引用本文： 楊清均, 盧文倩, 尤田, 張新濤, 張文濤, 李燦鋒. 關節鏡下鎖骨遠端切除術治療癥狀性肩鎖關節炎的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 698-702. doi: 10.7507/1002-1892.202201088 復制
肩鎖關節炎是肩痛的主要原因之一，在老年患者或舉重運動員中最為常見[1-3]。肩鎖關節炎可通過病史、體格檢查、X線片診斷[4]。其治療首選非甾體類抗炎藥、物理治療、運動療法和局部封閉治療，當這些保守治療失敗后，可以考慮外科手術[5-6]。開放式鎖骨遠端切除術（distal clavicle excision，DCE）于1941年由Mumford和Gurd首次描述；近10年來，由于外科手術微創化趨勢，關節鏡下DCE越來越受到青睞。與開放DCE相比，關節鏡下DCE術后殘留疼痛、關節僵硬、感染的發生率更低，創傷小且恢復快[7]。此外，關節鏡手術只需切除鎖骨遠端0.5～1.0 cm便足以維持肩鎖關節間隙并消除疼痛，遠遠小于開放手術推薦的1.5～2.0 cm[8]。但需要指出的是，關節鏡手術依然有一定的學習門檻，首先是暴露不如切開手術清楚，其次對于切除深度的判斷有一定困難[9]。
關節鏡下DCE包括直接切除法和間接切除法，前者采取前上和后上入路進行操作，容易損傷肩鎖關節囊從而影響穩定性；后者通過標準關節鏡入路自肩峰下滑囊（法氏囊）進入[10]，較為安全便捷，臨床應用較多。現回顧分析2020年1月—2021年3月北京大學深圳醫院采用關節鏡下鎖骨遠端間接切除法治療的癥狀性（疼痛性）肩鎖關節炎患者臨床資料，總結其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥18歲，確診為肩鎖關節炎者；② 肩鎖關節明顯壓痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分；③ 接受3個月以上保守治療效果不佳。排除標準：① 肩袖撕裂；② 盂肱關節炎；③ 肩關節周圍感染；④ 神經系統異常。2020年1月—2021年3月共14例肩鎖關節炎患者符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女9例；年齡18～57歲，平均46.3歲。左肩4例，右肩10例。患者均無肩部外傷史，均合并肩峰撞擊綜合征；其中合并肩袖部分撕裂1例，因撕裂深度不超過50%，未行修復。病程9～48個月，平均20.4個月。術前VAS評分為5～9分，平均7.6分。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
術前行體格檢查和肩關節MRI，以診斷肩鎖關節病理改變并評估盂肱關節可能存在的病變；同時，對患者進行健康宣教、術前康復訓練指導[4]。
1.2.2 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取側臥位，軀干后傾30°，患肢持續牽引（質量6 kg），標記肩峰、鎖骨及喙突的體表投影線。注意在患者頭部和骨突處放置襯墊。首先建立肩關節后方入路，置入關節鏡檢查關節內有無合并傷。從后入路更換層次進入肩峰下間隙，再建立前上外側入路。本組患者均合并肩峰撞擊綜合征，于鏡下行肩峰下減壓術，清除炎性增生的滑囊，并用磨頭磨去約4 mm肩峰骨質，直至肩峰下表面與三角肌止點平齊。自前上外側入路置入關節鏡鏡頭，取肩鎖關節間隙的延長線與喙突尖外緣的交點建立前入路。此時鏡下1點（右肩）或11點（左肩）位置應可見肩鎖關節，如不能確定可用注射器針頭穿刺定位。用射頻切除下方關節囊，暴露骨面；再用4 mm卵圓形磨頭（Arthrex公司，美國）先磨除肩峰側關節面4 mm骨質，再磨除鎖骨側4 mm骨質，注意多保留一些上表面骨質，最后形成一梯形空間，梯形頂部約1個磨頭寬度，底部約2個磨頭寬度（圖1）。當磨頭操作結束后，將關節鏡鏡頭更換至前入路進行觀察，如已獲得滿意的肩鎖關節空間，即可結束操作。
圖1
鎖骨遠端切除范圍示意圖
Figure1.
