引用本文： 劉俊麟, 孔清泉, 馮品, 張斌, 馬駿松, 胡源, 吳茜, 舒翔, 蒲從敏. 經皮同軸大通道內鏡下與微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療退變性腰椎管狹窄癥療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 681-690. doi: 10.7507/1002-1892.202202076 復制
退變性腰椎管狹窄癥的手術治療方式可分為單純減壓及減壓固定融合，根據不同癥狀特點及發病機制可選擇不同手術方式。減壓固定融合手術方式種類繁多，其中微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）作為經典的微創固定融合術式，是由Foley等[1]于2001年提出，因其創傷小、適用范圍廣等優勢，目前已成為部分學者治療退變性腰椎管狹窄癥的首選術式。同為微創融合的內鏡下腰椎融合技術在1996年由Leu等[2]報道，但限于當時報道的高并發癥發生率，以及技術、器械落后，該技術并未得到推廣應用[3]。近年來隨著內鏡技術不斷提升、鏡下器械不斷改良，全內鏡下腰椎融合技術也逐漸得到了脊柱微創外科醫生的關注。該技術根據入路不同可分為經椎間孔入路及經椎板間入路，其中經椎間孔入路內鏡下融合術可以采用同軸大通道或同軸小通道內鏡系統，該技術在早期被廣泛采用，但存在減壓范圍有限、出口神經根損傷等缺點[4]。經椎板間入路內鏡下融合術相對于經椎間孔入路能更好地保護出口神經，且減壓更直接、充分[5]，已有文獻報道其可用于治療嚴重的中央椎管狹窄癥，并能獲得滿意療效[6]。
經椎板間入路可以采用雙通道、同軸小通道以及同軸大通道內鏡系統。同軸小通道內鏡系統的鏡下工具較小，無法植入全尺寸Cage，存在手術效率低、融合率較低等劣勢，臨床應用較少。既往文獻多采用雙通道內鏡系統，雖能達到較好臨床療效，但其相對于同軸小通道內鏡系統具有更大的軟組織損傷及術后硬膜外血腫發生率[7-8]。隨著器械改良，經皮同軸大通道內鏡系統也逐漸應用于經椎板間入路，在提高手術效率的同時，也能避免雙通道內鏡系統的不足，但目前缺乏對該技術臨床療效的文獻報道。
本團隊于2019年1月開始，將經皮同軸大通道內鏡下腰椎椎間融合術（percutaneous coaxial large-channel endoscopic lumbar interbody fusion，PE-LIF）應用于退變性腰椎管狹窄癥的治療中，并對術中操作進行改良，積累了一些應用經驗。現回顧分析2019年1月—2021年1月采用PE-LIF治療的單節段退變性腰椎管狹窄癥患者臨床資料，并通過與同期采用MIS-TLIF治療的患者進行比較，探討PE-LIF治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 典型間歇性跛行，伴單側下肢疼痛；② 影像學檢查提示單節段退變性腰椎管狹窄，伴或不伴有腰椎間盤突出，手術節段為L4、5或L5、S1；③ 符合融合手術指征（椎間盤源性下腰痛、節段性不穩、腰椎滑脫）；④ 規范化保守治療3個月無效或效果不佳；⑤ 減壓方式為單節段單側減壓，手術方式為PE-LIF或MIS-TLIF。
排除標準：① MeyerdingⅡ度及以上滑脫，需行雙側減壓；② 翻修手術；③ 伴有腰椎感染、腫瘤或骨折；④ 伴有周圍神經疾病或骶髂、髖、膝關節病；⑤ 伴有精神疾病或心理障礙；⑥ 存在手術禁忌證或不接受手術者；⑦ 隨訪信息不完整或未規律隨訪者。
2019年1月—2021年1月共134例患者符合選擇標準納入研究，其中PE-LIF組52例，MIS-TLIF組82例。
1.2 一般資料
PE-LIF組：男23例，女29例；年齡27～65歲，平均56.3歲。病程3～36個月，平均18.7個月。手術節段：L4、5 29例，L5、S1 23例。21例伴有腰椎間盤突出癥。MIS-TLIF組：男44例，女38例；年齡24～70歲，平均53.6歲。病程3～41個月，平均18.1個月。手術節段：L4、5 59例，L5、S1 23例。34例伴有腰椎間盤突出癥。
兩組患者術前X線片均顯示單節段椎間隙變窄；CT示責任節段黃韌帶增生肥厚、部分椎管呈三葉草形；MRI示椎間盤信號變低、側方椎管或中央椎管狹窄，硬膜外脂肪部分或全部消失，神經及硬膜受壓。兩組患者性別、年齡、病程、手術節段及術前腰痛、下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各臨床評分及椎間融合分級比較
Table1.
