引用本文： 冀家琛, 楊博, 王敏, 董亮, 黃小強. 股骨頸動力交叉釘系統治療青壯年股骨頸骨折的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1434-1439. doi: 10.7507/1002-1892.202205092 復制
股骨頸骨折臨床較常見，據統計占全部髖部骨折的48%～54%[1]。此類骨折患者大多為老年人，以低能量損傷為主，首選關節置換治療[2]。青壯年患者少見，僅占所有股骨頸骨折患者的3%，且主要由交通事故傷、高處墜落傷等高能量損傷引起，因此骨折斷端剪切力大，易造成軸向不穩和旋轉不穩，復位和固定難度均較大[3]。而且由于青壯年患者主要為高能量致傷，股骨頭血供破壞大多嚴重，術后骨不連及股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）發生率較高，分別達9.3%及14.3%[4]。
青壯年股骨頸骨折治療首選內固定。臨床常用的空心加壓螺釘（cannulated compression screw，CCS）具有微創植入、斷端加壓等優點，但存在退釘、斷釘及螺釘切割等問題，內固定失敗率達20%～48%[5]。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）具有角度穩定、固定牢靠等優點，但存在抗旋轉能力差、創傷較大、對股骨頭內骨質破壞較大等不足，術后ONFH發生率較高[6]。所以，青壯年股骨頸骨折的治療仍是一個有待解決的問題[7-8]。美國Depuy Synthes公司結合CCS與DHS的優勢，研發了一種新型內固定裝置——股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS），能微創植入同時兼具旋轉穩定性及角度穩定性，近年逐步應用于臨床。現回顧FNS相關文獻，結合西安交通大學醫學院附屬紅會醫院以及西安市第五醫院使用FNS治療青壯年股骨頸骨折的臨床經驗作一綜述，以期為臨床治療提供參考。
1 FNS設計特點
FNS由抗旋螺釘、動力棒、鎖定板及鎖定螺釘四部分構成。其中，抗旋螺釘主要提供抗旋轉能力，使骨折固定后能避免股骨頭繞頸旋轉，維持復位，同時又可以對骨折斷端進行動態加壓，利于骨折愈合[9]。130° 鎖定板一端為1孔或2孔的側板，通過鎖定螺釘固定股骨干；另一端為套筒結構，動力棒與抗旋螺釘可以在套筒中進行至多 20 mm的滑動。這種獨特的動力化設計能減少術后因股骨頸短縮導致的內固定物側向切出、患側大腿外側疼痛、內固定失效等并發癥。并且鎖定板固定角度的設計使FNS能較好地維持頸干角，預防術后髖關節內翻發生。
FNS植入操作簡便。術中骨折復位后，先用一克氏針臨時固定維持復位；再將130° 導向器緊貼股骨干，于小轉子水平植入導針；正側位透視確定導針均位于股骨頸中心后進行擴髓，然后通過植入手柄插入動力棒與鎖定板，再通過手柄導向器擰入鎖定螺釘與抗旋螺釘， FNS植入即完成。植入完成后，若透視下見骨折斷端仍有分離，在松開牽引后逆時針旋轉手柄黑色螺母即可完成加壓固定。與傳統CCS及DHS相比，FNS能減少術中透視次數及手術時間。
FNS中植入股骨頸中心的動力棒與抗旋螺釘采用緊湊設計，與DHS相比在股骨頸內所占體積較小，能減少骨質丟失。Zhao等[10]對股骨頸骨折后殘留血供的研究以及王子華等[11]的三維數字植釘模擬實驗均提示，CCS的周圍植釘固定方式易破壞股骨頸殘留血供，而股骨頸中心植釘方式能顯著減少對殘留血供的破壞，從而降低骨不連及ONFH的發生率。所以，基于上述研究結果分析，理論上采用股骨頸中心植釘的FNS在減少骨不連及ONFH等并發癥發生率方面具有明顯優勢。但該內固定系統臨床應用時間較短，上述結論還需后續臨床研究證明。
