引用本文： 汪天豪, 李榮群, 周軍, 徐明, 耿德春, 徐耀增, 朱鋒. 經皮加壓鋼板治療中青年股骨頸骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 708-713. doi: 10.7507/1002-1892.202202053 復制
中青年股骨頸骨折作為臨床治療難題，因具有更長的壽命預期，一般不考慮進行關節置換，而首選內固定治療，同時要求術后并發癥發生率低，避免股骨頭壞死導致的髖關節置換及遠期翻修。股骨頸骨折內固定物包括部分螺紋空心螺釘、全螺紋空心螺釘、固定角滑動螺釘和固定角鎖定板[1]等；術后并發癥包括股骨頭壞死、股骨頸短縮、退釘、螺釘切出、骨折不愈合等。傳統內固定物如空心加壓螺釘治療股骨頸骨折術后并發癥發生率高且不能早期負重，難以滿足中青年患者治療要求。近年來，經皮加壓鋼板（percutaneous compression plate，PCCP）在治療股骨頸骨折方面展現出較好效果。PCCP是由Gotfried[2]在2000年設計的股骨轉子間骨折內固定物；2007年，Brandt第一次使用PCCP治療股骨頸骨折，手術出血量極少且只有2個2 cm長切口，創傷小，術后未發生任何并發癥[3]；2010年，Mukherjee等[4]采用PCCP治療股骨頸骨折術后不愈合，為股骨頸骨折的治療提供了新思路。PCCP由1塊股骨外側鋼板、2枚股骨頸螺釘及3枚股骨螺釘組成（圖1），2枚平行的股骨頸螺釘既有滑動加壓作用，相比于傳統動力髖螺釘又有更好的抗旋轉作用[5-6]。我院在國內較早使用PCCP治療股骨頸骨折，現回顧分析2011年1月—2019年3月我們采用PCCP治療的中青年股骨頸骨折患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
圖1
PCCP示意圖及實物圖
Figure1.
Schematic diagram and physical map of PCCP
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用PCCP閉合復位內固定治療的股骨頸骨折患者；② 年齡16～59歲。排除標準：① 骨折至手術時間>3周的陳舊性骨折；② 腫瘤等疾病導致的病理性骨折；③ 患有腦梗死、脊髓灰質炎等影響預后的基礎疾病；④ 多發損傷；⑤ 失訪或臨床資料不完善。2011年1月—2019年3月共173例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男102例，女71例；年齡18～59歲，平均44.9歲。左側103例，右側70例。致傷原因：摔傷112例，交通事故傷32例，高處墜落傷21例，擊打傷7例，扭傷1例。骨折按Garden分型：無移位型90例（Ⅰ型51例、Ⅱ型39例），移位型83例（Ⅲ型57例、Ⅳ型26例）；按Pauwels分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型88例，Ⅲ型75例；按骨折部位分型：頭下型47例，經頸型112例，基底型14例。合并高血壓19例，糖尿病5例，癲癇3例。受傷至手術時間1～14 d，平均4.5 d。
1.3 手術方法
患者全身麻醉后于牽引床上取仰臥位，健肢屈髖屈膝外展。骨折無移位者患肢內旋抵消股骨頸前傾角；骨折移位者通過牽引、內收、內旋復位骨折端，恢復頸干角與前傾角。常規消毒、鋪巾，于大轉子下緣向下作2 cm長切口，鈍性分離肌肉至骨面。將PCCP鋼板與瞄準器連接，透視輔助下將鋼板緊貼股骨與其長軸平行；調整鋼板至滿意位置，即股骨頸加壓螺釘位于股骨距上2～3 mm。定位針固定后，在鋼板外接瞄準器的瞄準孔處作3～4 cm切口，插入骨鉤固定鋼板。再次根據定位針確定遠端頭頸螺釘的位置和方向，然后安裝遠端頭頸螺釘，沿套筒鉆入克氏針，透視正側位，盡可能達到陽性支撐及滿意復位質量，選擇合適長度螺釘植入，適當加壓使骨折線消失；隨后分別植入3枚皮質螺釘。去除固定工具，同樣方法植入近端頭頸螺釘。透視復位滿意后移除工具，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行抗感染、營養支持治療。鼓勵術后早期功能鍛煉，常規使用抗血栓彈力襪，積極行踝泵功能鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天即可扶拐下地，患肢部分負重；術后2～3個月逐步過渡至完全負重。
