引用本文： 周志林, 馬海龍, 孫軍, 袁毅, 張思成, 劉方, 華中托, 管之也. 拇指撥擋技術在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折尺側穿克氏針中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 142-146. doi: 10.7507/1002-1892.202210085 復制
肱骨髁上骨折在兒童骨折中居第2位，約占兒童肘部骨折的60%[1-3]。其中，Gartland Ⅲ型骨折斷端不穩定，需采用閉合復位經皮克氏針內固定治療。該技術于1948年由Swenson[4]提出，迄今仍被國內外兒童骨科醫師所推崇[5-6]。目前主要爭議在于克氏針的固定方式。生物力學研究證實，內外側交叉克氏針的固定力量最強，但尺側穿針有醫源性尺神經損傷風險，發生率為6%～22%[7]。多數醫生為避免醫源性尺神經損傷，僅行肘外側平行克氏針固定，但術后復位穩定性較交叉克氏針固定差，尤其是對于骨折線呈“尺高橈低”的骨折穩定性更差[4]。近年來，不斷有學者探索尺側穿克氏針時如何避免發生醫源性尺神經損傷，但仍無定論。我們采用閉合復位、拇指撥擋技術尺側穿克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，獲較好療效。現回顧分析2020年1月—2021年5月采用該方法治療的58例患兒臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 新鮮Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒；② 術前專科檢查無神經損傷；③ 術前未進行手法復位；④ 采用閉合復位、拇指撥擋技術內、外側交叉克氏針固定；⑤ 術后隨訪時間≥6個月且資料完整。排除標準：① 腫脹嚴重，無法觸及肱骨內上髁；② 伴有其他損傷或基礎疾病；③ 開放性骨折；④ 病理性骨折。
本組男31例，女27例；年齡2～14歲，平均6.4歲。左側33例，右側25例。致傷原因：摔傷47例，運動傷11例。受傷至手術時間24.4～70.6 h，平均49.6 h。
1.2 手術方法
患兒于靜脈-吸入復合麻醉下取仰臥位，以C臂X線機接收器代替手術操作臺，患肢外展置于接收器上，術者和助手充分牽引骨折端，盡量將骨折斷端牽開，常規側方復位骨折遠端，糾正冠狀面移位。如肘前皮膚存在凹陷征、瘀斑、骨折尖端崁插情況（本組7例），可試行“擠牛奶”方法，恢復崁插骨折端[8]。對于伸直尺偏型肱骨髁上骨折，術者左手4指置于上臂前部骨折近端，拇指置于上臂后部骨折遠端；推骨折遠端向前，矯正后方移位，向側方推擠骨折遠端，同時右手將前臂旋前（伸直橈偏型肱骨髁上骨折此時前臂旋后），屈肘至最小角度，膠帶纏繞固定；C臂X線機透視肘關節正側位，見骨折復位良好。助手維持復位患肢，術者采用半無菌技術常規消毒[9]，自肱骨外髁電鉆穿入1～2枚克氏針（年齡≥6歲患兒選擇直徑2.0 mm克氏針，<6歲選擇直徑1.5 mm克氏針），C臂X線機透視肘關節正側位，見骨折復位無變化，克氏針分布均勻，均穿過對側骨皮質。松解膠帶，隨后伸肘關節至屈曲約45°，尺側朝上；再次消毒術區，用無菌記號筆標注患肢肱骨內上髁位置及尺神經走行，術者非利手拇指指尖確定內上髁位置（此過程助手可屈伸肘關節協助定位內上髁），指尖沿內上髁往尺神經溝處推擠尺神經撥向后外側，拇指指尖卡在內上髁外緣，將尺神經阻擋在拇指下方。術者利手將電鉆克氏針自肱骨內上髁前緣滑向內上髁，以45°角進入，穿過對側骨皮質。過程中非利手不能離開內上髁外緣，注意觀察環指及小指有無抽動，若有抽動說明可能傷及尺神經，需重新定位穿針點。穿針完成后，C臂X線機透視肘關節正側位，確定克氏針位置，通過伸屈肘關節，施加輕度旋轉和內外翻應力驗證內固定牢固穩定后，將克氏針折彎、剪短留于皮外，敷料包扎；屈肘90°，前臂中立位石膏托固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
住院期間觀察患肢腫脹、環指及小指感覺、活動等情況；術后定期換藥，未見明顯滲出及腫脹消退后可出院，定期門診更換敷料，觀察術區情況。術后X線片示骨折臨床愈合后拔除克氏針，指導患者進行肘關節主動活動功能鍛煉。