Comparison of the clinical scores and interbody fusion before and after operation between two groups
1.3 手術方法
1.3.1 設備擺放及術區準備
兩組患者均采用靜脈吸入插管全身麻醉，俯臥于可調節手術床，調節手術床及配合使用體位墊使腹部懸空，調整腰橋使其頂點位于L3椎體平面。PE-LIF組需將內鏡屏幕、射頻電極主機、磨鉆動力主機（非必需）、C臂X線機均放置于術者對側，以便術者操作。將4袋3 L袋懸掛于頭端可調節升降機上，并同時連接至內鏡兩側加大水壓。術區四周使用小治療巾組成“防水堤壩”，手術側及手術器械放置區域均鋪防水布，以防滲漏，保證無菌。見圖1。
圖1
術區特殊準備
a. 可調節升降機；b、c. 4袋3 L袋同時連接至內鏡，可同時開放，加強水壓；d. 防水堤壩示意圖
Figure1. Special preparation of operation areaa. The adjustable lift; b, c. Four bags of 3-liter bags connected to the endoscope at the same time, which could be opened at the same time to enhance water pressure; d. Schematic diagram of a waterproof dam
1.3.2 建立并預留椎弓根經皮螺釘釘道
兩組患者均采用后路經皮椎弓根螺釘固定，固定方式為單側釘棒或雙側釘棒。常規消毒鋪巾后，采用術前計劃的椎弓根穿刺路線插入穿刺針，每個椎體植釘時應保證該椎體位于標準正側位透視影像上。穿刺完成后放置記憶導絲，將導絲尾端向外彎向切口的兩端并固定。
1.3.3 術區預處理及椎管外暴露
PE-LIF組：采用植釘的切口，在肌膜層向內側牽拉至距離棘突中線2 cm處；切開肌膜并鈍性分離肌肉，放入逐級擴張管并放置內徑為10.2 mm、外徑為11.2 mm的平口通道。C臂X線機位置滿意后即使用平口大通道的尾端，盲視下刮除上下關節突內側及下椎板緣的軟組織，刮除軟組織時必須沿著骨面順行用力且需控制平口通道深度。刮除完成后置入外徑為10 mm的內鏡，在水介質下使用射頻消融電極、髓核鉗去除殘留軟組織并顯露至骨面，暴露關節突內側部分作減壓準備。PE-LIF特殊手術器械見圖2。
圖2
PE-LIF特殊手術器械
a. 平口通道；b. 斜口通道；c、d. 鏡外環鋸；e. 鏡下骨刀
Figure2. Special surgical instruments of PE-LIFa. Flat mouth channel; b. Oblique mouth channel; c, d. Endoscopic external trephine; e. Endoscopic osteotome
MIS-TLIF組：同樣采用植釘的切口，在肌膜層向內側牽拉至距離棘突中線2 cm處。切開肌膜并鈍性分離肌肉，放入逐級擴張管并放置內口內徑為24 mm、外口內徑為28 mm的操作通道，直視下使用髓核鉗、電刀去除關節突關節表面的肌肉、韌帶等軟組織并顯露至骨面，暴露關節突關節作減壓準備。
1.3.4 神經減壓及椎間融合
PE-LIF組：① 減壓：在平口通道下使用鏡外環鋸于關節間隙位置切除部分關節突關節，并以此作為骨性標志。于限深鏡下骨刀切除下關節突，并使用髓核鉗分塊取出。使用椎板咬骨鉗向頭側咬除下關節突至峽部位置，并顯露黃韌帶附著點。向尾端咬至上關節突基底、椎弓根上緣平面，根據操作空間需求及受壓部位決定上關節突去除范圍。使用椎板咬骨鉗從黃韌帶附著點處開始逐步去除黃韌帶。處理完成后，置入導棒，取出平口通道換為斜口通道。② 椎間融合：判斷椎間隙位置，將套管長舌面移向內側保護硬膜囊，籃鉗切開纖維環，鏡下骨刀插入椎間隙判斷方向。聯合使用鉸刀、刮刀、刮匙、椎板咬骨鉗處理椎間隙，嚴格限制器械進入椎間隙深度。直視下明確骨性終板處理完成后，使用神經拉鉤向內側牽開硬膜囊，直視下放置導絲，取出工作通道，通過導絲置入試模并確定Cage型號。取出導絲，通過植骨漏斗向椎間隙內植入減壓自體顆粒骨，鏡下明確植骨位置并去除游離、多余的顆粒骨，將填充自體骨的Cage通過導絲逐步置入椎間隙，C臂X線機透視確定Cage位置。
MIS-TLIF組：使用超聲骨刀及普通骨刀切除下關節突和上關節突，椎板咬骨鉗向頭尾側咬除剩余關節突關節，暴露黃韌帶附著點；使用明膠海綿、腦棉、雙極電凝局部止血，椎板咬骨鉗去除黃韌帶；使用神經拉鉤向內側牽開硬膜囊，用尖刀切開纖維環，窄骨刀判斷椎間隙方向；鉸刀、刮刀、刮匙、椎板咬骨鉗處理椎間隙；明確終板處理完成后置入試模至合適大小；椎間隙沖洗并植入自體顆粒骨及Cage；C臂X線機透視確定Cage位置。
1.3.5 椎弓根螺釘植入及關閉切口
通過記憶導絲逐個放入長度合適的椎弓根螺釘及連接棒，置入螺帽并鎖緊。充分止血后放置引流管，分別采用不同型號可吸收縫線逐層縫合，所有患者皮膚均采用皮內縫合方式。
1.4 術后處理
術后第1天引流量<50 mL即拔除引流管，若存在腦脊液漏則在保證切口愈合基礎上延遲拔除。術后第1天復查腰椎正側位X線片及CT三維重建，在腰椎支具保護下下地活動。分別于術后3 d、3個月、1年規律復查，影像學檢查提示椎間融合為4級[9]以上后去除腰部支具，恢復正常腰部活動。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及并發癥發生情況；記錄術前1 d及術后1、3 d血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平評估術中肌肉損傷情況。采用Brantigan標準[9]評價兩組椎間融合情況，分為1～5級，其中4、5級為融合成功，1、2、3級為不融合，由1名影像科醫師及1名脊柱外科醫師共同根據影像學檢查進行評估。記錄并比較兩組患者術前1 d及術后3 d、3個月、1年的腰痛、下肢痛VAS評分，術前1 d及術后3個月、1年ODI[10]。所有數據由同1名脊柱外科醫生進行記錄。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組間手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點間血清CK、VAS評分及ODI比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間和住院時間差異無統計學意義（P>0.05），PE-LIF組術中出血量及術后引流量均顯著低于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前兩組患者血清CK水平差異無統計學意義（P>0.05），PE-LIF組術后1、3 d血清CK水平均顯著小于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。所有患者均獲1年規律隨訪。兩組術后各時間點腰痛、下肢痛VAS評分及ODI評分均較術前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3個月MIS-TLIF組椎間融合率為73.2%（60/82），術后1年為93.9%（77/82），PE-LIF組分別為59.6%（31/52）和92.3%（48/52）；兩組術后3個月及1年的椎間融合情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖3。術后PE-LIF組和MIS-TLIF組分別有2例和3例發生下肢麻木，1例和3例發生神經水腫性疼痛，1例和1例發生Cage移位，1例和1例發生椎弓根螺釘松動，兩組均無感染及硬膜囊撕裂發生；兩組患者并發癥發生率（9.6% vs. 9.8%）比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.979）。見圖4、5。
表2
兩組患者圍術期臨床指標比較（
）
Table2.
