股骨轉子間骨折是臨床常見髖部骨折類型，骨折復位內固定治療后患者能早期下床活動，避免了長期臥床相關并發癥的發生，降低患者死亡率，是目前主要的治療手段。髓內釘是治療不穩定型股骨轉子間骨折的主要內固定方式[1-4]，但術后內固定失效發生率較高，文獻報道為6.5%～16.5%[5-6]，主要表現為骨折復位丟失（如髖內翻畸形）、頭頸釘切割、內固定斷裂、股骨頭壞死和假體周圍骨折等[7]。內固定失效后往往需翻修手術治療，根據患者年齡、活動需求、關節軟骨磨損程度及周圍殘留骨量，可選擇內固定保髖或者髖關節置換[8]。但如患者存在局部軟組織攣縮、內固定取出困難、廢用性骨質疏松、骨折端畸形、骨缺損等問題，會增加翻修手術難度。2015年6月—2019年5月，我院對16例不穩定型股骨轉子間骨折髓內釘術后內固定失效患者行翻修術。現回顧患者臨床資料，分析內固定失效原因，總結翻修手術方法的選擇及療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因不穩定型股骨轉子間骨折行髓內釘內固定術，骨折根據2018版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為A2.2、A2.3及A3型）[9-10]；② 術后發生內固定失效需再次手術。
排除標準：① 外傷導致的內固定物周圍新鮮骨折；② 感染引起的骨折不愈合內固定失效；③ 內固定失效后因合并嚴重內科疾病不能耐受麻醉或選擇保守治療者；④ 合并髖關節類風濕性關節炎、骨關節炎、病理性骨折等影響髖關節功能疾病。
2015年6月—2019年5月，共16例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女7例；年齡34～90歲，平均62.5歲；其中<60歲4例、60～80歲6例、80～90歲6例。左側8例，右側8例。骨折原因：摔傷11例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例。股骨轉子間骨折按照AO/OTA分型為A2.2型6例、A2.3型7例、A3型3例。骨折至初次髓內釘內固定手術時間1～12 d，平均4.6 d；髓內釘類型：股骨近端防旋髓內釘（proximal femur nail anti-rotation，PFNA）13例，InterTan髓內釘3例。內固定失效表現：頭頸釘切割9例、髓內釘斷裂5例、股骨頭壞死2例。內固失效原因：髖內翻畸形6例，骨折復位不滿意3例，內固定物位置不佳3例，術中血供破壞嚴重3例，嚴重骨質疏松1例。內固定失效距初次內固定時間5～18個月，平均10.8個月。本組1例骨折復位后行鎖定鋼板內固定失效，采用InterTan髓內釘翻修6個月后內固定再次失效，再次翻修。術前均結合病史、查體以及血常規、紅細胞沉降率及C反應蛋白等炎癥指標，排除感染性骨不連。
1.3 手術方法
根據患者年齡及預期壽命、股骨頭是否破壞等情況，本組選擇人工全髖關節置換5例、人工雙動股骨頭置換4例、股骨近端鎖定鋼板再次內固定植骨4例、髓內釘（加長PFNA）再次內固定植骨3例；采用自體髂骨植骨6例，帶血管蒂游離腓骨瓣移植1例。關節置換采用后外側入路手術，內固定翻修手術經股外側肌后側進入原骨折區域，按照常規手術流程完成。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規使用抗生素24 h預防切口感染，老年患者規范性抗骨質疏松治療，預防下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。術后即可開始行踝及足趾主動功能鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉。關節置換者除1例術中股骨干骨折于術后4周開始下地活動外，其余患者均于術后第2天即可負重下地活動。內固定翻修者于術后第2天不負重下地活動，通常術后3個月X線片示骨折線模糊、有骨痂形成后再完全負重行走。
記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況；測量雙側下肢長度（髂前上棘及內踝之間距離），計算患側與健側差值作為患肢短縮長度。術后第1、2、3、4、5、6、9、12個月及此后每半年隨訪1次，攝骨盆及患側X線片評價假體及內固定物位置、骨折愈合情況，是否存在假體感染及松動等；采用髖關節Harris評分[11]評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。根據翻修術式將患者分為關節置換組及內固定翻修組，比較兩組手術時間、術中出血量、術后患肢短縮長度及末次隨訪時Harris評分差異。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間78～146 min，平均113.7 min；術中出血量200～650 mL，平均411.6 mL。切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24.7個月。內固定翻修植骨者骨折于術后5～9個月達臨床愈合，平均6.9個月。1例人工雙動股骨頭置換術中發生股骨柄尖端股骨干骨折，予加長柄及鋼絲固定，術后骨折順利愈合；1例人工全髖關節置換術后3周發生髖關節假體脫位，予手法復位后未再次脫位。隨訪期間無內固定物松動斷裂、頭頸釘切割、人工關節感染松動等并發癥。見圖1～3。
