引用本文： 王亮亮, 鄧呈亮. 皮膚深層減張縫合研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 648-652. doi: 10.7507/1002-1892.202201042 復制
隨著經濟發展及生活水平的提高，人們對美學的要求越來越高。瘢痕是手術后常見后遺癥，病理性瘢痕不僅影響患者外觀，還可能影響功能，甚至導致患者心理障礙[1-2]。現階段瘢痕的形成機制尚不明確，有關切口縫合后瘢痕形成的原因有很多[3-4]，切口張力導致瘢痕形成被認為是關鍵性因素[5-6]。對切口進行充分減張是預防瘢痕形成的第一道防線，而皮膚深層減張縫合顯得尤為重要。本文綜述近年來常見以及較為經典的皮膚深層減張縫合方法，對其特點及應用進行總結，旨在為深刻理解和改良深層減張縫合方法提供系統性資料。
1 垂直褥式縫合及其改良縫合技術
1.1 埋沒垂直褥式縫合（buried vertical mattress suture，BVMS）
BVMS來源于兩種較為原始的減張縫合，即間斷垂直褥式縫合（interrupted vertical mattress suture，IVMS）和埋藏間斷真皮縫合（buried intradermal suture，BIS），其中IVMS仍是外科醫生常用的縫合方法，其具備一定減張作用，能保持切口適度外翻，但由于縫線外露，往往會留下明顯的針眼瘢痕[7]；BIS無縫線外露，但錨定真皮少，減張效果較差。之后有學者將BIS進行改良，縫合層次上移，錨定真皮增多，線結位于表皮下，但該縫合方法僅適用于面部等低張力皮膚區域的切口，對于高張力切口，其減張效果仍不佳。
1989年，Zitelli等結合BIS和IVMS的特點并改進后，提出了BVMS（圖1a）。該縫合方法從真皮下脂肪層進針，行針于真皮內，在創緣真皮深層出針、對側真皮深層進針，勾住真皮后彎向行針穿透脂肪層，從脂肪層出針，和對側縫線打結，線結留在脂肪層。因其可使創緣適度外翻、真皮層緊密對合，且不留線痕，減張維持時間較久，可減少瘢痕形成，是目前應用最為廣泛的減張縫合方法。在后續臨床使用過程中，其局限性陸續被發現[8]：① 其行針特點決定了其不適用于縫合眶周較薄皮膚或全層植皮；② 操作受限于縫針半徑，不易于操作，對于大且深的切口有遺留死腔的風險；③ 減張程度仍不夠。此后，Yag-Howard[9]和Jeon等[10]將BVMS與輪狀縫合結合，報道了皮下反向交叉褥式縫合（subcutaneous inverted cross mattress suture，SICM）。SICM具有更好的減張效果，使切口外翻程度增加、張力均勻分布，不阻礙切口血供；此外，其特殊機械作用使縫線不易打滑，適用于高張力切口，且1針SICM的操作效果相當于2針BVMS，節省了時間。但由于錨定組織量過多，不宜連續使用該縫合法3次以上，否則會導致切口兩端過度牽拉[10]。之后還出現了連續的垂直褥式縫合[11]，縮短了縫合時間，極大地提高了縫合效率，獲得了較好遠期效果。
圖1
垂直褥式縫合及其改良縫合技術
a. BVMS；b. MBVMS；c. WEMVMS；d. SBDS
Figure1. Vertical mattress suture and its modified stylesa. BVMS; b. MBVMS; c. WEMVMS; d. SBDS
1.2 經皮原位回針垂直褥式縫合（modified buried vertical mattress suture，MBVMS）
