引用本文： 傅凱, 張雨, 蔣青, 陳東陽. 肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定治療新鮮骨性Bankart損傷. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 582-586. doi: 10.7507/1002-1892.202202042 復制
肩關節骨性Bankart損傷是由于急性原發損傷或者肩關節反復半脫位、脫位導致的肩胛盂前緣撕脫性骨折[1-2]。骨性Bankart損傷在首次肩關節前脫位患者中發生率為 8.6%～41%，在復發性不穩定患者中發生率為50%～86%[3-6]。骨性Bankart損傷使關節盂失去了原本正常結構，造成肩關節前方不穩定，導致患肩功能受限[7-8]。骨性Bankart損傷時間超過1年的患者中，骨折塊常出現骨吸收現象[9-10]，因此早識別和早治療至關重要。既往常用開放性手術修復骨性Bankart損傷，骨折能達到解剖復位且固定牢固[4]，但存在手術創傷大、恢復時間長等問題。肩關節鏡下微創手術可以有效解決上述問題[10-11]。目前，肩關節鏡下骨折塊固定方法多樣，例如單排錨釘、雙排錨釘、“雙滑輪”固定技術等。這些固定方式均能獲得較好療效，對于較大骨折塊也能達到可靠固定強度，但都需要多枚帶線錨釘固定[12-20]。與單枚帶線錨釘固定術式相比，增加錨釘數量一定程度上增加了手術時間、手術創傷和患者經濟負擔；另外，縫線數量增加也會加重術后肱骨軟骨磨損[21]。2017年1月—2021年5月，我們采用肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定治療12例肩關節新鮮骨性Bankart損傷，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女2例；年齡21～64歲，平均38.8歲。左肩4例，右肩8例。致傷原因：撞擊傷7例，牽拉傷5例。受傷至入院時間7～30 d，平均15.8 d。術前美國肩肘外科協會（ASES）評分（44.9±17.4）分，美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分（13.1±5.5）分。肩關節活動度：前屈上舉（130.8±11.8）°、體側外旋（25.0±7.9）°、體側內旋9.2±1.6。患肩CT掃描聯合三維重建檢查示，骨折塊面積小于關節盂1/4 者10例，1/4～1/2者2例。
1.2 手術方法
手術均由同一術者完成。患者全身麻醉后取健側臥位，手臂外展45°，前屈牽引，牽引質量約為5 kg。手術過程中需控制性降壓，盡量維持平均動脈壓為95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保證術中視野清晰。
于肩關節肩峰后外角下方2 cm處，經常規后入路進入盂肱關節間隙探查，評估骨折和肩袖損傷情況。另作一前方入路充分清理關節腔內血腫，用抓線器移動骨折塊，檢查骨折塊及后方盂唇結構是否連續完整。若骨折塊下端盂唇-關節囊復合體連續，采用抓線器牽拉骨折塊確定其能否牽拉復位，如牽拉復位困難，則進一步松解剝離骨折塊與前內方軟組織，確保骨折塊牽拉復位。術中進行上述操作時注意避免損傷骨折塊下端盂唇-關節囊復合體的連續性。
于肩關節盂骨折線內側上緣植入1枚帶線錨釘，位于骨折面上方且尾端不得突出于骨折面。于骨折塊前方盂肱下韌帶復合體內植入2根 PDS線，可通過牽拉此線明確骨折塊復位情況。用2根PDS線分別將帶線錨釘的雙股線經前方穿過盂肱下韌帶復合體貼骨折塊邊緣包繞骨折塊。此時用抓線器向上牽拉骨折塊解剖復位后打結固定。其中1根縫線采取三星結（SMC結）打結，即選一端尾線為柱線，另一端尾線為環繞線，兩端尾線同時收緊后再將環繞線繞柱線2次后穿過中間孔，此時拉動柱線即可滑動收緊線結復位骨折塊。該操作需注意以繞過骨折塊前方的尾線作為柱線，因撕脫骨折塊由于前方軟組織牽拉會有一定內翻，以前方尾線為柱線，在滑動收緊過程中可以糾正骨折塊內翻移位。線結收緊骨折塊復位后可繼續打結4～5次，防止SMC結滑脫。另1根縫線采用方結，進一步固定骨折塊。檢查骨折塊解剖復位、縫線固定牢固、骨折塊穩定性好，關閉切口。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 清除血腫；b. 植入錨釘；c. 復位骨折塊并打結固定；d. 檢查固定
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Removal of the hematoma; b. Inserted the anchor; c. Reduction and knot fixation of fracture; d. Examined the firmness of fracture