圖1
患者，男，90歲，右側股骨轉子間骨折（A2.2型）PFNA固定術后8個月發生內固定失效行翻修術
a. 術前X線片；b.術前CT三維重建；c. PFNA內固定術后即刻X線片示復位后存在髖內翻畸形；d. PFNA內固定術后8個月X線片示螺旋刀片切割；e. 人工雙動股骨頭置換術后即刻X線片示股骨柄尖端股骨干裂紋骨折予鋼絲固定；f. 人工雙動股骨頭置換術后1年X線片
Figure1. A 90-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (type A2.2) had internal fixation failure at 8 months after proximal femur nail anti-rotation (PFNA) fixation and underwent revision surgerya. Preoperative X-ray films; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. X-ray films at immediate after fixation of PFNA showed unsatisfactory reduction of varus deformity; d. X-ray films at 8 months after fixation of PFNA showed the helical blade cut-out; e. X-ray films at immediate of revision with hemiarthroplasty showed that the femoral shaft fracture at the tip of prothesis was fixed by wires; f. X-ray films at 1 year after revision with hemiarthroplasty
圖2
患者，男，52歲，左側股骨轉子間骨折（A2.3型）PFNA內固定術后18個月發生內固定失效行翻修術
a. PFNA內固定術前X線片；b. PFNA內固定術后即刻X線片；c. PFNA內固定術后18個月X線片示髓內釘主釘斷裂；d~f. 鎖定鋼板翻修植骨術后3、6、24個月X線片
Figure2. A 52-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (type A2.3) had internal fixation failure at 18 months after PFNA fixation and underwent revision surgerya. Preoperative X-ray film; b. X-ray films at immediate after PFNA fixation; c. X-ray films at 18 months after PFNA fixation showed that the intramedullary had broken; d-f. X-ray films at 3, 6, and 24 months after revision with locking plate and bone autograft
圖3
患者，男，50歲，左側股骨轉子間骨折（A3型）鎖定鋼板內固定失效后采用InterTan髓內釘翻修，內固定失效后再次行加長PFNA翻修及游離腓骨瓣植骨術
a. 初次術前X線片；b. 初次股骨近端鎖定鋼板內固定術后即刻X線片；c. 初次內固定術后6個月X線片示內固定物松動、骨折未愈合；d. InterTan髓內釘翻修術中取出內固定物后X線片；e. 使用InterTan髓內釘翻修并植骨術后即刻X線片；f. 翻修術后6個月X線片示InterTan髓內釘斷裂失效；g. 采用加長PFNA翻修并用游離腓骨瓣植骨術后即刻X線片；h. 再次翻修術后24個月X線片示骨折愈合
Figure3. A 50-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (type A3). InterTan revision was performed after the failure of locking plate, but failed again half a year later. The patient underwent extended PFNA revision and free vascularized fibular grafting againa. Preoperative X-ray film; b. X-ray films at immediate after