1994年，Sadick等對傳統BVMS進行改良，提出MBVMS（圖1b）。該方法從真皮深層進針后穿透皮膚，再從出針口原位進針，在真皮行針后從創緣淺層出針，對側鏡像縫合。其操作簡單，可有效減少切口張力，維持減張作用以及減少瘢痕增生；但由于需要在真皮層行針，故不適用于皮膚菲薄的部位，且使用該縫合方法后有皮膚增厚的現象，此外還存在縫線斷裂現象。之后Collins等（1999）將創緣出針的層次上移至真皮淺層，同樣以原位回針的縫合方法，應用于狹窄及皮膚稍薄部位的切口，取得了較好效果。其操作無需過大可視空間，方便快捷；但在真皮內行針，過多縫線遺留可能會刺激瘢痕增生及異物肉芽腫形成。為了提高縫合效率，Maher等[12]提出連續經皮BVMS，節省了操作時間，也可改善遠期切口瘢痕情況。
1.3 楔形切除+改良BVMS (wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WEMVMS)
2009年，Zhang等[13]對傳統BVMS進行改良，改變行針軌跡，并提出了WEMVMS（圖1c）。改良后的方法從一側皮下脂肪組織進針，在真皮內形成一道上弧形行針軌跡，隨后轉為下弧形，在真皮與皮下脂肪交界處出針，對側交界處進針后對側縫合，線結打在脂肪深層。因最終的行針軌跡類似心型，故這種方法也稱為“心型縫合”。與傳統BVMS相比，該改良方法具有3個優勢：① 楔形切除皮下組織，可使表皮外翻更充分；② 真皮層行走距離延長，錨定更多真皮，減張效果更好；③ 從交界處出針，避免真皮內縫線刺激。Liu等[14]在后續的前瞻性臨床研究中，發現相對于傳統BVMS，WEMVMS術后瘢痕增生不明顯。因此，該法目前在業界較為流行，但其學習曲線相對較長，在真皮內走行多長距離合適以及皮膚外翻程度尚無定論，而且創緣仍存在縫線刺激的影響。
1.4 后撤式垂直褥式縫合（set-back buried dermal suture，SBDS）
針對傳統BVMS創緣仍存在縫線刺激的影響，2010年Daneshpazhooh等[8]進行了方法改良，提出SBDS（圖1d）。該縫合法的最大不同點是在距創緣2～3 mm處出針，在對側距創緣2～3 mm處進針，確保創緣無縫線刺激；且其減張效果明確，創緣皮膚可充分外翻。一項前瞻性臨床研究結果顯示，相對于傳統BVMS，SBDS術后瘢痕不明顯，差異有統計學意義[15]。但是該技術存在學習曲線較長，操作較繁瑣、耗時，錨定真皮量不確定等不足。針對這些不足，研究者們在SBDS基礎上進行改良，連續衍生出提高縫合效率的連續SBDS[16-17]、經皮SBDS[18-20]等。其中經皮SBDS是SBDS與MBVMS的有效整合，結合了兩者優勢，縮短了學習曲線，提高了縫合效率。
至今，外科醫生仍在基于臨床問題，創新及改良更多垂直褥式縫合方法，例如Parietti等[21]報道的改良IVMS解決了皮瓣移植時因皮膚厚度不同導致的皮緣對合不佳問題，Namazi[22]報道的改良BVMS可以更好地消除深部切口死腔。
2 水平褥式縫合（horizontal mattress suture，HMS）及其改良縫合技術
2.1 埋沒水平褥式縫合
