引用本文： 孔祥如, 王冰, 楊春, 單宇宙, 陳浩, 孫健寧, 姜偉, 錢玉, 楊太明, 劉旭. 外側排筏鋼板結合Jail螺釘固定治療累及后外側柱的脛骨平臺塌陷骨折近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 12-18. doi: 10.7507/1002-1892.202209014 復制
脛骨平臺骨折是臨床常見關節內骨折，其中Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型骨折均存在外側平臺塌陷，對于關節面塌陷多少具有手術指征仍存在爭議。多數學者[1-3]建議對于關節面臺階>2～3 mm、平臺增寬>5 mm、軸向外翻偏移>5° 均考慮手術治療，目的是恢復關節穩定性、力線和運動范圍。對于脛骨外側平臺塌陷骨折，主流手術方式是切開復位鋼板螺釘內固定，也有部分醫生應用關節鏡輔助經皮接骨板內固定技術[4-6]。目前，學者們對脛骨平臺骨折不同內固定方式進行了許多生物力學研究，內固定方式包括拉力螺釘、鎖定或非鎖定鋼板。最常用的是外側排筏鋼板和平行于軟骨下骨的小直徑螺釘，可獲得很好穩定性；但是當脛骨外側平臺塌陷骨折累及后外側柱時，外側解剖鎖定鋼板由于本身鎖釘角度的限制，無法固定至后外側柱，或即使能勉強固定，也不能垂直于骨折線，固定強度均不佳。
Jail螺釘固定技術可以很好地固定至脛骨平臺后外側柱，其較常規拉力螺釘有更好的初始穩定性，可增加關節面軸向負荷能力，并減少術后關節面下沉[7]。目前關于外側排筏鋼板技術與Jail螺釘固定技術結合治療累及后外側柱的脛骨平臺外側塌陷骨折尚未見報道。現回顧分析2016年1月—2021年1月我們收治的累及后外側柱的脛骨外側平臺塌陷骨折患者臨床資料，比較外側排筏鋼板技術及結合Jail螺釘固定技術的近期臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經X線片、CT檢查證實脛骨平臺塌陷骨折累及后外側柱且CT測量關節面塌陷>2 mm（根據“羅從風脛骨平臺三柱理論”）；② 骨折分型為SchatzkerⅡ、Ⅲ型；③ 采用外側排筏鋼板固定技術或聯合Jail螺釘固定技術治療。
排除標準：① 開放性骨折或陳舊性骨折；② 骨折累及內髁、干骺端；③ 合并血管、神經損傷；④ 嚴重骨關節病合并膝內、外翻畸形；⑤ 臨床資料包括影像學資料不完整者；⑥ 隨訪時間不足12個月。
2016年1月—2021年1月共106例（106膝）患者符合選擇標準納入研究，根據是否聯合Jail螺釘固定技術，分為對照組（單純采用外側排筏鋼板固定，52例）和研究組（外側排筏鋼板聯合Jail螺釘固定，54例）。
1.2 一般資料
對照組：男34例，女18例；年齡40～66歲，平均45.2歲。左膝30例，右膝22例。致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷8例，運動損傷2例，跌傷16例。Schatzker分型：Ⅱ型42例，Ⅲ型10例。膝關節軟組織損傷根據Tscherne-Gotzen分度：0度6例，Ⅰ度32例，Ⅱ度14例。受傷至手術時間4～15 d，平均7.6 d。
研究組：男37例，女17例；年齡34～68歲，平均43.9歲。左膝34例，右膝20例。致傷原因：交通事故傷31例，高處墜落傷7例，運動損傷1例，其他傷15例。Schatzker分型：Ⅱ型38例，Ⅲ型16例。膝關節軟組織損傷根據Tscherne-Gotzen分度：0度9例，Ⅰ度28例，Ⅱ度17例。受傷至手術時間3～13 d，平均7.1 d。
入院后所有患者常規給予膝關節正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查。合并顱腦外傷（輕度腦挫裂傷）4例、脊柱骨盆骨折8例、肋骨骨折伴肺挫傷7例、肢體其他部位骨折15例、同側腓骨上段骨折30例。兩組患者性別、年齡、患膝側別、致傷原因、Schatzker分型、Tscherne-Gotzen分度、受傷至手術時間及術前外側脛骨平臺后傾角（posterior slope angle，PSA）、脛骨平臺內翻角（tibial plateau varus angle，TPVA）、Rasmussen解剖評分等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
患者入院后均給予患肢抬高制動、局部冰敷、脫水消腫、低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成等治療。31例Tscherne-GotzenⅡ度患者中有15例出現漿液性水皰，均于無菌條件下注射器抽吸水皰組織液，保留水皰皮，保持局部組織干燥，預防感染。所有患者均于患膝腫脹明顯消退及出現皮膚皺褶征后行手術治療。
1.3.2 手術方法