The schematic diagram of distal clavicle resection
1.3 術后處理及療效評價指標
術后使用肩肘吊帶保護2周，無需外展位固定。在患者無痛情況下行肩關節主、被動活動，術后10～12周允許患肢恢復運動或體力勞動。
采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分標準[11]進行綜合療效評定，總分35分，其中患者滿意度5分、前屈肌力評分5分、前屈角度評分5分、功能評分10分、疼痛評分10分。總分0～20分為差，21～27分為可，28～33分為良，34～35分為優； 評價為優、良表示患者對療效滿意，計算患者滿意率。
1.4 統計學方法
采用臨床醫師統計學助手V15.0（注冊版，書劍軟件在線）進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
14例患者均獲隨訪，隨訪時間5～18個月，平均13個月。術后12例患者肩鎖關節無疼痛；1例偶感輕度疼痛，藥物可控制；1例術后2周即開始進行負重訓練，導致肩鎖關節半脫位，經保守治療1個月后癥狀逐漸緩解。末次隨訪時UCLA評分為（30.2±3.4）分，較術前（22.1±6.2）分顯著改善，差異有統計學意義（t=5.359，P<0.001）；獲優12例、良1例、可1例，患者滿意率為92.9%。見圖2。
圖2
患者，男，45歲，左肩疼痛伴活動受限
a. 術前MRI示肩鎖關節炎（箭頭）；b. 術中體位及入路；c. 關節鏡下顯示肩鎖關節內炎性滑膜增生 1：鎖骨 2：肩峰 3：肩鎖關節內炎性增生的滑膜；d. 關節鏡下鎖骨遠端切除術后 1：鎖骨 2：肩峰；e. 術后2 d X線片示肩鎖關節間隙增寬；f. 術后6個月X線片示肩鎖關節間隙增寬
Figure2. A 45-year-old male patient presented with left shoulder pain and limited mobilitya. Preoperative MRI showed acromioclavicular arthritis (arrow); b. Intraoperative position and approach; c. Arthroscopy showed inflammatory synovial hyperplasia in the acromioclavicular joint 1: Clavicle 2: Acromion 3: Inflammatory hyperplasia of the synovium in acromioclavicular joint; d. After arthroscopic distal clavicle resection 1: Clavicle 2: Acromion; e. X-ray film showed widening of the acromioclavicular joint space at 2 days after operation; f. X-ray film showed widening of the acromioclavicular joint space at 6 months after operation
3 討論
肩鎖關節是一個具有完整關節囊的滑膜關節，可有關節盤[12]。肩鎖關節屬于微動關節，只有5°～8° 的活動范圍[13]。生物力學研究表明，伸肘、肩關節外展90° 時，肩鎖關節局部應力可達體質量的2倍，說明肩鎖關節是肩關節靈活運動的重要支撐點[14]。肩鎖關節的穩定性來源于內、外韌帶結構，關節內韌帶即肩鎖韌帶，分布于關節囊的上、下、前、后，限制肩峰和鎖骨的前、后位移，還有三角肌和斜方肌纖維的輔助加強；而關節外韌帶包括喙肩韌帶和喙鎖韌帶，其中喙鎖韌帶又分斜方韌帶和錐形韌帶，是限制鎖骨垂直移位的主要結構[15-17]。