HMS是一種與垂直褥式縫合同樣經典且運用廣泛的皮膚縫合方法[23]，其1針可形成2個與切口平行的縫合環，錨定大量皮下組織及表皮，具有良好的減張、外翻、止血效果以及對切口的支持作用，適用于松弛、老化等病理性皮膚以及易出血部位，但其縫線外露易造成明顯瘢痕。之后有學者為了減少縫線瘢痕的發生，衍生出了經皮原位回針埋沒水平褥式縫合（percutaneous buried horizontal mattress suture，PBHMS）和完全埋沒水平褥式縫合（fully buried horizontal mattress suture，FBHMS）。2004年See等[24]報道的PBHMS是從皮下或真皮層進針，垂直穿出表皮后，再從出針口原位進針，在真皮層內與切口平行走行5～10 mm后，二次垂直表皮出針，再以同一出針口進針，于創緣皮下或真皮層出針以完成一側縫合，在對側以鏡像操作完成縫合，同時將線結埋在皮下（圖2a）。該縫合方法減張及切口外翻效果較好，且避免了縫線外露，但操作較傳統HMS復雜，皮膚進出針點存在發生表皮樣囊腫的風險。
圖2
埋沒水平褥式縫合
a. PBHMS；b. FBHMS
Figure2. Buried horizontal mattress suturea. PBHMS; b. FBHMS
為避免上述問題的發生，2004年Alam等[25]報道了FBHMS（圖2b）。FBHMS是在創緣處真皮與皮下脂肪層交界處進出針，在真皮層形成向上的半圓縫合環，且在最高點不超過乳頭真皮層，最后將線結固定于真皮與皮下脂肪層交界處。這種埋沒水平褥式縫合能有效閉合表淺切口，外翻創緣，改善切口外觀，但不能對較深切口充分減張以達到較好的閉合及外翻效果。故Meng等[26]為了追求更佳減張效果以關閉高張力、深缺損的切口，對FBHMS進行改良，在距創緣1～2 mm處皮下脂肪層進針，向上弧形走行一段距離后于皮下脂肪層出針，然后在出針點10 mm 外將針反向插入，重復上述步驟，在一側創緣形成2個平行縫合環，再于對側進行鏡像縫合，并在皮下組織深處打結。該改良縫合方法錨定了較多真皮組織，減張效果充分，且消除了縫線對真皮及創緣的刺激。作者還對該改良法進行了抗張檢測試驗，驗證其具有較好的抗張效果。但該縫合法操作較復雜，學習曲線較長，且長期減張效果還需大量臨床研究證明。之后，為了提高縫合效率，有研究者[27]報道了連續埋沒水平褥式縫合，其切口外翻和減張效果較好，且遠期瘢痕增生不明顯，但因影響皮緣處血供，限制了其臨床使用。
2.2 蝶形縫合（intracutaneous butterfly suture，IBS）
Breuninger等[28]發明的IBS是一種由HMS衍生的縫合方法，該縫合法需先對切口行45° 修剪，從真皮下進針，在真皮層弧形上揚行針形成類圓形縫合環，再從真皮下淺層出針，對側鏡像操作后將線結置于真皮與皮下脂肪層交界處。該方法錨定了大量堅韌的真皮組織，減張及外翻效果佳，能以較少的縫線和針數閉合較大缺損；但由于操作較為復雜，需要助手輔助，且大量縫線置于真皮層易導致縫線反應。隨后同一學者在此基礎上提出了雙IBS以關閉張力更大、缺損更多的切口，以及后續出現的連續IBS以提高操作效率[29]。
3 特殊縫合方法
3.1 特殊形狀切口的減張縫合
臨床上的切口多為線形，或在張力作用下呈梭形；而對于一些特殊形狀的切口，如呈角類型切口及圓形、類圓形或曲線形切口，常規縫合方法無法達到良好閉合效果，需使用一些特殊縫合方法。對于呈角類型切口，最初多選擇半水平尖端縫合以及垂直尖端縫合[23，30]。半水平尖端縫合從創緣真皮深層進針，在真皮層與皮瓣銜接，放置于真皮層的縫合環牢固閉合了切口，也避免了對呈角皮瓣的擠壓，預防了皮瓣缺血壞死的發生。垂直尖端縫合即將IVMS運用于呈角類型切口，該方法閉合呈角類型切口時能有效外翻創緣，且保持切口血運。但這兩種尖端縫合均有縫線外露，往往會遺留明顯的針眼瘢痕，針對這一缺陷，后續衍生了改良的埋沒尖端縫合[31]。該改良縫合從真皮深層進針，走行于創緣與皮瓣的真皮層，將其固定于1個縫合環內，最后將線結放置于皮下，操作簡便，外翻及后續外觀效果也較好。