記錄手術時間、術中出血量、圍術期輸血情況及住院時間。術后第1天復查骨折部位X線片，通過Garden對線指數判斷復位質量。術后1、3、6、12個月及之后每1～2年門診隨訪，攝X線片，必要時增加復查次數或行CT和骨ECT檢查。觀察骨折愈合情況及并發癥發生情況，并發癥主要包括股骨頭壞死、股骨頸短縮、骨折不愈合、退釘、螺釘切出。其中，按文獻 ［7］ 方法測量股骨頸長度，當（健側股骨頸長度?患側股骨頸長度）/健側股骨頸長度>0.2時，判斷為股骨頸短縮[8]。末次隨訪時采用Harris評分評價療效，總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。
2 結果
本組患者手術時間34～130 min，平均78.6 min；術中出血量10～250 mL，平均93.2 mL；171例圍術期未輸血，2例分別輸血400 mL和800 mL；住院時間3～19 d，平均11.3 d。173例患者均獲隨訪，隨訪時間11～103個月，平均42.6個月。術后X線片復查示，骨折復位質量滿意170例，不滿意3例。術后發生股骨頭壞死13例（Garden分型Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例，Pauwels分型Ⅱ型5例、Ⅲ型8例，頭下型8例、經頸型5例），其中1例為內固定物取出后發生壞死，予以人工全髖關節置換術；發生螺釘切出1例、退釘2例、股骨頸短縮5例（其中1例合并股骨頭壞死，1例合并退釘）；未發生需手術介入治療的下肢深靜脈血栓形成。172例患者骨折愈合，愈合時間3.0～7.5個月，平均3.6個月；發生1例骨折不愈合，合并退釘。51例患者于骨折愈合后取出內固定物。末次隨訪時Harris評分達優156例、良11例、可3例、差3例，優良率96.5%。見圖2、3。
圖2
患者，女，59歲，摔傷致左股骨頸骨折（Garden Ⅱ型，Pauwels Ⅱ型）
a. 術前正位X線片；b. 術中透視下行骨折復位；c、d. 術中透視下將鋼板植入合適位置并用骨鉤固定，鉆入克氏針并確認位置滿意；e、f. 術中正側位透視下沿克氏針植入第1枚股骨頸螺釘并確認位置；g、h. 術中正側位透視下植入剩余螺釘并確認位置滿意；i. 術后1 d X線片示骨折復位滿意; j. 術后4個月X線片示骨折愈合
Figure2. A 59-year-old female patient with left femoral neck fracture caused by falling (Garden type Ⅱand Pauwels type Ⅱ)a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Intraoperative fluoroscopy for fracture reduction; c, d. Inserted the steel plate into the appropriate position under intraoperative fluoroscopy and fixed it with bone hook, drilled in the Kirschner wire and confirmed that the position was satisfactory; e, f. Inserted the first femoral neck screw along the Kirschner wire and confirmed the position under anteroposterior and lateral fluoroscopy during operation; g, h. Implanted the remaining screws under anteroposterior and lateral fluoroscopy during operation and confirmed that the position was satisfactory; i. X-ray film at 1 day after operation showed satisfactory reduction; j. X-ray film at 4 months after operation showed that the fracture healed