各研究中用于定義關節炎的標準不同，故肩鎖關節炎的真實患病率是未知的[18]。McLean等[19]進行流行病學調查后發現，一般人群中肩鎖關節部分切除的手術率不斷增加，接受該手術最多的人群是45～54歲女性（35.6%）和55～64歲男性（48.1%）。而在國內，對于肩鎖關節炎的研究相當匱乏，在中國知網、中華醫學期刊全文庫、萬方數據庫以“肩鎖關節炎、肩鎖關節骨關節炎、肩鎖關節骨性關節炎”作為關鍵詞檢索，僅有1篇論著發表，其余6篇文獻為會議論文、綜述或Meta分析，因此國內肩鎖關節炎的患病率并不清楚。
對于肩鎖關節炎的治療，由于關節鏡手術療效好且并發癥少，目前越來越受到臨床醫師的青睞。Amirtharaj等[20]統計了2004年—2013年共計16 011例鎖骨遠端切除手術的患者資料，發現開放性手術占比逐年下降，而關節鏡手術占比逐年增加，主要原因是開放性鎖骨遠端切除手術的并發癥發生率為9.4%，而關節鏡手術僅為7.6%，差異有統計學意義（P<0.001）。Park等[7]報道了20例接受關節鏡DCE的單純癥狀性肩鎖關節炎患者，平均隨訪6年2個月，發現UCLA總分從術前13.7分提高至術后33.7分，且所有子項評分均顯著提高（P<0.001），即便是從事過頂投擲運動和重體力勞動的患者，末次隨訪時也無并發癥發生。
關節鏡DCE的入路存在一定爭議，Kruse等[21]采用的是“面對面”入路（Vis-à-Vis Portal），該方法通過內側肩峰的有限切除或使用不同角度或尺寸的關節鏡可直接觀察肩鎖關節，但作者也報道了建立前入路時有損傷頭靜脈的風險。Levine等[22]則采用肩鎖關節的前方和后方入路，與“面對面”入路相似，同樣有損傷頭靜脈的風險。一些作者認為肩關節上盂唇損傷與年輕個體的肩鎖關節創傷后關節病密切相關[23]，而肩關節上盂唇損傷單純靠MRI平掃診斷有較高漏診率，所以從關節鏡后入路還能觀察并同時處理可能存在的肩關節上盂唇損傷，一舉兩得。另外，肩鎖關節的穩定性部分依賴于肩鎖韌帶及關節囊的完整性，因此，避免過度切除骨質及影響韌帶和關節囊的附著點有重要臨床意義。既往研究對于骨質的切除量存在爭議，文獻報道為4～15 mm[21，24]，并認為超過10 mm的骨量切除可能與術后疼痛相關。為此，有研究者進行了解剖學測量，發現切除2～3 mm內側肩峰骨質以及3～4 mm鎖骨遠端骨質并不會影響肩鎖關節囊的附著點，如果切除鎖骨遠端的骨質超過15 mm將損傷斜方韌帶[24]。為了避免過度切除，有學者在切除前先在鎖骨肩峰端的內側7 mm處垂直鉆入1枚克氏針作為邊界，這樣可以做到更精確地 切除[1]。
我們采用的是盂肱關節后入路、肩峰前外側入路和肩鎖關節前入路。首先通過盂肱關節后入路和肩鎖關節前入路處理關節內病變；再通過后入路和肩峰前外側入路進行肩峰成形和肩峰下滑囊切除；最后通過肩峰前外側入路和肩鎖關節前入路進行內側肩峰+鎖骨遠端切除。在所有操作完成后，將鏡頭從前入路置入，評估肩鎖關節的間隙是否合適。此三入路允許控制骨切除的數量和質量，保留了肩鎖韌帶和肩鎖上關節囊的完整性，基本不影響肩鎖關節，特別是水平方向的穩定性，但仍需叮囑患者術后1個月內避免患肢負重。
通過總結治療經驗，我們認為關節鏡DCE的優點在于切口美觀，可同時處理盂肱關節和肩峰下間隙的病變，疼痛輕、恢復快，更好地保留肩鎖關節囊的前上部分，穩定性更好，并且不影響斜方肌和三角肌。當然，關節鏡DCE也有其不足，文獻報道其最常見的并發癥是切除不夠、骨贅殘留、異位骨化或鈣化，以及鎖骨上方或水平方向的不穩定。肩鎖關節內殘留的骨贅往往位于后方，可引起疼痛[20-21，25]。
綜上述，關節鏡下鎖骨遠端切除治療癥狀性肩鎖關節炎效果良好，安全有效，術后恢復較快，是一種較為理想的術式選擇。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京大學深圳醫院倫理委員會批準；所有患者均知情同意
