引用本文： 孫邦杰, 張珵凱, 陳鴻, 汪麗英, 黎詠詩, 曾羿, 楊靜. 類風濕性關節炎下肢四負重關節置換術手術方案設計及中期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 567-572. doi: 10.7507/1002-1892.202201041 復制
類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）病因不明，屬于自身免疫系統性疾病，主要影響關節滑膜。如果口服藥物病情控制不良，雙下肢髖、膝關節會發生嚴重病變和畸形，關節功能及活動度明顯受限，對患者生活質量造成極大影響[1-3]。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）以及人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）已廣泛用于治療晚期RA髖、膝關節受累患者，能有效減輕疼痛，改善關節功能。
RA病變通常為對稱性，患者常需要行下肢四負重關節置換術（four major lower extremity arthroplasties，4JA） [4-6]。但RA患者大多一般狀況差，存在長期疼痛活動減少導致關節僵直畸形、骨質疏松和肌力差等問題，4JA手術難度及風險均較高，手術整體規劃對獲得良好療效和避免并發癥的發生具有重要意義[7-10]。2012年6月—2018年9月，我院對30例RA患者分期行4JA，其中25例獲隨訪3年以上。現回顧25例患者臨床資料，總結治療經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女22例；年齡27～80 歲，平均48.6歲。身體質量指數16.0～28.4 kg/m2，平均20.48 kg/m2。RA病程2～35年，中位數21年。合并膝外翻8例（12側），其中4例（4側）為重度（髖-膝-踝角>30°）；髖臼內陷6例（12側）；髖關節強直5例（10側）。 術前髖關節 Harris評分、髖關節炎療效評分（HOOS）、Trendelenburg征及關節屈、伸、外展活動度，以及膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分及關節屈、伸活動度見表1、2。術前膝關節肌力均為Ⅴ級。
表1
手術前后髖關節功能評價指標比較（n=50）
Table1.
Comparison of evaluation indexes of hip joint between pre- and post-operation (n=50)
1.2 術前準備
每次手術前對嚴重貧血、肝腎功能異常和營養不良患者給予相應治療措施，待血紅蛋白≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L、腎小球濾過率≤122 mL/min后擇期手術。術前均排除感染灶，紅細胞沉降率、C反應蛋白控制在正常水平2倍以內（紅細胞沉降率<80 mm/1 h，C反應蛋白<10 mg/L）。術前1 d 停用RA藥物，繼續口服激素藥物。手術切皮前30 min靜脈滴注氫化可的松200 mg。
1.3 四關節手術順序選擇原則
① 雙側髖關節或膝關節存在嚴重畸形患者，手術順序選擇參照“從上到下”原則。第1次手術選擇髖關節畸形最嚴重側，糾正髖關節畸形，確定股骨頭旋轉中心，以便確定下肢力線。第2次手術如雙側膝關節無嚴重畸形，選擇對側髖關節；如第1次手術同側膝關節嚴重畸形，則選擇同側膝關節；原則上確保通過2次手術患者能下地站立，便于術后關節功能訓練。第3次手術選擇對側髖關節或已完成雙側THA者選擇一側膝關節。第4次手術選擇剩余一側膝關節。 本組20例基于該原則確定手術順序，其中1例一般情況良好、未合并其他疾病，選擇同期雙側髖關節手術、分期雙側膝關節手術；其余患者均接受4次手術。
② 雙側髖、膝關節均無嚴重畸形，僅存在關節間隙變窄、疼痛嚴重影響生活質量，或者雙髖關節病損尚未達嚴重程度，但雙膝關節存在間隙變窄、疼痛，且患者發病年齡較小，手術順序選擇參照“疼痛從重到輕”原則。手術從患者感覺疼痛最嚴重一側關節開始，直至完成4次手術。本組5例基于該原則確定手術順序，從疼痛最嚴重的膝關節開始手術。
1.4 手術方法
1.4.1 THA