2 FNS的力學研究
股骨頭位于股骨干解剖平面的前內側，髖關節活動會對股骨產生壓縮、拉伸及扭轉應力[12]。這些應力作用于股骨頸上主要分為兩個方向：其一，應力與股骨頸長軸平行。骨折內固定術后該方向應力會壓縮股骨頸，一方面有利于骨折愈合，另一方面則會導致股骨頸短縮、內固定物切出等并發癥的發生。其二，應力垂直于股骨頸長軸。骨折內固定術后，該方向應力會對股骨頸及其中的內固定物產生剪切力，并且Pauwels角越大，斷端承受的剪切力越大，內固定失效及骨不連發生率也越高[5, 13]。所以，理想的內固定物需要具備較好抵抗這兩個方向應力的能力。
有限元分析是評價內固定力學性能的常用方法，近年學者們進行了一系列研究。楊通池等[14]研究顯示與CCS相比，FNS能減小股骨頭承受應力，并且自身承受的應力較均勻及分散，具有較好力學穩定性。范智榮等[15]的研究指出相較于CCS，FNS內固定術后骨折端和內固定物移位風險更小，力學穩定性更好。杜兵等[16]的對比研究結果顯示CCS聯合內側支撐鋼板力學穩定性不及FNS。另外Jung等[17]的研究比較了不同植入位置的FNS，發現將動力棒尖端靠近軟骨下骨可以增加內固定力學穩定性。Fan等[18]的研究對比了在不同骨折線角度使用FNS 1孔或2孔鎖定板固定的力學穩定性，結果顯示當骨折線角度>70° 時，與1孔鎖定板相比，選擇FNS 2孔鎖定板能獲得更好力學穩定性。
相較于有限元分析，通過尸體標本模擬股骨頸骨折來評價內固定物的生物力學性能更為準確。Stoffel等[19]的研究顯示相較于CCS，角度穩定的FNS和DHS具有更強的軸向剛度，術后能更好地維持股骨頸長度及肢體長度，具有更高的力學穩定性。Moon等[20]的研究比較了DHS與FNS，進一步證明了雖然FNS的鎖定板與股骨干接觸面較小，但其力學穩定性與DHS相似；并且由于鎖定板較小，FNS植入時對組織損傷也小于DNS。Schopper等[21]的研究顯示與Hansson釘相比，角度穩定的FNS能較好地抵抗股骨頭內翻塌陷；并且不同于股骨頸皮質固定的Hansson釘及CCS，其植入位置對固定強度有顯著影響，FNS植入位置差異對其結構強度無顯著影響。
綜上述，相關力學研究顯示FNS具有較好力學穩定性，能減少因力學不穩定導致的股骨頸短縮、內固定失效、髖關節內翻等并發癥。但上述力學研究方法本身存在一定局限性，例如有限元分析中的股骨模型為均勻、連續和各向同性的彈性材料，而人體股骨為非均質材料；基于尸體標本的生物力學試驗往往僅有單一縱向負荷，未模擬肌肉、韌帶等人體髖關節重要結構。所以，FNS的生物力學優勢能否體現在臨床療效中，還需要后續大樣本、多中心臨床研究進一步證明。
3 FNS的臨床研究
FNS作為一種新的內固定術式，其臨床療效及優勢目前主要通過與CCS、DHS等傳統內固定物比較來評估，評價指標主要包括圍術期指標、術后隨訪指標以及并發癥發生情況三方面。圍術期指標包括手術時間、術中出血量、術中透視次數、切口長度、疼痛視覺模擬評分（VAS）等，術后隨訪指標包括下地時間、骨折愈合時間、髖關節Harris評分等，并發癥發生情況包括內固定失效、股骨頸短縮、骨不連、ONFH等。相關臨床研究結果詳見表1。
表1
FNS臨床研究文獻總結
Table1.
