引用本文： 閔理, 李隆卿, 虎鑫, 張瑀琦, 王杰, 盧敏勛, 周勇, 張聞力, 羅翼, 唐凡, 段宏, 屠重棋. 改良Gibson和髂腹股溝聯合入路在3D打印半骨盆假體置換術治療EnnekingⅡ+Ⅲ區骨盆惡性腫瘤中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 796-803. doi: 10.7507/1002-1892.202203004 復制
骨盆腫瘤中EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤占比較高[1]，半骨盆假體重建是該區域腫瘤切除后的主流重建方式，且手術入路多樣[2-3]。其中，臨床常用的髂股入路多用于分離腹壁肌肉、髂腰肌和臀肌，沿骨盆內外均可進入坐骨切跡[4-5]，但存在以下局限：① 當腫瘤體積較大、坐骨結節受累時，強行整塊切除易出現腫瘤破損，導致術后局部復發；② 暴露范圍廣，軟組織剝離程度高，將造成臀肌、髂肌損傷，導致術后肢體功能障礙發生風險增高[4]；③ 聯合恥骨橫向切口時，切口會合區域因血供障礙易產生切口并發癥[6]。另外，髂腹股溝入路也是顯露骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區標準入路之一[7]，但對坐骨結節處暴露有限，且需要廣泛鈍性分離髂肌以暴露髂窩，過度損傷肌肉止點可能導致術后髖關節功能障礙。因此，為骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤找到一種更加安全且高效的手術入路具有重要臨床意義。
作為人工全髖關節置換術的主流手術入路，Gibson入路從髖關節后外側進入，可直接顯示髖臼后柱和后壁的外表面，通過延伸可顯示骨盆Ⅰ區、四方體外表面以及坐骨支[8]。目前，在骨盆腫瘤手術中，Gibson入路通常作為其他手術入路的備選方案[9]。基于對骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤解剖的理解及腫瘤無瘤手術操作要求，我們對Gibson入路和髂腹股溝入路進行改良，將兩者結合，從骨盆內外側顯露腫瘤，在保證腫瘤En bloc切除的同時，最大程度減少不必要的暴露來保留髖關節周圍主要肌肉起點。自2017年我們采用改良Gibson和髂腹股溝聯合（modified Gibson combined with modified ilioinguinal，MGMII）入路實施En bloc切除聯合3D打印定制一體化半骨盆假體重建術治療骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤。本研究通過單中心回顧性隊列研究，評價該手術入路的可行性和準確性，總結手術技巧及經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區惡性腫瘤患者；② 年齡18～70歲；③ 采用MGMII入路；④ 接受En bloc切除聯合3D打印定制一體化半骨盆假體重建術；⑤ 隨訪資料完整且隨訪時間超過2年。
排除標準：① 合并其他嚴重疾病或經評估不能耐受手術者；② 對金屬植入物過敏者；③ 伴嚴重骨質疏松者；④ 患側肢體肌肉力量嚴重減退者；⑤ 因心理或精神障礙不能配合治療者；⑥ 患側下肢其他關節（膝、踝）存在明顯功能受損，影響下肢功能評估者。
2017年1月—2019年3月，共7例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男6例，女1例；年齡23～68歲，平均43.7歲。身體質量指數20～27 kg/m2，平均23.6 kg/m2。所有患者均經活檢確認病理類型，其中軟骨肉瘤1例、尤文肉瘤1例、骨肉瘤1例、惡性神經鞘膜瘤1例、轉移性腎透明細胞癌2例、轉移性肝細胞癌1例。4例原發惡性腫瘤患者Enneking分期均為ⅡB期[10]。本組病程6～12個月，平均9.5個月。患者主要臨床癥狀為髖部疼痛伴活動受限，均無病理性骨折。入院檢查：患者骨盆及髖關節區域無或稍腫脹，局部壓痛明顯，髖關節活動度明顯降低。術前Harris髖關節評分（HHS）[11]為（82.1±1.4）分，美國肌肉骨腫瘤學會（MSTS）評分[12]為（21.4±1.1）分。