術后觀察尺神經損傷情況；術后即刻、1個月及末次隨訪時攝X線片，記錄骨折愈合時間；末次隨訪時采用Flynn肘關節評分[10]評定療效，觀察并發癥（如感染、克氏針針尾激惹等）發生情況。
2 結果
術中尺側穿克氏針時均未出現環、小指抽動，患兒尺神經均無損傷。58例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12.9個月。1例患兒術后出現術區感染，局部皮膚紅腫，克氏針針眼處膿性分泌物滲出，予以抗炎治療、定期換藥后好轉，骨折初步愈合后拔除克氏針；2例患兒出現克氏針針尾激惹，經口服抗生素、換藥治療后康復。患兒均未出現骨折不愈合、畸形愈合等嚴重并發癥；骨折愈合時間4～6周，平均4.2周。末次隨訪時Flynn肘關節評分評定療效，達優52例、良4例、可2例，優良率96.6%。見圖1。
圖1
患兒，女，3歲，摔傷致左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片示骨折移位明顯；c. 肘關節半伸直位，無菌記號筆標示內上髁與尺神經體表定位點；d. 術者非利手拇指指尖確定內上髁位置，指尖沿內上髁往尺神經溝處擼撥，拇指指尖卡在內上髁外緣，將尺神經阻擋在拇指下方；e. 術者利手將電鉆克氏針從內上髁前緣滑向內上髁，以45° 角進入；f、g. 植入全部交叉克氏針后肘關節正側位X線片示內固定物位置良好，骨折復位滿意；h、i. 術后12周肘關節正側位X線片示骨折愈合良好，未見畸形愈合；j、k. 術后12周肘關節功能完全恢復
Figure1. A 3-year-old girl with left supracondylar humerus fracture (Gartland type Ⅲ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious fracture displacement; c. In the semi-extension position of the elbow joint, the body surface positioning points of the medial epicondyle and the ulnar nerve were marked with a sterile marker; d. The operator determined the position of the medial epicondyle with the tip of the thumb of the non-dominant hand, pulled the tip of the thumb along the medial epicondyle to the ulnar nerve groove, and blocked the ulnar nerve under the thumb with the tip of his thumb stuck at the outer edge of the medial epiondyle; e. The operator conveniently slided the Kirschner wire by the electric drill from the front edge of the medial epicondyle to the medial epicondyle, and the Kirschner wire entered at an angle of 45°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint showed that the internal fixation was in good position and the fracture reduction was satisfactory after the implantation of all crossed Kirschner wires; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 12 weeks after operation showed that the fracture healed well and no malunion was found; j, k. Elbow joint function recovered completely at 12 weeks after operation