圖3
患者，男，59歲，摔傷致左股骨頸骨折（Garden Ⅲ型，Pauwels Ⅱ型）正側位X線片
a、b. 術前；c、d. 術后2 d示骨折復位滿意；e、f. 術后76個月示股骨頭壞死；g、h. 左髖關節置換術后5 d示假體位置良好
Figure3. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old male patient with left femoral neck fracture caused by falling (Garden typeⅢand Pauwels type Ⅱ)a, b. Preoperative view; c, d. Postoperative views at 2 days showed satisfactory reduction; e, f. Postoperative views at 76 months showed osteonecrosis of the femoral head; g, h. At 5 days after left hip arthroplasty, the position of the prosthesis was good
3 討論
中青年股骨頸骨折雖僅占全部髖部骨折的3%左右[9]，但對于臨床醫生卻是一個巨大挑戰。一是中青年患者有更長的生存時間，需要保留原始髖關節，多選擇內固定治療，因此需注意避免股骨頭壞死等并發癥的發生，影響患者遠期生活質量。二是造成中青年股骨頸骨折的外因往往是巨大暴力，損傷復雜，股骨頭血供更易受損，骨不連、股骨頭壞死發生率更高。目前，閉合復位內固定仍是中青年股骨頸骨折治療首選方式。手術應盡可能選用可靠內固定方式，維持骨折端穩定及減少血供破壞。采用顯微外科技術進行帶血管蒂的游離骨移植，既提供了血供、骨量，又作為骨折端有效支撐，減少了股骨頭壞死發生概率，但也存在供區疼痛、關節功能紊亂、醫源性股骨頭壞死等并發癥發生風險[10]。
PCCP的2枚股骨頸螺釘平行植入且遠端帶有螺紋，可以達到抗旋、加壓的目的；且3枚股骨螺釘通過外側鋼板與股骨頸螺釘形成一個整體，把持力強，相較于傳統內固定裝置有明顯優勢。與PCCP相比，傳統動力髖螺釘為單枚股骨頸螺釘，抗旋功能較差[5]；3枚空心加壓螺釘相互之間無連接，雖然有滑動加壓作用，但把持力差，并發癥發生率和愈合時間都差于PCCP[11]。PCCP最初用作股骨轉子間骨折內固定物，而當其應用于股骨頸骨折時，也能達到微創、生物力學穩定及早期負重等優點，療效確切。
采用PCCP內固定治療中青年股骨頸骨折，尤其需避免發生相關并發癥，影響患者遠期生活質量。現將本組并發癥發生情況總結如下：① 股骨頸短縮：本研究共發生5例股骨頸短縮，發生率2.9%，小于文獻報道傳統3枚空心加壓螺釘的并發癥發生率15.9%[12]。該5例患者中，1例是因交通事故暴力外傷，骨折端破壞嚴重，術中復位后即短縮明顯；1例術后1個月內發生短縮，為骨質疏松的圍絕經期女性；2例為骨折端骨質吸收出現短縮；1例為術后4個月出現短縮合并退釘，術后X線片示骨折端固定為陰性支撐，骨折端不穩定而后發生股骨頸短縮及退釘。股骨頸復位要追求陽性支撐，確定頭頸部內側皮質位于遠端內側皮質的外側，既有利于維持骨折端穩定，加快骨折愈合，又減少了內固定物疲勞斷裂或退出可能。股骨頸短縮程度與髖部功能密切相關，患者自身情況、骨折移位以及復位質量都可能導致股骨頸短縮的發生。本研究對象為中青年患者，自身情況較可，同時PCCP 2枚股骨頸螺釘對股骨頭的把持力強于其他內固定裝置，因此本研究股骨頸短縮發生率較低。