采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉，術前30 min靜脈滴注一代頭孢菌素預防感染。所用內固定器械均為創生醫療器械（中國）有限公司生產。
對照組：取仰臥位，患側膝關節墊高約30° 并略向對側傾斜，使用下肢止血帶控制出血。采用膝關節前外側入路：取股骨外上髁至腓骨頭和Gerdy結節之間作縱向弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，切開髂脛束；骨膜剝離器將脛骨前肌鈍性剝離向外側牽開暴露脛骨近端，向上橫形切開關節囊，水平切開半月板冠狀韌帶，暴露半月板前緣，縫線懸吊前外側半月板；適當內翻膝關節，向近端掀開半月板，充分顯露脛骨外側平臺關節面。其中42例Schatzker Ⅱ型患者“翻書樣”掀起骨折塊，清理骨折斷端，沖洗關節腔及骨折端，直視下可見塌陷骨塊；距離塌陷骨塊1.5 cm左右打入骨刀，松解骨折塊，用頂棒將塌陷骨塊緩慢向上方頂起；直視下見塌陷處關節面軟骨復位，與外側半月板下表面連接緊密，可認為復位有效，干骺端骨缺損處植入同種異體骨（上海亞朋生物技術有限公司）并打壓夯實。參照外側壁皮質骨位置復位外側壁骨塊，2枚2.0 mm克氏針臨時固定，放置4～5孔脛骨近端外側鎖定接骨板，克氏針通過縫合孔臨時固定鋼板于合適位置；關節面下鉆孔，以3～4枚3.5 mm鎖定螺釘“排筏”固定，注意固定螺釘方向與脛骨平臺后傾角一致，避免螺釘誤入關節腔內。C臂X線機透視下見塌陷脛骨平臺復位固定滿意。10例SchatzkerⅢ型患者于C臂X線機透視下，在外側平臺下方約5 cm處開一直徑約1.5 cm窗口，插入頂棒，輕輕捶擊頂棒直至關節面平整，掀開半月板可見關節面位置良好；于骨缺損處植入同種異體凍干骨（上海亞朋生物技術有限公司），皮質骨“關窗”。按照上述方法植入鎖定鋼板及螺釘。沖洗切口，松開止血帶后徹底止血，直視下通過近端3個縫合孔縫合關節囊及韌帶、外側半月板，切口內放置引流管1根，間斷縫合髂脛束，逐層縫合皮下、皮膚組織。
研究組：完成脛骨近端外側鎖定鋼板螺釘固定后，C臂X線機透視下緊貼鎖定鋼板近排排筏螺釘下方，在兩排之間垂直于螺釘用2.5 mm或3.0 mm克氏針于矢狀位方向鉆孔，植入1～2枚3.5 mm鎖定螺釘（Jail螺釘）。其余操作同對照組。
1.4 術后處理
術后24 h內使用一代頭孢菌素預防切口感染；術后第2天開始使用依諾肝素鈉抗凝預防下肢深靜脈血栓形成，持續12～14 d，出院后改為口服利伐沙班至術后35 d。術后患肢抬高制動，局部冰敷，持續引流量<50 mL時（一般術后2 d）拔除引流管，換藥觀察切口愈合情況。使用彈力繃帶固定1～2周，按照“早活動，晚負重”的原則即刻行膝關節周圍肌肉等長、等張功能鍛煉，根據術后復查骨折愈合情況決定是否負重，一般在術后6周后部分負重，3個月時根據隨訪影像情況逐漸完全負重。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、累計透視時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況；術前與術后1年X線片、CT所示PSA、TPVA、Rasmussen解剖評分[8]；記錄術后1年兩組關節面塌陷例數，采用美國特種外科醫院（HSS）評分評價療效。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均19.5個月。兩組手術時間、住院時間、累計透視時間、術中出血量及骨折愈合時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組和對照組分別有2例（3.7%）和3例（5.8%）患者發生切口淺表感染，經清創換藥后愈合，發生率差異無統計學意義（χ2=0.252，P=0.616）。兩組患者均未發生血管神經損傷、內固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。術后1年對照組有9例（17.3%）出現關節面塌陷2～3 mm，而研究組僅出現2例（3.7%），差異有統計學意義（χ2=5.271，P=0.022）。術后1年，兩組PSA、TPVA、Rasmussen解剖評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組PSA、TPVA、Rasmussen解剖評分手術前后差值及HSS評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖1、2。
表1
兩組患者圍術期指標及骨折愈合時間比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative indexes and fracture healing time between two groups (
)
表2
兩組患者手術前后各影像學指標及HSS評分比較（
）
Table2.
