱海：統計分析；傅躍先：研究指導；肖軍、李天武：參與手術；毛小波：術后患者隨訪管理；梅愛蓮：參與療效評價