全身麻醉下，患者取側臥位。取髖后外側入路，逐層進入，縱形切開部分臀大肌并鈍性分離，貼近股骨處切斷外旋肌群暴露關節囊。行股骨頸截骨后取出股骨頭，關節周圍軟組織適當松解；磨銼髖臼，植骨恢復髖臼原旋轉中心，植入髖臼假體。股骨靠外側擴髓后植入假體。髖臼側均采用美國強生公司Pinnacle 假體；股骨側采用美國強生公司Corail假體（32側）、Summit假體（4側）、Trilock假體（10側）、S-ROM（4側）。38 側選擇陶瓷對陶瓷界面，12 側選擇陶瓷對聚乙烯界面。
1.4.2 TKA
全身麻醉下，患者取仰臥位，使用止血帶加壓止血。采用髕旁內側入路，逐層進入，松解周圍軟組織，行股骨髁和脛骨平臺截骨，截骨滿意后植入假體。其中，3側存在重度外翻畸形者，術中聯合股骨內髁向上滑移截骨重建內側副韌帶穩定性。膝關節均采用美國強生公司骨水泥型假體，其中PFC假體35側、Attune假體14側、Tc3半限制加延長桿假體1側。
1.5 術后處理
術后靜脈滴注氫化可的松2～3 d后，恢復術前RA常規治療藥物。常規給予抗生素預防感染；低分子肝素配合間斷性使用下肢靜脈泵，預防下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉清醒后即開始足踝屈伸活動，每小時20次，增加下肢活動降低并發癥發生風險；術后6 h 開始坐位吃飯喝水。術后2～3周切口拆線，同時復查患者一般情況，如血紅蛋白≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L，3～4周后行下次手術。根據患者關節情況選擇并調整康復鍛煉方法。膝關節手術中聯合滑移截骨者臥床時鍛煉方法與其他患者一致，僅下地負重鍛煉時佩戴膝關節支具保護。
1.6 療效評價指標
術后觀察切口愈合、并發癥發生情況。隨訪期間復查雙下肢全長站立位、骨盆正位、雙側膝關節正側位X線片，觀察假體有無松動、移位。髖關節功能評價指標：Harris評分、HOOS評分、Trendelenburg征，以及髖關節屈、伸、外展活動度；膝關節功能評價指標：HSS評分、膝關節屈伸活動度及肌力、計時-起立-行走（timed up and go，TUG）測試（行走距離3 m）。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組 25 例四關節手術均順利完成。術后1例（1側）膝關節切口感染，經換藥和抗感染治療后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。3例（3側）術中發生股骨近端骨折，給予鋼絲捆扎，6個月隨訪時骨折愈合。25例均獲隨訪，隨訪時間 3.0～8.8 年，平均5.8年。末次隨訪時，髖關節Harris評分、HOOS評分以及關節屈、伸、外展活動度均較術前改善，Trendelenburg征陽性患者減少；膝關節HSS評分以及關節屈、伸活動度均較術前改善；上述指標手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。膝關節肌力均為Ⅴ級。TUG試驗為7.8～15.3 s，平均10.79 s。X線片復查示假體均無松動、移位和下沉。見圖1。
表2
手術前后膝關節功能評價指標比較（n=50，
）
Table2.
Comparison of evaluation indexes of knee joint between pre- and post-operation (n=50, 
)
3 討論
3.1 手術時機選擇
Yoon等[10]認為老年或高危患者選擇分次關節置換術，全身并發癥發生率最低。本組1例一般情況良好患者同期行雙側THA，其余患者均分4次手術。對于手術間隔時間，我們一般選擇髖關節手術間隔2個月、膝關節間隔2～4個月。下肢關節功能康復存在聯動效應，我們認為無需強求前次手術關節康復達良好狀態再行另一關節手術，應鼓勵患者盡早再次手術，有利于前次手術關節功能恢復。本組術后均給予加強支持治療，以期使患者身體條件盡快恢復，達到再次手術條件。
3.2 4JA手術順序