Comparison of imaging indexes and HSS scores before and after operation between two groups (
)
圖1
對照組患者，女，45歲，交通事故傷致左側脛骨平臺骨折累及后外側柱（SchatzkerⅡ型）、腓骨頸骨折
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術前CT；e、f. 術后2 d正側位X線片示骨折復位良好，內固定物在位；g、h. 術后1年正側位X線片示脛骨平臺骨折線消失，關節面無塌陷，內固定物位置良好；i、j. 術后1年左膝關節屈伸功能像
Figure1. A 45-year-old female patient with the left lateral tibial plateau collapse fractures involved posterior-lateral column (Schatzker type Ⅱ) and fibula neck fracture caused by an traffic accident in control groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative CT; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showed good reduction and internal fixator in place; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showed that the fracture line of the tibial plateau disappeared, the articular surface did not collapse, and the internal fixator was in good position; i, j. Left knee flexion and extension function images at 1 year after operation
圖2
研究組患者，女，34歲，高處墜落傷致右側脛骨平臺骨折累及后外側柱（Schatzker Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片；c～e. 術前CT；f、g. 術后2 d正側位X線片示骨折復位良好，內固定物在位；h-j. 術后3 d CT示骨折復位良好，內固定物在位；k、l. 術后1年正側位X線片示內固定物位置良好；m、n. 術后1年右膝關節屈伸功能像
Figure2. A 34-year-old female patient with the right lateral tibial plateau collapse fracture involved posterior-lateral column (Schatzker type Ⅲ) caused by falling from height in study groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative CT; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showed good fracture reduction and internal fixator in place; h-j. CT at 3 days after operation, showed good fracture reduction and internal fixator in place; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showed the internal fixator in good position; m, n. Right knee flexion and extension function images at 1 year after operation
3 討論