1.3 術后處理
術后使用吊臂帶固定肩部6周。3周后開始肩關節被動活動直至前屈100°、外展90°，但避免外旋。6周拆除外固定物后開始輔助主動活動，包括前屈和外展，加強肩胛穩定肌鍛煉和外旋運動。3個月后復查CT確定骨折塊愈合后開始非接觸性運動，6個月后開始接觸性運動。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間，術后肩關節功能評價采用ASES評分、UCLA評分、Rowes評分以及肩關節前屈上舉、體側外旋和體側內旋活動度。肩關節活動度均以主動活動最大值表示，前屈上舉、體側外旋直接測量角度，體側內旋測量以患者坐位反手摸背時大拇指尖端能觸碰到的椎體棘突與C7高度差表示，如觸及T7記為7、觸及L1記為13。采用肩關節CT掃描及三維重建評估骨折位置和愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～150 min，平均85.5 min。患者均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均9.1個月。無感染、血栓形成、肩關節再脫位等嚴重并發癥發生。3例術后3個月隨訪時發現肩關節粘連，經康復治療后，1例活動范圍達正常，2例前屈、外展和外旋達最大活動度時有輕度不適。末次隨訪時，肩關節活動度：前屈上舉（162.1±30.3）°、體側外旋（37.5±11.2）°、體側內旋7.8±0.8，均較術前改善，差異有統計學意義（t=3.331，P=0.003；t=3.153，P=0.005；t=2.716，P=0.013）。ASES評分為（89.7±11.8）分、UCLA評分為（32.8±2.4）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=7.368，P<0.001；t=11.370，P<0.001）。Rowes評分75～100分，平均92.9分；其中，優9例、良3例，優良率達100%。CT復查示11例骨折線消失，骨折對位可；1例骨折塊面積介于關節盂1/4～1/2者骨折對位欠佳。見圖2。
圖2
患者，女，55歲，右肩關節骨性Bankart損傷
a、b. 術前CT三維重建示骨折及植釘位置；c. 術前CT橫斷面； d. 術后1 d CT三維重建；e. 術后1 d CT橫斷面；f. 術后1 d CT容積再現技術重建顯示植釘位置；g. 術后3個月CT三維重建；h. 術后3個月CT橫斷面
Figure2. A 55-year-old female patient with bony Bankart injury of right shoulder jointa, b. Preoperative CT 3D reconstruction showed the fracture and the anchor position; c. Preoperative CT cross-section; d. CT 3D reconstruction at 1 day after operation; e. CT cross-section at 1 day after operation; f. The view of anchor position on volume rendering technique image at 1 day after operation; g. CT 3D reconstruction at 3 months after operation; h. CT cross-section at 3 months after operation
3 討論
本研究采用的肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定骨折，避免了多個釘道和錨釘增加手術創傷和患者經濟負擔的問題。考慮單枚帶線錨釘縫線固定強度以及錨釘拔出等問題，我們更傾向于對骨折塊面積不超過關節盂1/4的患者采用此術式。本組10例骨折塊面積不超過關節盂1/4患者，術后骨折愈合良好，無明顯移位，且隨訪過程中未出現肩關節不穩或再脫位；2例骨折塊面積超過關節盂1/4患者中，1例骨折塊發生移位，但隨訪過程中尚未出現肩關節不穩現象。因此，骨折塊面積較大的骨性Bankart損傷患者雖然不是此術式絕對禁忌證，但是需要謹慎選擇，必要時可增加錨釘數量。關于骨質疏松患者術后存在帶線錨釘拔出風險的問題，本組3例年齡>50歲患者術后均未出現該現象，唯一出現骨折塊對位欠佳的是1例骨折塊面積超過關節盂1/4的38歲男性患者。因此，我們認為在術中固定牢靠、術后避免過早肩關節外旋鍛煉的情況下，患者骨質疏松并不是導致錨釘拔出的主要原因。相比之下，骨折塊面積是決定錨釘是否拔出的主要因素。雖然，Kim等[11]和Millett等[18]發現相較于單點縫合錨釘技術，雙點縫合橋技術因為增加了骨折塊和關節盂骨折部位之間的壓縮和接觸面積，可獲得更高的強度和固定穩定性。但是Giles等[22]在16具骨折塊面積達關節盂15%左右的骨性Bankart損傷尸體標本上，分別用雙點縫合橋和單點縫合錨釘固定，生物力學測試顯示兩種固定方式強度無顯著差異。此外，有研究在關節盂缺損面積達1/4的骨性Bankart損傷尸體標本上，分別進行單排錨釘和雙排錨釘固定，生物力學測試顯示兩種方式固定均牢固，但是后者肱骨頭軟骨損傷顯著增加[21]。因此，我們認為單枚帶線錨釘固定除了具有減少手術時間、手術創傷和手術費用等優勢外，還可以減少術后肱骨頭磨損，一定程度上降低了盂肱關節炎發生風險。