initial internal fixation with locking plate; c. X-ray films after 6 months showed that the fracture had not healed and internal fixation had loosened; d. X-ray films after remove of the initial internal fixator during InterTan revision; e. X-ray films at immediate after revision with InterTan and bone autograft; f. X-ray films at 6 months after revision showed that the InterTan had broken; g. X-ray films at immediate after revision with extended PFNA and free vascularized fibula grafting again; h. X-ray film showed that the fracture healed at 24 months after the second revision
末次隨訪時，患肢短縮長度為（0.20±0.21）cm，與術前（2.06±0.64）cm比較，差異有統計學意義（t=11.045，P<0.001）。患者均恢復行走功能，Harris評分為（81.8±9.7）分，與術前（33.8±6.4）分比較，差異有統計學意義（t=-16.618，P<0.001）；其中優2例、良10例、可2例、差2例，優良率75%。
關節置換組手術時間、術中出血量及術后患肢短縮長度均低于內固定翻修組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組末次隨訪時Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者評價指標比較（n=16, 
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between arthroplasty group and internal fixation group (n=16, 
)
3 討論
3.1 內固定失效原因
股骨轉子間骨折髓內釘內固定失效主要危險因素包括骨質條件差、骨折形態不佳、內固定選擇不當、術中骨折血供破壞嚴重、骨折復位不滿意及內植物位置不佳[12-15]。骨折形態不佳多表現為不穩定骨折、股骨近端外側壁不完整、后內側骨皮質缺損等[16]。Zhang等[17]對22例股骨轉子間骨折PFNA內固定術后發生內固定失效患者資料進行分析后，指出滿意骨折復位質量及髖關節側位X線片上螺旋刀片位于股骨頭中心可有效避免內固定失效。Hsu等[18]指出女性、梨狀窩與大轉子結節距離>6 mm、尖頂距>25 mm是髓內釘內固定術后失效的危險因素。高能量損傷導致的粉碎性骨折及移位較大的骨折、接近基底部的骨折類型、患肢過度外旋畸形、髓內釘進針點不當，術中可能影響旋股內側動脈深支血供的暴力操作，均是導致股骨轉子間骨折術后股骨頭壞死的高危因素[19]。本組2例發生股骨頭缺血壞死者均為高能量損傷導致的嚴重粉碎性骨折，后期接受人工全髖關節置換術。此外，鈣磷代謝性骨病亦可能引起內固定失效。
3.2 翻修術式選擇及療效
對于不穩定型股骨轉子間骨折者內固定失效后，可根據患者年齡、活動需求、關節軟骨磨損程度及周圍殘余骨量，選擇恰當的翻修策略[8]。年齡<60歲患者若無嚴重關節軟骨破壞或股骨頭缺血壞死，推薦行內固定翻修保髖；對于年齡>80歲的老年患者或關節軟骨磨損嚴重及股骨頭壞死者，首選人工髖關節置換術。年齡介于兩者之間者，則根據患者活動需求、局部殘余骨量等綜合決定翻修手術方案。
老年內固定失效者行人工髖關節置換術后可早期下地活動，降低臥床并發癥及死亡率，無再次內固定失效骨折不愈合風險，尤其適用于股骨頭壞死、股骨頭嚴重破壞或軟骨缺損者。Min等[20]認為應基于股骨頭骨質條件而非患者年齡選擇是否行人工關節置換，對于股骨頭已被破壞的內固定失效者應當進行人工關節置換。覃志勇等[21]提出人工全髖關節置換術是股骨轉子間骨折內固定失敗的有效補救方法，但圍術期風險和并發癥發生率較高，需加強術前評估及圍術期管理。Cho等[22]對18例內固定失效后行人工全髖關節置換與半髖關節置換患者進行對比，認為前者療效更優。
老年股骨轉子間骨折內固定失效者，骨與肌肉軟組織廢用性萎縮、骨質量丟失及髖關節周圍穩定性下降均為人工髖關節置換術后并發癥的高危因素[8]，術中需仔細操作以降低醫源性損傷。植入股骨柄時應避免暴力操作引起的股骨干骨折，選擇股骨長柄假體跨過原骨折區域可減少應力集中，包容股骨近端不匹配，實現有效壓配[21]。本組1例術中出現股骨干裂紋骨折，選擇長柄假體并用鋼絲固定股骨干骨折處，隨訪顯示骨折愈合良好。髓內釘進釘點靠近臀中肌股骨大轉子附麗點，插入主釘時易損傷外展肌，合并大轉子骨折不愈合時外展肌力減弱，術后發生髖關節脫位風險增大。本組1例人工全髖置換術后3個月發生假體脫位，由于假體安放角度良好且原大轉子骨折已愈合，予手法復位加強外展肌功能鍛煉后未再發生脫位。