術前均行骨盆X線片、雙下肢站立位X線片、骨盆三維CT、骨盆MRI、全身骨顯像或PET-CT以及胸部薄層CT掃描檢查，測量腫瘤最大長度、寬度和高度，以三者均值表示腫瘤大小。本組患者腫瘤大小為5.1～9.1 cm，平均6.9 cm；其中長4.5～11.8 cm，平均7.5 cm；寬3.5～9.2 cm，平均5.7 cm；高5.6～9.8 cm，平均6.0 cm。患者髖臼后柱均受累，坐骨結節骨破壞。本組3例轉移性腫瘤患者未發現全身其他部位轉移；4例原發性腫瘤患者均無全身其他部位轉移。
1.3 3D打印定制一體化半骨盆假體設計及制備
本組假體均由四川大學華西醫院骨科骨與軟組織腫瘤中心臨床團隊設計，并由北京春立正達醫療器械有限公司制備。個性化模擬正常骨盆尺寸和外觀是假體設計主要原則。將CT數據導入Mimics V20.0軟件（Materialise公司，比利時）建立三維模型，利用圖像融合技術將MRI數據整合至三維模型中用以顯示腫瘤邊界。按照腫瘤邊緣以外30 mm標準模擬確定腫瘤切除范圍。
通過鏡像復制患者健側骨盆形態，還原患側骨盆假體尺寸及外觀，以此作為假體設計雛形。在此基礎上去除骨盆坐骨支與恥骨下支，以重建髖臼和恥骨上支為主。考慮到假體骨整合、力學傳導及質量要求，假體由實心結構和類骨小梁多孔結構組成。實心結構包括沿弓狀緣延伸至恥骨上支的弧形支撐結構，包含螺釘孔、髖臼；類骨小梁多孔結構孔徑為600 μm、孔隙率70%。截骨導板固定于遠離腫瘤側。
最后，采用電子束熔化技術制備假體，采用多噴射融合技術或立體光刻外觀技術制備塑膠假體試模及截骨導板。本組假體設計2 d、制作3 d、后處理2 d以及運輸3 d，共需 10 d。
1.4 手術方法
本組手術均由同一術者完成。患者采用側臥漂浮位，在皮膚切開前與切口閉合前經靜脈給予氨甲環酸，以減少失血。
改良Gibson入路：切口以大轉子為中心，近端向后上延伸，遠端向后下隨臀部皺襞延伸。對于腫瘤靠近髂骨前下部分的患者，可適當調整切口方向使其接近于與身體縱軸平行，從而增加術區暴露范圍（圖1a）。在確定坐骨神經位置后，沿坐骨大切跡暴露關節囊。常規進行關節囊切開、髖關節后脫位和股骨頸截骨。截骨后將患肢向上移動并向外旋轉，通過靈活擺放肢體位置進一步顯露髖臼周圍術區，并將臀小肌由遠及近鈍性分離顯露其下方覆蓋骨面，預留足夠骨面來放置截骨導板。操作過程中，需通過觸診臀上動脈搏動，仔細識別并保護位于坐骨神經水平上方的臀上神經血管束。
圖1
MGMII入路及暴露示意圖
a. 傳統Gibson入路（紅色）及改良Gibson入路（藍色）；b. 改良髂腹股溝入路（紅色）
Figure1. Schematic diagram of MGMII approach and exposurea. Traditional Gibson approach (red) and modified Gibson approach (blue); b. Modified ilioinguinal incision (red)
改良髂腹股溝入路：在標準髂腹股溝入路基礎上進行改良，經該入路暴露閉孔周圍的結構（圖1b）。切口起始于髂前上棘后2 cm、近端2 cm處，平行走行于腹股溝韌帶稍上方，止于恥骨結節。根據無瘤邊緣需要，切口可沿髂嵴向近端延伸，沿恥骨上支向對側恥骨上支延伸。注意識別髂腰肌內深面的股神經并加以保護。
根據術前計劃對骨盆截骨后，經改良Gibson入路分離骶結節韌帶、骶棘韌帶和其他剩余軟組織。根據切除腫瘤大小和位置，選擇從前方改良髂腹股溝入路或后方改良Gibson入路取出腫瘤組織。最后參照本課題組既往方法[13]植入假體及重建軟組織。骨盆修復重建后行髖關節前屈90°、后伸30°、前屈45°、外展45° 測試，未見脫位；縫匠肌及股直肌等肌肉止點均良好重建。
1.5 圍術期處理
術前骨肉瘤患者接受2～3個周期新輔助化療，尤文肉瘤患者接受4～6個周期新輔助化療；術后切口愈合后繼續完成新輔助化療。其余患者手術前后均未接受化療。術后患者血紅蛋白<70 g/L時進行輸血（懸浮紅細胞）；70～100 g/L時行容量替代治療后，觀察有無貧血癥狀（如呼吸困難或心動過速）再決定是否輸血。
術后患者肢體保持中立旋轉位，髖關節外展15°～25°、屈曲15° 以及膝關節屈曲15° 制動。鼓勵所有患者在自控鎮痛同時進行踝泵鍛煉。術后3 d內行髖關節穩定性和膝關節伸展測試評價整體髖關節肌力，根據該評價結果確定個性化康復計劃[13]。一般情況下，術后3 d患者開始輕微被動髖關節屈曲和外展訓練，1周后允許使用助行器逐漸負重站立，2周后開始主動髖關節屈曲和外展以及單腿站立，3周后在助行器輔助下下床活動，2個月時開始站立和使用手杖行走，2個月末鼓勵患者無手杖走動，在監督下開始下蹲練習。
