引用本文： 黃澤鑫, 許樹柴, 呂陽, 劉巖. 三隧道懸吊固定法治療距骨薄層骨軟骨骨折一例. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 127-128. doi: 10.7507/1002-1892.202209067 復制
1 病例介紹
患者 男，24歲。因“扭傷致右踝關節腫脹疼痛、活動受限5 d”于2021年10月入院。查體：右踝關節腫脹、活動受限，距腓前韌帶止點壓痛（+），踝關節抽屜試驗（+）。疼痛視覺模擬評分（VAS）7分，美國矯形足踝協會（AOFAS）評分48分。X線片示右踝關節前方軟組織內小片狀高密度影；CT示右距骨前內緣骨折，小骨碎片游離；MRI示右距骨前內側骨折合并骨髓水腫，右踝距腓前韌帶完全斷裂（圖1a~c）。診斷為右距骨骨軟骨骨折合并距腓前韌帶斷裂。
采用三隧道懸吊固定法固定骨軟骨塊，錨釘修復外側距腓前韌帶。全身麻醉下，首先踝關節鏡下探查，建立踝關節內外側入路，鏡下見距骨內側穹窿部前內方骨軟骨骨折（圖1d），骨軟骨碎片游離至踝關節外側間隙，大小為1.7 cm×1.5 cm×0.5 cm，此時不取出。然后，作右外踝遠端弧形切口，長度約4 cm。分離各層組織，見距腓前韌帶完全斷裂，游離骨軟骨碎片位于距腓外側間隙，將其完整取出（圖1e）。再作右內踝前方切口，長度約5 cm。分離并暴露距骨內側骨軟骨骨折缺損處，解剖復位游離骨軟骨碎片后，用1.2 mm克氏針沿距骨內上方骨軟骨碎片表面至距骨外下方依次鉆3條隧道，呈“品”字結構。用半月板前角縫合器穿過其中1條隧道，引入2條不可吸收縫線，分別從另外兩隧道各引出1條縫線尾端至距骨外側端，2條縫線各自打結固定骨軟骨碎片（圖1f、g）。最后，于腓骨遠端距腓前韌帶止點處擰入2枚2.9 mm可吸收縫線錨釘，縫合距腓前韌帶，檢查踝關節抽屜試驗為陰性后關閉切口。
術后石膏固定踝關節于中立位，第5周改為佩戴支具8周，期間允許患者扶拐患肢部分負重下地行走。術后3個月患者恢復正常行走，右踝關節存在輕度疼痛，VAS評分為3分。術后6個月右踝關節無疼痛，VAS評分為1分；CT復查見右距骨內側骨軟骨碎片解剖復位（圖1h）。術后1年患者行走正常，右踝關節活動無受限，背伸20°、跖屈40°，恢復至傷前運動水平，AOFAS評分達94分；MRI復查示骨折端愈合，距骨軟骨面完整，距腓前韌帶愈合良好（圖1i）。
圖1
患者手術前后影像學檢查及術中觀察
a～c. 術前X線片、CT及MRI 箭頭示骨折處；d. 術中踝關節鏡下見距骨內側穹窿部前內方骨軟骨骨折后缺損區；e. 術中取出游離距骨骨軟骨碎片；f、g. 術中不可吸收縫線三隧道懸吊固定法固定骨軟骨碎片及手術示意圖；h. 術后6個月CT；i. 術后1年MRI
2 討論
距骨骨軟骨較大面積薄層骨折臨床少見，主要是暴力從脛骨遠端關節面穿過關節間隙經距骨頂部關節軟骨至軟骨下骨造成。踝關節處于跖屈內翻位時，多引起內側損傷，形成“杯口”樣缺損，骨折塊通常呈薄片狀。本例患者骨折為急性創傷導致，骨折片明顯移位，加之若軟骨面修復不全發生創傷性關節炎風險較高，故首選手術治療。一般認為骨軟骨碎片大于距骨穹窿1/3時應行內固定治療。選擇金屬螺釘雖然固定牢靠，但存在關節面占位效應、二次手術取出等缺點；可吸收螺釘雖然無關節面占位效應，但價格昂貴且存在強度、生物相容性較差等問題。為了使骨軟骨碎片解剖復位，同時減少術后并發癥，我們結合運動醫學的“懸吊固定”理論，提出了采用不吸收縫線的三隧道懸吊固定方法。通過本例患者治療，我們認為該術式具有以下優點：① 骨隧道直徑小，避免了制備隧道時發生骨軟骨碎片破裂；② 不可吸收縫線細，關節內無線結，不存在關節面占位效應問題，摩擦效應較小，對關節面磨損小，可以長期留存，無需二次手術取出；③ 三隧道呈“品”字，基于該隧道以縫線固定骨軟骨牢靠，可抗骨軟骨碎片旋轉；而且三隧道懸吊固定能提供足夠的拉力及骨接觸面積，維持骨軟骨碎片原位固定，促進骨愈合。術后患者獲隨訪12個月，可見距骨骨軟骨骨折愈合良好，軟骨面修復完整。因此，采用三隧道懸吊固定法能夠盡可能完整保留骨軟骨碎片并解剖復位，維持牢固固定，有效治療距骨薄層骨軟骨骨折。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廣東省中醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 黃澤鑫：文章撰寫；許樹柴：文章修改；呂陽：病例資料收集；劉巖：病例隨訪