Summary of FNS clinical research literature
不同于CCS需要在透視下反復調整導針及螺釘位置，FNS只需在透視下確定中心導針后置入手柄，然后基于手柄輔助下程序化植入整套內固定物，手術耗時較短且較為穩定，術中透視次數少，能減少電離輻射對醫護人員和患者的危害。熊巍等[23]及He等[27]的研究均顯示FNS組手術時間、術中透視次數少于CCS組。由于FNS需要切開植入，而CCS多為經皮植釘，從理論上分析FNS術中出血量應多于CCS且切口較大。但楊家趙等[24] 及Tang等[30]的研究顯示FNS術中出血量與CCS比較無明顯差異，僅切口長度明顯大于CCS。結合目前相關研究，FNS術中出血量約50 mL[23-26, 29-30]、切口長度約4.5 cm[26, 30]，符合微創治療理念。為縮小切口、縮短手術時間，我們總結了以下臨床經驗：① 術前在X線片透視下用克氏針準確定位小轉子平面與股骨干側位中線的交點，以此交點為切口中心，視情況延長切口，可以避免切口過長；② 在置入中心導針時，將130° 導向器緊貼股骨干表面，于小轉子平面及股骨干中線交點位置進針，可以避免反復調整導針位置導致的手術耗時長。FNS植入后若透視下見骨折斷端仍有分離，可以在松開牽引后對斷端進行加壓固定，以利于骨折愈合。嚴才平等[25] 及Zhou等[28]研究顯示FNS組術后患者VAS評分顯著低于CCS組，Harris評分顯著高于CCS組，說明FNS的牢固固定能減輕患者術后早期疼痛，也利于患者術后早期功能鍛煉及髖關節功能恢復。
術后需綜合患者年齡、骨折類型、骨折愈合情況、內固定物等因素，判斷患者下地負重時間。與CCS相比，FNS的力學優勢使其能有效抵抗患者下地活動后骨折斷端承受的剪切力，因此FNS內固定術后患者可以早期進行下地負重鍛煉[22-31]。任程等[22]的研究對比了32例FNS組及38例CCS組患者下地負重時間，結果顯示FNS組不僅下地早于CCS組，骨折愈合也顯著早于CCS組。早期下地負重活動可以減少因臥床引起的肺部感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥，并且下地負重對骨折斷端的刺激可以促進骨痂形成，加速骨折愈合[4]。但需要注意的是，對于移位的股骨頸骨折患者，若內固定不牢靠，早期負重可能導致骨折復位丟失、股骨頸短縮、內固定失效等問題[32]，所以患者骨折存在明顯移位時，術后不建議早期下地負重。
股骨頸短縮是術后最常見并發癥。骨折復位不充分造成的斷端嵌插及術中過分加壓，均會導致股骨頸術中即刻短縮；而術后患者下地活動后對斷端的擠壓以及骨折愈合過程中骨吸收，又會導致股骨頸進一步短縮[33]。股骨頸短縮超過5 mm為中度短縮，會出現不同程度髖關節疼痛和功能受限；若超過10 mm則為重度短縮，會嚴重影響患者髖關節功能，出現跛行等癥狀[34]。研究表明，采用FNS固定可以較好地維持股骨頸長度，術后股骨頸短縮長度及程度均輕于CCS固定[22-31]。另外，股骨頸短縮會導致內固定物側向突出，引起大腿外側激惹癥狀，出現不同程度異物感及疼痛。楊家趙等[35]的研究對比了47例FNS組及47例CCS組患者臨床資料，結果顯示FNS組患者無大腿外側激惹發生，而CCS組15例（31.9%）患者出現了該癥狀。考慮為FNS的動力化設計能減少術后因股骨頸短縮引起的內固定物側向突出，從而減少大腿外側激惹引起的髖關節疼痛，這可能也是FNS術后Harris評分高的原因之一。