1.6 療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量和術后輸血量。術后經病理檢查確認手術邊界，以確定腫瘤是否En bloc切除，在截骨處評估骨邊緣，在周圍軟組織處評估軟組織邊緣；并根據R分類標準[14]評價腫瘤殘留情況。具體標準：R0，無殘留腫瘤，邊緣≥1 mm；R1，無殘留腫瘤，顯微鏡下殘留腫瘤，邊緣≤1 mm；R2，肉眼下殘留腫瘤。
術后復查骨盆正位X線片，前3個月每月1次、之后每3個月1次，測量雙側下肢長度（小轉子最低處及對側坐骨結節與中軸線垂線的距離）及髖臼高度、偏心距、外展角。復查骨盆三維CT，術后2 d及之后每3個月1次，測量雙側髖臼前傾角。行斷層融合成像技術（tomosynthesis-shimadzu metal artefact reduction technology，T-SMART）檢查，術后2 d及之后每3個月1次，評估骨整合情況。
術后3、12個月，用手持式測力計測量雙側外展肌肌力，計算患側與健側外展肌肌力比值（%）。末次隨訪時采用MSTS評分和HHS評分評價關節功能。腫瘤學評估包括局部復發、轉移和死亡。并發癥評估包括感染，假體脫位、松動，假體或螺釘斷裂、假體周圍骨折等。
1.7 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均按術前計劃完成半骨盆假體重建。手術時間210～360 min，平均280.0 min；術中失血量1 300～2 500 mL，平均1 785.7 mL；術后輸血量為0～11 U，平均6.1 U。術后病理檢查確認患者在截骨導板輔助下獲得R0切除。術后切口均Ⅰ期愈合。
患者均獲隨訪，隨訪時間30～48個月，平均41.3個月。末次隨訪時，T-SMART 檢查示7例均獲得良好骨整合。健、患側下肢長度及髖臼高度、偏心距、外展角、前傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），均達到解剖重建要求。術后患側髖關節功能均明顯改善，末次隨訪時患者均能無輔助下行走。術后3個月患側與健側外展肌肌力比值為68.29%±7.41%，術后12個月為89.86%±2.79%，兩時間點間比較差異有統計學意義（t=8.242，P=0.000）。末次隨訪時，MSTS評分及HHS評分分別為（27.3±0.8）、（96.6±1.4）分，均較術前改善，差異有統計學意義（t=9.848，P=0.000；t=17.762，P=0.000）。隨訪期間無腫瘤復發及死亡，均未見深部感染、假體脫位、假體或螺釘斷裂等并發癥發生。見表1～3及圖2。
表1
患者一般資料
Table1.
General data of patients
表2
患者影像學及功能評價結果
Table2.
Imaging and functional assessment results
圖2
例2患者，男，57歲，轉移性肝細胞癌
a. 術前X線片；b. 術后3個月X線片示假體位置良好；c、d. 術后42個月T-SMART示假體與骨界面形成骨整合；e. 術后42個月X線片示假體位置良好；f. 術后42個月髖關節功能良好
Figure2. Case 2, a 57-year-old male patient with metastatic hepatocellular carcinomaa. X-ray film before operation; b. X-ray film at 3 months after operation showed that the prosthesis was in good position; c, d. Tomosynthesis-shimadzu metalartefact reduction technology images at 42 months after operation showed the osseointegration between prosthesis and bone interface; e. X-ray film at 42 months after operation showed that the prosthesis was in good position; f. The function of hip joint was well at 42 months after operation
表3
術后健患側影像學指標比較（n=7，
）
Table3.