臨床應用單枚帶線錨釘固定術式需要注意以下幾點：① 骨折塊下方盂唇-關節囊復合體連續性完整是單枚錨釘固定牢靠的前提條件，因為對于單個骨折塊的盂前方撕脫骨折，下方連續性完整的盂唇-關節囊復合體表明骨折塊一端穩定，相當于1枚錨釘固定作用，從而保證了骨折線上緣植入的單枚帶線錨釘能像“鎖扣”一樣復位固定骨折塊，達到一定固定強度。② 骨折塊必須是單一的，不能是粉碎的。因為盂前方粉碎性骨折，骨折塊兩端均不穩定，而此術式僅能固定一端，無法維持骨折塊穩定。③ 保證骨折塊復位后肩胛盂關節面的平整度至關重要。術中打結復位固定骨折塊時，必須準確選擇第1個SMC結的柱線和環繞線，一定是以包繞骨折塊前方的尾線為柱線，另一端尾線為環繞線，這樣才能在SMC結滑動收緊過程中糾正骨折塊內翻，保證肩胛盂關節面平整。此外，注意將肱骨頭壓住關節面，阻止骨折塊向關節面抬起移位。
本研究也有一定局限性。首先，本研究是回顧性研究，與前瞻性隨機對照研究相比有一定選擇性偏倚，且骨折塊面積測量比較粗略。其次，單枚帶線錨釘固定強度缺乏更明確的生物力學數據支持。最后，本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需要更大樣本量和更長隨訪時間來驗證長期療效。
綜上述，對于骨折塊面積不超過關節盂1/4、骨折塊下方盂唇-關節囊復合體完好、非粉碎性新鮮骨性Bankart損傷，采用肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定治療具有手術創傷小、術后恢復快且療效可靠等優勢。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2021-485-01）
作者貢獻聲明 傅凱：研究設計，病例資料收集整理和分析，文章起草和撰寫等；張雨：參與文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施，理論指導和文章修改
肩關節骨性Bankart損傷是由于急性原發損傷或者肩關節反復半脫位、脫位導致的肩胛盂前緣撕脫性骨折[1-2]。骨性Bankart損傷在首次肩關節前脫位患者中發生率為 8.6%～41%，在復發性不穩定患者中發生率為50%～86%[3-6]。骨性Bankart損傷使關節盂失去了原本正常結構，造成肩關節前方不穩定，導致患肩功能受限[7-8]。骨性Bankart損傷時間超過1年的患者中，骨折塊常出現骨吸收現象[9-10]，因此早識別和早治療至關重要。既往常用開放性手術修復骨性Bankart損傷，骨折能達到解剖復位且固定牢固[4]，但存在手術創傷大、恢復時間長等問題。肩關節鏡下微創手術可以有效解決上述問題[10-11]。目前，肩關節鏡下骨折塊固定方法多樣，例如單排錨釘、雙排錨釘、“雙滑輪”固定技術等。這些固定方式均能獲得較好療效，對于較大骨折塊也能達到可靠固定強度，但都需要多枚帶線錨釘固定[12-20]。與單枚帶線錨釘固定術式相比，增加錨釘數量一定程度上增加了手術時間、手術創傷和患者經濟負擔；另外，縫線數量增加也會加重術后肱骨軟骨磨損[21]。2017年1月—2021年5月，我們采用肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定治療12例肩關節新鮮骨性Bankart損傷，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女2例；年齡21～64歲，平均38.8歲。左肩4例，右肩8例。致傷原因：撞擊傷7例，牽拉傷5例。受傷至入院時間7～30 d，平均15.8 d。術前美國肩肘外科協會（ASES）評分（44.9±17.4）分，美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分（13.1±5.5）分。肩關節活動度：前屈上舉（130.8±11.8）°、體側外旋（25.0±7.9）°、體側內旋9.2±1.6。患肩CT掃描聯合三維重建檢查示，骨折塊面積小于關節盂1/4 者10例，1/4～1/2者2例。
1.2 手術方法