② 螺釘切出：本組發生螺釘切出1例，發生率為0.6%。該例患者因骨折復位質量差，螺釘過于貼近股骨頭上端皮質，同時術后骨折端骨質吸收，螺釘從股骨頭頸部切出。良好復位可以增加螺釘固定強度，減少內固定失敗率。因此術中要爭取復位滿意和正確植入PCCP，減少醫源性螺釘切出。
③ 骨折不愈合：本組發生骨折不愈合1例，合并退釘。該例患者術后19個月出現螺釘退出且骨折端為陰性支撐，之后行人工全髖關節置換術。骨折不愈合發生率為0.6%，小于文獻報道的8.9%[13]。分析原因與兩點有關，一是PCCP能有效對骨折端進行加壓，首先是術中術者根據經驗進行適當加壓，然后是術后患者功能鍛煉后進一步滑動加壓。機械壓力能有效防止骨折端空隙出現，有利于骨組織愈合，同時穩定的固定和壓力能有效促進骨折區血管化[14]。二是本研究中所有患者均在閉合復位情況下完成內固定。有研究證明，切開復位相較于閉合復位有更高的骨折不愈合率[15]。Mukherjee等[4]成功使用PCCP治療股骨頸不愈合且將其用于一些少見類型的股骨頸骨折，均取得了較好療效。但本組出現了2例延遲愈合，發生率為1.2%，均為移位型骨折，愈合過程未經臨床干預，2例術后均發生股骨頭壞死，其中1例為復位不滿意后出現壞死。本研究中骨折延遲愈合例數較少，骨折愈合時間與復位情況和并發癥的關系還需要進一步探究。
④ 股骨頭壞死：本組總的股骨頭壞死率為7.5%（13/173），小于文獻報道的14.3%[15]；非移位型和移位型股骨頭壞死率分別為2.2%（2/90）和13.3%（11/83），也小于文獻報道的4%[16]和16%[17]。本研究中，發生股骨頭壞死的青年患者（≤34歲）均為高能量暴力致傷，存在骨折端移位，對股骨頭血供破壞較大。股骨頭主要由股動脈或股深動脈發出的旋股內血管供血，它與其他動脈形成動脈環一起滋養股骨頭。移位型骨折相比于非移位型骨折，更容易破壞血供導致股骨頭壞死。而本研究頭下型骨折的股骨頭壞死發生率達到17.0%，遠高于經頸型的4.5%，而基底型未發生壞死，這也與股骨頭血供損傷程度相符。本研究出現了2例非移位型股骨頭壞死，可能與囊內壓增高有關。對于囊內減壓是否能有效降低股骨頭壞死發生率現仍有爭議。有研究表明牽引等一些臨床操作會增加囊內壓，降低股骨頭灌注，減少靜脈回流，從而可能導致股骨頭壞死[18]。也有研究表明，盡管進行了囊內減壓，股骨頭壞死發生率并未降低，且股骨頭壞死患者中囊內壓均低于舒張壓[19]。說明雖然囊內壓增高可能會減少血供，但血管損傷仍是股骨頭壞死的主要原因。受傷至手術時間是否對股骨頭壞死有影響也存在爭議。有研究表明，內固定時機并不會影響股骨頭壞死的發生，但對骨折不愈合有一定影響[20]。
本研究中共有51例患者在骨折愈合后取出內固定物。孫欣等[21]認為，內固定物取出是股骨頭壞死的首要危險因素，主要是因為手術破壞周圍血供，手術應激導致血管痙攣以及囊內壓增高壓迫營養血管所致。西爾買買提·艾哈提等[22]認為不順利的內固定物取出術（手術耗時>1 h）會顯著增加股骨頭壞死發生率，不應強行擴大釘道取出。而Wang等[23]分析了146例患者，認為內固定物取出與股骨頭壞死發生無關。本研究中，患者內固定物取出前常規行雙側股骨頭骨ECT檢查，當雙側核素吸收比值接近時，即骨折部位骨重建已完成，才會考慮行內固定物取出術。
綜上述，內固定物的選擇會影響股骨頸骨折并發癥的發生，如何選擇合適的內固定物至關重要。PCCP是一種穩定的內固定裝置，能有效抵抗軸向和旋轉外力，并對骨折端加壓。在中青年股骨頸骨折患者中，相較于其他傳統內固定裝置，PCCP表現出固定牢靠、早期負重的特點，并具有滑動加壓功能，明顯降低了骨折不愈合及股骨頭壞死發生率。本研究不足之處在于為單中心研究，未設置傳統內固定物作為對照組；且隨訪時間跨度較大，手術醫生團隊雖然未更換，但是手術技能和經驗逐漸增加，可能會對研究結果造成一定影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2021倫研批第202號）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 汪天豪、朱鋒：研究設計、實施，數據收集整理及統計分析、起草文章；李榮群、周軍、徐明：行政、技術或材料支持，對文章的知識性內容作批評性審閱；耿德春：經費支持；徐耀增：行政、技術或材料支持，參與研究設計