Comparison of imaging indexes of healthy and affected sides after operation (n=7, 
)
3 討論
En bloc切除是一切惡性骨腫瘤手術治療的基礎，無瘤操作是En bloc切除的重點，而無瘤操作關鍵在于腫瘤充分暴露。骨盆Enneking Ⅱ+Ⅲ區腫瘤解剖部位深在，起病相對隱匿，確診時往往已出現較大軟組織包塊。單純前方手術入路，無論是髂股入路還是髂腹股溝入路，手術視野將被軟組織包塊嚴重影響。為了增加視野，術者將繼續擴大手術切口暴露，從而會損傷術區肌肉起止點附著。但是即便如此操作后，深在的髖臼后柱仍無法完整顯示，尤其是在坐骨結節受腫瘤侵襲情況下，術者為徹底清除腫瘤會對腫瘤施加前向提拉力，此時坐骨結節處韌帶和附著肌肉存在強大的反向張力，容易導致腫瘤在坐骨結節處破裂[15]。此外，坐骨結節周圍由于腫瘤侵犯發生病理性骨折后，將進一步增加單純前方入路完整切除腫瘤的難度。
因此，對于累及坐骨結節或髖臼后柱周圍的骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤患者，MGMII入路優勢明顯。首先，通過兩個較短切口即可獲得廣泛的術野暴露。經改良髂腹股溝入路可暴露部分四方體、髖臼前方、恥骨上支、部分恥骨下支、恥骨聯合，經改良Gibson入路可暴露整個髖臼、髖臼上緣骨質、坐骨支、坐骨結節以及部分恥骨下支。前后入路充分暴露有助于術者直視操作，可以避免不必要的廣泛神經、血管探查和剝離，在患者出血和創傷控制方面具有較大優勢，符合目前外科術后加速康復理念 [16-18]。本組患者手術時間平均280.0 min，術中失血量平均1 785.7 mL，達到了較好效果。
第二，通過MGMII入路可盡力避免對骨盆Enneking Ⅰ區附著的髂肌、臀中肌的影響。常規入路手術難以避免對骨盆EnnekingⅠ區內外側肌肉附著點進行分離，即使術中進行部分肌肉止點重建，術后肌肉功能仍無法恢復。究其原因，在骨盆Enneking Ⅰ區內外側，肌肉附著方式為“面”性附著，肌肉腱性部分較少，常規肌肉止點重建僅能達到“點”或“線”性重建，且非腱性組織縫合后抗牽張能力極弱，穩定性較差，重建后肌力恢復無法保障[13，19]。因此，與其進行補救性重建，更應該加強肌肉附著點保護，同時避免了術中重建的復雜操作，加快手術進度，減少醫療資源浪費。從我們實踐來看，通過增加聯合切口，在術中盡可能保留髂骨內側髂肌、外側臀中肌附著點，加快了手術進程，促使術后患側與健側外展肌肌力比值逐步提升，12個月時幾乎達到正常水平，術后MSTS評分及HHS評分也達到較高水平。
第三，MGMII入路可根據腫瘤部位、大小進行靈活應用，有助于腫瘤暴露及切除腫瘤取出。如果軟組織腫瘤以盆腔內側為主，可適當增大改良髂腹股溝入路切口；如果軟組織腫瘤以骨盆外生長為主，可適當改變改良Gibson入路切口方向或延伸切口。另外，通過常規前方手術入路取出切除腫瘤，需增加股神經血管束探查和剝離范圍，在取出過程中存在牽拉股神經、股血管的風險。MGMII入路為安全靈活取出切除腫瘤提供了更多選擇。
第四，聯合切口對軟組織侵擾較小，前后入路切口互不影響，切口周圍血供豐富，避免了術后切口并發癥，更符合術后加速康復理念[16-18]。
當然，MGMII入路具有一定適應證：① 腫瘤累及骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區，且術前模擬截骨平面不應超過坐骨大切跡水平；② 腫瘤侵犯髖臼后柱情況下，可考慮優先使用MGMII入路；③ 一旦坐骨支或恥骨下支同時受累，或坐骨結節骨質被破壞，可首選MGMII入路；④ 腫瘤未累及臀中肌；⑤ 腫瘤未侵犯髖關節關節囊及周圍軟組織，未跨越髖關節侵犯股骨近端，無需進行髖關節關節外切除。
綜上述，MGMII入路可以作為骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤手術的入路選擇之一。該入路能更好地顯露髖臼后柱，尤其是坐骨結節周圍，有助于在腫瘤切除過程中避免瘤體破裂；在保證切除范圍的同時，保留臀中肌、髂肌等肌肉功能。但本研究也存在一些局限性。首先，研究納入患者數量較少，病理診斷呈現多樣性。其次，臀中肌是否分離是主要變量，但鑒于個體腫瘤差異，每例患者切除水平和軟組織切除范圍各不相同，因此結果存在偏倚。第三，缺乏對照組且為回顧性研究，存在選擇偏倚。下一步需要前瞻性隨機對照研究來進一步驗證MGMII入路在Enneking Ⅱ+Ⅲ區骨盆惡性腫瘤治療中的應用價值。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2022年審（782）號］