手術均由同一術者完成。患者全身麻醉后取健側臥位，手臂外展45°，前屈牽引，牽引質量約為5 kg。手術過程中需控制性降壓，盡量維持平均動脈壓為95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保證術中視野清晰。
于肩關節肩峰后外角下方2 cm處，經常規后入路進入盂肱關節間隙探查，評估骨折和肩袖損傷情況。另作一前方入路充分清理關節腔內血腫，用抓線器移動骨折塊，檢查骨折塊及后方盂唇結構是否連續完整。若骨折塊下端盂唇-關節囊復合體連續，采用抓線器牽拉骨折塊確定其能否牽拉復位，如牽拉復位困難，則進一步松解剝離骨折塊與前內方軟組織，確保骨折塊牽拉復位。術中進行上述操作時注意避免損傷骨折塊下端盂唇-關節囊復合體的連續性。
于肩關節盂骨折線內側上緣植入1枚帶線錨釘，位于骨折面上方且尾端不得突出于骨折面。于骨折塊前方盂肱下韌帶復合體內植入2根 PDS線，可通過牽拉此線明確骨折塊復位情況。用2根PDS線分別將帶線錨釘的雙股線經前方穿過盂肱下韌帶復合體貼骨折塊邊緣包繞骨折塊。此時用抓線器向上牽拉骨折塊解剖復位后打結固定。其中1根縫線采取三星結（SMC結）打結，即選一端尾線為柱線，另一端尾線為環繞線，兩端尾線同時收緊后再將環繞線繞柱線2次后穿過中間孔，此時拉動柱線即可滑動收緊線結復位骨折塊。該操作需注意以繞過骨折塊前方的尾線作為柱線，因撕脫骨折塊由于前方軟組織牽拉會有一定內翻，以前方尾線為柱線，在滑動收緊過程中可以糾正骨折塊內翻移位。線結收緊骨折塊復位后可繼續打結4～5次，防止SMC結滑脫。另1根縫線采用方結，進一步固定骨折塊。檢查骨折塊解剖復位、縫線固定牢固、骨折塊穩定性好，關閉切口。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 清除血腫；b. 植入錨釘；c. 復位骨折塊并打結固定；d. 檢查固定
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Removal of the hematoma; b. Inserted the anchor; c. Reduction and knot fixation of fracture; d. Examined the firmness of fracture
1.3 術后處理
術后使用吊臂帶固定肩部6周。3周后開始肩關節被動活動直至前屈100°、外展90°，但避免外旋。6周拆除外固定物后開始輔助主動活動，包括前屈和外展，加強肩胛穩定肌鍛煉和外旋運動。3個月后復查CT確定骨折塊愈合后開始非接觸性運動，6個月后開始接觸性運動。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間，術后肩關節功能評價采用ASES評分、UCLA評分、Rowes評分以及肩關節前屈上舉、體側外旋和體側內旋活動度。肩關節活動度均以主動活動最大值表示，前屈上舉、體側外旋直接測量角度，體側內旋測量以患者坐位反手摸背時大拇指尖端能觸碰到的椎體棘突與C7高度差表示，如觸及T7記為7、觸及L1記為13。采用肩關節CT掃描及三維重建評估骨折位置和愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～150 min，平均85.5 min。患者均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均9.1個月。無感染、血栓形成、肩關節再脫位等嚴重并發癥發生。3例術后3個月隨訪時發現肩關節粘連，經康復治療后，1例活動范圍達正常，2例前屈、外展和外旋達最大活動度時有輕度不適。末次隨訪時，肩關節活動度：前屈上舉（162.1±30.3）°、體側外旋（37.5±11.2）°、體側內旋7.8±0.8，均較術前改善，差異有統計學意義（t=3.331，P=0.003；t=3.153，P=0.005；t=2.716，P=0.013）。ASES評分為（89.7±11.8）分、UCLA評分為（32.8±2.4）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=7.368，P<0.001；t=11.370，P<0.001）。Rowes評分75～100分，平均92.9分；其中，優9例、良3例，優良率達100%。CT復查示11例骨折線消失，骨折對位可；1例骨折塊面積介于關節盂1/4～1/2者骨折對位欠佳。見圖2。
圖2
患者，女，55歲，右肩關節骨性Bankart損傷
a、b. 術前CT三維重建示骨折及植釘位置；c. 術前CT橫斷面； d. 術后1 d CT三維重建；e. 術后1 d CT橫斷面；f. 術后1 d CT容積再現技術重建顯示植釘位置；g. 術后3個月CT三維重建；h. 術后3個月CT橫斷面