3 討論
在兒童肱骨髁上骨折治療中，內、外側交叉克氏針固定在抗軸向旋轉穩定性方面優于其他固定方式[11]。Iobst等[12]的生物力學穩定性研究發現，內、外側交叉克氏針固定在骨折穩定性方面優于單純橈側平行克氏針固定，但需要尺側穿針，有醫源性尺神經損傷風險。因此，部分兒童骨科醫生青睞于選擇單純橈側平行克氏針或單純橈側交叉克氏針固定[13]。研究表明，單純橈側平行克氏針與交叉克氏針固定在治療結果和神經損傷發生率方面無明顯差異[8]。我們認為，在某些特殊骨折結構中，特別是骨折遠端內側呈粉碎性或骨折線呈“尺高橈低”，內、外側交叉克氏針固定更加穩定。本研究顯示，58例患兒采用拇指撥擋技術穿尺側克氏針，內、外側交叉克氏針閉合復位治療，均未發生醫源性尺神經損傷，末次隨訪未發生骨不連、畸形愈合等并發癥。
3.1 拇指撥擋技術在兒童肱骨髁上骨折尺側穿針中的優勢
① 無需額外手術切口及使用額外儀器設備。有學者報道術中保持肘關節屈曲體位，在肘部周圍皮膚上黏貼標準解剖結構圖紙輔助定位，于內上髁作一小切口直視下觀察尺神經[14]，切口長度應≥1 cm。我們認為切口會產生手術瘢痕并增加感染風險，致使術后滿意度降低。本研究顯示，采用拇指撥擋技術無需另行切口探查確定尺神經位置。還有學者采用神經電生理儀來定位尺神經位置[15]。與這些方法相比，我們提出的拇指撥擋技術僅需找到肱骨內上髁體表投影點，記號筆在體表標記，可觸及肱骨內上髁后外側尺神經溝，即為尺神經所在，按尺神經正常解剖走行標記尺神經位置，半伸直位拇指撥擋，能將尺神經撥向后方，有利于術中穿尺側克氏針。② 穿針安全。Woo等[16]建議先用克氏針定位內上髁，然后再安裝電鉆鉆入，但有克氏針滑脫風險，可能需重新定位，增加尺神經損傷風險。我們建議將克氏針安裝在電鉆上，術者手持電鉆可以更好地定位內上髁入針點以及維持定位后的穩定（即克氏針不易滑落），安全進針，可避免醫源性尺神經損傷發生。Swenson[4]認為在確認內上髁位置后，為了保持骨折復位，需在極度屈曲肘關節情況下進針。然而，極度屈肘位尺神經處于緊張狀態，我們認為有增加尺神經損傷風險，不建議采用。醫源性尺神經損傷多數是由于克氏針入針位置定位不準確導致（如入針點位于內上髁下方或后方）。雖然有報道約20%患者的尺神經可能異位至內上髁前方[17]，但本組無此情況發生。我們在尺側穿針前橈側已有1～2枚克氏針固定，骨折已經相對穩定，完全可以在半伸直位穿尺側克氏針，且克氏針進針由內上髁前緣滑向內上髁，更能保證尺側穿針的安全性。本研究在穿尺側克氏針過程中未出現環指和小指抽動表現。
3.2 拇指撥擋技術在兒童肱骨髁上骨折尺側穿針中的操作要點
① 穿尺側克氏針時，需將患肢放松半伸直位，尺側朝上；② 精準定位內上髁位置；③ 指尖沿內上髁往尺神經溝處推擠尺神經撥向后外側，拇指指尖卡在內上髁外緣；④ 過程中非利手不能離開內上髁外緣，注意觀察環指及小指有無抽動；⑤ 骨折復位時需小心、輕柔，避免因暴力操作造成周圍血管、神經及軟組織損傷。
3.3 拇指撥擋技術行兒童肱骨髁上骨折尺側穿針的適應證及禁忌證
適應證：① 需手術治療的兒童肱骨髁上骨折；② 骨折線呈“尺高橈低”的骨折；③ 兒童肱骨遠端干骺端骨折；④ 兒童肱骨遠端骨骺骨折；⑤ 粉碎性骨折需交叉固定增加骨折穩定性。禁忌證：① 患兒肱骨內上髁皮膚條件較差，如存在張力性水皰、皮膚破損、伴隨增加感染風險的皮膚性疾病等；② 腫脹嚴重觸摸不到肱骨內上髁。
感染是兒童肱骨髁上骨折較常見并發癥，本組有1例患兒術后出現感染，分析原因可能是：① 手術至骨折愈合期間未進行門診復查及換藥；② 該例患兒感染發生在夏季，溫度較高，易出汗，增加術后感染風險。2例患兒出現克氏針針尾激惹，可能與患兒個人體質有關，為克氏針發生輕微排斥反應所致，經門診定期換藥，骨折初步愈合后拔除克氏針后好轉。
綜上述，采用拇指撥擋技術穿尺側克氏針安全且穩定。該技術在既往尺側穿針操作基礎上加以改進，注重入針時患肢體位、位置及入針角度的選擇，可降低醫源性尺神經損傷發生風險，無需另作尺側切口，是一種可行的微創治療選擇。但本研究為單中心回顧性研究，下一步將開展前瞻性研究，推進多中心合作，以進一步驗證該技術的安全性和有效性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會批準（20200075）；患兒家屬均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 周志林：研究設計、資料收集、論文撰寫及修改；馬海龍：論文修改；孫軍：經費支持；袁毅、張思成、華中托、劉方：資料收集；管之也：數據整理