作者貢獻聲明 閔理、屠重棋：研究設計；周勇、張聞力、羅翼、段宏、唐凡：研究實施；張瑀琦，王杰，盧敏勛：數據收集整理及統計分析；閔理、李隆卿、虎鑫：文章撰寫
骨盆腫瘤中EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤占比較高[1]，半骨盆假體重建是該區域腫瘤切除后的主流重建方式，且手術入路多樣[2-3]。其中，臨床常用的髂股入路多用于分離腹壁肌肉、髂腰肌和臀肌，沿骨盆內外均可進入坐骨切跡[4-5]，但存在以下局限：① 當腫瘤體積較大、坐骨結節受累時，強行整塊切除易出現腫瘤破損，導致術后局部復發；② 暴露范圍廣，軟組織剝離程度高，將造成臀肌、髂肌損傷，導致術后肢體功能障礙發生風險增高[4]；③ 聯合恥骨橫向切口時，切口會合區域因血供障礙易產生切口并發癥[6]。另外，髂腹股溝入路也是顯露骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區標準入路之一[7]，但對坐骨結節處暴露有限，且需要廣泛鈍性分離髂肌以暴露髂窩，過度損傷肌肉止點可能導致術后髖關節功能障礙。因此，為骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤找到一種更加安全且高效的手術入路具有重要臨床意義。
作為人工全髖關節置換術的主流手術入路，Gibson入路從髖關節后外側進入，可直接顯示髖臼后柱和后壁的外表面，通過延伸可顯示骨盆Ⅰ區、四方體外表面以及坐骨支[8]。目前，在骨盆腫瘤手術中，Gibson入路通常作為其他手術入路的備選方案[9]。基于對骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤解剖的理解及腫瘤無瘤手術操作要求，我們對Gibson入路和髂腹股溝入路進行改良，將兩者結合，從骨盆內外側顯露腫瘤，在保證腫瘤En bloc切除的同時，最大程度減少不必要的暴露來保留髖關節周圍主要肌肉起點。自2017年我們采用改良Gibson和髂腹股溝聯合（modified Gibson combined with modified ilioinguinal，MGMII）入路實施En bloc切除聯合3D打印定制一體化半骨盆假體重建術治療骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤。本研究通過單中心回顧性隊列研究，評價該手術入路的可行性和準確性，總結手術技巧及經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區惡性腫瘤患者；② 年齡18～70歲；③ 采用MGMII入路；④ 接受En bloc切除聯合3D打印定制一體化半骨盆假體重建術；⑤ 隨訪資料完整且隨訪時間超過2年。
排除標準：① 合并其他嚴重疾病或經評估不能耐受手術者；② 對金屬植入物過敏者；③ 伴嚴重骨質疏松者；④ 患側肢體肌肉力量嚴重減退者；⑤ 因心理或精神障礙不能配合治療者；⑥ 患側下肢其他關節（膝、踝）存在明顯功能受損，影響下肢功能評估者。
2017年1月—2019年3月，共7例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男6例，女1例；年齡23～68歲，平均43.7歲。身體質量指數20～27 kg/m2，平均23.6 kg/m2。所有患者均經活檢確認病理類型，其中軟骨肉瘤1例、尤文肉瘤1例、骨肉瘤1例、惡性神經鞘膜瘤1例、轉移性腎透明細胞癌2例、轉移性肝細胞癌1例。4例原發惡性腫瘤患者Enneking分期均為ⅡB期[10]。本組病程6～12個月，平均9.5個月。患者主要臨床癥狀為髖部疼痛伴活動受限，均無病理性骨折。入院檢查：患者骨盆及髖關節區域無或稍腫脹，局部壓痛明顯，髖關節活動度明顯降低。術前Harris髖關節評分（HHS）[11]為（82.1±1.4）分，美國肌肉骨腫瘤學會（MSTS）評分[12]為（21.4±1.1）分。