對于圓形或類圓形切口，荷包縫合較為經典且運用廣泛。該縫合方法從皮下進針，以一定的針距重復穿梭于真皮與皮下間，最后將切口向中心收攏，可對圓形或類圓形切口進行較好地止血、減張[32]，對于較小的皮膚缺損甚至可達一期閉合；對于不能一期閉合的較大皮膚缺損，也能有效減小缺損面積以便二期修復[33]。
Hovert縫合是專門解決曲線形切口對合不良的縫合方法[34]，該縫合法首先于較長側創緣行埋沒水平褥式縫合，再于對側（即較短一側）行BVMS，由此完成1針完整Hovert縫合。該縫合法結合了BVMS及FBHMS 的空間及力學特點，平衡了切口長度差異，張力分布均勻，適用于縫合任何曲線形切口或創緣不等的缺損。
3.2 章氏超減張縫合及遵義縫合技術
章一新團隊將特殊運針技術與倒刺線相結合，提出了“章氏超減張縫合” [35]，該縫合方法使用倒刺線從皮下垂直進針，穿透表皮后原位回針重新穿出皮下，隔一定距離在對側創緣皮下進針行鏡像操作，以此重復直至切口完全閉合。該方法錨定大量組織的同時利用了倒刺線的特殊機械力，減張維持時間持久，遠期切口恢復良好、瘢痕增生較小，且易于操作；但較粗的倒刺線穿透皮膚，穿皮點存在色素沉著及瘢痕增生風險。
魏在榮團隊在經皮SBDS基礎上提出了“遵義縫合法”[36]，該縫合方法集合了3種減張縫合，共四重減張處理。第一重減張縫合運用MBVMS，距切緣2 cm 處從皮下垂直進針穿出皮膚后，原位回針穿入真皮層并在該層次走行1 cm，于創緣從皮下穿出，對側切口作同樣縫合；第二重減張縫合與第一重減張縫合相似，只是進針點距皮緣更近，在真皮層潛行距離更短；第三重減張縫合運用PBHMS，此時使用更細的縫合線在距皮緣0.5 cm處從皮下垂直進針穿出皮膚后，原位回針穿入真皮并在真皮層平行創緣走行0.3 cm后出針，在對側行鏡像操作；第四重縫合是皮內間斷連續縫合。該縫合方法集多種減張縫合方法于一體，在縫合高張力切口時能達到充分減張效果，遠期瘢痕增生較小，外觀滿意；但該方法操作復雜、耗時，且在真皮層存在大量縫線，可能影響皮瓣血運。
4 總結
自19世紀末William Halsted提出分層縫合的觀點后[37]，逐漸形成了理想的切口縫合理念，包括表皮層對齊修整、真皮層對合減張以及皮下深層組織減張及消滅死腔[38]，而不僅是簡單將其閉合起來。除了需要一定技術標準，還需具有一定的美學標準[39]，否則切口會發生如裂開、延遲愈合、瘢痕增生等并發癥[40]。對于預防瘢痕增生的核心要素是切口的充分減張，因此深入研究各種深層減張縫合方法顯得尤為重要。各種縫合方法的特點及應用均有差異，不同縫合方法其減張層次、抗張力度不同，對切口即時和后期的愈合效果均有影響。不論是何種類型的縫合方法，若其減張層次深，錨定組織量大，抗張力度就大，適合較深且張力大的切口；相反，若是減張層次淺，錨定組織量少，抗張力度弱，則只適用于低張力切口。因此，切口張力大小是指導外科醫生選擇合適縫合方法的第一要素。局部組織的張力、皮膚厚度、真皮層穩定性、切口的深淺及寬窄、醫生實施操作的難易度及患者術后護理等，都是選擇縫合技術的重要參考指標。術者需在不斷練習和思考中把握每種減張縫合及各類切口的特點，以實現高張力切口的良好閉合以及外科操作效率的提升。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點