Comparison of the perioperative clinical indexes between two groups (
)
圖3
兩組患者手術前后各臨床指標比較
a. 血清CK；b. 腰痛VAS評分；c. 下肢痛VAS評分；d. ODI評分
Figure3. Comparison of clinical indicators between the two groups before and after operationa. Serum CK; b. VAS score of low back pain; c. VAS score of lower extremity pain; d. ODI score
圖4
PE-LIF組患者，女，34歲，椎間盤源性下腰痛、L4、5椎管狹窄癥
a～f. 術前X線片、CT及MRI示L4、5椎間盤變性，黃韌帶肥厚，椎間盤突出，椎管狹窄；g、h. 術中鏡下見終板無破損，Cage位置及減壓范圍滿意；i～l. 術后3 d X線片及CT示Cage及椎弓根螺釘位置滿意，減壓范圍滿意；m、n. 術后1年X線片及CT示內固定牢靠，椎間融合
Figure4. A 34-year-old female patient with discogenic low back pain and L4, 5 spinal stenosis in PE-LIF groupa-f. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed L4, 5 intervertebral disc degeneration, ligamentum flavum hypertrophy, intervertebral disc herniation, and spinal stenosis; g, h. The endplate was not damaged under the microscope during operation, and the position of the Cage and the range of decompression were satisfactory; i-l. X-ray film and CT at 3 days after operation showed that the position of the Cage and the pedicle screw was satisfactory with bilateral screw rod fixation, and the decompression range was satisfactory; m, n. X-ray film and CT at 1 year after operation showed that the internal fixation was reliable and the intervertebral fusion was successful
圖5
MIS-TLIF組患者，女，48歲，椎間盤源性下腰痛、L4、5椎管狹窄癥
a～f. 術前X線片、CT及MRI示L4、5椎間盤變性，黃韌帶肥厚，椎間盤突出，側隱窩狹窄；g～j. 術后3 d X線片及CT示Cage及椎弓根螺釘位置滿意，減壓范圍滿意；k、l. 術后1年X線片及CT示內固定牢靠，椎間融合
Figure5. A 48-year-old female patient with discogenic low back pain and L4, 5 spinal stenosis in MIS-TLIF groupa-f. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed L4, 5 intervertebral disc degeneration, ligamentum flavum hypertrophy, intervertebral disc herniation, and lateral recess stenosis; g-j. X-ray film and CT at 3 days after operation showed that the position of the Cage and the pedicle screw was satisfactory with bilateral screw rod fixation, and the decompression range was satisfactory; k, l. X-ray film and CT at 1 year after operation showed that the internal fixation was reliable and the intervertebral fusion was successful
3 討論
3.1 兩種術式有效性對比分析