股骨頭完好的年輕患者可選擇鎖定鋼板或髓內釘進行翻修保髖治療。孫林等[23]使用重新內固定加取自體髂骨植骨術治療股骨轉子間骨折術后內固定失效25例，術后髖關節Harris評分87分，指出股骨近端只要存在可固定骨質，髖關節無嚴重損害，再次內固定加植骨能夠取得滿意的臨床結果。保髖翻修手術存在以下困難：① 髖內翻畸形：頸干角內翻畸形會增加股骨頭的應力，因此糾正內翻畸形至解剖復位至關重要，對于術中難以解剖復位者可適度外翻復位。② 骨缺損：雖然股骨轉子區域血供及軟組織覆蓋良好，但內固定失效者清除原骨折端肉芽組織后，骨折端常存在骨缺損，取自體骨植骨可消除斷端間隙提高骨折穩定性，改善骨折生物學環境增加成骨活性，促進骨折愈合。本組7例內固定翻修患者，6例采用髂骨植骨，1例采用帶血管蒂游離腓骨瓣移植，隨訪顯示術后平均6.9個月均達到骨性愈合。③ 重建股骨近端內側壁及外側壁，實現內側有效支撐及斷端加壓固定，為骨折愈合提供堅強生物力學壞境，有助于術后早期活動及遠期愈合。
由于取出原內固定后關節置換操作流程簡捷，無需取自體骨植骨，可通過調整假體的位置糾正肢體長度，因此手術時間、術中出血量及術后患肢短縮長度關節置換組均低于內固定翻修組，隨訪結果顯示兩組間Harris評分無明顯差異，與既往報道結果一致[24]，提示兩種手術方式均可取得滿意療效。此外，人工髖關節置換術患者大多年齡大且骨質條件差，圍術期發癥風險較高，本研究中股骨干骨折及關節脫位各1例，提示術中需謹慎操作，術后積極抗骨質疏松治療及適當加強康復鍛煉。
綜上述，對于不穩定型股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內固定失效，老年及股骨頭破壞者可采用人工關節置換，術中注意避免暴力操作致股骨干骨折，需重建外展肌群止點防止術后髖關節脫位；年輕患者可采用鎖定鋼板或髓內釘翻修恢復正常解剖，糾正內翻畸形，植骨促進骨折愈合，有望取得滿意療效。但本組病例為回顧性研究，證據級別相對較低；由于關節置換組及內固定翻修組存在諸如患者年齡、身體狀況等差異，故兩組間比較存在選擇偏倚；由于病例較少及隨訪時間相對較短，因此本研究結論有待多中心、大樣本、長期隨訪研究進一步證實。
利益沖突 在課題研究及論文撰寫過程中不存在任何利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及報道
倫理聲明 研究方案經成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院臨床新技術倫理委員會批準
作者貢獻聲明 滕林：手術操作、論文撰寫；李海波、李良：手術操作、研究指導；肖永川、劉大海：病例數據收集、查閱文獻及統計分析；鐘剛：手術操作、論文修改及經費支持
股骨轉子間骨折是臨床常見髖部骨折類型，骨折復位內固定治療后患者能早期下床活動，避免了長期臥床相關并發癥的發生，降低患者死亡率，是目前主要的治療手段。髓內釘是治療不穩定型股骨轉子間骨折的主要內固定方式[1-4]，但術后內固定失效發生率較高，文獻報道為6.5%～16.5%[5-6]，主要表現為骨折復位丟失（如髖內翻畸形）、頭頸釘切割、內固定斷裂、股骨頭壞死和假體周圍骨折等[7]。內固定失效后往往需翻修手術治療，根據患者年齡、活動需求、關節軟骨磨損程度及周圍殘留骨量，可選擇內固定保髖或者髖關節置換[8]。但如患者存在局部軟組織攣縮、內固定取出困難、廢用性骨質疏松、骨折端畸形、骨缺損等問題，會增加翻修手術難度。2015年6月—2019年5月，我院對16例不穩定型股骨轉子間骨折髓內釘術后內固定失效患者行翻修術。現回顧患者臨床資料，分析內固定失效原因，總結翻修手術方法的選擇及療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因不穩定型股骨轉子間骨折行髓內釘內固定術，骨折根據2018版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為A2.2、A2.3及A3型）[9-10]；② 術后發生內固定失效需再次手術。
排除標準：① 外傷導致的內固定物周圍新鮮骨折；② 感染引起的骨折不愈合內固定失效；③ 內固定失效后因合并嚴重內科疾病不能耐受麻醉或選擇保守治療者；④ 合并髖關節類風濕性關節炎、骨關節炎、病理性骨折等影響髖關節功能疾病。