1 病例介紹
患者 男，24歲。因“扭傷致右踝關節腫脹疼痛、活動受限5 d”于2021年10月入院。查體：右踝關節腫脹、活動受限，距腓前韌帶止點壓痛（+），踝關節抽屜試驗（+）。疼痛視覺模擬評分（VAS）7分，美國矯形足踝協會（AOFAS）評分48分。X線片示右踝關節前方軟組織內小片狀高密度影；CT示右距骨前內緣骨折，小骨碎片游離；MRI示右距骨前內側骨折合并骨髓水腫，右踝距腓前韌帶完全斷裂（圖1a~c）。診斷為右距骨骨軟骨骨折合并距腓前韌帶斷裂。
采用三隧道懸吊固定法固定骨軟骨塊，錨釘修復外側距腓前韌帶。全身麻醉下，首先踝關節鏡下探查，建立踝關節內外側入路，鏡下見距骨內側穹窿部前內方骨軟骨骨折（圖1d），骨軟骨碎片游離至踝關節外側間隙，大小為1.7 cm×1.5 cm×0.5 cm，此時不取出。然后，作右外踝遠端弧形切口，長度約4 cm。分離各層組織，見距腓前韌帶完全斷裂，游離骨軟骨碎片位于距腓外側間隙，將其完整取出（圖1e）。再作右內踝前方切口，長度約5 cm。分離并暴露距骨內側骨軟骨骨折缺損處，解剖復位游離骨軟骨碎片后，用1.2 mm克氏針沿距骨內上方骨軟骨碎片表面至距骨外下方依次鉆3條隧道，呈“品”字結構。用半月板前角縫合器穿過其中1條隧道，引入2條不可吸收縫線，分別從另外兩隧道各引出1條縫線尾端至距骨外側端，2條縫線各自打結固定骨軟骨碎片（圖1f、g）。最后，于腓骨遠端距腓前韌帶止點處擰入2枚2.9 mm可吸收縫線錨釘，縫合距腓前韌帶，檢查踝關節抽屜試驗為陰性后關閉切口。
術后石膏固定踝關節于中立位，第5周改為佩戴支具8周，期間允許患者扶拐患肢部分負重下地行走。術后3個月患者恢復正常行走，右踝關節存在輕度疼痛，VAS評分為3分。術后6個月右踝關節無疼痛，VAS評分為1分；CT復查見右距骨內側骨軟骨碎片解剖復位（圖1h）。術后1年患者行走正常，右踝關節活動無受限，背伸20°、跖屈40°，恢復至傷前運動水平，AOFAS評分達94分；MRI復查示骨折端愈合，距骨軟骨面完整，距腓前韌帶愈合良好（圖1i）。
圖1
患者手術前后影像學檢查及術中觀察
a～c. 術前X線片、CT及MRI 箭頭示骨折處；d. 術中踝關節鏡下見距骨內側穹窿部前內方骨軟骨骨折后缺損區；e. 術中取出游離距骨骨軟骨碎片；f、g. 術中不可吸收縫線三隧道懸吊固定法固定骨軟骨碎片及手術示意圖；h. 術后6個月CT；i. 術后1年MRI
2 討論
距骨骨軟骨較大面積薄層骨折臨床少見，主要是暴力從脛骨遠端關節面穿過關節間隙經距骨頂部關節軟骨至軟骨下骨造成。踝關節處于跖屈內翻位時，多引起內側損傷，形成“杯口”樣缺損，骨折塊通常呈薄片狀。本例患者骨折為急性創傷導致，骨折片明顯移位，加之若軟骨面修復不全發生創傷性關節炎風險較高，故首選手術治療。一般認為骨軟骨碎片大于距骨穹窿1/3時應行內固定治療。選擇金屬螺釘雖然固定牢靠，但存在關節面占位效應、二次手術取出等缺點；可吸收螺釘雖然無關節面占位效應，但價格昂貴且存在強度、生物相容性較差等問題。為了使骨軟骨碎片解剖復位，同時減少術后并發癥，我們結合運動醫學的“懸吊固定”理論，提出了采用不吸收縫線的三隧道懸吊固定方法。通過本例患者治療，我們認為該術式具有以下優點：① 骨隧道直徑小，避免了制備隧道時發生骨軟骨碎片破裂；② 不可吸收縫線細，關節內無線結，不存在關節面占位效應問題，摩擦效應較小，對關節面磨損小，可以長期留存，無需二次手術取出；③ 三隧道呈“品”字，基于該隧道以縫線固定骨軟骨牢靠，可抗骨軟骨碎片旋轉；而且三隧道懸吊固定能提供足夠的拉力及骨接觸面積，維持骨軟骨碎片原位固定，促進骨愈合。術后患者獲隨訪12個月，可見距骨骨軟骨骨折愈合良好，軟骨面修復完整。因此，采用三隧道懸吊固定法能夠盡可能完整保留骨軟骨碎片并解剖復位，維持牢固固定，有效治療距骨薄層骨軟骨骨折。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廣東省中醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 黃澤鑫：文章撰寫；許樹柴：文章修改；呂陽：病例資料收集；劉巖：病例隨訪