作者貢獻聲明 王亮亮：論文撰寫、內容構思及邏輯梳理；鄧呈亮：論文審閱和修改
隨著經濟發展及生活水平的提高，人們對美學的要求越來越高。瘢痕是手術后常見后遺癥，病理性瘢痕不僅影響患者外觀，還可能影響功能，甚至導致患者心理障礙[1-2]。現階段瘢痕的形成機制尚不明確，有關切口縫合后瘢痕形成的原因有很多[3-4]，切口張力導致瘢痕形成被認為是關鍵性因素[5-6]。對切口進行充分減張是預防瘢痕形成的第一道防線，而皮膚深層減張縫合顯得尤為重要。本文綜述近年來常見以及較為經典的皮膚深層減張縫合方法，對其特點及應用進行總結，旨在為深刻理解和改良深層減張縫合方法提供系統性資料。
1 垂直褥式縫合及其改良縫合技術
1.1 埋沒垂直褥式縫合（buried vertical mattress suture，BVMS）
BVMS來源于兩種較為原始的減張縫合，即間斷垂直褥式縫合（interrupted vertical mattress suture，IVMS）和埋藏間斷真皮縫合（buried intradermal suture，BIS），其中IVMS仍是外科醫生常用的縫合方法，其具備一定減張作用，能保持切口適度外翻，但由于縫線外露，往往會留下明顯的針眼瘢痕[7]；BIS無縫線外露，但錨定真皮少，減張效果較差。之后有學者將BIS進行改良，縫合層次上移，錨定真皮增多，線結位于表皮下，但該縫合方法僅適用于面部等低張力皮膚區域的切口，對于高張力切口，其減張效果仍不佳。
1989年，Zitelli等結合BIS和IVMS的特點并改進后，提出了BVMS（圖1a）。該縫合方法從真皮下脂肪層進針，行針于真皮內，在創緣真皮深層出針、對側真皮深層進針，勾住真皮后彎向行針穿透脂肪層，從脂肪層出針，和對側縫線打結，線結留在脂肪層。因其可使創緣適度外翻、真皮層緊密對合，且不留線痕，減張維持時間較久，可減少瘢痕形成，是目前應用最為廣泛的減張縫合方法。在后續臨床使用過程中，其局限性陸續被發現[8]：① 其行針特點決定了其不適用于縫合眶周較薄皮膚或全層植皮；② 操作受限于縫針半徑，不易于操作，對于大且深的切口有遺留死腔的風險；③ 減張程度仍不夠。此后，Yag-Howard[9]和Jeon等[10]將BVMS與輪狀縫合結合，報道了皮下反向交叉褥式縫合（subcutaneous inverted cross mattress suture，SICM）。SICM具有更好的減張效果，使切口外翻程度增加、張力均勻分布，不阻礙切口血供；此外，其特殊機械作用使縫線不易打滑，適用于高張力切口，且1針SICM的操作效果相當于2針BVMS，節省了時間。但由于錨定組織量過多，不宜連續使用該縫合法3次以上，否則會導致切口兩端過度牽拉[10]。之后還出現了連續的垂直褥式縫合[11]，縮短了縫合時間，極大地提高了縫合效率，獲得了較好遠期效果。
圖1
垂直褥式縫合及其改良縫合技術
a. BVMS；b. MBVMS；c. WEMVMS；d. SBDS
Figure1. Vertical mattress suture and its modified stylesa. BVMS; b. MBVMS; c. WEMVMS; d. SBDS
1.2 經皮原位回針垂直褥式縫合（modified buried vertical mattress suture，MBVMS）