2015年6月—2019年5月，共16例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女7例；年齡34～90歲，平均62.5歲；其中<60歲4例、60～80歲6例、80～90歲6例。左側8例，右側8例。骨折原因：摔傷11例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例。股骨轉子間骨折按照AO/OTA分型為A2.2型6例、A2.3型7例、A3型3例。骨折至初次髓內釘內固定手術時間1～12 d，平均4.6 d；髓內釘類型：股骨近端防旋髓內釘（proximal femur nail anti-rotation，PFNA）13例，InterTan髓內釘3例。內固定失效表現：頭頸釘切割9例、髓內釘斷裂5例、股骨頭壞死2例。內固失效原因：髖內翻畸形6例，骨折復位不滿意3例，內固定物位置不佳3例，術中血供破壞嚴重3例，嚴重骨質疏松1例。內固定失效距初次內固定時間5～18個月，平均10.8個月。本組1例骨折復位后行鎖定鋼板內固定失效，采用InterTan髓內釘翻修6個月后內固定再次失效，再次翻修。術前均結合病史、查體以及血常規、紅細胞沉降率及C反應蛋白等炎癥指標，排除感染性骨不連。
1.3 手術方法
根據患者年齡及預期壽命、股骨頭是否破壞等情況，本組選擇人工全髖關節置換5例、人工雙動股骨頭置換4例、股骨近端鎖定鋼板再次內固定植骨4例、髓內釘（加長PFNA）再次內固定植骨3例；采用自體髂骨植骨6例，帶血管蒂游離腓骨瓣移植1例。關節置換采用后外側入路手術，內固定翻修手術經股外側肌后側進入原骨折區域，按照常規手術流程完成。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規使用抗生素24 h預防切口感染，老年患者規范性抗骨質疏松治療，預防下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。術后即可開始行踝及足趾主動功能鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉。關節置換者除1例術中股骨干骨折于術后4周開始下地活動外，其余患者均于術后第2天即可負重下地活動。內固定翻修者于術后第2天不負重下地活動，通常術后3個月X線片示骨折線模糊、有骨痂形成后再完全負重行走。
記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況；測量雙側下肢長度（髂前上棘及內踝之間距離），計算患側與健側差值作為患肢短縮長度。術后第1、2、3、4、5、6、9、12個月及此后每半年隨訪1次，攝骨盆及患側X線片評價假體及內固定物位置、骨折愈合情況，是否存在假體感染及松動等；采用髖關節Harris評分[11]評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。根據翻修術式將患者分為關節置換組及內固定翻修組，比較兩組手術時間、術中出血量、術后患肢短縮長度及末次隨訪時Harris評分差異。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間78～146 min，平均113.7 min；術中出血量200～650 mL，平均411.6 mL。切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24.7個月。內固定翻修植骨者骨折于術后5～9個月達臨床愈合，平均6.9個月。1例人工雙動股骨頭置換術中發生股骨柄尖端股骨干骨折，予加長柄及鋼絲固定，術后骨折順利愈合；1例人工全髖關節置換術后3周發生髖關節假體脫位，予手法復位后未再次脫位。隨訪期間無內固定物松動斷裂、頭頸釘切割、人工關節感染松動等并發癥。見圖1～3。
圖1
患者，男，90歲，右側股骨轉子間骨折（A2.2型）PFNA固定術后8個月發生內固定失效行翻修術
a. 術前X線片；b.術前CT三維重建；c. PFNA內固定術后即刻X線片示復位后存在髖內翻畸形；d. PFNA內固定術后8個月X線片示螺旋刀片切割；e. 人工雙動股骨頭置換術后即刻X線片示股骨柄尖端股骨干裂紋骨折予鋼絲固定；f. 人工雙動股骨頭置換術后1年X線片
Figure1. A 90-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (type A2.2) had internal fixation failure at 8 months after proximal femur nail anti-rotation (PFNA) fixation and underwent revision surgerya. Preoperative X-ray films; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. X-ray films at immediate after fixation of PFNA showed unsatisfactory reduction of varus deformity; d. X-ray films at 8 months after fixation of PFNA showed the helical blade cut-out; e. X-ray films at immediate of revision with hemiarthroplasty showed that the femoral shaft fracture at the tip of prothesis was fixed by wires; f. X-ray films at 1 year after revision with hemiarthroplasty