脛骨外側平臺塌陷骨折的手術目的是恢復下肢力線及關節面平整，堅強內固定，患者可早期功能鍛煉[9-10]。有研究表明[11]，脛骨外側平臺關節面塌陷達2 mm 時，局部應力將增加明顯，關節軟骨磨損及退變加重。一項長達10年的隨訪研究[12]發現，脛骨平臺骨折手術后殘余的關節內臺階以及肢體對線不良，將對膝關節功能產生嚴重不良影響。脛骨外側平臺塌陷骨折目前最常用的手術方式是前外側入路復位骨折并使用排筏鋼板螺釘固定，但是當骨折累及后外側柱時，由于前外側鎖定板螺釘孔方向的局限性，對于脛骨平臺后外側柱的固定效果欠佳，有的甚至無法固定[13]。如果要在后外側放置鋼板，則暴露比較困難，通常需要輔助后側入路[14]。Hu等[15]報道的水平帶狀接骨板經前外側入路固定脛骨平臺后外側骨折，仍殘留42%脛骨平臺無法得到支撐。
Petersen等[16]提出一種Jail螺釘技術，通過3～4枚螺釘垂直交叉放置于塌陷骨塊下，可以防止骨質向下塌陷，螺釘直接接觸以達到穩定作用；最重要的是，螺釘可延伸至后外側骨塊，對骨塊起到固定作用，可以很好地彌補前外側鋼板固定后外側骨塊的不足。Doht等[17]分析了3種手術方式術后部分負重時脛骨外側平臺受力情況，結果表明與單純Jail螺釘組和單純植骨組相比，Jail螺釘聯合復位后，骨缺損處植骨能夠避免術后復位丟失，同時在承受軸向載荷時能保持足夠穩定性。Lone等[18]對10例脛骨外側平臺塌陷患者使用3枚螺釘的Jail固定技術驗證了上述情況。Vauclair等[19]采用一種經皮微創“干骺端脛骨水平螺釘”技術固定SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺塌陷骨折，本質上也是Jail螺釘技術，術后無不良事件發生，隨訪復查無骨折移位和術區關節面塌陷發生，臨床療效滿意；同時作者提出這種技術要求脛骨外側平臺有良好骨量，且骨折不能過于粉碎，以免單個隧道不能完成復位。Moran等[20]的研究認為Jail螺釘技術可以增加骨折復位固定后初始穩定性，有利于患者早期膝關節屈伸功能鍛煉，同時指出該技術對于治療老年低能量損傷致關節內塌陷骨折有獨特優勢。
本研究患者獲平均19.5個月隨訪，骨折均愈合；與對照組相比，研究組由于增加了Jail螺釘植入的操作步驟，在手術時間、累計透視時間、術中出血量等方面略有增加，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者術后1年Rasmussen解剖評分、PSA、TPVA均較術前顯著改善；研究組PSA、TPVA和Rasmussen解剖評分優于對照組，說明排筏鋼板螺釘固定后骨折復位丟失相對較大。兩組患者術后1年HSS評分均高于70分，達優良，說明患者經兩種方法治療后，術后近期均可獲得良好功能，其中研究組HSS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明排筏鋼板螺釘聯合Jail螺釘固定術后近期膝關節功能更優。本研究通過臨床隨訪發現，排筏鋼板螺釘聯合Jail螺釘固定具有更好的生物力學優勢，鎖定鋼板形成的框架支撐結構有利于骨的生長，而Jail螺釘技術減少了鎖定鋼板螺釘對平臺下松質骨的剪切力，避免內固定失效發生，這種“框架立體”固定模式有利于骨質疏松患者早期行膝關節無負重下屈伸功能鍛煉，對脛骨平臺塌陷骨折，特別是累及后外側柱，前外側鋼板無法有效固定時，可以起到很好的預防塌陷作用。
為了減少手術并發癥并更好地恢復膝關節功能，在結合使用Jail螺釘技術時需要注意以下事項：① 術前做好詳細規劃，測量脛骨平臺后外側關節面塌陷的深度及角度，為術中操作做好參考。② 術中直視下復位關節面并植骨后，先在外側合適位置放置解剖型鎖定板，植入排筏螺釘時一定要擰緊套筒、一次鉆孔。使用動力螺絲刀緩慢勻速擰入螺釘，最后用扭力扳手擰緊螺釘尾部，避免在手動擰入排筏螺釘過程中（特別是骨質疏松明顯患者）由于用力不均勻，上下前后擺動出現“錯鎖”現象。如果鎖定螺釘出現上下、前后方向偏差，將影響排筏螺釘固定效果，同時影響Jail螺釘的植入。③ 矢狀位上Jail螺釘植入需要一定手術技巧。術中膝關節正側位透視明確關節面下螺釘植入方向及角度，植入Jail螺釘前先用2.5 mm或3.0 mm光滑克氏針沿矢狀位既定方向鉆出釘道，可避免螺釘損傷及鉆頭斷裂；需確保螺釘一次性植入成功，避免反復調整螺釘造成排筏螺釘損傷及內固定物生物力學性能下降。④ Jail螺釘長度需結合術中透視確定，不宜過長及過短。
綜上述，外側排筏鋼板結合或不結合Jail螺釘固定治療累及后外側柱的脛骨平臺塌陷骨折均可獲得滿意近期療效，但是結合Jail螺釘固定在不增加出血量、手術時間、住院時間的同時，可以增強固定效果并避免關節面塌陷發生，可作為臨床優選。本研究不足在于樣本量較少，隨訪時間尚短，對遠期是否出現創傷性關節炎及其嚴重程度等仍需要長期隨訪總結。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京鼓樓醫院集團宿遷醫院科研倫理委員會批準（2022007）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 孔祥如、王冰、劉旭：研究設計；楊春、單宇宙、陳浩：研究實施；孫建寧、姜偉、錢玉：數據收集整理及分析；孔祥如、劉旭：文章撰寫；楊太明：行政支持