中青年股骨頸骨折作為臨床治療難題，因具有更長的壽命預期，一般不考慮進行關節置換，而首選內固定治療，同時要求術后并發癥發生率低，避免股骨頭壞死導致的髖關節置換及遠期翻修。股骨頸骨折內固定物包括部分螺紋空心螺釘、全螺紋空心螺釘、固定角滑動螺釘和固定角鎖定板[1]等；術后并發癥包括股骨頭壞死、股骨頸短縮、退釘、螺釘切出、骨折不愈合等。傳統內固定物如空心加壓螺釘治療股骨頸骨折術后并發癥發生率高且不能早期負重，難以滿足中青年患者治療要求。近年來，經皮加壓鋼板（percutaneous compression plate，PCCP）在治療股骨頸骨折方面展現出較好效果。PCCP是由Gotfried[2]在2000年設計的股骨轉子間骨折內固定物；2007年，Brandt第一次使用PCCP治療股骨頸骨折，手術出血量極少且只有2個2 cm長切口，創傷小，術后未發生任何并發癥[3]；2010年，Mukherjee等[4]采用PCCP治療股骨頸骨折術后不愈合，為股骨頸骨折的治療提供了新思路。PCCP由1塊股骨外側鋼板、2枚股骨頸螺釘及3枚股骨螺釘組成（圖1），2枚平行的股骨頸螺釘既有滑動加壓作用，相比于傳統動力髖螺釘又有更好的抗旋轉作用[5-6]。我院在國內較早使用PCCP治療股骨頸骨折，現回顧分析2011年1月—2019年3月我們采用PCCP治療的中青年股骨頸骨折患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
圖1
PCCP示意圖及實物圖
Figure1.
Schematic diagram and physical map of PCCP
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用PCCP閉合復位內固定治療的股骨頸骨折患者；② 年齡16～59歲。排除標準：① 骨折至手術時間>3周的陳舊性骨折；② 腫瘤等疾病導致的病理性骨折；③ 患有腦梗死、脊髓灰質炎等影響預后的基礎疾病；④ 多發損傷；⑤ 失訪或臨床資料不完善。2011年1月—2019年3月共173例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男102例，女71例；年齡18～59歲，平均44.9歲。左側103例，右側70例。致傷原因：摔傷112例，交通事故傷32例，高處墜落傷21例，擊打傷7例，扭傷1例。骨折按Garden分型：無移位型90例（Ⅰ型51例、Ⅱ型39例），移位型83例（Ⅲ型57例、Ⅳ型26例）；按Pauwels分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型88例，Ⅲ型75例；按骨折部位分型：頭下型47例，經頸型112例，基底型14例。合并高血壓19例，糖尿病5例，癲癇3例。受傷至手術時間1～14 d，平均4.5 d。
1.3 手術方法
患者全身麻醉后于牽引床上取仰臥位，健肢屈髖屈膝外展。骨折無移位者患肢內旋抵消股骨頸前傾角；骨折移位者通過牽引、內收、內旋復位骨折端，恢復頸干角與前傾角。常規消毒、鋪巾，于大轉子下緣向下作2 cm長切口，鈍性分離肌肉至骨面。將PCCP鋼板與瞄準器連接，透視輔助下將鋼板緊貼股骨與其長軸平行；調整鋼板至滿意位置，即股骨頸加壓螺釘位于股骨距上2～3 mm。定位針固定后，在鋼板外接瞄準器的瞄準孔處作3～4 cm切口，插入骨鉤固定鋼板。再次根據定位針確定遠端頭頸螺釘的位置和方向，然后安裝遠端頭頸螺釘，沿套筒鉆入克氏針，透視正側位，盡可能達到陽性支撐及滿意復位質量，選擇合適長度螺釘植入，適當加壓使骨折線消失；隨后分別植入3枚皮質螺釘。去除固定工具，同樣方法植入近端頭頸螺釘。透視復位滿意后移除工具，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行抗感染、營養支持治療。鼓勵術后早期功能鍛煉，常規使用抗血栓彈力襪，積極行踝泵功能鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天即可扶拐下地，患肢部分負重；術后2～3個月逐步過渡至完全負重。