骨不連及ONFH是術后最嚴重并發癥，嚴重影響患者髖關節功能，最終只能進行人工髖關節置換治療。由于年輕患者活動量大，預期壽命長，人工髖關節置換后二次翻修手術難以避免，也給患者及其家庭造成較大經濟負擔[36]。骨不連及ONFH發生的主要原因是股骨頭血供不足，而股骨頸骨折斷端對血供的直接破壞和囊內出血形成的高壓環境均會嚴重影響股骨頭血供。骨折解剖復位和牢固固定可以避免殘留血管扭曲，有助于股骨頭血供重建。所以骨折難以復位時，應及時行關節囊切開，以獲得更好的減壓及復位。研究表明Garden Ⅰ、Ⅱ級復位的骨折術后較少出現骨不連及ONFH等并發癥，所以術中不應為了追求微創而降低對復位質量的要求[22, 37]。
目前相關研究顯示FNS術后骨不連及ONFH發生例數少于CCS，但差異無統計學意義[22-31]，分析原因可能為：① FNS應用于臨床時間短，尚未觀察到骨不連及ONFH的發生；② FNS固定牢靠，骨折愈合早且較少出現內固定失效，避免了骨不連及ONFH發生；③ 采取中心緊湊設計的FNS對股骨頭殘留血供破壞較少，進而減少了ONFH發生[10]；④ 股骨頸短縮為術后發生骨不連及ONFH的重要危險因素，而FNS能較好維持股骨頸長度，避免了上述并發癥的發生[38]。但上述原因仍需大樣本、前瞻性臨床試驗及長時間隨訪驗證。
4 總結與展望
FNS是治療青壯年股骨頸骨折的一種較滿意手術方式，尤其對于不穩定Pauwels Ⅲ型骨折更具優勢。FNS操作簡便、微創，手術時間及術中透視次數均少于CCS；力學穩定性較好，能減少術后內固定物切出、斷裂等問題，并且能較好地維持術后頸干角及股骨頸長度；患者術后能早期下地活動，骨折愈合時間短，利于髖關節功能恢復。但目前FNS臨床研究仍較少且隨訪時間普遍較短，能否減少骨不連、ONFH等并發癥的發生仍不明確。另外目前FNS的臨床研究主要與CCS比較，而青壯年股骨頸骨折治療也有一些其他內固定方式，例如4枚CCS菱形分布、CCS聯合內側支撐鋼板、動力加壓鋼板[39]、內側解剖支撐板[40]等。因此，下一步研究應關注：① 開展大樣本、多中心、前瞻性研究，并進行長時間隨訪來評估不同內固定物療效；② 明確內固定物植入對股骨頭殘留血供的影響；③ 研究股骨頸骨折內固定術后出現骨不連及ONFH的原因，分析其危險因素并探究有效預防措施。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 王敏、董亮：觀點形成及文章設計；黃小強：文章修改及審核；楊博：文獻收集及數據整理；冀家琛：文獻收集及文章構思、撰寫
股骨頸骨折臨床較常見，據統計占全部髖部骨折的48%～54%[1]。此類骨折患者大多為老年人，以低能量損傷為主，首選關節置換治療[2]。青壯年患者少見，僅占所有股骨頸骨折患者的3%，且主要由交通事故傷、高處墜落傷等高能量損傷引起，因此骨折斷端剪切力大，易造成軸向不穩和旋轉不穩，復位和固定難度均較大[3]。而且由于青壯年患者主要為高能量致傷，股骨頭血供破壞大多嚴重，術后骨不連及股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）發生率較高，分別達9.3%及14.3%[4]。
青壯年股骨頸骨折治療首選內固定。臨床常用的空心加壓螺釘（cannulated compression screw，CCS）具有微創植入、斷端加壓等優點，但存在退釘、斷釘及螺釘切割等問題，內固定失敗率達20%～48%[5]。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）具有角度穩定、固定牢靠等優點，但存在抗旋轉能力差、創傷較大、對股骨頭內骨質破壞較大等不足，術后ONFH發生率較高[6]。所以，青壯年股骨頸骨折的治療仍是一個有待解決的問題[7-8]。美國Depuy Synthes公司結合CCS與DHS的優勢，研發了一種新型內固定裝置——股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS），能微創植入同時兼具旋轉穩定性及角度穩定性，近年逐步應用于臨床。現回顧FNS相關文獻，結合西安交通大學醫學院附屬紅會醫院以及西安市第五醫院使用FNS治療青壯年股骨頸骨折的臨床經驗作一綜述，以期為臨床治療提供參考。