作者貢獻聲明 尤田：研究設計和手術實施；盧文倩、楊清均：數據收集整理并分析，撰寫文章；張新濤、李燦鋒：圖片處理及統計分析；張文濤：對文章的知識性內容作批評性審閱
肩鎖關節炎是肩痛的主要原因之一，在老年患者或舉重運動員中最為常見[1-3]。肩鎖關節炎可通過病史、體格檢查、X線片診斷[4]。其治療首選非甾體類抗炎藥、物理治療、運動療法和局部封閉治療，當這些保守治療失敗后，可以考慮外科手術[5-6]。開放式鎖骨遠端切除術（distal clavicle excision，DCE）于1941年由Mumford和Gurd首次描述；近10年來，由于外科手術微創化趨勢，關節鏡下DCE越來越受到青睞。與開放DCE相比，關節鏡下DCE術后殘留疼痛、關節僵硬、感染的發生率更低，創傷小且恢復快[7]。此外，關節鏡手術只需切除鎖骨遠端0.5～1.0 cm便足以維持肩鎖關節間隙并消除疼痛，遠遠小于開放手術推薦的1.5～2.0 cm[8]。但需要指出的是，關節鏡手術依然有一定的學習門檻，首先是暴露不如切開手術清楚，其次對于切除深度的判斷有一定困難[9]。
關節鏡下DCE包括直接切除法和間接切除法，前者采取前上和后上入路進行操作，容易損傷肩鎖關節囊從而影響穩定性；后者通過標準關節鏡入路自肩峰下滑囊（法氏囊）進入[10]，較為安全便捷，臨床應用較多。現回顧分析2020年1月—2021年3月北京大學深圳醫院采用關節鏡下鎖骨遠端間接切除法治療的癥狀性（疼痛性）肩鎖關節炎患者臨床資料，總結其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥18歲，確診為肩鎖關節炎者；② 肩鎖關節明顯壓痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分；③ 接受3個月以上保守治療效果不佳。排除標準：① 肩袖撕裂；② 盂肱關節炎；③ 肩關節周圍感染；④ 神經系統異常。2020年1月—2021年3月共14例肩鎖關節炎患者符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女9例；年齡18～57歲，平均46.3歲。左肩4例，右肩10例。患者均無肩部外傷史，均合并肩峰撞擊綜合征；其中合并肩袖部分撕裂1例，因撕裂深度不超過50%，未行修復。病程9～48個月，平均20.4個月。術前VAS評分為5～9分，平均7.6分。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
術前行體格檢查和肩關節MRI，以診斷肩鎖關節病理改變并評估盂肱關節可能存在的病變；同時，對患者進行健康宣教、術前康復訓練指導[4]。
1.2.2 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取側臥位，軀干后傾30°，患肢持續牽引（質量6 kg），標記肩峰、鎖骨及喙突的體表投影線。注意在患者頭部和骨突處放置襯墊。首先建立肩關節后方入路，置入關節鏡檢查關節內有無合并傷。從后入路更換層次進入肩峰下間隙，再建立前上外側入路。本組患者均合并肩峰撞擊綜合征，于鏡下行肩峰下減壓術，清除炎性增生的滑囊，并用磨頭磨去約4 mm肩峰骨質，直至肩峰下表面與三角肌止點平齊。自前上外側入路置入關節鏡鏡頭，取肩鎖關節間隙的延長線與喙突尖外緣的交點建立前入路。此時鏡下1點（右肩）或11點（左肩）位置應可見肩鎖關節，如不能確定可用注射器針頭穿刺定位。用射頻切除下方關節囊，暴露骨面；再用4 mm卵圓形磨頭（Arthrex公司，美國）先磨除肩峰側關節面4 mm骨質，再磨除鎖骨側4 mm骨質，注意多保留一些上表面骨質，最后形成一梯形空間，梯形頂部約1個磨頭寬度，底部約2個磨頭寬度（圖1）。當磨頭操作結束后，將關節鏡鏡頭更換至前入路進行觀察，如已獲得滿意的肩鎖關節空間，即可結束操作。
圖1
鎖骨遠端切除范圍示意圖
Figure1.