記錄手術時間、術中出血量、圍術期輸血情況及住院時間。術后第1天復查骨折部位X線片，通過Garden對線指數判斷復位質量。術后1、3、6、12個月及之后每1～2年門診隨訪，攝X線片，必要時增加復查次數或行CT和骨ECT檢查。觀察骨折愈合情況及并發癥發生情況，并發癥主要包括股骨頭壞死、股骨頸短縮、骨折不愈合、退釘、螺釘切出。其中，按文獻 ［7］ 方法測量股骨頸長度，當（健側股骨頸長度?患側股骨頸長度）/健側股骨頸長度>0.2時，判斷為股骨頸短縮[8]。末次隨訪時采用Harris評分評價療效，總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。
2 結果
本組患者手術時間34～130 min，平均78.6 min；術中出血量10～250 mL，平均93.2 mL；171例圍術期未輸血，2例分別輸血400 mL和800 mL；住院時間3～19 d，平均11.3 d。173例患者均獲隨訪，隨訪時間11～103個月，平均42.6個月。術后X線片復查示，骨折復位質量滿意170例，不滿意3例。術后發生股骨頭壞死13例（Garden分型Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例，Pauwels分型Ⅱ型5例、Ⅲ型8例，頭下型8例、經頸型5例），其中1例為內固定物取出后發生壞死，予以人工全髖關節置換術；發生螺釘切出1例、退釘2例、股骨頸短縮5例（其中1例合并股骨頭壞死，1例合并退釘）；未發生需手術介入治療的下肢深靜脈血栓形成。172例患者骨折愈合，愈合時間3.0～7.5個月，平均3.6個月；發生1例骨折不愈合，合并退釘。51例患者于骨折愈合后取出內固定物。末次隨訪時Harris評分達優156例、良11例、可3例、差3例，優良率96.5%。見圖2、3。
圖2
患者，女，59歲，摔傷致左股骨頸骨折（Garden Ⅱ型，Pauwels Ⅱ型）
a. 術前正位X線片；b. 術中透視下行骨折復位；c、d. 術中透視下將鋼板植入合適位置并用骨鉤固定，鉆入克氏針并確認位置滿意；e、f. 術中正側位透視下沿克氏針植入第1枚股骨頸螺釘并確認位置；g、h. 術中正側位透視下植入剩余螺釘并確認位置滿意；i. 術后1 d X線片示骨折復位滿意; j. 術后4個月X線片示骨折愈合
Figure2. A 59-year-old female patient with left femoral neck fracture caused by falling (Garden type Ⅱand Pauwels type Ⅱ)a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Intraoperative fluoroscopy for fracture reduction; c, d. Inserted the steel plate into the appropriate position under intraoperative fluoroscopy and fixed it with bone hook, drilled in the Kirschner wire and confirmed that the position was satisfactory; e, f. Inserted the first femoral neck screw along the Kirschner wire and confirmed the position under anteroposterior and lateral fluoroscopy during operation; g, h. Implanted the remaining screws under anteroposterior and lateral fluoroscopy during operation and confirmed that the position was satisfactory; i. X-ray film at 1 day after operation showed satisfactory reduction; j. X-ray film at 4 months after operation showed that the fracture healed