脛骨平臺骨折是臨床常見關節內骨折，其中Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型骨折均存在外側平臺塌陷，對于關節面塌陷多少具有手術指征仍存在爭議。多數學者[1-3]建議對于關節面臺階>2～3 mm、平臺增寬>5 mm、軸向外翻偏移>5° 均考慮手術治療，目的是恢復關節穩定性、力線和運動范圍。對于脛骨外側平臺塌陷骨折，主流手術方式是切開復位鋼板螺釘內固定，也有部分醫生應用關節鏡輔助經皮接骨板內固定技術[4-6]。目前，學者們對脛骨平臺骨折不同內固定方式進行了許多生物力學研究，內固定方式包括拉力螺釘、鎖定或非鎖定鋼板。最常用的是外側排筏鋼板和平行于軟骨下骨的小直徑螺釘，可獲得很好穩定性；但是當脛骨外側平臺塌陷骨折累及后外側柱時，外側解剖鎖定鋼板由于本身鎖釘角度的限制，無法固定至后外側柱，或即使能勉強固定，也不能垂直于骨折線，固定強度均不佳。
Jail螺釘固定技術可以很好地固定至脛骨平臺后外側柱，其較常規拉力螺釘有更好的初始穩定性，可增加關節面軸向負荷能力，并減少術后關節面下沉[7]。目前關于外側排筏鋼板技術與Jail螺釘固定技術結合治療累及后外側柱的脛骨平臺外側塌陷骨折尚未見報道。現回顧分析2016年1月—2021年1月我們收治的累及后外側柱的脛骨外側平臺塌陷骨折患者臨床資料，比較外側排筏鋼板技術及結合Jail螺釘固定技術的近期臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經X線片、CT檢查證實脛骨平臺塌陷骨折累及后外側柱且CT測量關節面塌陷>2 mm（根據“羅從風脛骨平臺三柱理論”）；② 骨折分型為SchatzkerⅡ、Ⅲ型；③ 采用外側排筏鋼板固定技術或聯合Jail螺釘固定技術治療。
排除標準：① 開放性骨折或陳舊性骨折；② 骨折累及內髁、干骺端；③ 合并血管、神經損傷；④ 嚴重骨關節病合并膝內、外翻畸形；⑤ 臨床資料包括影像學資料不完整者；⑥ 隨訪時間不足12個月。
2016年1月—2021年1月共106例（106膝）患者符合選擇標準納入研究，根據是否聯合Jail螺釘固定技術，分為對照組（單純采用外側排筏鋼板固定，52例）和研究組（外側排筏鋼板聯合Jail螺釘固定，54例）。
1.2 一般資料
對照組：男34例，女18例；年齡40～66歲，平均45.2歲。左膝30例，右膝22例。致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷8例，運動損傷2例，跌傷16例。Schatzker分型：Ⅱ型42例，Ⅲ型10例。膝關節軟組織損傷根據Tscherne-Gotzen分度：0度6例，Ⅰ度32例，Ⅱ度14例。受傷至手術時間4～15 d，平均7.6 d。
研究組：男37例，女17例；年齡34～68歲，平均43.9歲。左膝34例，右膝20例。致傷原因：交通事故傷31例，高處墜落傷7例，運動損傷1例，其他傷15例。Schatzker分型：Ⅱ型38例，Ⅲ型16例。膝關節軟組織損傷根據Tscherne-Gotzen分度：0度9例，Ⅰ度28例，Ⅱ度17例。受傷至手術時間3～13 d，平均7.1 d。
入院后所有患者常規給予膝關節正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查。合并顱腦外傷（輕度腦挫裂傷）4例、脊柱骨盆骨折8例、肋骨骨折伴肺挫傷7例、肢體其他部位骨折15例、同側腓骨上段骨折30例。兩組患者性別、年齡、患膝側別、致傷原因、Schatzker分型、Tscherne-Gotzen分度、受傷至手術時間及術前外側脛骨平臺后傾角（posterior slope angle，PSA）、脛骨平臺內翻角（tibial plateau varus angle，TPVA）、Rasmussen解剖評分等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
患者入院后均給予患肢抬高制動、局部冰敷、脫水消腫、低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成等治療。31例Tscherne-GotzenⅡ度患者中有15例出現漿液性水皰，均于無菌條件下注射器抽吸水皰組織液，保留水皰皮，保持局部組織干燥，預防感染。所有患者均于患膝腫脹明顯消退及出現皮膚皺褶征后行手術治療。
1.3.2 手術方法