The schematic diagram of distal clavicle resection
1.3 術后處理及療效評價指標
術后使用肩肘吊帶保護2周，無需外展位固定。在患者無痛情況下行肩關節主、被動活動，術后10～12周允許患肢恢復運動或體力勞動。
采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分標準[11]進行綜合療效評定，總分35分，其中患者滿意度5分、前屈肌力評分5分、前屈角度評分5分、功能評分10分、疼痛評分10分。總分0～20分為差，21～27分為可，28～33分為良，34～35分為優； 評價為優、良表示患者對療效滿意，計算患者滿意率。
1.4 統計學方法
采用臨床醫師統計學助手V15.0（注冊版，書劍軟件在線）進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
14例患者均獲隨訪，隨訪時間5～18個月，平均13個月。術后12例患者肩鎖關節無疼痛；1例偶感輕度疼痛，藥物可控制；1例術后2周即開始進行負重訓練，導致肩鎖關節半脫位，經保守治療1個月后癥狀逐漸緩解。末次隨訪時UCLA評分為（30.2±3.4）分，較術前（22.1±6.2）分顯著改善，差異有統計學意義（t=5.359，P<0.001）；獲優12例、良1例、可1例，患者滿意率為92.9%。見圖2。
圖2
患者，男，45歲，左肩疼痛伴活動受限
a. 術前MRI示肩鎖關節炎（箭頭）；b. 術中體位及入路；c. 關節鏡下顯示肩鎖關節內炎性滑膜增生 1：鎖骨 2：肩峰 3：肩鎖關節內炎性增生的滑膜；d. 關節鏡下鎖骨遠端切除術后 1：鎖骨 2：肩峰；e. 術后2 d X線片示肩鎖關節間隙增寬；f. 術后6個月X線片示肩鎖關節間隙增寬
Figure2. A 45-year-old male patient presented with left shoulder pain and limited mobilitya. Preoperative MRI showed acromioclavicular arthritis (arrow); b. Intraoperative position and approach; c. Arthroscopy showed inflammatory synovial hyperplasia in the acromioclavicular joint 1: Clavicle 2: Acromion 3: Inflammatory hyperplasia of the synovium in acromioclavicular joint; d. After arthroscopic distal clavicle resection 1: Clavicle 2: Acromion; e. X-ray film showed widening of the acromioclavicular joint space at 2 days after operation; f. X-ray film showed widening of the acromioclavicular joint space at 6 months after operation
3 討論
肩鎖關節是一個具有完整關節囊的滑膜關節，可有關節盤[12]。肩鎖關節屬于微動關節，只有5°～8° 的活動范圍[13]。生物力學研究表明，伸肘、肩關節外展90° 時，肩鎖關節局部應力可達體質量的2倍，說明肩鎖關節是肩關節靈活運動的重要支撐點[14]。肩鎖關節的穩定性來源于內、外韌帶結構，關節內韌帶即肩鎖韌帶，分布于關節囊的上、下、前、后，限制肩峰和鎖骨的前、后位移，還有三角肌和斜方肌纖維的輔助加強；而關節外韌帶包括喙肩韌帶和喙鎖韌帶，其中喙鎖韌帶又分斜方韌帶和錐形韌帶，是限制鎖骨垂直移位的主要結構[15-17]。