圖3
患者，男，59歲，摔傷致左股骨頸骨折（Garden Ⅲ型，Pauwels Ⅱ型）正側位X線片
a、b. 術前；c、d. 術后2 d示骨折復位滿意；e、f. 術后76個月示股骨頭壞死；g、h. 左髖關節置換術后5 d示假體位置良好
Figure3. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old male patient with left femoral neck fracture caused by falling (Garden typeⅢand Pauwels type Ⅱ)a, b. Preoperative view; c, d. Postoperative views at 2 days showed satisfactory reduction; e, f. Postoperative views at 76 months showed osteonecrosis of the femoral head; g, h. At 5 days after left hip arthroplasty, the position of the prosthesis was good
3 討論
中青年股骨頸骨折雖僅占全部髖部骨折的3%左右[9]，但對于臨床醫生卻是一個巨大挑戰。一是中青年患者有更長的生存時間，需要保留原始髖關節，多選擇內固定治療，因此需注意避免股骨頭壞死等并發癥的發生，影響患者遠期生活質量。二是造成中青年股骨頸骨折的外因往往是巨大暴力，損傷復雜，股骨頭血供更易受損，骨不連、股骨頭壞死發生率更高。目前，閉合復位內固定仍是中青年股骨頸骨折治療首選方式。手術應盡可能選用可靠內固定方式，維持骨折端穩定及減少血供破壞。采用顯微外科技術進行帶血管蒂的游離骨移植，既提供了血供、骨量，又作為骨折端有效支撐，減少了股骨頭壞死發生概率，但也存在供區疼痛、關節功能紊亂、醫源性股骨頭壞死等并發癥發生風險[10]。
PCCP的2枚股骨頸螺釘平行植入且遠端帶有螺紋，可以達到抗旋、加壓的目的；且3枚股骨螺釘通過外側鋼板與股骨頸螺釘形成一個整體，把持力強，相較于傳統內固定裝置有明顯優勢。與PCCP相比，傳統動力髖螺釘為單枚股骨頸螺釘，抗旋功能較差[5]；3枚空心加壓螺釘相互之間無連接，雖然有滑動加壓作用，但把持力差，并發癥發生率和愈合時間都差于PCCP[11]。PCCP最初用作股骨轉子間骨折內固定物，而當其應用于股骨頸骨折時，也能達到微創、生物力學穩定及早期負重等優點，療效確切。
采用PCCP內固定治療中青年股骨頸骨折，尤其需避免發生相關并發癥，影響患者遠期生活質量。現將本組并發癥發生情況總結如下：① 股骨頸短縮：本研究共發生5例股骨頸短縮，發生率2.9%，小于文獻報道傳統3枚空心加壓螺釘的并發癥發生率15.9%[12]。該5例患者中，1例是因交通事故暴力外傷，骨折端破壞嚴重，術中復位后即短縮明顯；1例術后1個月內發生短縮，為骨質疏松的圍絕經期女性；2例為骨折端骨質吸收出現短縮；1例為術后4個月出現短縮合并退釘，術后X線片示骨折端固定為陰性支撐，骨折端不穩定而后發生股骨頸短縮及退釘。股骨頸復位要追求陽性支撐，確定頭頸部內側皮質位于遠端內側皮質的外側，既有利于維持骨折端穩定，加快骨折愈合，又減少了內固定物疲勞斷裂或退出可能。股骨頸短縮程度與髖部功能密切相關，患者自身情況、骨折移位以及復位質量都可能導致股骨頸短縮的發生。本研究對象為中青年患者，自身情況較可，同時PCCP 2枚股骨頸螺釘對股骨頭的把持力強于其他內固定裝置，因此本研究股骨頸短縮發生率較低。
② 螺釘切出：本組發生螺釘切出1例，發生率為0.6%。該例患者因骨折復位質量差，螺釘過于貼近股骨頭上端皮質，同時術后骨折端骨質吸收，螺釘從股骨頭頸部切出。良好復位可以增加螺釘固定強度，減少內固定失敗率。因此術中要爭取復位滿意和正確植入PCCP，減少醫源性螺釘切出。