1994年，Sadick等對傳統BVMS進行改良，提出MBVMS（圖1b）。該方法從真皮深層進針后穿透皮膚，再從出針口原位進針，在真皮行針后從創緣淺層出針，對側鏡像縫合。其操作簡單，可有效減少切口張力，維持減張作用以及減少瘢痕增生；但由于需要在真皮層行針，故不適用于皮膚菲薄的部位，且使用該縫合方法后有皮膚增厚的現象，此外還存在縫線斷裂現象。之后Collins等（1999）將創緣出針的層次上移至真皮淺層，同樣以原位回針的縫合方法，應用于狹窄及皮膚稍薄部位的切口，取得了較好效果。其操作無需過大可視空間，方便快捷；但在真皮內行針，過多縫線遺留可能會刺激瘢痕增生及異物肉芽腫形成。為了提高縫合效率，Maher等[12]提出連續經皮BVMS，節省了操作時間，也可改善遠期切口瘢痕情況。
1.3 楔形切除+改良BVMS (wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WEMVMS)
2009年，Zhang等[13]對傳統BVMS進行改良，改變行針軌跡，并提出了WEMVMS（圖1c）。改良后的方法從一側皮下脂肪組織進針，在真皮內形成一道上弧形行針軌跡，隨后轉為下弧形，在真皮與皮下脂肪交界處出針，對側交界處進針后對側縫合，線結打在脂肪深層。因最終的行針軌跡類似心型，故這種方法也稱為“心型縫合”。與傳統BVMS相比，該改良方法具有3個優勢：① 楔形切除皮下組織，可使表皮外翻更充分；② 真皮層行走距離延長，錨定更多真皮，減張效果更好；③ 從交界處出針，避免真皮內縫線刺激。Liu等[14]在后續的前瞻性臨床研究中，發現相對于傳統BVMS，WEMVMS術后瘢痕增生不明顯。因此，該法目前在業界較為流行，但其學習曲線相對較長，在真皮內走行多長距離合適以及皮膚外翻程度尚無定論，而且創緣仍存在縫線刺激的影響。
1.4 后撤式垂直褥式縫合（set-back buried dermal suture，SBDS）
針對傳統BVMS創緣仍存在縫線刺激的影響，2010年Daneshpazhooh等[8]進行了方法改良，提出SBDS（圖1d）。該縫合法的最大不同點是在距創緣2～3 mm處出針，在對側距創緣2～3 mm處進針，確保創緣無縫線刺激；且其減張效果明確，創緣皮膚可充分外翻。一項前瞻性臨床研究結果顯示，相對于傳統BVMS，SBDS術后瘢痕不明顯，差異有統計學意義[15]。但是該技術存在學習曲線較長，操作較繁瑣、耗時，錨定真皮量不確定等不足。針對這些不足，研究者們在SBDS基礎上進行改良，連續衍生出提高縫合效率的連續SBDS[16-17]、經皮SBDS[18-20]等。其中經皮SBDS是SBDS與MBVMS的有效整合，結合了兩者優勢，縮短了學習曲線，提高了縫合效率。
至今，外科醫生仍在基于臨床問題，創新及改良更多垂直褥式縫合方法，例如Parietti等[21]報道的改良IVMS解決了皮瓣移植時因皮膚厚度不同導致的皮緣對合不佳問題，Namazi[22]報道的改良BVMS可以更好地消除深部切口死腔。
2 水平褥式縫合（horizontal mattress suture，HMS）及其改良縫合技術
2.1 埋沒水平褥式縫合