術前均行骨盆X線片、雙下肢站立位X線片、骨盆三維CT、骨盆MRI、全身骨顯像或PET-CT以及胸部薄層CT掃描檢查，測量腫瘤最大長度、寬度和高度，以三者均值表示腫瘤大小。本組患者腫瘤大小為5.1～9.1 cm，平均6.9 cm；其中長4.5～11.8 cm，平均7.5 cm；寬3.5～9.2 cm，平均5.7 cm；高5.6～9.8 cm，平均6.0 cm。患者髖臼后柱均受累，坐骨結節骨破壞。本組3例轉移性腫瘤患者未發現全身其他部位轉移；4例原發性腫瘤患者均無全身其他部位轉移。
1.3 3D打印定制一體化半骨盆假體設計及制備
本組假體均由四川大學華西醫院骨科骨與軟組織腫瘤中心臨床團隊設計，并由北京春立正達醫療器械有限公司制備。個性化模擬正常骨盆尺寸和外觀是假體設計主要原則。將CT數據導入Mimics V20.0軟件（Materialise公司，比利時）建立三維模型，利用圖像融合技術將MRI數據整合至三維模型中用以顯示腫瘤邊界。按照腫瘤邊緣以外30 mm標準模擬確定腫瘤切除范圍。
通過鏡像復制患者健側骨盆形態，還原患側骨盆假體尺寸及外觀，以此作為假體設計雛形。在此基礎上去除骨盆坐骨支與恥骨下支，以重建髖臼和恥骨上支為主。考慮到假體骨整合、力學傳導及質量要求，假體由實心結構和類骨小梁多孔結構組成。實心結構包括沿弓狀緣延伸至恥骨上支的弧形支撐結構，包含螺釘孔、髖臼；類骨小梁多孔結構孔徑為600 μm、孔隙率70%。截骨導板固定于遠離腫瘤側。
最后，采用電子束熔化技術制備假體，采用多噴射融合技術或立體光刻外觀技術制備塑膠假體試模及截骨導板。本組假體設計2 d、制作3 d、后處理2 d以及運輸3 d，共需 10 d。
1.4 手術方法
本組手術均由同一術者完成。患者采用側臥漂浮位，在皮膚切開前與切口閉合前經靜脈給予氨甲環酸，以減少失血。
改良Gibson入路：切口以大轉子為中心，近端向后上延伸，遠端向后下隨臀部皺襞延伸。對于腫瘤靠近髂骨前下部分的患者，可適當調整切口方向使其接近于與身體縱軸平行，從而增加術區暴露范圍（圖1a）。在確定坐骨神經位置后，沿坐骨大切跡暴露關節囊。常規進行關節囊切開、髖關節后脫位和股骨頸截骨。截骨后將患肢向上移動并向外旋轉，通過靈活擺放肢體位置進一步顯露髖臼周圍術區，并將臀小肌由遠及近鈍性分離顯露其下方覆蓋骨面，預留足夠骨面來放置截骨導板。操作過程中，需通過觸診臀上動脈搏動，仔細識別并保護位于坐骨神經水平上方的臀上神經血管束。
圖1
MGMII入路及暴露示意圖
a. 傳統Gibson入路（紅色）及改良Gibson入路（藍色）；b. 改良髂腹股溝入路（紅色）
Figure1. Schematic diagram of MGMII approach and exposurea. Traditional Gibson approach (red) and modified Gibson approach (blue); b. Modified ilioinguinal incision (red)
改良髂腹股溝入路：在標準髂腹股溝入路基礎上進行改良，經該入路暴露閉孔周圍的結構（圖1b）。切口起始于髂前上棘后2 cm、近端2 cm處，平行走行于腹股溝韌帶稍上方，止于恥骨結節。根據無瘤邊緣需要，切口可沿髂嵴向近端延伸，沿恥骨上支向對側恥骨上支延伸。注意識別髂腰肌內深面的股神經并加以保護。
根據術前計劃對骨盆截骨后，經改良Gibson入路分離骶結節韌帶、骶棘韌帶和其他剩余軟組織。根據切除腫瘤大小和位置，選擇從前方改良髂腹股溝入路或后方改良Gibson入路取出腫瘤組織。最后參照本課題組既往方法[13]植入假體及重建軟組織。骨盆修復重建后行髖關節前屈90°、后伸30°、前屈45°、外展45° 測試，未見脫位；縫匠肌及股直肌等肌肉止點均良好重建。
1.5 圍術期處理
術前骨肉瘤患者接受2～3個周期新輔助化療，尤文肉瘤患者接受4～6個周期新輔助化療；術后切口愈合后繼續完成新輔助化療。其余患者手術前后均未接受化療。術后患者血紅蛋白<70 g/L時進行輸血（懸浮紅細胞）；70～100 g/L時行容量替代治療后，觀察有無貧血癥狀（如呼吸困難或心動過速）再決定是否輸血。
術后患者肢體保持中立旋轉位，髖關節外展15°～25°、屈曲15° 以及膝關節屈曲15° 制動。鼓勵所有患者在自控鎮痛同時進行踝泵鍛煉。術后3 d內行髖關節穩定性和膝關節伸展測試評價整體髖關節肌力，根據該評價結果確定個性化康復計劃[13]。一般情況下，術后3 d患者開始輕微被動髖關節屈曲和外展訓練，1周后允許使用助行器逐漸負重站立，2周后開始主動髖關節屈曲和外展以及單腿站立，3周后在助行器輔助下下床活動，2個月時開始站立和使用手杖行走，2個月末鼓勵患者無手杖走動，在監督下開始下蹲練習。