③ 骨折不愈合：本組發生骨折不愈合1例，合并退釘。該例患者術后19個月出現螺釘退出且骨折端為陰性支撐，之后行人工全髖關節置換術。骨折不愈合發生率為0.6%，小于文獻報道的8.9%[13]。分析原因與兩點有關，一是PCCP能有效對骨折端進行加壓，首先是術中術者根據經驗進行適當加壓，然后是術后患者功能鍛煉后進一步滑動加壓。機械壓力能有效防止骨折端空隙出現，有利于骨組織愈合，同時穩定的固定和壓力能有效促進骨折區血管化[14]。二是本研究中所有患者均在閉合復位情況下完成內固定。有研究證明，切開復位相較于閉合復位有更高的骨折不愈合率[15]。Mukherjee等[4]成功使用PCCP治療股骨頸不愈合且將其用于一些少見類型的股骨頸骨折，均取得了較好療效。但本組出現了2例延遲愈合，發生率為1.2%，均為移位型骨折，愈合過程未經臨床干預，2例術后均發生股骨頭壞死，其中1例為復位不滿意后出現壞死。本研究中骨折延遲愈合例數較少，骨折愈合時間與復位情況和并發癥的關系還需要進一步探究。
④ 股骨頭壞死：本組總的股骨頭壞死率為7.5%（13/173），小于文獻報道的14.3%[15]；非移位型和移位型股骨頭壞死率分別為2.2%（2/90）和13.3%（11/83），也小于文獻報道的4%[16]和16%[17]。本研究中，發生股骨頭壞死的青年患者（≤34歲）均為高能量暴力致傷，存在骨折端移位，對股骨頭血供破壞較大。股骨頭主要由股動脈或股深動脈發出的旋股內血管供血，它與其他動脈形成動脈環一起滋養股骨頭。移位型骨折相比于非移位型骨折，更容易破壞血供導致股骨頭壞死。而本研究頭下型骨折的股骨頭壞死發生率達到17.0%，遠高于經頸型的4.5%，而基底型未發生壞死，這也與股骨頭血供損傷程度相符。本研究出現了2例非移位型股骨頭壞死，可能與囊內壓增高有關。對于囊內減壓是否能有效降低股骨頭壞死發生率現仍有爭議。有研究表明牽引等一些臨床操作會增加囊內壓，降低股骨頭灌注，減少靜脈回流，從而可能導致股骨頭壞死[18]。也有研究表明，盡管進行了囊內減壓，股骨頭壞死發生率并未降低，且股骨頭壞死患者中囊內壓均低于舒張壓[19]。說明雖然囊內壓增高可能會減少血供，但血管損傷仍是股骨頭壞死的主要原因。受傷至手術時間是否對股骨頭壞死有影響也存在爭議。有研究表明，內固定時機并不會影響股骨頭壞死的發生，但對骨折不愈合有一定影響[20]。
本研究中共有51例患者在骨折愈合后取出內固定物。孫欣等[21]認為，內固定物取出是股骨頭壞死的首要危險因素，主要是因為手術破壞周圍血供，手術應激導致血管痙攣以及囊內壓增高壓迫營養血管所致。西爾買買提·艾哈提等[22]認為不順利的內固定物取出術（手術耗時>1 h）會顯著增加股骨頭壞死發生率，不應強行擴大釘道取出。而Wang等[23]分析了146例患者，認為內固定物取出與股骨頭壞死發生無關。本研究中，患者內固定物取出前常規行雙側股骨頭骨ECT檢查，當雙側核素吸收比值接近時，即骨折部位骨重建已完成，才會考慮行內固定物取出術。
綜上述，內固定物的選擇會影響股骨頸骨折并發癥的發生，如何選擇合適的內固定物至關重要。PCCP是一種穩定的內固定裝置，能有效抵抗軸向和旋轉外力，并對骨折端加壓。在中青年股骨頸骨折患者中，相較于其他傳統內固定裝置，PCCP表現出固定牢靠、早期負重的特點，并具有滑動加壓功能，明顯降低了骨折不愈合及股骨頭壞死發生率。本研究不足之處在于為單中心研究，未設置傳統內固定物作為對照組；且隨訪時間跨度較大，手術醫生團隊雖然未更換，但是手術技能和經驗逐漸增加，可能會對研究結果造成一定影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2021倫研批第202號）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 汪天豪、朱鋒：研究設計、實施，數據收集整理及統計分析、起草文章；李榮群、周軍、徐明：行政、技術或材料支持，對文章的知識性內容作批評性審閱；耿德春：經費支持；徐耀增：行政、技術或材料支持，參與研究設計