Figure2. A 55-year-old female patient with bony Bankart injury of right shoulder jointa, b. Preoperative CT 3D reconstruction showed the fracture and the anchor position; c. Preoperative CT cross-section; d. CT 3D reconstruction at 1 day after operation; e. CT cross-section at 1 day after operation; f. The view of anchor position on volume rendering technique image at 1 day after operation; g. CT 3D reconstruction at 3 months after operation; h. CT cross-section at 3 months after operation
3 討論
本研究采用的肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定骨折，避免了多個釘道和錨釘增加手術創傷和患者經濟負擔的問題。考慮單枚帶線錨釘縫線固定強度以及錨釘拔出等問題，我們更傾向于對骨折塊面積不超過關節盂1/4的患者采用此術式。本組10例骨折塊面積不超過關節盂1/4患者，術后骨折愈合良好，無明顯移位，且隨訪過程中未出現肩關節不穩或再脫位；2例骨折塊面積超過關節盂1/4患者中，1例骨折塊發生移位，但隨訪過程中尚未出現肩關節不穩現象。因此，骨折塊面積較大的骨性Bankart損傷患者雖然不是此術式絕對禁忌證，但是需要謹慎選擇，必要時可增加錨釘數量。關于骨質疏松患者術后存在帶線錨釘拔出風險的問題，本組3例年齡>50歲患者術后均未出現該現象，唯一出現骨折塊對位欠佳的是1例骨折塊面積超過關節盂1/4的38歲男性患者。因此，我們認為在術中固定牢靠、術后避免過早肩關節外旋鍛煉的情況下，患者骨質疏松并不是導致錨釘拔出的主要原因。相比之下，骨折塊面積是決定錨釘是否拔出的主要因素。雖然，Kim等[11]和Millett等[18]發現相較于單點縫合錨釘技術，雙點縫合橋技術因為增加了骨折塊和關節盂骨折部位之間的壓縮和接觸面積，可獲得更高的強度和固定穩定性。但是Giles等[22]在16具骨折塊面積達關節盂15%左右的骨性Bankart損傷尸體標本上，分別用雙點縫合橋和單點縫合錨釘固定，生物力學測試顯示兩種固定方式強度無顯著差異。此外，有研究在關節盂缺損面積達1/4的骨性Bankart損傷尸體標本上，分別進行單排錨釘和雙排錨釘固定，生物力學測試顯示兩種方式固定均牢固，但是后者肱骨頭軟骨損傷顯著增加[21]。因此，我們認為單枚帶線錨釘固定除了具有減少手術時間、手術創傷和手術費用等優勢外，還可以減少術后肱骨頭磨損，一定程度上降低了盂肱關節炎發生風險。
臨床應用單枚帶線錨釘固定術式需要注意以下幾點：① 骨折塊下方盂唇-關節囊復合體連續性完整是單枚錨釘固定牢靠的前提條件，因為對于單個骨折塊的盂前方撕脫骨折，下方連續性完整的盂唇-關節囊復合體表明骨折塊一端穩定，相當于1枚錨釘固定作用，從而保證了骨折線上緣植入的單枚帶線錨釘能像“鎖扣”一樣復位固定骨折塊，達到一定固定強度。② 骨折塊必須是單一的，不能是粉碎的。因為盂前方粉碎性骨折，骨折塊兩端均不穩定，而此術式僅能固定一端，無法維持骨折塊穩定。③ 保證骨折塊復位后肩胛盂關節面的平整度至關重要。術中打結復位固定骨折塊時，必須準確選擇第1個SMC結的柱線和環繞線，一定是以包繞骨折塊前方的尾線為柱線，另一端尾線為環繞線，這樣才能在SMC結滑動收緊過程中糾正骨折塊內翻，保證肩胛盂關節面平整。此外，注意將肱骨頭壓住關節面，阻止骨折塊向關節面抬起移位。
本研究也有一定局限性。首先，本研究是回顧性研究，與前瞻性隨機對照研究相比有一定選擇性偏倚，且骨折塊面積測量比較粗略。其次，單枚帶線錨釘固定強度缺乏更明確的生物力學數據支持。最后，本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需要更大樣本量和更長隨訪時間來驗證長期療效。
綜上述，對于骨折塊面積不超過關節盂1/4、骨折塊下方盂唇-關節囊復合體完好、非粉碎性新鮮骨性Bankart損傷，采用肩關節鏡下單枚帶線錨釘固定治療具有手術創傷小、術后恢復快且療效可靠等優勢。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2021-485-01）
作者貢獻聲明 傅凱：研究設計，病例資料收集整理和分析，文章起草和撰寫等；張雨：參與文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施，理論指導和文章修改