合并椎間盤源性腰痛、節段性不穩、腰椎滑脫的退變性腰椎管狹窄癥，需選擇減壓固定融合手術進行徹底減壓及重建局部穩定性。近年來，隨著脊柱微創領域的發展，可供選擇的微創減壓固定融合術式較多。MIS-TLIF治療退變性腰椎管狹窄癥能獲得滿意療效，同時具有創傷小、恢復快、出血少等特點，在臨床上被快速推廣應用，已逐漸成為部分學者治療該類疾病的首選術式[11-12]。而隨著手術技術的不斷改良，更微創的內鏡下腰椎融合術也在近年得到了脊柱微創外科醫生的關注。其中同軸脊柱內鏡操作系統在1997年由Yeung團隊研發，并由此啟動了同軸通道內鏡技術的發展[13]。
在臨床療效方面，Butler等[14]的一項100例患者回顧性研究結果顯示，使用同軸通道鏡下融合術后ODI明顯降低；Nakamura等[15]設計的回顧性研究顯示，術后患者腰痛及下肢痛VAS評分、ODI評分均明顯改善。這些臨床研究均表明同軸通道鏡下融合能取得滿意臨床療效。本研究中，兩組患者的腰痛及下肢痛VAS評分、ODI評分均較術前明顯改善，且兩組患者差異無統計學意義，表明在對單節段退變性腰椎管狹窄癥的治療中，PE-LIF已能達到與MIS-TLIF相似的臨床效果，這與既往研究報道相符[16]。
在椎間融合方面，有文獻報道PE-LIF的Cage移位及下沉發生率明顯高于MIS-TLIF[17]；此外，也有文獻報道內鏡下融合由于視野及器械的局限可能導致終板處理不夠，從而引起Cage椎間融合失敗[18]。但在本研究中我們卻得到了不同結果，PE-LIF組與MIS-TLIF組術后3個月及1年的椎間融合情況差異均無統計學意義，其中MIS-TLIF組術后3個月椎間融合率為73.2%（60/82），術后1年為93.9%（77/82），與既往部分文獻報道結果相似[15，19]。我們認為PE-LIF融合效果能達到與MIS-TLIF無明顯差異主要有以下兩方面原因，首先是因為PE-LIF使用的Cage尺寸較MIS-TLIF使用的Cage并無縮小，保證了Cage與終板之間的接觸面積（圖6）。其次在處理終板及植骨時，可擴張鉸刀微調擴大的方式能有效保護終板。此外，PE-LIF組可以直視下判斷終板處理是否滿意以及植骨量是否足夠，進一步保障術后融合效果。
圖6
PE-LIF與MIS-TLIF的Cage尺寸比較
a. PE-LIF；b. MIS-TLIF
Figure6. Comparison of the Cage size between PE-LIF and MIS-TLIFa. PE-LIF; b. MIS-TLIF
3.2 兩種術式安全性對比分析
在神經損傷方面，近年一項薈萃分析顯示PE-LIF的神經、硬膜損傷發生率為3.3%～10%[20]，稍高于MIS-TLIF[17]，其中經椎間孔入路存在更高的出行神經根損傷風險[21-23]，而經椎板間入路由于神經硬膜囊向內牽拉，存在更高的行走神經根損傷風險。本研究中，PE-LIF組所有患者術后均無出行神經根損傷癥狀，與Li等[18]的研究結果一致；但術后行走神經根刺激癥狀發生率為5%，其中2例患者表現為下肢麻木，1例為下肢水腫性疼痛，我們考慮這可能為骨性結構去除不充分導致行走神經根向內牽拉刺激引起。但MIS-TLIF也存在同樣的問題，本研究中MIS-TLIF組行走神經根刺激癥狀發生率為7%，與PE-LIF組并無顯著差異。
在手術創傷方面，PE-LIF體現出了一定優勢。從肌肉損傷角度分析，PE-LIF組采用植釘切口放置工作通道，該措施縮短了切口長度；此外，PE-LIF通道外徑更小，也明顯減少了肌肉損傷。本研究中，PE-LIF組術后1、3 d的血清CK水平均明顯低于MIS-TLIF組，間接表明了PE-LIF較MIS-TLIF能更好地保護肌肉組織。Ao等[24]也發現腰椎鏡下融合術后CK水平和C反應蛋白濃度均明顯低于MIS-TLIF組，與本研究結果相似。從出血情況分析，雖然MIS-TLIF組的手術創傷已較傳統手術明顯縮小[25-26]，但本研究中PE-LIF組具有更少的術中出血量及術后引流量，更有效地降低了手術對患者循環系統的影響。我們認為這得益于內鏡下的止血方式，首先，在鏡下可以清晰顯示小血管并對其進行預止血，而這在MIS-TLIF視野中常無法完成；其次，通過對器械使用方式的改進，4袋3 L袋同時沖洗可以獲得更大、更穩定的水壓，使術野更清晰，射頻消融電極止血效率更高，這也間接減少了出血。
在手術時間方面，我們在早期開展該術式時發現其耗時較MIS-TLIF更長，其他學者也遇到了類似問題，Li等[18]的一項前瞻性研究提示PE-LIF手術耗時遠大于MIS-TLIF；Ao等[24]的回顧性研究也顯示MIS-TLIF手術時間遠小于PE-LIF組。通過經驗總結，我們發現這與術中軟組織干擾視野、出血控制較難、骨性結構去除速度慢有密切關系，這些待解決的技術難題增加了術中操作難度及手術時間。通過對術中操作技巧進行改良后，我們較好地解決了手術時間長的難題，包括：① 平口通道的使用技巧：在進入椎管內之前，我們全部采用平口通道進行鏡下操作。在內鏡置入前，首先使用平口通道沿著椎板緣及關節突關節骨面刮除附著其表面的軟組織，預處理完成后置入內鏡進行鏡下操作，此時平口通道作為封閉圓環，可以有效遮擋周圍軟組織進入視野。這兩個步驟極大地節省了骨面暴露時間。平口通道在進入椎管內后，為了保護硬膜囊即更換為鴨舌通道。② 鏡下骨刀及鏡外環鋸使用技巧：在顯露出下關節突后，即可使用鏡外可視環鋸切除部分下關節突及少量上關節突，采用鏡下限深骨刀將環鋸范圍內的骨塊切割成數個小骨塊分別取出，以此節省時間。此后根據需要聯合使用鏡下限深骨刀及椎板咬骨鉗擴大減壓范圍。③ 術中出血控制技巧：鏡下出血控制不好會增加手術時間，同時增加神經損傷風險。我們采用加大水壓的方式控制術中出血，包括放置4袋3 L袋同時進行沖洗以及升高3 L袋的高度至2.5 m。在增加水壓后我們發現術中視野清晰度更高、出血對操作的影響更小。本研究中，PE-LIF組手術時間與MIS-TLIF組差異無統計學意義，因此我們認為可通過上述要點有效節省手術時間，提高手術效率。