圖2
患者，男，52歲，左側股骨轉子間骨折（A2.3型）PFNA內固定術后18個月發生內固定失效行翻修術
a. PFNA內固定術前X線片；b. PFNA內固定術后即刻X線片；c. PFNA內固定術后18個月X線片示髓內釘主釘斷裂；d~f. 鎖定鋼板翻修植骨術后3、6、24個月X線片
Figure2. A 52-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (type A2.3) had internal fixation failure at 18 months after PFNA fixation and underwent revision surgerya. Preoperative X-ray film; b. X-ray films at immediate after PFNA fixation; c. X-ray films at 18 months after PFNA fixation showed that the intramedullary had broken; d-f. X-ray films at 3, 6, and 24 months after revision with locking plate and bone autograft
圖3
患者，男，50歲，左側股骨轉子間骨折（A3型）鎖定鋼板內固定失效后采用InterTan髓內釘翻修，內固定失效后再次行加長PFNA翻修及游離腓骨瓣植骨術
a. 初次術前X線片；b. 初次股骨近端鎖定鋼板內固定術后即刻X線片；c. 初次內固定術后6個月X線片示內固定物松動、骨折未愈合；d. InterTan髓內釘翻修術中取出內固定物后X線片；e. 使用InterTan髓內釘翻修并植骨術后即刻X線片；f. 翻修術后6個月X線片示InterTan髓內釘斷裂失效；g. 采用加長PFNA翻修并用游離腓骨瓣植骨術后即刻X線片；h. 再次翻修術后24個月X線片示骨折愈合
Figure3. A 50-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (type A3). InterTan revision was performed after the failure of locking plate, but failed again half a year later. The patient underwent extended PFNA revision and free vascularized fibular grafting againa. Preoperative X-ray film; b. X-ray films at immediate after initial internal fixation with locking plate; c. X-ray films after 6 months showed that the fracture had not healed and internal fixation had loosened; d. X-ray films after remove of the initial internal fixator during InterTan revision; e. X-ray films at immediate after revision with InterTan and bone autograft; f. X-ray films at 6 months after revision showed that the InterTan had broken; g. X-ray films at immediate after revision with extended PFNA and free vascularized fibula grafting again; h. X-ray film showed that the fracture healed at 24 months after the second revision
末次隨訪時，患肢短縮長度為（0.20±0.21）cm，與術前（2.06±0.64）cm比較，差異有統計學意義（t=11.045，P<0.001）。患者均恢復行走功能，Harris評分為（81.8±9.7）分，與術前（33.8±6.4）分比較，差異有統計學意義（t=-16.618，P<0.001）；其中優2例、良10例、可2例、差2例，優良率75%。
關節置換組手術時間、術中出血量及術后患肢短縮長度均低于內固定翻修組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組末次隨訪時Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者評價指標比較（n=16, ）
Table1.