HMS是一種與垂直褥式縫合同樣經典且運用廣泛的皮膚縫合方法[23]，其1針可形成2個與切口平行的縫合環，錨定大量皮下組織及表皮，具有良好的減張、外翻、止血效果以及對切口的支持作用，適用于松弛、老化等病理性皮膚以及易出血部位，但其縫線外露易造成明顯瘢痕。之后有學者為了減少縫線瘢痕的發生，衍生出了經皮原位回針埋沒水平褥式縫合（percutaneous buried horizontal mattress suture，PBHMS）和完全埋沒水平褥式縫合（fully buried horizontal mattress suture，FBHMS）。2004年See等[24]報道的PBHMS是從皮下或真皮層進針，垂直穿出表皮后，再從出針口原位進針，在真皮層內與切口平行走行5～10 mm后，二次垂直表皮出針，再以同一出針口進針，于創緣皮下或真皮層出針以完成一側縫合，在對側以鏡像操作完成縫合，同時將線結埋在皮下（圖2a）。該縫合方法減張及切口外翻效果較好，且避免了縫線外露，但操作較傳統HMS復雜，皮膚進出針點存在發生表皮樣囊腫的風險。
圖2
埋沒水平褥式縫合
a. PBHMS；b. FBHMS
Figure2. Buried horizontal mattress suturea. PBHMS; b. FBHMS
為避免上述問題的發生，2004年Alam等[25]報道了FBHMS（圖2b）。FBHMS是在創緣處真皮與皮下脂肪層交界處進出針，在真皮層形成向上的半圓縫合環，且在最高點不超過乳頭真皮層，最后將線結固定于真皮與皮下脂肪層交界處。這種埋沒水平褥式縫合能有效閉合表淺切口，外翻創緣，改善切口外觀，但不能對較深切口充分減張以達到較好的閉合及外翻效果。故Meng等[26]為了追求更佳減張效果以關閉高張力、深缺損的切口，對FBHMS進行改良，在距創緣1～2 mm處皮下脂肪層進針，向上弧形走行一段距離后于皮下脂肪層出針，然后在出針點10 mm 外將針反向插入，重復上述步驟，在一側創緣形成2個平行縫合環，再于對側進行鏡像縫合，并在皮下組織深處打結。該改良縫合方法錨定了較多真皮組織，減張效果充分，且消除了縫線對真皮及創緣的刺激。作者還對該改良法進行了抗張檢測試驗，驗證其具有較好的抗張效果。但該縫合法操作較復雜，學習曲線較長，且長期減張效果還需大量臨床研究證明。之后，為了提高縫合效率，有研究者[27]報道了連續埋沒水平褥式縫合，其切口外翻和減張效果較好，且遠期瘢痕增生不明顯，但因影響皮緣處血供，限制了其臨床使用。
2.2 蝶形縫合（intracutaneous butterfly suture，IBS）
Breuninger等[28]發明的IBS是一種由HMS衍生的縫合方法，該縫合法需先對切口行45° 修剪，從真皮下進針，在真皮層弧形上揚行針形成類圓形縫合環，再從真皮下淺層出針，對側鏡像操作后將線結置于真皮與皮下脂肪層交界處。該方法錨定了大量堅韌的真皮組織，減張及外翻效果佳，能以較少的縫線和針數閉合較大缺損；但由于操作較為復雜，需要助手輔助，且大量縫線置于真皮層易導致縫線反應。隨后同一學者在此基礎上提出了雙IBS以關閉張力更大、缺損更多的切口，以及后續出現的連續IBS以提高操作效率[29]。
3 特殊縫合方法
3.1 特殊形狀切口的減張縫合
臨床上的切口多為線形，或在張力作用下呈梭形；而對于一些特殊形狀的切口，如呈角類型切口及圓形、類圓形或曲線形切口，常規縫合方法無法達到良好閉合效果，需使用一些特殊縫合方法。對于呈角類型切口，最初多選擇半水平尖端縫合以及垂直尖端縫合[23，30]。半水平尖端縫合從創緣真皮深層進針，在真皮層與皮瓣銜接，放置于真皮層的縫合環牢固閉合了切口，也避免了對呈角皮瓣的擠壓，預防了皮瓣缺血壞死的發生。垂直尖端縫合即將IVMS運用于呈角類型切口，該方法閉合呈角類型切口時能有效外翻創緣，且保持切口血運。但這兩種尖端縫合均有縫線外露，往往會遺留明顯的針眼瘢痕，針對這一缺陷，后續衍生了改良的埋沒尖端縫合[31]。該改良縫合從真皮深層進針，走行于創緣與皮瓣的真皮層，將其固定于1個縫合環內，最后將線結放置于皮下，操作簡便，外翻及后續外觀效果也較好。