1.6 療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量和術后輸血量。術后經病理檢查確認手術邊界，以確定腫瘤是否En bloc切除，在截骨處評估骨邊緣，在周圍軟組織處評估軟組織邊緣；并根據R分類標準[14]評價腫瘤殘留情況。具體標準：R0，無殘留腫瘤，邊緣≥1 mm；R1，無殘留腫瘤，顯微鏡下殘留腫瘤，邊緣≤1 mm；R2，肉眼下殘留腫瘤。
術后復查骨盆正位X線片，前3個月每月1次、之后每3個月1次，測量雙側下肢長度（小轉子最低處及對側坐骨結節與中軸線垂線的距離）及髖臼高度、偏心距、外展角。復查骨盆三維CT，術后2 d及之后每3個月1次，測量雙側髖臼前傾角。行斷層融合成像技術（tomosynthesis-shimadzu metal artefact reduction technology，T-SMART）檢查，術后2 d及之后每3個月1次，評估骨整合情況。
術后3、12個月，用手持式測力計測量雙側外展肌肌力，計算患側與健側外展肌肌力比值（%）。末次隨訪時采用MSTS評分和HHS評分評價關節功能。腫瘤學評估包括局部復發、轉移和死亡。并發癥評估包括感染，假體脫位、松動，假體或螺釘斷裂、假體周圍骨折等。
1.7 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均按術前計劃完成半骨盆假體重建。手術時間210～360 min，平均280.0 min；術中失血量1 300～2 500 mL，平均1 785.7 mL；術后輸血量為0～11 U，平均6.1 U。術后病理檢查確認患者在截骨導板輔助下獲得R0切除。術后切口均Ⅰ期愈合。
患者均獲隨訪，隨訪時間30～48個月，平均41.3個月。末次隨訪時，T-SMART 檢查示7例均獲得良好骨整合。健、患側下肢長度及髖臼高度、偏心距、外展角、前傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），均達到解剖重建要求。術后患側髖關節功能均明顯改善，末次隨訪時患者均能無輔助下行走。術后3個月患側與健側外展肌肌力比值為68.29%±7.41%，術后12個月為89.86%±2.79%，兩時間點間比較差異有統計學意義（t=8.242，P=0.000）。末次隨訪時，MSTS評分及HHS評分分別為（27.3±0.8）、（96.6±1.4）分，均較術前改善，差異有統計學意義（t=9.848，P=0.000；t=17.762，P=0.000）。隨訪期間無腫瘤復發及死亡，均未見深部感染、假體脫位、假體或螺釘斷裂等并發癥發生。見表1～3及圖2。
表1
患者一般資料
Table1.
General data of patients
表2
患者影像學及功能評價結果
Table2.
Imaging and functional assessment results
圖2
例2患者，男，57歲，轉移性肝細胞癌
a. 術前X線片；b. 術后3個月X線片示假體位置良好；c、d. 術后42個月T-SMART示假體與骨界面形成骨整合；e. 術后42個月X線片示假體位置良好；f. 術后42個月髖關節功能良好
Figure2. Case 2, a 57-year-old male patient with metastatic hepatocellular carcinomaa. X-ray film before operation; b. X-ray film at 3 months after operation showed that the prosthesis was in good position; c, d. Tomosynthesis-shimadzu metalartefact reduction technology images at 42 months after operation showed the osseointegration between prosthesis and bone interface; e. X-ray film at 42 months after operation showed that the prosthesis was in good position; f. The function of hip joint was well at 42 months after operation
表3
術后健患側影像學指標比較（n=7，）
Table3.