Comparison of clinical indicators between arthroplasty group and internal fixation group (n=16, )
3 討論
3.1 內固定失效原因
股骨轉子間骨折髓內釘內固定失效主要危險因素包括骨質條件差、骨折形態不佳、內固定選擇不當、術中骨折血供破壞嚴重、骨折復位不滿意及內植物位置不佳[12-15]。骨折形態不佳多表現為不穩定骨折、股骨近端外側壁不完整、后內側骨皮質缺損等[16]。Zhang等[17]對22例股骨轉子間骨折PFNA內固定術后發生內固定失效患者資料進行分析后，指出滿意骨折復位質量及髖關節側位X線片上螺旋刀片位于股骨頭中心可有效避免內固定失效。Hsu等[18]指出女性、梨狀窩與大轉子結節距離>6 mm、尖頂距>25 mm是髓內釘內固定術后失效的危險因素。高能量損傷導致的粉碎性骨折及移位較大的骨折、接近基底部的骨折類型、患肢過度外旋畸形、髓內釘進針點不當，術中可能影響旋股內側動脈深支血供的暴力操作，均是導致股骨轉子間骨折術后股骨頭壞死的高危因素[19]。本組2例發生股骨頭缺血壞死者均為高能量損傷導致的嚴重粉碎性骨折，后期接受人工全髖關節置換術。此外，鈣磷代謝性骨病亦可能引起內固定失效。
3.2 翻修術式選擇及療效
對于不穩定型股骨轉子間骨折者內固定失效后，可根據患者年齡、活動需求、關節軟骨磨損程度及周圍殘余骨量，選擇恰當的翻修策略[8]。年齡<60歲患者若無嚴重關節軟骨破壞或股骨頭缺血壞死，推薦行內固定翻修保髖；對于年齡>80歲的老年患者或關節軟骨磨損嚴重及股骨頭壞死者，首選人工髖關節置換術。年齡介于兩者之間者，則根據患者活動需求、局部殘余骨量等綜合決定翻修手術方案。
老年內固定失效者行人工髖關節置換術后可早期下地活動，降低臥床并發癥及死亡率，無再次內固定失效骨折不愈合風險，尤其適用于股骨頭壞死、股骨頭嚴重破壞或軟骨缺損者。Min等[20]認為應基于股骨頭骨質條件而非患者年齡選擇是否行人工關節置換，對于股骨頭已被破壞的內固定失效者應當進行人工關節置換。覃志勇等[21]提出人工全髖關節置換術是股骨轉子間骨折內固定失敗的有效補救方法，但圍術期風險和并發癥發生率較高，需加強術前評估及圍術期管理。Cho等[22]對18例內固定失效后行人工全髖關節置換與半髖關節置換患者進行對比，認為前者療效更優。
老年股骨轉子間骨折內固定失效者，骨與肌肉軟組織廢用性萎縮、骨質量丟失及髖關節周圍穩定性下降均為人工髖關節置換術后并發癥的高危因素[8]，術中需仔細操作以降低醫源性損傷。植入股骨柄時應避免暴力操作引起的股骨干骨折，選擇股骨長柄假體跨過原骨折區域可減少應力集中，包容股骨近端不匹配，實現有效壓配[21]。本組1例術中出現股骨干裂紋骨折，選擇長柄假體并用鋼絲固定股骨干骨折處，隨訪顯示骨折愈合良好。髓內釘進釘點靠近臀中肌股骨大轉子附麗點，插入主釘時易損傷外展肌，合并大轉子骨折不愈合時外展肌力減弱，術后發生髖關節脫位風險增大。本組1例人工全髖置換術后3個月發生假體脫位，由于假體安放角度良好且原大轉子骨折已愈合，予手法復位加強外展肌功能鍛煉后未再發生脫位。