采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉，術前30 min靜脈滴注一代頭孢菌素預防感染。所用內固定器械均為創生醫療器械（中國）有限公司生產。
對照組：取仰臥位，患側膝關節墊高約30° 并略向對側傾斜，使用下肢止血帶控制出血。采用膝關節前外側入路：取股骨外上髁至腓骨頭和Gerdy結節之間作縱向弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，切開髂脛束；骨膜剝離器將脛骨前肌鈍性剝離向外側牽開暴露脛骨近端，向上橫形切開關節囊，水平切開半月板冠狀韌帶，暴露半月板前緣，縫線懸吊前外側半月板；適當內翻膝關節，向近端掀開半月板，充分顯露脛骨外側平臺關節面。其中42例Schatzker Ⅱ型患者“翻書樣”掀起骨折塊，清理骨折斷端，沖洗關節腔及骨折端，直視下可見塌陷骨塊；距離塌陷骨塊1.5 cm左右打入骨刀，松解骨折塊，用頂棒將塌陷骨塊緩慢向上方頂起；直視下見塌陷處關節面軟骨復位，與外側半月板下表面連接緊密，可認為復位有效，干骺端骨缺損處植入同種異體骨（上海亞朋生物技術有限公司）并打壓夯實。參照外側壁皮質骨位置復位外側壁骨塊，2枚2.0 mm克氏針臨時固定，放置4～5孔脛骨近端外側鎖定接骨板，克氏針通過縫合孔臨時固定鋼板于合適位置；關節面下鉆孔，以3～4枚3.5 mm鎖定螺釘“排筏”固定，注意固定螺釘方向與脛骨平臺后傾角一致，避免螺釘誤入關節腔內。C臂X線機透視下見塌陷脛骨平臺復位固定滿意。10例SchatzkerⅢ型患者于C臂X線機透視下，在外側平臺下方約5 cm處開一直徑約1.5 cm窗口，插入頂棒，輕輕捶擊頂棒直至關節面平整，掀開半月板可見關節面位置良好；于骨缺損處植入同種異體凍干骨（上海亞朋生物技術有限公司），皮質骨“關窗”。按照上述方法植入鎖定鋼板及螺釘。沖洗切口，松開止血帶后徹底止血，直視下通過近端3個縫合孔縫合關節囊及韌帶、外側半月板，切口內放置引流管1根，間斷縫合髂脛束，逐層縫合皮下、皮膚組織。
研究組：完成脛骨近端外側鎖定鋼板螺釘固定后，C臂X線機透視下緊貼鎖定鋼板近排排筏螺釘下方，在兩排之間垂直于螺釘用2.5 mm或3.0 mm克氏針于矢狀位方向鉆孔，植入1～2枚3.5 mm鎖定螺釘（Jail螺釘）。其余操作同對照組。
1.4 術后處理
術后24 h內使用一代頭孢菌素預防切口感染；術后第2天開始使用依諾肝素鈉抗凝預防下肢深靜脈血栓形成，持續12～14 d，出院后改為口服利伐沙班至術后35 d。術后患肢抬高制動，局部冰敷，持續引流量<50 mL時（一般術后2 d）拔除引流管，換藥觀察切口愈合情況。使用彈力繃帶固定1～2周，按照“早活動，晚負重”的原則即刻行膝關節周圍肌肉等長、等張功能鍛煉，根據術后復查骨折愈合情況決定是否負重，一般在術后6周后部分負重，3個月時根據隨訪影像情況逐漸完全負重。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、累計透視時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況；術前與術后1年X線片、CT所示PSA、TPVA、Rasmussen解剖評分[8]；記錄術后1年兩組關節面塌陷例數，采用美國特種外科醫院（HSS）評分評價療效。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均19.5個月。兩組手術時間、住院時間、累計透視時間、術中出血量及骨折愈合時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組和對照組分別有2例（3.7%）和3例（5.8%）患者發生切口淺表感染，經清創換藥后愈合，發生率差異無統計學意義（χ2=0.252，P=0.616）。兩組患者均未發生血管神經損傷、內固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。術后1年對照組有9例（17.3%）出現關節面塌陷2～3 mm，而研究組僅出現2例（3.7%），差異有統計學意義（χ2=5.271，P=0.022）。術后1年，兩組PSA、TPVA、Rasmussen解剖評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組PSA、TPVA、Rasmussen解剖評分手術前后差值及HSS評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖1、2。
表1
兩組患者圍術期指標及骨折愈合時間比較（）
Table1.