肱骨髁上骨折在兒童骨折中居第2位，約占兒童肘部骨折的60%[1-3]。其中，Gartland Ⅲ型骨折斷端不穩定，需采用閉合復位經皮克氏針內固定治療。該技術于1948年由Swenson[4]提出，迄今仍被國內外兒童骨科醫師所推崇[5-6]。目前主要爭議在于克氏針的固定方式。生物力學研究證實，內外側交叉克氏針的固定力量最強，但尺側穿針有醫源性尺神經損傷風險，發生率為6%～22%[7]。多數醫生為避免醫源性尺神經損傷，僅行肘外側平行克氏針固定，但術后復位穩定性較交叉克氏針固定差，尤其是對于骨折線呈“尺高橈低”的骨折穩定性更差[4]。近年來，不斷有學者探索尺側穿克氏針時如何避免發生醫源性尺神經損傷，但仍無定論。我們采用閉合復位、拇指撥擋技術尺側穿克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，獲較好療效。現回顧分析2020年1月—2021年5月采用該方法治療的58例患兒臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 新鮮Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒；② 術前專科檢查無神經損傷；③ 術前未進行手法復位；④ 采用閉合復位、拇指撥擋技術內、外側交叉克氏針固定；⑤ 術后隨訪時間≥6個月且資料完整。排除標準：① 腫脹嚴重，無法觸及肱骨內上髁；② 伴有其他損傷或基礎疾病；③ 開放性骨折；④ 病理性骨折。
本組男31例，女27例；年齡2～14歲，平均6.4歲。左側33例，右側25例。致傷原因：摔傷47例，運動傷11例。受傷至手術時間24.4～70.6 h，平均49.6 h。
1.2 手術方法
患兒于靜脈-吸入復合麻醉下取仰臥位，以C臂X線機接收器代替手術操作臺，患肢外展置于接收器上，術者和助手充分牽引骨折端，盡量將骨折斷端牽開，常規側方復位骨折遠端，糾正冠狀面移位。如肘前皮膚存在凹陷征、瘀斑、骨折尖端崁插情況（本組7例），可試行“擠牛奶”方法，恢復崁插骨折端[8]。對于伸直尺偏型肱骨髁上骨折，術者左手4指置于上臂前部骨折近端，拇指置于上臂后部骨折遠端；推骨折遠端向前，矯正后方移位，向側方推擠骨折遠端，同時右手將前臂旋前（伸直橈偏型肱骨髁上骨折此時前臂旋后），屈肘至最小角度，膠帶纏繞固定；C臂X線機透視肘關節正側位，見骨折復位良好。助手維持復位患肢，術者采用半無菌技術常規消毒[9]，自肱骨外髁電鉆穿入1～2枚克氏針（年齡≥6歲患兒選擇直徑2.0 mm克氏針，<6歲選擇直徑1.5 mm克氏針），C臂X線機透視肘關節正側位，見骨折復位無變化，克氏針分布均勻，均穿過對側骨皮質。松解膠帶，隨后伸肘關節至屈曲約45°，尺側朝上；再次消毒術區，用無菌記號筆標注患肢肱骨內上髁位置及尺神經走行，術者非利手拇指指尖確定內上髁位置（此過程助手可屈伸肘關節協助定位內上髁），指尖沿內上髁往尺神經溝處推擠尺神經撥向后外側，拇指指尖卡在內上髁外緣，將尺神經阻擋在拇指下方。術者利手將電鉆克氏針自肱骨內上髁前緣滑向內上髁，以45°角進入，穿過對側骨皮質。過程中非利手不能離開內上髁外緣，注意觀察環指及小指有無抽動，若有抽動說明可能傷及尺神經，需重新定位穿針點。穿針完成后，C臂X線機透視肘關節正側位，確定克氏針位置，通過伸屈肘關節，施加輕度旋轉和內外翻應力驗證內固定牢固穩定后，將克氏針折彎、剪短留于皮外，敷料包扎；屈肘90°，前臂中立位石膏托固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
住院期間觀察患肢腫脹、環指及小指感覺、活動等情況；術后定期換藥，未見明顯滲出及腫脹消退后可出院，定期門診更換敷料，觀察術區情況。術后X線片示骨折臨床愈合后拔除克氏針，指導患者進行肘關節主動活動功能鍛煉。
術后觀察尺神經損傷情況；術后即刻、1個月及末次隨訪時攝X線片，記錄骨折愈合時間；末次隨訪時采用Flynn肘關節評分[10]評定療效，觀察并發癥（如感染、克氏針針尾激惹等）發生情況。
2 結果