股骨頭完好的年輕患者可選擇鎖定鋼板或髓內釘進行翻修保髖治療。孫林等[23]使用重新內固定加取自體髂骨植骨術治療股骨轉子間骨折術后內固定失效25例，術后髖關節Harris評分87分，指出股骨近端只要存在可固定骨質，髖關節無嚴重損害，再次內固定加植骨能夠取得滿意的臨床結果。保髖翻修手術存在以下困難：① 髖內翻畸形：頸干角內翻畸形會增加股骨頭的應力，因此糾正內翻畸形至解剖復位至關重要，對于術中難以解剖復位者可適度外翻復位。② 骨缺損：雖然股骨轉子區域血供及軟組織覆蓋良好，但內固定失效者清除原骨折端肉芽組織后，骨折端常存在骨缺損，取自體骨植骨可消除斷端間隙提高骨折穩定性，改善骨折生物學環境增加成骨活性，促進骨折愈合。本組7例內固定翻修患者，6例采用髂骨植骨，1例采用帶血管蒂游離腓骨瓣移植，隨訪顯示術后平均6.9個月均達到骨性愈合。③ 重建股骨近端內側壁及外側壁，實現內側有效支撐及斷端加壓固定，為骨折愈合提供堅強生物力學壞境，有助于術后早期活動及遠期愈合。
由于取出原內固定后關節置換操作流程簡捷，無需取自體骨植骨，可通過調整假體的位置糾正肢體長度，因此手術時間、術中出血量及術后患肢短縮長度關節置換組均低于內固定翻修組，隨訪結果顯示兩組間Harris評分無明顯差異，與既往報道結果一致[24]，提示兩種手術方式均可取得滿意療效。此外，人工髖關節置換術患者大多年齡大且骨質條件差，圍術期發癥風險較高，本研究中股骨干骨折及關節脫位各1例，提示術中需謹慎操作，術后積極抗骨質疏松治療及適當加強康復鍛煉。
綜上述，對于不穩定型股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內固定失效，老年及股骨頭破壞者可采用人工關節置換，術中注意避免暴力操作致股骨干骨折，需重建外展肌群止點防止術后髖關節脫位；年輕患者可采用鎖定鋼板或髓內釘翻修恢復正常解剖，糾正內翻畸形，植骨促進骨折愈合，有望取得滿意療效。但本組病例為回顧性研究，證據級別相對較低；由于關節置換組及內固定翻修組存在諸如患者年齡、身體狀況等差異，故兩組間比較存在選擇偏倚；由于病例較少及隨訪時間相對較短，因此本研究結論有待多中心、大樣本、長期隨訪研究進一步證實。
利益沖突 在課題研究及論文撰寫過程中不存在任何利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及報道
倫理聲明 研究方案經成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院臨床新技術倫理委員會批準
作者貢獻聲明 滕林：手術操作、論文撰寫；李海波、李良：手術操作、研究指導；肖永川、劉大海：病例數據收集、查閱文獻及統計分析；鐘剛：手術操作、論文修改及經費支持