綜上述，在治療單節段退變性腰椎管狹窄癥時，PE-LIF能夠達到與MIS-TLIF相似的臨床療效，同時不增加手術時間及術后并發癥發生率，且手術創傷更小、出血量更少。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（四川大學華西醫院西藏成辦分院）醫學倫理委員會批準（2022年科研第25號）
作者貢獻聲明 劉俊麟：科研設計、文章撰寫；孔清泉：手術實施、評估及論文審校；馮品、張斌：研究設計及論文審校；馬駿松、胡源：統計學分析；吳茜、舒翔、蒲叢敏：數據收集整理
退變性腰椎管狹窄癥的手術治療方式可分為單純減壓及減壓固定融合，根據不同癥狀特點及發病機制可選擇不同手術方式。減壓固定融合手術方式種類繁多，其中微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）作為經典的微創固定融合術式，是由Foley等[1]于2001年提出，因其創傷小、適用范圍廣等優勢，目前已成為部分學者治療退變性腰椎管狹窄癥的首選術式。同為微創融合的內鏡下腰椎融合技術在1996年由Leu等[2]報道，但限于當時報道的高并發癥發生率，以及技術、器械落后，該技術并未得到推廣應用[3]。近年來隨著內鏡技術不斷提升、鏡下器械不斷改良，全內鏡下腰椎融合技術也逐漸得到了脊柱微創外科醫生的關注。該技術根據入路不同可分為經椎間孔入路及經椎板間入路，其中經椎間孔入路內鏡下融合術可以采用同軸大通道或同軸小通道內鏡系統，該技術在早期被廣泛采用，但存在減壓范圍有限、出口神經根損傷等缺點[4]。經椎板間入路內鏡下融合術相對于經椎間孔入路能更好地保護出口神經，且減壓更直接、充分[5]，已有文獻報道其可用于治療嚴重的中央椎管狹窄癥，并能獲得滿意療效[6]。
經椎板間入路可以采用雙通道、同軸小通道以及同軸大通道內鏡系統。同軸小通道內鏡系統的鏡下工具較小，無法植入全尺寸Cage，存在手術效率低、融合率較低等劣勢，臨床應用較少。既往文獻多采用雙通道內鏡系統，雖能達到較好臨床療效，但其相對于同軸小通道內鏡系統具有更大的軟組織損傷及術后硬膜外血腫發生率[7-8]。隨著器械改良，經皮同軸大通道內鏡系統也逐漸應用于經椎板間入路，在提高手術效率的同時，也能避免雙通道內鏡系統的不足，但目前缺乏對該技術臨床療效的文獻報道。
本團隊于2019年1月開始，將經皮同軸大通道內鏡下腰椎椎間融合術（percutaneous coaxial large-channel endoscopic lumbar interbody fusion，PE-LIF）應用于退變性腰椎管狹窄癥的治療中，并對術中操作進行改良，積累了一些應用經驗。現回顧分析2019年1月—2021年1月采用PE-LIF治療的單節段退變性腰椎管狹窄癥患者臨床資料，并通過與同期采用MIS-TLIF治療的患者進行比較，探討PE-LIF治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 典型間歇性跛行，伴單側下肢疼痛；② 影像學檢查提示單節段退變性腰椎管狹窄，伴或不伴有腰椎間盤突出，手術節段為L4、5或L5、S1；③ 符合融合手術指征（椎間盤源性下腰痛、節段性不穩、腰椎滑脫）；④ 規范化保守治療3個月無效或效果不佳；⑤ 減壓方式為單節段單側減壓，手術方式為PE-LIF或MIS-TLIF。
排除標準：① MeyerdingⅡ度及以上滑脫，需行雙側減壓；② 翻修手術；③ 伴有腰椎感染、腫瘤或骨折；④ 伴有周圍神經疾病或骶髂、髖、膝關節病；⑤ 伴有精神疾病或心理障礙；⑥ 存在手術禁忌證或不接受手術者；⑦ 隨訪信息不完整或未規律隨訪者。
2019年1月—2021年1月共134例患者符合選擇標準納入研究，其中PE-LIF組52例，MIS-TLIF組82例。
1.2 一般資料
PE-LIF組：男23例，女29例；年齡27～65歲，平均56.3歲。病程3～36個月，平均18.7個月。手術節段：L4、5 29例，L5、S1 23例。21例伴有腰椎間盤突出癥。MIS-TLIF組：男44例，女38例；年齡24～70歲，平均53.6歲。病程3～41個月，平均18.1個月。手術節段：L4、5 59例，L5、S1 23例。34例伴有腰椎間盤突出癥。
兩組患者術前X線片均顯示單節段椎間隙變窄；CT示責任節段黃韌帶增生肥厚、部分椎管呈三葉草形；MRI示椎間盤信號變低、側方椎管或中央椎管狹窄，硬膜外脂肪部分或全部消失，神經及硬膜受壓。兩組患者性別、年齡、病程、手術節段及術前腰痛、下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各臨床評分及椎間融合分級比較
Table1.