術中尺側穿克氏針時均未出現環、小指抽動，患兒尺神經均無損傷。58例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12.9個月。1例患兒術后出現術區感染，局部皮膚紅腫，克氏針針眼處膿性分泌物滲出，予以抗炎治療、定期換藥后好轉，骨折初步愈合后拔除克氏針；2例患兒出現克氏針針尾激惹，經口服抗生素、換藥治療后康復。患兒均未出現骨折不愈合、畸形愈合等嚴重并發癥；骨折愈合時間4～6周，平均4.2周。末次隨訪時Flynn肘關節評分評定療效，達優52例、良4例、可2例，優良率96.6%。見圖1。
圖1
患兒，女，3歲，摔傷致左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片示骨折移位明顯；c. 肘關節半伸直位，無菌記號筆標示內上髁與尺神經體表定位點；d. 術者非利手拇指指尖確定內上髁位置，指尖沿內上髁往尺神經溝處擼撥，拇指指尖卡在內上髁外緣，將尺神經阻擋在拇指下方；e. 術者利手將電鉆克氏針從內上髁前緣滑向內上髁，以45° 角進入；f、g. 植入全部交叉克氏針后肘關節正側位X線片示內固定物位置良好，骨折復位滿意；h、i. 術后12周肘關節正側位X線片示骨折愈合良好，未見畸形愈合；j、k. 術后12周肘關節功能完全恢復
Figure1. A 3-year-old girl with left supracondylar humerus fracture (Gartland type Ⅲ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious fracture displacement; c. In the semi-extension position of the elbow joint, the body surface positioning points of the medial epicondyle and the ulnar nerve were marked with a sterile marker; d. The operator determined the position of the medial epicondyle with the tip of the thumb of the non-dominant hand, pulled the tip of the thumb along the medial epicondyle to the ulnar nerve groove, and blocked the ulnar nerve under the thumb with the tip of his thumb stuck at the outer edge of the medial epiondyle; e. The operator conveniently slided the Kirschner wire by the electric drill from the front edge of the medial epicondyle to the medial epicondyle, and the Kirschner wire entered at an angle of 45°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint showed that the internal fixation was in good position and the fracture reduction was satisfactory after the implantation of all crossed Kirschner wires; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 12 weeks after operation showed that the fracture healed well and no malunion was found; j, k. Elbow joint function recovered completely at 12 weeks after operation
3 討論