Comparison of perioperative indexes and fracture healing time between two groups ()
表2
兩組患者手術前后各影像學指標及HSS評分比較（）
Table2.
Comparison of imaging indexes and HSS scores before and after operation between two groups ()
圖1
對照組患者，女，45歲，交通事故傷致左側脛骨平臺骨折累及后外側柱（SchatzkerⅡ型）、腓骨頸骨折
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術前CT；e、f. 術后2 d正側位X線片示骨折復位良好，內固定物在位；g、h. 術后1年正側位X線片示脛骨平臺骨折線消失，關節面無塌陷，內固定物位置良好；i、j. 術后1年左膝關節屈伸功能像
Figure1. A 45-year-old female patient with the left lateral tibial plateau collapse fractures involved posterior-lateral column (Schatzker type Ⅱ) and fibula neck fracture caused by an traffic accident in control groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative CT; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showed good reduction and internal fixator in place; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showed that the fracture line of the tibial plateau disappeared, the articular surface did not collapse, and the internal fixator was in good position; i, j. Left knee flexion and extension function images at 1 year after operation
圖2
研究組患者，女，34歲，高處墜落傷致右側脛骨平臺骨折累及后外側柱（Schatzker Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片；c～e. 術前CT；f、g. 術后2 d正側位X線片示骨折復位良好，內固定物在位；h-j. 術后3 d CT示骨折復位良好，內固定物在位；k、l. 術后1年正側位X線片示內固定物位置良好；m、n. 術后1年右膝關節屈伸功能像
Figure2. A 34-year-old female patient with the right lateral tibial plateau collapse fracture involved posterior-lateral column (Schatzker type Ⅲ) caused by falling from height in study groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative CT; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showed good fracture reduction and internal fixator in place; h-j. CT at 3 days after operation, showed good fracture reduction and internal fixator in place; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showed the internal fixator in good position; m, n. Right knee flexion and extension function images at 1 year after operation
3 討論