1 FNS設計特點
FNS由抗旋螺釘、動力棒、鎖定板及鎖定螺釘四部分構成。其中，抗旋螺釘主要提供抗旋轉能力，使骨折固定后能避免股骨頭繞頸旋轉，維持復位，同時又可以對骨折斷端進行動態加壓，利于骨折愈合[9]。130° 鎖定板一端為1孔或2孔的側板，通過鎖定螺釘固定股骨干；另一端為套筒結構，動力棒與抗旋螺釘可以在套筒中進行至多 20 mm的滑動。這種獨特的動力化設計能減少術后因股骨頸短縮導致的內固定物側向切出、患側大腿外側疼痛、內固定失效等并發癥。并且鎖定板固定角度的設計使FNS能較好地維持頸干角，預防術后髖關節內翻發生。
FNS植入操作簡便。術中骨折復位后，先用一克氏針臨時固定維持復位；再將130° 導向器緊貼股骨干，于小轉子水平植入導針；正側位透視確定導針均位于股骨頸中心后進行擴髓，然后通過植入手柄插入動力棒與鎖定板，再通過手柄導向器擰入鎖定螺釘與抗旋螺釘， FNS植入即完成。植入完成后，若透視下見骨折斷端仍有分離，在松開牽引后逆時針旋轉手柄黑色螺母即可完成加壓固定。與傳統CCS及DHS相比，FNS能減少術中透視次數及手術時間。
FNS中植入股骨頸中心的動力棒與抗旋螺釘采用緊湊設計，與DHS相比在股骨頸內所占體積較小，能減少骨質丟失。Zhao等[10]對股骨頸骨折后殘留血供的研究以及王子華等[11]的三維數字植釘模擬實驗均提示，CCS的周圍植釘固定方式易破壞股骨頸殘留血供，而股骨頸中心植釘方式能顯著減少對殘留血供的破壞，從而降低骨不連及ONFH的發生率。所以，基于上述研究結果分析，理論上采用股骨頸中心植釘的FNS在減少骨不連及ONFH等并發癥發生率方面具有明顯優勢。但該內固定系統臨床應用時間較短，上述結論還需后續臨床研究證明。
2 FNS的力學研究
股骨頭位于股骨干解剖平面的前內側，髖關節活動會對股骨產生壓縮、拉伸及扭轉應力[12]。這些應力作用于股骨頸上主要分為兩個方向：其一，應力與股骨頸長軸平行。骨折內固定術后該方向應力會壓縮股骨頸，一方面有利于骨折愈合，另一方面則會導致股骨頸短縮、內固定物切出等并發癥的發生。其二，應力垂直于股骨頸長軸。骨折內固定術后，該方向應力會對股骨頸及其中的內固定物產生剪切力，并且Pauwels角越大，斷端承受的剪切力越大，內固定失效及骨不連發生率也越高[5, 13]。所以，理想的內固定物需要具備較好抵抗這兩個方向應力的能力。
有限元分析是評價內固定力學性能的常用方法，近年學者們進行了一系列研究。楊通池等[14]研究顯示與CCS相比，FNS能減小股骨頭承受應力，并且自身承受的應力較均勻及分散，具有較好力學穩定性。范智榮等[15]的研究指出相較于CCS，FNS內固定術后骨折端和內固定物移位風險更小，力學穩定性更好。杜兵等[16]的對比研究結果顯示CCS聯合內側支撐鋼板力學穩定性不及FNS。另外Jung等[17]的研究比較了不同植入位置的FNS，發現將動力棒尖端靠近軟骨下骨可以增加內固定力學穩定性。Fan等[18]的研究對比了在不同骨折線角度使用FNS 1孔或2孔鎖定板固定的力學穩定性，結果顯示當骨折線角度>70° 時，與1孔鎖定板相比，選擇FNS 2孔鎖定板能獲得更好力學穩定性。