對于圓形或類圓形切口，荷包縫合較為經典且運用廣泛。該縫合方法從皮下進針，以一定的針距重復穿梭于真皮與皮下間，最后將切口向中心收攏，可對圓形或類圓形切口進行較好地止血、減張[32]，對于較小的皮膚缺損甚至可達一期閉合；對于不能一期閉合的較大皮膚缺損，也能有效減小缺損面積以便二期修復[33]。
Hovert縫合是專門解決曲線形切口對合不良的縫合方法[34]，該縫合法首先于較長側創緣行埋沒水平褥式縫合，再于對側（即較短一側）行BVMS，由此完成1針完整Hovert縫合。該縫合法結合了BVMS及FBHMS 的空間及力學特點，平衡了切口長度差異，張力分布均勻，適用于縫合任何曲線形切口或創緣不等的缺損。
3.2 章氏超減張縫合及遵義縫合技術
章一新團隊將特殊運針技術與倒刺線相結合，提出了“章氏超減張縫合” [35]，該縫合方法使用倒刺線從皮下垂直進針，穿透表皮后原位回針重新穿出皮下，隔一定距離在對側創緣皮下進針行鏡像操作，以此重復直至切口完全閉合。該方法錨定大量組織的同時利用了倒刺線的特殊機械力，減張維持時間持久，遠期切口恢復良好、瘢痕增生較小，且易于操作；但較粗的倒刺線穿透皮膚，穿皮點存在色素沉著及瘢痕增生風險。
魏在榮團隊在經皮SBDS基礎上提出了“遵義縫合法”[36]，該縫合方法集合了3種減張縫合，共四重減張處理。第一重減張縫合運用MBVMS，距切緣2 cm 處從皮下垂直進針穿出皮膚后，原位回針穿入真皮層并在該層次走行1 cm，于創緣從皮下穿出，對側切口作同樣縫合；第二重減張縫合與第一重減張縫合相似，只是進針點距皮緣更近，在真皮層潛行距離更短；第三重減張縫合運用PBHMS，此時使用更細的縫合線在距皮緣0.5 cm處從皮下垂直進針穿出皮膚后，原位回針穿入真皮并在真皮層平行創緣走行0.3 cm后出針，在對側行鏡像操作；第四重縫合是皮內間斷連續縫合。該縫合方法集多種減張縫合方法于一體，在縫合高張力切口時能達到充分減張效果，遠期瘢痕增生較小，外觀滿意；但該方法操作復雜、耗時，且在真皮層存在大量縫線，可能影響皮瓣血運。
4 總結
自19世紀末William Halsted提出分層縫合的觀點后[37]，逐漸形成了理想的切口縫合理念，包括表皮層對齊修整、真皮層對合減張以及皮下深層組織減張及消滅死腔[38]，而不僅是簡單將其閉合起來。除了需要一定技術標準，還需具有一定的美學標準[39]，否則切口會發生如裂開、延遲愈合、瘢痕增生等并發癥[40]。對于預防瘢痕增生的核心要素是切口的充分減張，因此深入研究各種深層減張縫合方法顯得尤為重要。各種縫合方法的特點及應用均有差異，不同縫合方法其減張層次、抗張力度不同，對切口即時和后期的愈合效果均有影響。不論是何種類型的縫合方法，若其減張層次深，錨定組織量大，抗張力度就大，適合較深且張力大的切口；相反，若是減張層次淺，錨定組織量少，抗張力度弱，則只適用于低張力切口。因此，切口張力大小是指導外科醫生選擇合適縫合方法的第一要素。局部組織的張力、皮膚厚度、真皮層穩定性、切口的深淺及寬窄、醫生實施操作的難易度及患者術后護理等，都是選擇縫合技術的重要參考指標。術者需在不斷練習和思考中把握每種減張縫合及各類切口的特點，以實現高張力切口的良好閉合以及外科操作效率的提升。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點
作者貢獻聲明 王亮亮：論文撰寫、內容構思及邏輯梳理；鄧呈亮：論文審閱和修改