在兒童肱骨髁上骨折治療中，內、外側交叉克氏針固定在抗軸向旋轉穩定性方面優于其他固定方式[11]。Iobst等[12]的生物力學穩定性研究發現，內、外側交叉克氏針固定在骨折穩定性方面優于單純橈側平行克氏針固定，但需要尺側穿針，有醫源性尺神經損傷風險。因此，部分兒童骨科醫生青睞于選擇單純橈側平行克氏針或單純橈側交叉克氏針固定[13]。研究表明，單純橈側平行克氏針與交叉克氏針固定在治療結果和神經損傷發生率方面無明顯差異[8]。我們認為，在某些特殊骨折結構中，特別是骨折遠端內側呈粉碎性或骨折線呈“尺高橈低”，內、外側交叉克氏針固定更加穩定。本研究顯示，58例患兒采用拇指撥擋技術穿尺側克氏針，內、外側交叉克氏針閉合復位治療，均未發生醫源性尺神經損傷，末次隨訪未發生骨不連、畸形愈合等并發癥。
3.1 拇指撥擋技術在兒童肱骨髁上骨折尺側穿針中的優勢
① 無需額外手術切口及使用額外儀器設備。有學者報道術中保持肘關節屈曲體位，在肘部周圍皮膚上黏貼標準解剖結構圖紙輔助定位，于內上髁作一小切口直視下觀察尺神經[14]，切口長度應≥1 cm。我們認為切口會產生手術瘢痕并增加感染風險，致使術后滿意度降低。本研究顯示，采用拇指撥擋技術無需另行切口探查確定尺神經位置。還有學者采用神經電生理儀來定位尺神經位置[15]。與這些方法相比，我們提出的拇指撥擋技術僅需找到肱骨內上髁體表投影點，記號筆在體表標記，可觸及肱骨內上髁后外側尺神經溝，即為尺神經所在，按尺神經正常解剖走行標記尺神經位置，半伸直位拇指撥擋，能將尺神經撥向后方，有利于術中穿尺側克氏針。② 穿針安全。Woo等[16]建議先用克氏針定位內上髁，然后再安裝電鉆鉆入，但有克氏針滑脫風險，可能需重新定位，增加尺神經損傷風險。我們建議將克氏針安裝在電鉆上，術者手持電鉆可以更好地定位內上髁入針點以及維持定位后的穩定（即克氏針不易滑落），安全進針，可避免醫源性尺神經損傷發生。Swenson[4]認為在確認內上髁位置后，為了保持骨折復位，需在極度屈曲肘關節情況下進針。然而，極度屈肘位尺神經處于緊張狀態，我們認為有增加尺神經損傷風險，不建議采用。醫源性尺神經損傷多數是由于克氏針入針位置定位不準確導致（如入針點位于內上髁下方或后方）。雖然有報道約20%患者的尺神經可能異位至內上髁前方[17]，但本組無此情況發生。我們在尺側穿針前橈側已有1～2枚克氏針固定，骨折已經相對穩定，完全可以在半伸直位穿尺側克氏針，且克氏針進針由內上髁前緣滑向內上髁，更能保證尺側穿針的安全性。本研究在穿尺側克氏針過程中未出現環指和小指抽動表現。
3.2 拇指撥擋技術在兒童肱骨髁上骨折尺側穿針中的操作要點
① 穿尺側克氏針時，需將患肢放松半伸直位，尺側朝上；② 精準定位內上髁位置；③ 指尖沿內上髁往尺神經溝處推擠尺神經撥向后外側，拇指指尖卡在內上髁外緣；④ 過程中非利手不能離開內上髁外緣，注意觀察環指及小指有無抽動；⑤ 骨折復位時需小心、輕柔，避免因暴力操作造成周圍血管、神經及軟組織損傷。
3.3 拇指撥擋技術行兒童肱骨髁上骨折尺側穿針的適應證及禁忌證
適應證：① 需手術治療的兒童肱骨髁上骨折；② 骨折線呈“尺高橈低”的骨折；③ 兒童肱骨遠端干骺端骨折；④ 兒童肱骨遠端骨骺骨折；⑤ 粉碎性骨折需交叉固定增加骨折穩定性。禁忌證：① 患兒肱骨內上髁皮膚條件較差，如存在張力性水皰、皮膚破損、伴隨增加感染風險的皮膚性疾病等；② 腫脹嚴重觸摸不到肱骨內上髁。
感染是兒童肱骨髁上骨折較常見并發癥，本組有1例患兒術后出現感染，分析原因可能是：① 手術至骨折愈合期間未進行門診復查及換藥；② 該例患兒感染發生在夏季，溫度較高，易出汗，增加術后感染風險。2例患兒出現克氏針針尾激惹，可能與患兒個人體質有關，為克氏針發生輕微排斥反應所致，經門診定期換藥，骨折初步愈合后拔除克氏針后好轉。
綜上述，采用拇指撥擋技術穿尺側克氏針安全且穩定。該技術在既往尺側穿針操作基礎上加以改進，注重入針時患肢體位、位置及入針角度的選擇，可降低醫源性尺神經損傷發生風險，無需另作尺側切口，是一種可行的微創治療選擇。但本研究為單中心回顧性研究，下一步將開展前瞻性研究，推進多中心合作，以進一步驗證該技術的安全性和有效性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會批準（20200075）；患兒家屬均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 周志林：研究設計、資料收集、論文撰寫及修改；馬海龍：論文修改；孫軍：經費支持；袁毅、張思成、華中托、劉方：資料收集；管之也：數據整理