Comparison of imaging indexes of healthy and affected sides after operation (n=7, )
3 討論
En bloc切除是一切惡性骨腫瘤手術治療的基礎，無瘤操作是En bloc切除的重點，而無瘤操作關鍵在于腫瘤充分暴露。骨盆Enneking Ⅱ+Ⅲ區腫瘤解剖部位深在，起病相對隱匿，確診時往往已出現較大軟組織包塊。單純前方手術入路，無論是髂股入路還是髂腹股溝入路，手術視野將被軟組織包塊嚴重影響。為了增加視野，術者將繼續擴大手術切口暴露，從而會損傷術區肌肉起止點附著。但是即便如此操作后，深在的髖臼后柱仍無法完整顯示，尤其是在坐骨結節受腫瘤侵襲情況下，術者為徹底清除腫瘤會對腫瘤施加前向提拉力，此時坐骨結節處韌帶和附著肌肉存在強大的反向張力，容易導致腫瘤在坐骨結節處破裂[15]。此外，坐骨結節周圍由于腫瘤侵犯發生病理性骨折后，將進一步增加單純前方入路完整切除腫瘤的難度。
因此，對于累及坐骨結節或髖臼后柱周圍的骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤患者，MGMII入路優勢明顯。首先，通過兩個較短切口即可獲得廣泛的術野暴露。經改良髂腹股溝入路可暴露部分四方體、髖臼前方、恥骨上支、部分恥骨下支、恥骨聯合，經改良Gibson入路可暴露整個髖臼、髖臼上緣骨質、坐骨支、坐骨結節以及部分恥骨下支。前后入路充分暴露有助于術者直視操作，可以避免不必要的廣泛神經、血管探查和剝離，在患者出血和創傷控制方面具有較大優勢，符合目前外科術后加速康復理念 [16-18]。本組患者手術時間平均280.0 min，術中失血量平均1 785.7 mL，達到了較好效果。
第二，通過MGMII入路可盡力避免對骨盆Enneking Ⅰ區附著的髂肌、臀中肌的影響。常規入路手術難以避免對骨盆EnnekingⅠ區內外側肌肉附著點進行分離，即使術中進行部分肌肉止點重建，術后肌肉功能仍無法恢復。究其原因，在骨盆Enneking Ⅰ區內外側，肌肉附著方式為“面”性附著，肌肉腱性部分較少，常規肌肉止點重建僅能達到“點”或“線”性重建，且非腱性組織縫合后抗牽張能力極弱，穩定性較差，重建后肌力恢復無法保障[13，19]。因此，與其進行補救性重建，更應該加強肌肉附著點保護，同時避免了術中重建的復雜操作，加快手術進度，減少醫療資源浪費。從我們實踐來看，通過增加聯合切口，在術中盡可能保留髂骨內側髂肌、外側臀中肌附著點，加快了手術進程，促使術后患側與健側外展肌肌力比值逐步提升，12個月時幾乎達到正常水平，術后MSTS評分及HHS評分也達到較高水平。
第三，MGMII入路可根據腫瘤部位、大小進行靈活應用，有助于腫瘤暴露及切除腫瘤取出。如果軟組織腫瘤以盆腔內側為主，可適當增大改良髂腹股溝入路切口；如果軟組織腫瘤以骨盆外生長為主，可適當改變改良Gibson入路切口方向或延伸切口。另外，通過常規前方手術入路取出切除腫瘤，需增加股神經血管束探查和剝離范圍，在取出過程中存在牽拉股神經、股血管的風險。MGMII入路為安全靈活取出切除腫瘤提供了更多選擇。
第四，聯合切口對軟組織侵擾較小，前后入路切口互不影響，切口周圍血供豐富，避免了術后切口并發癥，更符合術后加速康復理念[16-18]。
當然，MGMII入路具有一定適應證：① 腫瘤累及骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區，且術前模擬截骨平面不應超過坐骨大切跡水平；② 腫瘤侵犯髖臼后柱情況下，可考慮優先使用MGMII入路；③ 一旦坐骨支或恥骨下支同時受累，或坐骨結節骨質被破壞，可首選MGMII入路；④ 腫瘤未累及臀中肌；⑤ 腫瘤未侵犯髖關節關節囊及周圍軟組織，未跨越髖關節侵犯股骨近端，無需進行髖關節關節外切除。
綜上述，MGMII入路可以作為骨盆EnnekingⅡ+Ⅲ區腫瘤手術的入路選擇之一。該入路能更好地顯露髖臼后柱，尤其是坐骨結節周圍，有助于在腫瘤切除過程中避免瘤體破裂；在保證切除范圍的同時，保留臀中肌、髂肌等肌肉功能。但本研究也存在一些局限性。首先，研究納入患者數量較少，病理診斷呈現多樣性。其次，臀中肌是否分離是主要變量，但鑒于個體腫瘤差異，每例患者切除水平和軟組織切除范圍各不相同，因此結果存在偏倚。第三，缺乏對照組且為回顧性研究，存在選擇偏倚。下一步需要前瞻性隨機對照研究來進一步驗證MGMII入路在Enneking Ⅱ+Ⅲ區骨盆惡性腫瘤治療中的應用價值。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2022年審（782）號］
作者貢獻聲明 閔理、屠重棋：研究設計；周勇、張聞力、羅翼、段宏、唐凡：研究實施；張瑀琦，王杰，盧敏勛：數據收集整理及統計分析；閔理、李隆卿、虎鑫：文章撰寫