各研究中用于定義關節炎的標準不同，故肩鎖關節炎的真實患病率是未知的[18]。McLean等[19]進行流行病學調查后發現，一般人群中肩鎖關節部分切除的手術率不斷增加，接受該手術最多的人群是45～54歲女性（35.6%）和55～64歲男性（48.1%）。而在國內，對于肩鎖關節炎的研究相當匱乏，在中國知網、中華醫學期刊全文庫、萬方數據庫以“肩鎖關節炎、肩鎖關節骨關節炎、肩鎖關節骨性關節炎”作為關鍵詞檢索，僅有1篇論著發表，其余6篇文獻為會議論文、綜述或Meta分析，因此國內肩鎖關節炎的患病率并不清楚。
對于肩鎖關節炎的治療，由于關節鏡手術療效好且并發癥少，目前越來越受到臨床醫師的青睞。Amirtharaj等[20]統計了2004年—2013年共計16 011例鎖骨遠端切除手術的患者資料，發現開放性手術占比逐年下降，而關節鏡手術占比逐年增加，主要原因是開放性鎖骨遠端切除手術的并發癥發生率為9.4%，而關節鏡手術僅為7.6%，差異有統計學意義（P<0.001）。Park等[7]報道了20例接受關節鏡DCE的單純癥狀性肩鎖關節炎患者，平均隨訪6年2個月，發現UCLA總分從術前13.7分提高至術后33.7分，且所有子項評分均顯著提高（P<0.001），即便是從事過頂投擲運動和重體力勞動的患者，末次隨訪時也無并發癥發生。
關節鏡DCE的入路存在一定爭議，Kruse等[21]采用的是“面對面”入路（Vis-à-Vis Portal），該方法通過內側肩峰的有限切除或使用不同角度或尺寸的關節鏡可直接觀察肩鎖關節，但作者也報道了建立前入路時有損傷頭靜脈的風險。Levine等[22]則采用肩鎖關節的前方和后方入路，與“面對面”入路相似，同樣有損傷頭靜脈的風險。一些作者認為肩關節上盂唇損傷與年輕個體的肩鎖關節創傷后關節病密切相關[23]，而肩關節上盂唇損傷單純靠MRI平掃診斷有較高漏診率，所以從關節鏡后入路還能觀察并同時處理可能存在的肩關節上盂唇損傷，一舉兩得。另外，肩鎖關節的穩定性部分依賴于肩鎖韌帶及關節囊的完整性，因此，避免過度切除骨質及影響韌帶和關節囊的附著點有重要臨床意義。既往研究對于骨質的切除量存在爭議，文獻報道為4～15 mm[21，24]，并認為超過10 mm的骨量切除可能與術后疼痛相關。為此，有研究者進行了解剖學測量，發現切除2～3 mm內側肩峰骨質以及3～4 mm鎖骨遠端骨質并不會影響肩鎖關節囊的附著點，如果切除鎖骨遠端的骨質超過15 mm將損傷斜方韌帶[24]。為了避免過度切除，有學者在切除前先在鎖骨肩峰端的內側7 mm處垂直鉆入1枚克氏針作為邊界，這樣可以做到更精確地 切除[1]。
我們采用的是盂肱關節后入路、肩峰前外側入路和肩鎖關節前入路。首先通過盂肱關節后入路和肩鎖關節前入路處理關節內病變；再通過后入路和肩峰前外側入路進行肩峰成形和肩峰下滑囊切除；最后通過肩峰前外側入路和肩鎖關節前入路進行內側肩峰+鎖骨遠端切除。在所有操作完成后，將鏡頭從前入路置入，評估肩鎖關節的間隙是否合適。此三入路允許控制骨切除的數量和質量，保留了肩鎖韌帶和肩鎖上關節囊的完整性，基本不影響肩鎖關節，特別是水平方向的穩定性，但仍需叮囑患者術后1個月內避免患肢負重。
通過總結治療經驗，我們認為關節鏡DCE的優點在于切口美觀，可同時處理盂肱關節和肩峰下間隙的病變，疼痛輕、恢復快，更好地保留肩鎖關節囊的前上部分，穩定性更好，并且不影響斜方肌和三角肌。當然，關節鏡DCE也有其不足，文獻報道其最常見的并發癥是切除不夠、骨贅殘留、異位骨化或鈣化，以及鎖骨上方或水平方向的不穩定。肩鎖關節內殘留的骨贅往往位于后方，可引起疼痛[20-21，25]。
綜上述，關節鏡下鎖骨遠端切除治療癥狀性肩鎖關節炎效果良好，安全有效，術后恢復較快，是一種較為理想的術式選擇。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京大學深圳醫院倫理委員會批準；所有患者均知情同意
作者貢獻聲明 尤田：研究設計和手術實施；盧文倩、楊清均：數據收集整理并分析，撰寫文章；張新濤、李燦鋒：圖片處理及統計分析；張文濤：對文章的知識性內容作批評性審閱