Comparison of the clinical scores and interbody fusion before and after operation between two groups
1.3 手術方法
1.3.1 設備擺放及術區準備
兩組患者均采用靜脈吸入插管全身麻醉，俯臥于可調節手術床，調節手術床及配合使用體位墊使腹部懸空，調整腰橋使其頂點位于L3椎體平面。PE-LIF組需將內鏡屏幕、射頻電極主機、磨鉆動力主機（非必需）、C臂X線機均放置于術者對側，以便術者操作。將4袋3 L袋懸掛于頭端可調節升降機上，并同時連接至內鏡兩側加大水壓。術區四周使用小治療巾組成“防水堤壩”，手術側及手術器械放置區域均鋪防水布，以防滲漏，保證無菌。見圖1。
圖1
術區特殊準備
a. 可調節升降機；b、c. 4袋3 L袋同時連接至內鏡，可同時開放，加強水壓；d. 防水堤壩示意圖
Figure1. Special preparation of operation areaa. The adjustable lift; b, c. Four bags of 3-liter bags connected to the endoscope at the same time, which could be opened at the same time to enhance water pressure; d. Schematic diagram of a waterproof dam
1.3.2 建立并預留椎弓根經皮螺釘釘道
兩組患者均采用后路經皮椎弓根螺釘固定，固定方式為單側釘棒或雙側釘棒。常規消毒鋪巾后，采用術前計劃的椎弓根穿刺路線插入穿刺針，每個椎體植釘時應保證該椎體位于標準正側位透視影像上。穿刺完成后放置記憶導絲，將導絲尾端向外彎向切口的兩端并固定。
1.3.3 術區預處理及椎管外暴露
PE-LIF組：采用植釘的切口，在肌膜層向內側牽拉至距離棘突中線2 cm處；切開肌膜并鈍性分離肌肉，放入逐級擴張管并放置內徑為10.2 mm、外徑為11.2 mm的平口通道。C臂X線機位置滿意后即使用平口大通道的尾端，盲視下刮除上下關節突內側及下椎板緣的軟組織，刮除軟組織時必須沿著骨面順行用力且需控制平口通道深度。刮除完成后置入外徑為10 mm的內鏡，在水介質下使用射頻消融電極、髓核鉗去除殘留軟組織并顯露至骨面，暴露關節突內側部分作減壓準備。PE-LIF特殊手術器械見圖2。
圖2
PE-LIF特殊手術器械
a. 平口通道；b. 斜口通道；c、d. 鏡外環鋸；e. 鏡下骨刀
Figure2. Special surgical instruments of PE-LIFa. Flat mouth channel; b. Oblique mouth channel; c, d. Endoscopic external trephine; e. Endoscopic osteotome
MIS-TLIF組：同樣采用植釘的切口，在肌膜層向內側牽拉至距離棘突中線2 cm處。切開肌膜并鈍性分離肌肉，放入逐級擴張管并放置內口內徑為24 mm、外口內徑為28 mm的操作通道，直視下使用髓核鉗、電刀去除關節突關節表面的肌肉、韌帶等軟組織并顯露至骨面，暴露關節突關節作減壓準備。
1.3.4 神經減壓及椎間融合
PE-LIF組：① 減壓：在平口通道下使用鏡外環鋸于關節間隙位置切除部分關節突關節，并以此作為骨性標志。于限深鏡下骨刀切除下關節突，并使用髓核鉗分塊取出。使用椎板咬骨鉗向頭側咬除下關節突至峽部位置，并顯露黃韌帶附著點。向尾端咬至上關節突基底、椎弓根上緣平面，根據操作空間需求及受壓部位決定上關節突去除范圍。使用椎板咬骨鉗從黃韌帶附著點處開始逐步去除黃韌帶。處理完成后，置入導棒，取出平口通道換為斜口通道。② 椎間融合：判斷椎間隙位置，將套管長舌面移向內側保護硬膜囊，籃鉗切開纖維環，鏡下骨刀插入椎間隙判斷方向。聯合使用鉸刀、刮刀、刮匙、椎板咬骨鉗處理椎間隙，嚴格限制器械進入椎間隙深度。直視下明確骨性終板處理完成后，使用神經拉鉤向內側牽開硬膜囊，直視下放置導絲，取出工作通道，通過導絲置入試模并確定Cage型號。取出導絲，通過植骨漏斗向椎間隙內植入減壓自體顆粒骨，鏡下明確植骨位置并去除游離、多余的顆粒骨，將填充自體骨的Cage通過導絲逐步置入椎間隙，C臂X線機透視確定Cage位置。
MIS-TLIF組：使用超聲骨刀及普通骨刀切除下關節突和上關節突，椎板咬骨鉗向頭尾側咬除剩余關節突關節，暴露黃韌帶附著點；使用明膠海綿、腦棉、雙極電凝局部止血，椎板咬骨鉗去除黃韌帶；使用神經拉鉤向內側牽開硬膜囊，用尖刀切開纖維環，窄骨刀判斷椎間隙方向；鉸刀、刮刀、刮匙、椎板咬骨鉗處理椎間隙；明確終板處理完成后置入試模至合適大小；椎間隙沖洗并植入自體顆粒骨及Cage；C臂X線機透視確定Cage位置。
1.3.5 椎弓根螺釘植入及關閉切口
通過記憶導絲逐個放入長度合適的椎弓根螺釘及連接棒，置入螺帽并鎖緊。充分止血后放置引流管，分別采用不同型號可吸收縫線逐層縫合，所有患者皮膚均采用皮內縫合方式。
1.4 術后處理
術后第1天引流量<50 mL即拔除引流管，若存在腦脊液漏則在保證切口愈合基礎上延遲拔除。術后第1天復查腰椎正側位X線片及CT三維重建，在腰椎支具保護下下地活動。分別于術后3 d、3個月、1年規律復查，影像學檢查提示椎間融合為4級[9]以上后去除腰部支具，恢復正常腰部活動。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及并發癥發生情況；記錄術前1 d及術后1、3 d血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平評估術中肌肉損傷情況。采用Brantigan標準[9]評價兩組椎間融合情況，分為1～5級，其中4、5級為融合成功，1、2、3級為不融合，由1名影像科醫師及1名脊柱外科醫師共同根據影像學檢查進行評估。記錄并比較兩組患者術前1 d及術后3 d、3個月、1年的腰痛、下肢痛VAS評分，術前1 d及術后3個月、1年ODI[10]。所有數據由同1名脊柱外科醫生進行記錄。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組間手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點間血清CK、VAS評分及ODI比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間和住院時間差異無統計學意義（P>0.05），PE-LIF組術中出血量及術后引流量均顯著低于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前兩組患者血清CK水平差異無統計學意義（P>0.05），PE-LIF組術后1、3 d血清CK水平均顯著小于MIS-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。所有患者均獲1年規律隨訪。兩組術后各時間點腰痛、下肢痛VAS評分及ODI評分均較術前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3個月MIS-TLIF組椎間融合率為73.2%（60/82），術后1年為93.9%（77/82），PE-LIF組分別為59.6%（31/52）和92.3%（48/52）；兩組術后3個月及1年的椎間融合情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖3。術后PE-LIF組和MIS-TLIF組分別有2例和3例發生下肢麻木，1例和3例發生神經水腫性疼痛，1例和1例發生Cage移位，1例和1例發生椎弓根螺釘松動，兩組均無感染及硬膜囊撕裂發生；兩組患者并發癥發生率（9.6% vs. 9.8%）比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.979）。見圖4、5。
表2
兩組患者圍術期臨床指標比較（）
Table2.