相較于有限元分析，通過尸體標本模擬股骨頸骨折來評價內固定物的生物力學性能更為準確。Stoffel等[19]的研究顯示相較于CCS，角度穩定的FNS和DHS具有更強的軸向剛度，術后能更好地維持股骨頸長度及肢體長度，具有更高的力學穩定性。Moon等[20]的研究比較了DHS與FNS，進一步證明了雖然FNS的鎖定板與股骨干接觸面較小，但其力學穩定性與DHS相似；并且由于鎖定板較小，FNS植入時對組織損傷也小于DNS。Schopper等[21]的研究顯示與Hansson釘相比，角度穩定的FNS能較好地抵抗股骨頭內翻塌陷；并且不同于股骨頸皮質固定的Hansson釘及CCS，其植入位置對固定強度有顯著影響，FNS植入位置差異對其結構強度無顯著影響。
綜上述，相關力學研究顯示FNS具有較好力學穩定性，能減少因力學不穩定導致的股骨頸短縮、內固定失效、髖關節內翻等并發癥。但上述力學研究方法本身存在一定局限性，例如有限元分析中的股骨模型為均勻、連續和各向同性的彈性材料，而人體股骨為非均質材料；基于尸體標本的生物力學試驗往往僅有單一縱向負荷，未模擬肌肉、韌帶等人體髖關節重要結構。所以，FNS的生物力學優勢能否體現在臨床療效中，還需要后續大樣本、多中心臨床研究進一步證明。
3 FNS的臨床研究
FNS作為一種新的內固定術式，其臨床療效及優勢目前主要通過與CCS、DHS等傳統內固定物比較來評估，評價指標主要包括圍術期指標、術后隨訪指標以及并發癥發生情況三方面。圍術期指標包括手術時間、術中出血量、術中透視次數、切口長度、疼痛視覺模擬評分（VAS）等，術后隨訪指標包括下地時間、骨折愈合時間、髖關節Harris評分等，并發癥發生情況包括內固定失效、股骨頸短縮、骨不連、ONFH等。相關臨床研究結果詳見表1。
表1
FNS臨床研究文獻總結
Table1.
Summary of FNS clinical research literature
不同于CCS需要在透視下反復調整導針及螺釘位置，FNS只需在透視下確定中心導針后置入手柄，然后基于手柄輔助下程序化植入整套內固定物，手術耗時較短且較為穩定，術中透視次數少，能減少電離輻射對醫護人員和患者的危害。熊巍等[23]及He等[27]的研究均顯示FNS組手術時間、術中透視次數少于CCS組。由于FNS需要切開植入，而CCS多為經皮植釘，從理論上分析FNS術中出血量應多于CCS且切口較大。但楊家趙等[24] 及Tang等[30]的研究顯示FNS術中出血量與CCS比較無明顯差異，僅切口長度明顯大于CCS。結合目前相關研究，FNS術中出血量約50 mL[23-26, 29-30]、切口長度約4.5 cm[26, 30]，符合微創治療理念。為縮小切口、縮短手術時間，我們總結了以下臨床經驗：① 術前在X線片透視下用克氏針準確定位小轉子平面與股骨干側位中線的交點，以此交點為切口中心，視情況延長切口，可以避免切口過長；② 在置入中心導針時，將130° 導向器緊貼股骨干表面，于小轉子平面及股骨干中線交點位置進針，可以避免反復調整導針位置導致的手術耗時長。FNS植入后若透視下見骨折斷端仍有分離，可以在松開牽引后對斷端進行加壓固定，以利于骨折愈合。嚴才平等[25] 及Zhou等[28]研究顯示FNS組術后患者VAS評分顯著低于CCS組，Harris評分顯著高于CCS組，說明FNS的牢固固定能減輕患者術后早期疼痛，也利于患者術后早期功能鍛煉及髖關節功能恢復。
術后需綜合患者年齡、骨折類型、骨折愈合情況、內固定物等因素，判斷患者下地負重時間。與CCS相比，FNS的力學優勢使其能有效抵抗患者下地活動后骨折斷端承受的剪切力，因此FNS內固定術后患者可以早期進行下地負重鍛煉[22-31]。任程等[22]的研究對比了32例FNS組及38例CCS組患者下地負重時間，結果顯示FNS組不僅下地早于CCS組，骨折愈合也顯著早于CCS組。早期下地負重活動可以減少因臥床引起的肺部感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥，并且下地負重對骨折斷端的刺激可以促進骨痂形成，加速骨折愈合[4]。但需要注意的是，對于移位的股骨頸骨折患者，若內固定不牢靠，早期負重可能導致骨折復位丟失、股骨頸短縮、內固定失效等問題[32]，所以患者骨折存在明顯移位時，術后不建議早期下地負重。