脛骨外側平臺塌陷骨折的手術目的是恢復下肢力線及關節面平整，堅強內固定，患者可早期功能鍛煉[9-10]。有研究表明[11]，脛骨外側平臺關節面塌陷達2 mm 時，局部應力將增加明顯，關節軟骨磨損及退變加重。一項長達10年的隨訪研究[12]發現，脛骨平臺骨折手術后殘余的關節內臺階以及肢體對線不良，將對膝關節功能產生嚴重不良影響。脛骨外側平臺塌陷骨折目前最常用的手術方式是前外側入路復位骨折并使用排筏鋼板螺釘固定，但是當骨折累及后外側柱時，由于前外側鎖定板螺釘孔方向的局限性，對于脛骨平臺后外側柱的固定效果欠佳，有的甚至無法固定[13]。如果要在后外側放置鋼板，則暴露比較困難，通常需要輔助后側入路[14]。Hu等[15]報道的水平帶狀接骨板經前外側入路固定脛骨平臺后外側骨折，仍殘留42%脛骨平臺無法得到支撐。
Petersen等[16]提出一種Jail螺釘技術，通過3～4枚螺釘垂直交叉放置于塌陷骨塊下，可以防止骨質向下塌陷，螺釘直接接觸以達到穩定作用；最重要的是，螺釘可延伸至后外側骨塊，對骨塊起到固定作用，可以很好地彌補前外側鋼板固定后外側骨塊的不足。Doht等[17]分析了3種手術方式術后部分負重時脛骨外側平臺受力情況，結果表明與單純Jail螺釘組和單純植骨組相比，Jail螺釘聯合復位后，骨缺損處植骨能夠避免術后復位丟失，同時在承受軸向載荷時能保持足夠穩定性。Lone等[18]對10例脛骨外側平臺塌陷患者使用3枚螺釘的Jail固定技術驗證了上述情況。Vauclair等[19]采用一種經皮微創“干骺端脛骨水平螺釘”技術固定SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺塌陷骨折，本質上也是Jail螺釘技術，術后無不良事件發生，隨訪復查無骨折移位和術區關節面塌陷發生，臨床療效滿意；同時作者提出這種技術要求脛骨外側平臺有良好骨量，且骨折不能過于粉碎，以免單個隧道不能完成復位。Moran等[20]的研究認為Jail螺釘技術可以增加骨折復位固定后初始穩定性，有利于患者早期膝關節屈伸功能鍛煉，同時指出該技術對于治療老年低能量損傷致關節內塌陷骨折有獨特優勢。
本研究患者獲平均19.5個月隨訪，骨折均愈合；與對照組相比，研究組由于增加了Jail螺釘植入的操作步驟，在手術時間、累計透視時間、術中出血量等方面略有增加，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者術后1年Rasmussen解剖評分、PSA、TPVA均較術前顯著改善；研究組PSA、TPVA和Rasmussen解剖評分優于對照組，說明排筏鋼板螺釘固定后骨折復位丟失相對較大。兩組患者術后1年HSS評分均高于70分，達優良，說明患者經兩種方法治療后，術后近期均可獲得良好功能，其中研究組HSS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明排筏鋼板螺釘聯合Jail螺釘固定術后近期膝關節功能更優。本研究通過臨床隨訪發現，排筏鋼板螺釘聯合Jail螺釘固定具有更好的生物力學優勢，鎖定鋼板形成的框架支撐結構有利于骨的生長，而Jail螺釘技術減少了鎖定鋼板螺釘對平臺下松質骨的剪切力，避免內固定失效發生，這種“框架立體”固定模式有利于骨質疏松患者早期行膝關節無負重下屈伸功能鍛煉，對脛骨平臺塌陷骨折，特別是累及后外側柱，前外側鋼板無法有效固定時，可以起到很好的預防塌陷作用。
為了減少手術并發癥并更好地恢復膝關節功能，在結合使用Jail螺釘技術時需要注意以下事項：① 術前做好詳細規劃，測量脛骨平臺后外側關節面塌陷的深度及角度，為術中操作做好參考。② 術中直視下復位關節面并植骨后，先在外側合適位置放置解剖型鎖定板，植入排筏螺釘時一定要擰緊套筒、一次鉆孔。使用動力螺絲刀緩慢勻速擰入螺釘，最后用扭力扳手擰緊螺釘尾部，避免在手動擰入排筏螺釘過程中（特別是骨質疏松明顯患者）由于用力不均勻，上下前后擺動出現“錯鎖”現象。如果鎖定螺釘出現上下、前后方向偏差，將影響排筏螺釘固定效果，同時影響Jail螺釘的植入。③ 矢狀位上Jail螺釘植入需要一定手術技巧。術中膝關節正側位透視明確關節面下螺釘植入方向及角度，植入Jail螺釘前先用2.5 mm或3.0 mm光滑克氏針沿矢狀位既定方向鉆出釘道，可避免螺釘損傷及鉆頭斷裂；需確保螺釘一次性植入成功，避免反復調整螺釘造成排筏螺釘損傷及內固定物生物力學性能下降。④ Jail螺釘長度需結合術中透視確定，不宜過長及過短。
綜上述，外側排筏鋼板結合或不結合Jail螺釘固定治療累及后外側柱的脛骨平臺塌陷骨折均可獲得滿意近期療效，但是結合Jail螺釘固定在不增加出血量、手術時間、住院時間的同時，可以增強固定效果并避免關節面塌陷發生，可作為臨床優選。本研究不足在于樣本量較少，隨訪時間尚短，對遠期是否出現創傷性關節炎及其嚴重程度等仍需要長期隨訪總結。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京鼓樓醫院集團宿遷醫院科研倫理委員會批準（2022007）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 孔祥如、王冰、劉旭：研究設計；楊春、單宇宙、陳浩：研究實施；孫建寧、姜偉、錢玉：數據收集整理及分析；孔祥如、劉旭：文章撰寫；楊太明：行政支持