Comparison of the perioperative clinical indexes between two groups ()
圖3
兩組患者手術前后各臨床指標比較
a. 血清CK；b. 腰痛VAS評分；c. 下肢痛VAS評分；d. ODI評分
Figure3. Comparison of clinical indicators between the two groups before and after operationa. Serum CK; b. VAS score of low back pain; c. VAS score of lower extremity pain; d. ODI score
圖4
PE-LIF組患者，女，34歲，椎間盤源性下腰痛、L4、5椎管狹窄癥
a～f. 術前X線片、CT及MRI示L4、5椎間盤變性，黃韌帶肥厚，椎間盤突出，椎管狹窄；g、h. 術中鏡下見終板無破損，Cage位置及減壓范圍滿意；i～l. 術后3 d X線片及CT示Cage及椎弓根螺釘位置滿意，減壓范圍滿意；m、n. 術后1年X線片及CT示內固定牢靠，椎間融合
Figure4. A 34-year-old female patient with discogenic low back pain and L4, 5 spinal stenosis in PE-LIF groupa-f. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed L4, 5 intervertebral disc degeneration, ligamentum flavum hypertrophy, intervertebral disc herniation, and spinal stenosis; g, h. The endplate was not damaged under the microscope during operation, and the position of the Cage and the range of decompression were satisfactory; i-l. X-ray film and CT at 3 days after operation showed that the position of the Cage and the pedicle screw was satisfactory with bilateral screw rod fixation, and the decompression range was satisfactory; m, n. X-ray film and CT at 1 year after operation showed that the internal fixation was reliable and the intervertebral fusion was successful
圖5
MIS-TLIF組患者，女，48歲，椎間盤源性下腰痛、L4、5椎管狹窄癥
a～f. 術前X線片、CT及MRI示L4、5椎間盤變性，黃韌帶肥厚，椎間盤突出，側隱窩狹窄；g～j. 術后3 d X線片及CT示Cage及椎弓根螺釘位置滿意，減壓范圍滿意；k、l. 術后1年X線片及CT示內固定牢靠，椎間融合
Figure5. A 48-year-old female patient with discogenic low back pain and L4, 5 spinal stenosis in MIS-TLIF groupa-f. Preoperative X-ray film, CT, and MRI showed L4, 5 intervertebral disc degeneration, ligamentum flavum hypertrophy, intervertebral disc herniation, and lateral recess stenosis; g-j. X-ray film and CT at 3 days after operation showed that the position of the Cage and the pedicle screw was satisfactory with bilateral screw rod fixation, and the decompression range was satisfactory; k, l. X-ray film and CT at 1 year after operation showed that the internal fixation was reliable and the intervertebral fusion was successful
3 討論
3.1 兩種術式有效性對比分析
合并椎間盤源性腰痛、節段性不穩、腰椎滑脫的退變性腰椎管狹窄癥，需選擇減壓固定融合手術進行徹底減壓及重建局部穩定性。近年來，隨著脊柱微創領域的發展，可供選擇的微創減壓固定融合術式較多。MIS-TLIF治療退變性腰椎管狹窄癥能獲得滿意療效，同時具有創傷小、恢復快、出血少等特點，在臨床上被快速推廣應用，已逐漸成為部分學者治療該類疾病的首選術式[11-12]。而隨著手術技術的不斷改良，更微創的內鏡下腰椎融合術也在近年得到了脊柱微創外科醫生的關注。其中同軸脊柱內鏡操作系統在1997年由Yeung團隊研發，并由此啟動了同軸通道內鏡技術的發展[13]。