股骨頸短縮是術后最常見并發癥。骨折復位不充分造成的斷端嵌插及術中過分加壓，均會導致股骨頸術中即刻短縮；而術后患者下地活動后對斷端的擠壓以及骨折愈合過程中骨吸收，又會導致股骨頸進一步短縮[33]。股骨頸短縮超過5 mm為中度短縮，會出現不同程度髖關節疼痛和功能受限；若超過10 mm則為重度短縮，會嚴重影響患者髖關節功能，出現跛行等癥狀[34]。研究表明，采用FNS固定可以較好地維持股骨頸長度，術后股骨頸短縮長度及程度均輕于CCS固定[22-31]。另外，股骨頸短縮會導致內固定物側向突出，引起大腿外側激惹癥狀，出現不同程度異物感及疼痛。楊家趙等[35]的研究對比了47例FNS組及47例CCS組患者臨床資料，結果顯示FNS組患者無大腿外側激惹發生，而CCS組15例（31.9%）患者出現了該癥狀。考慮為FNS的動力化設計能減少術后因股骨頸短縮引起的內固定物側向突出，從而減少大腿外側激惹引起的髖關節疼痛，這可能也是FNS術后Harris評分高的原因之一。
骨不連及ONFH是術后最嚴重并發癥，嚴重影響患者髖關節功能，最終只能進行人工髖關節置換治療。由于年輕患者活動量大，預期壽命長，人工髖關節置換后二次翻修手術難以避免，也給患者及其家庭造成較大經濟負擔[36]。骨不連及ONFH發生的主要原因是股骨頭血供不足，而股骨頸骨折斷端對血供的直接破壞和囊內出血形成的高壓環境均會嚴重影響股骨頭血供。骨折解剖復位和牢固固定可以避免殘留血管扭曲，有助于股骨頭血供重建。所以骨折難以復位時，應及時行關節囊切開，以獲得更好的減壓及復位。研究表明Garden Ⅰ、Ⅱ級復位的骨折術后較少出現骨不連及ONFH等并發癥，所以術中不應為了追求微創而降低對復位質量的要求[22, 37]。
目前相關研究顯示FNS術后骨不連及ONFH發生例數少于CCS，但差異無統計學意義[22-31]，分析原因可能為：① FNS應用于臨床時間短，尚未觀察到骨不連及ONFH的發生；② FNS固定牢靠，骨折愈合早且較少出現內固定失效，避免了骨不連及ONFH發生；③ 采取中心緊湊設計的FNS對股骨頭殘留血供破壞較少，進而減少了ONFH發生[10]；④ 股骨頸短縮為術后發生骨不連及ONFH的重要危險因素，而FNS能較好維持股骨頸長度，避免了上述并發癥的發生[38]。但上述原因仍需大樣本、前瞻性臨床試驗及長時間隨訪驗證。
4 總結與展望
FNS是治療青壯年股骨頸骨折的一種較滿意手術方式，尤其對于不穩定Pauwels Ⅲ型骨折更具優勢。FNS操作簡便、微創，手術時間及術中透視次數均少于CCS；力學穩定性較好，能減少術后內固定物切出、斷裂等問題，并且能較好地維持術后頸干角及股骨頸長度；患者術后能早期下地活動，骨折愈合時間短，利于髖關節功能恢復。但目前FNS臨床研究仍較少且隨訪時間普遍較短，能否減少骨不連、ONFH等并發癥的發生仍不明確。另外目前FNS的臨床研究主要與CCS比較，而青壯年股骨頸骨折治療也有一些其他內固定方式，例如4枚CCS菱形分布、CCS聯合內側支撐鋼板、動力加壓鋼板[39]、內側解剖支撐板[40]等。因此，下一步研究應關注：① 開展大樣本、多中心、前瞻性研究，并進行長時間隨訪來評估不同內固定物療效；② 明確內固定物植入對股骨頭殘留血供的影響；③ 研究股骨頸骨折內固定術后出現骨不連及ONFH的原因，分析其危險因素并探究有效預防措施。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 王敏、董亮：觀點形成及文章設計；黃小強：文章修改及審核；楊博：文獻收集及數據整理；冀家琛：文獻收集及文章構思、撰寫