在臨床療效方面，Butler等[14]的一項100例患者回顧性研究結果顯示，使用同軸通道鏡下融合術后ODI明顯降低；Nakamura等[15]設計的回顧性研究顯示，術后患者腰痛及下肢痛VAS評分、ODI評分均明顯改善。這些臨床研究均表明同軸通道鏡下融合能取得滿意臨床療效。本研究中，兩組患者的腰痛及下肢痛VAS評分、ODI評分均較術前明顯改善，且兩組患者差異無統計學意義，表明在對單節段退變性腰椎管狹窄癥的治療中，PE-LIF已能達到與MIS-TLIF相似的臨床效果，這與既往研究報道相符[16]。
在椎間融合方面，有文獻報道PE-LIF的Cage移位及下沉發生率明顯高于MIS-TLIF[17]；此外，也有文獻報道內鏡下融合由于視野及器械的局限可能導致終板處理不夠，從而引起Cage椎間融合失敗[18]。但在本研究中我們卻得到了不同結果，PE-LIF組與MIS-TLIF組術后3個月及1年的椎間融合情況差異均無統計學意義，其中MIS-TLIF組術后3個月椎間融合率為73.2%（60/82），術后1年為93.9%（77/82），與既往部分文獻報道結果相似[15，19]。我們認為PE-LIF融合效果能達到與MIS-TLIF無明顯差異主要有以下兩方面原因，首先是因為PE-LIF使用的Cage尺寸較MIS-TLIF使用的Cage并無縮小，保證了Cage與終板之間的接觸面積（圖6）。其次在處理終板及植骨時，可擴張鉸刀微調擴大的方式能有效保護終板。此外，PE-LIF組可以直視下判斷終板處理是否滿意以及植骨量是否足夠，進一步保障術后融合效果。
圖6
PE-LIF與MIS-TLIF的Cage尺寸比較
a. PE-LIF；b. MIS-TLIF
Figure6. Comparison of the Cage size between PE-LIF and MIS-TLIFa. PE-LIF; b. MIS-TLIF
3.2 兩種術式安全性對比分析
在神經損傷方面，近年一項薈萃分析顯示PE-LIF的神經、硬膜損傷發生率為3.3%～10%[20]，稍高于MIS-TLIF[17]，其中經椎間孔入路存在更高的出行神經根損傷風險[21-23]，而經椎板間入路由于神經硬膜囊向內牽拉，存在更高的行走神經根損傷風險。本研究中，PE-LIF組所有患者術后均無出行神經根損傷癥狀，與Li等[18]的研究結果一致；但術后行走神經根刺激癥狀發生率為5%，其中2例患者表現為下肢麻木，1例為下肢水腫性疼痛，我們考慮這可能為骨性結構去除不充分導致行走神經根向內牽拉刺激引起。但MIS-TLIF也存在同樣的問題，本研究中MIS-TLIF組行走神經根刺激癥狀發生率為7%，與PE-LIF組并無顯著差異。
在手術創傷方面，PE-LIF體現出了一定優勢。從肌肉損傷角度分析，PE-LIF組采用植釘切口放置工作通道，該措施縮短了切口長度；此外，PE-LIF通道外徑更小，也明顯減少了肌肉損傷。本研究中，PE-LIF組術后1、3 d的血清CK水平均明顯低于MIS-TLIF組，間接表明了PE-LIF較MIS-TLIF能更好地保護肌肉組織。Ao等[24]也發現腰椎鏡下融合術后CK水平和C反應蛋白濃度均明顯低于MIS-TLIF組，與本研究結果相似。從出血情況分析，雖然MIS-TLIF組的手術創傷已較傳統手術明顯縮小[25-26]，但本研究中PE-LIF組具有更少的術中出血量及術后引流量，更有效地降低了手術對患者循環系統的影響。我們認為這得益于內鏡下的止血方式，首先，在鏡下可以清晰顯示小血管并對其進行預止血，而這在MIS-TLIF視野中常無法完成；其次，通過對器械使用方式的改進，4袋3 L袋同時沖洗可以獲得更大、更穩定的水壓，使術野更清晰，射頻消融電極止血效率更高，這也間接減少了出血。
在手術時間方面，我們在早期開展該術式時發現其耗時較MIS-TLIF更長，其他學者也遇到了類似問題，Li等[18]的一項前瞻性研究提示PE-LIF手術耗時遠大于MIS-TLIF；Ao等[24]的回顧性研究也顯示MIS-TLIF手術時間遠小于PE-LIF組。通過經驗總結，我們發現這與術中軟組織干擾視野、出血控制較難、骨性結構去除速度慢有密切關系，這些待解決的技術難題增加了術中操作難度及手術時間。通過對術中操作技巧進行改良后，我們較好地解決了手術時間長的難題，包括：① 平口通道的使用技巧：在進入椎管內之前，我們全部采用平口通道進行鏡下操作。在內鏡置入前，首先使用平口通道沿著椎板緣及關節突關節骨面刮除附著其表面的軟組織，預處理完成后置入內鏡進行鏡下操作，此時平口通道作為封閉圓環，可以有效遮擋周圍軟組織進入視野。這兩個步驟極大地節省了骨面暴露時間。平口通道在進入椎管內后，為了保護硬膜囊即更換為鴨舌通道。② 鏡下骨刀及鏡外環鋸使用技巧：在顯露出下關節突后，即可使用鏡外可視環鋸切除部分下關節突及少量上關節突，采用鏡下限深骨刀將環鋸范圍內的骨塊切割成數個小骨塊分別取出，以此節省時間。此后根據需要聯合使用鏡下限深骨刀及椎板咬骨鉗擴大減壓范圍。③ 術中出血控制技巧：鏡下出血控制不好會增加手術時間，同時增加神經損傷風險。我們采用加大水壓的方式控制術中出血，包括放置4袋3 L袋同時進行沖洗以及升高3 L袋的高度至2.5 m。在增加水壓后我們發現術中視野清晰度更高、出血對操作的影響更小。本研究中，PE-LIF組手術時間與MIS-TLIF組差異無統計學意義，因此我們認為可通過上述要點有效節省手術時間，提高手術效率。
綜上述，在治療單節段退變性腰椎管狹窄癥時，PE-LIF能夠達到與MIS-TLIF相似的臨床療效，同時不增加手術時間及術后并發癥發生率，且手術創傷更小、出血量更少。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（四川大學華西醫院西藏成辦分院）醫學倫理委員會批準（2022年科研第25號）
作者貢獻聲明 劉俊麟：科研設計、文章撰寫；孔清泉：手術實施、評估及論文審校；馮品、張斌：研究設計及論文審校；馬駿松、胡源：統計學分析；吳茜、舒翔、蒲叢敏：數據收集整理