4JA手術順序選擇原則是盡早恢復患者一側下地行走能力，使其能早期下地鍛煉，減少術后并發癥發生。本組20例雙側髖、膝關節存在嚴重畸形，包括髖臼內陷、關節強直以及膝關節屈曲、外翻畸形等，參照“從上到下”原則先行一側髖關節手術再行膝關節手術。我們主要基于以下理由選擇上述手術順序：① 膝關節畸形、活動度差不會影響髖關節術后康復鍛煉，反之影響極大。② 髖關節術后疼痛輕于膝關節，康復鍛煉容易，患者滿意度較高，使其更易接受再次手術。而膝關節手術不僅康復時間長于髖關節，而且術后不能早期恢復患者行走能力，影響患者依從性。③ 恢復下肢力線是TKA手術關鍵，先行髖關節手術恢復正常旋轉中心，可為膝關節手術提供正常參考點。
呂厚山等[11]認為如髖關節尚未強直，則不是影響患者生活自理的關鍵部位，此時膝關節對患者生活影響較大，則應先選擇膝關節手術，尤其是年齡較小患者。本組5例雙側髖、膝關節均無嚴重畸形、僅存在關節間隙變窄、疼痛，參照“疼痛從重到輕”原則，先行一側膝關節手術，再行同側髖關節手術，直到完成4次手術。
但是，我們在臨床中發現一般晚期RA患者就診主訴為雙膝疼痛、畸形，同時伴有嚴重雙髖關節病變。因為膝關節活動較大、周圍神經豐富，膝關節疼痛較髖關節明顯，而髖關節病變常出現僵直而功能受限、活動減少，疼痛不明顯。因此，患者會認為膝關節病變較嚴重，而忽略了髖關節病變，要求先行膝關節手術。此時醫生不能盲目為患者先行一側膝關節手術，因手術后患者該側膝關節疼痛減輕，但是同側髖關節病損的疼痛會引起膝關節牽涉疼痛，極大地影響患者術后康復訓練和滿意度。所以醫生需要謹慎評估患者病情，綜合臨床查體和輔助檢查結果選擇手術順序。
3.3 髖關節手術要點
晚期RA患者受累髖關節常合并髖臼內陷，導致髖關節旋轉中心向內上方移位，造成肢體短縮、臀中肌張力降低以及髖關節周圍撞擊，常有髖關節疼痛和功能障礙等臨床表現[12-14]。THA術中髖關節內陷脫位困難時勿強行脫位，可在未脫位情況下先行股骨頸截骨，取出股骨頭后再松解周圍軟組織。同時，因髖臼內陷股骨頭旋轉中心向骨盆中心內移，磨銼滿意后放入假體前應進行打壓植骨，旨在恢復原髖關節旋轉中心，增加偏心距，防止撞擊，增加術后活動度，增加髖臼內壁骨量。股骨柄放置應靠外側，避免內翻或外翻位植入。如術前髖關節存在嚴重屈曲畸形，髖關節前方軟組織明顯增生和攣縮，術中伸直困難，必須逐漸松解髖周軟組織。同時，需注意術前長期處于嚴重屈髖位僵直的患者，術中避免強行伸直髖關節，以免造成股神經損傷，可通過術后牽引鍛煉逐漸伸直髖關節。
3.4 膝關節手術要點
3.4.1 屈曲畸形
RA患者膝關節易發生重度屈曲畸形[15-17]，主要是因為炎性早期膝關節屈曲位時關節容量較大，可以緩解關節腫脹導致的疼痛，患者長期維持該體位導致關節囊逐漸纖維化、增厚和后側關節囊攣縮、粘連，同時軟骨破壞也會造成關節纖維性融合，最終膝關節屈曲畸形固定。應在確保下肢力線和內、外側軟組織平衡情況下，從后方開始松解。因為后方關節囊內含有神經、血管，中、重度屈曲畸形膝關節后方攣縮粘連，而且麻醉下患者肌肉和軟組織張力高，如果強行松解至膝關節伸直，會導致術中腓總神經、腘血管牽拉損傷風險增高。所以根據患者術前屈曲程度，術中我們對輕度屈曲（10°～30°）患者直接松解至膝關節伸直；中度（30°～60°）和重度（60°～90°）屈曲可以接受10°～20°、30°～50° 殘留，術后通過支具牽引達伸直膝關節。
3.4.2 重度外翻畸形
膝關節外翻畸形一直是TKA難點。本組RA合并膝關節重度外翻畸形4例（4側），其中 3側采用股骨內髁滑移截骨，該術式能有效地恢復關節原有軟組織穩定性[18-19]。術中外側關節囊及髂脛束松解后，通過內側副韌帶股骨髁起點截骨向上滑移重建內側副韌帶張力，使膝關節在獲得良好力線同時達到內、外側軟組織平衡。另1側脛骨平臺骨缺損較大，糾正軟組織平衡需要較大范圍截骨，為保留骨量，我們選擇使用Tc3半限制加延長桿假體糾正外翻畸形，研究表明此類假體通過增加截骨厚度、加用髓內延長桿，增加假體髁間棘長度來獲得膝關節穩定[20]。但是值得注意的是，置換術后應力會通過增長的髁間棘傳導至假體，相應增加假體磨損，影響假體壽命。因此，對于膝關節重度外翻畸形者首選股骨內髁滑移截骨，恢復關節穩定性。
3.5 術后康復
盡早恢復一側肢體下地活動，能明顯改善患者生活質量[21]，增加其對手術的信心。康復注意要點：① 術前要求患者下地行走，禁止坐輪椅，增加肌力，疼痛時可對癥治療。有研究表明術前患者肌力越高，術后康復效果越好[22]。② 術中合理松解關節周圍軟組織，在避免損傷神經血管情況下達到最大活動度。③ 術后早期康復鍛煉，制定一套簡單易學康復動作，增加股四頭肌等長收縮鍛煉，堅持輔助髖、膝關節屈伸活動。對于術前關節重度畸形患者，手術后不能立即伸直，術后保持屈髖、屈膝位，避免神經張力過高導致牽拉損傷，術后應通過牽引輔助逐漸伸直關節。
綜上述，RA患者4JA手術難度高，術前充分評估、選擇合理手術時機及手術順序，術中最大程度恢復正常下肢力線，能降低手術并發癥，獲得較好中期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準［2012審（268）］
作者貢獻聲明 楊靜：研究思路構思和實驗設計的核實；孫邦杰：方法設計、實驗研究、數據整理及文章撰寫；曾羿：初稿審閱和修改；張珵凱、陳鴻：實驗相關材料準備；汪麗英、黎詠詩：實驗數據分析
圖1
患者，女，48 歲，因RA分期行4JA雙下肢全長站立位X線片
a. 術前；b. 左髖THA術后4個月、右髖THA術后2個月，髖關節假體位置良好，骨贅清除；c. 左膝TKA術后3個月，下肢力線良好；d. 右膝TKA術后3個月，下肢力線良好
Figure1. Full-length standing X-ray films of a 48-year-old female patient with RA underwent 4JA with four stagesa. Before operation; b. The prosthesis position was good and the osteophytes were clearly removed at 4 months after left total hip arthroplasty and at 2 months after right total hip arthroplasty; c. The alignment of the left lower extremity was good at 3 months after left total knee arthroplasty; d. The alignment of the right lower extremity was good at 3 months after right total knee arthroplasty
類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）病因不明，屬于自身免疫系統性疾病，主要影響關節滑膜。如果口服藥物病情控制不良，雙下肢髖、膝關節會發生嚴重病變和畸形，關節功能及活動度明顯受限，對患者生活質量造成極大影響[1-3]。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）以及人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）已廣泛用于治療晚期RA髖、膝關節受累患者，能有效減輕疼痛，改善關節功能。
RA病變通常為對稱性，患者常需要行下肢四負重關節置換術（four major lower extremity arthroplasties，4JA） [4-6]。但RA患者大多一般狀況差，存在長期疼痛活動減少導致關節僵直畸形、骨質疏松和肌力差等問題，4JA手術難度及風險均較高，手術整體規劃對獲得良好療效和避免并發癥的發生具有重要意義[7-10]。2012年6月—2018年9月，我院對30例RA患者分期行4JA，其中25例獲隨訪3年以上。現回顧25例患者臨床資料，總結治療經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女22例；年齡27～80 歲，平均48.6歲。身體質量指數16.0～28.4 kg/m2，平均20.48 kg/m2。RA病程2～35年，中位數21年。合并膝外翻8例（12側），其中4例（4側）為重度（髖-膝-踝角>30°）；髖臼內陷6例（12側）；髖關節強直5例（10側）。 術前髖關節 Harris評分、髖關節炎療效評分（HOOS）、Trendelenburg征及關節屈、伸、外展活動度，以及膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分及關節屈、伸活動度見表1、2。術前膝關節肌力均為Ⅴ級。
表1
手術前后髖關節功能評價指標比較（n=50）
Table1.
Comparison of evaluation indexes of hip joint between pre- and post-operation (n=50)
1.2 術前準備
每次手術前對嚴重貧血、肝腎功能異常和營養不良患者給予相應治療措施，待血紅蛋白≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L、腎小球濾過率≤122 mL/min后擇期手術。術前均排除感染灶，紅細胞沉降率、C反應蛋白控制在正常水平2倍以內（紅細胞沉降率<80 mm/1 h，C反應蛋白<10 mg/L）。術前1 d 停用RA藥物，繼續口服激素藥物。手術切皮前30 min靜脈滴注氫化可的松200 mg。
1.3 四關節手術順序選擇原則
① 雙側髖關節或膝關節存在嚴重畸形患者，手術順序選擇參照“從上到下”原則。第1次手術選擇髖關節畸形最嚴重側，糾正髖關節畸形，確定股骨頭旋轉中心，以便確定下肢力線。第2次手術如雙側膝關節無嚴重畸形，選擇對側髖關節；如第1次手術同側膝關節嚴重畸形，則選擇同側膝關節；原則上確保通過2次手術患者能下地站立，便于術后關節功能訓練。第3次手術選擇對側髖關節或已完成雙側THA者選擇一側膝關節。第4次手術選擇剩余一側膝關節。 本組20例基于該原則確定手術順序，其中1例一般情況良好、未合并其他疾病，選擇同期雙側髖關節手術、分期雙側膝關節手術；其余患者均接受4次手術。
② 雙側髖、膝關節均無嚴重畸形，僅存在關節間隙變窄、疼痛嚴重影響生活質量，或者雙髖關節病損尚未達嚴重程度，但雙膝關節存在間隙變窄、疼痛，且患者發病年齡較小，手術順序選擇參照“疼痛從重到輕”原則。手術從患者感覺疼痛最嚴重一側關節開始，直至完成4次手術。本組5例基于該原則確定手術順序，從疼痛最嚴重的膝關節開始手術。
1.4 手術方法
1.4.1 THA
全身麻醉下，患者取側臥位。取髖后外側入路，逐層進入，縱形切開部分臀大肌并鈍性分離，貼近股骨處切斷外旋肌群暴露關節囊。行股骨頸截骨后取出股骨頭，關節周圍軟組織適當松解；磨銼髖臼，植骨恢復髖臼原旋轉中心，植入髖臼假體。股骨靠外側擴髓后植入假體。髖臼側均采用美國強生公司Pinnacle 假體；股骨側采用美國強生公司Corail假體（32側）、Summit假體（4側）、Trilock假體（10側）、S-ROM（4側）。38 側選擇陶瓷對陶瓷界面，12 側選擇陶瓷對聚乙烯界面。
1.4.2 TKA
全身麻醉下，患者取仰臥位，使用止血帶加壓止血。采用髕旁內側入路，逐層進入，松解周圍軟組織，行股骨髁和脛骨平臺截骨，截骨滿意后植入假體。其中，3側存在重度外翻畸形者，術中聯合股骨內髁向上滑移截骨重建內側副韌帶穩定性。膝關節均采用美國強生公司骨水泥型假體，其中PFC假體35側、Attune假體14側、Tc3半限制加延長桿假體1側。
1.5 術后處理
術后靜脈滴注氫化可的松2～3 d后，恢復術前RA常規治療藥物。常規給予抗生素預防感染；低分子肝素配合間斷性使用下肢靜脈泵，預防下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉清醒后即開始足踝屈伸活動，每小時20次，增加下肢活動降低并發癥發生風險；術后6 h 開始坐位吃飯喝水。術后2～3周切口拆線，同時復查患者一般情況，如血紅蛋白≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L，3～4周后行下次手術。根據患者關節情況選擇并調整康復鍛煉方法。膝關節手術中聯合滑移截骨者臥床時鍛煉方法與其他患者一致，僅下地負重鍛煉時佩戴膝關節支具保護。
1.6 療效評價指標
術后觀察切口愈合、并發癥發生情況。隨訪期間復查雙下肢全長站立位、骨盆正位、雙側膝關節正側位X線片，觀察假體有無松動、移位。髖關節功能評價指標：Harris評分、HOOS評分、Trendelenburg征，以及髖關節屈、伸、外展活動度；膝關節功能評價指標：HSS評分、膝關節屈伸活動度及肌力、計時-起立-行走（timed up and go，TUG）測試（行走距離3 m）。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組 25 例四關節手術均順利完成。術后1例（1側）膝關節切口感染，經換藥和抗感染治療后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。3例（3側）術中發生股骨近端骨折，給予鋼絲捆扎，6個月隨訪時骨折愈合。25例均獲隨訪，隨訪時間 3.0～8.8 年，平均5.8年。末次隨訪時，髖關節Harris評分、HOOS評分以及關節屈、伸、外展活動度均較術前改善，Trendelenburg征陽性患者減少；膝關節HSS評分以及關節屈、伸活動度均較術前改善；上述指標手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。膝關節肌力均為Ⅴ級。TUG試驗為7.8～15.3 s，平均10.79 s。X線片復查示假體均無松動、移位和下沉。見圖1。
表2
手術前后膝關節功能評價指標比較（n=50，）
Table2.
Comparison of evaluation indexes of knee joint between pre- and post-operation (n=50, )
3 討論
3.1 手術時機選擇
Yoon等[10]認為老年或高危患者選擇分次關節置換術，全身并發癥發生率最低。本組1例一般情況良好患者同期行雙側THA，其余患者均分4次手術。對于手術間隔時間，我們一般選擇髖關節手術間隔2個月、膝關節間隔2～4個月。下肢關節功能康復存在聯動效應，我們認為無需強求前次手術關節康復達良好狀態再行另一關節手術，應鼓勵患者盡早再次手術，有利于前次手術關節功能恢復。本組術后均給予加強支持治療，以期使患者身體條件盡快恢復，達到再次手術條件。
3.2 4JA手術順序
4JA手術順序選擇原則是盡早恢復患者一側下地行走能力，使其能早期下地鍛煉，減少術后并發癥發生。本組20例雙側髖、膝關節存在嚴重畸形，包括髖臼內陷、關節強直以及膝關節屈曲、外翻畸形等，參照“從上到下”原則先行一側髖關節手術再行膝關節手術。我們主要基于以下理由選擇上述手術順序：① 膝關節畸形、活動度差不會影響髖關節術后康復鍛煉，反之影響極大。② 髖關節術后疼痛輕于膝關節，康復鍛煉容易，患者滿意度較高，使其更易接受再次手術。而膝關節手術不僅康復時間長于髖關節，而且術后不能早期恢復患者行走能力，影響患者依從性。③ 恢復下肢力線是TKA手術關鍵，先行髖關節手術恢復正常旋轉中心，可為膝關節手術提供正常參考點。
呂厚山等[11]認為如髖關節尚未強直，則不是影響患者生活自理的關鍵部位，此時膝關節對患者生活影響較大，則應先選擇膝關節手術，尤其是年齡較小患者。本組5例雙側髖、膝關節均無嚴重畸形、僅存在關節間隙變窄、疼痛，參照“疼痛從重到輕”原則，先行一側膝關節手術，再行同側髖關節手術，直到完成4次手術。
但是，我們在臨床中發現一般晚期RA患者就診主訴為雙膝疼痛、畸形，同時伴有嚴重雙髖關節病變。因為膝關節活動較大、周圍神經豐富，膝關節疼痛較髖關節明顯，而髖關節病變常出現僵直而功能受限、活動減少，疼痛不明顯。因此，患者會認為膝關節病變較嚴重，而忽略了髖關節病變，要求先行膝關節手術。此時醫生不能盲目為患者先行一側膝關節手術，因手術后患者該側膝關節疼痛減輕，但是同側髖關節病損的疼痛會引起膝關節牽涉疼痛，極大地影響患者術后康復訓練和滿意度。所以醫生需要謹慎評估患者病情，綜合臨床查體和輔助檢查結果選擇手術順序。
3.3 髖關節手術要點
晚期RA患者受累髖關節常合并髖臼內陷，導致髖關節旋轉中心向內上方移位，造成肢體短縮、臀中肌張力降低以及髖關節周圍撞擊，常有髖關節疼痛和功能障礙等臨床表現[12-14]。THA術中髖關節內陷脫位困難時勿強行脫位，可在未脫位情況下先行股骨頸截骨，取出股骨頭后再松解周圍軟組織。同時，因髖臼內陷股骨頭旋轉中心向骨盆中心內移，磨銼滿意后放入假體前應進行打壓植骨，旨在恢復原髖關節旋轉中心，增加偏心距，防止撞擊，增加術后活動度，增加髖臼內壁骨量。股骨柄放置應靠外側，避免內翻或外翻位植入。如術前髖關節存在嚴重屈曲畸形，髖關節前方軟組織明顯增生和攣縮，術中伸直困難，必須逐漸松解髖周軟組織。同時，需注意術前長期處于嚴重屈髖位僵直的患者，術中避免強行伸直髖關節，以免造成股神經損傷，可通過術后牽引鍛煉逐漸伸直髖關節。
3.4 膝關節手術要點
3.4.1 屈曲畸形
RA患者膝關節易發生重度屈曲畸形[15-17]，主要是因為炎性早期膝關節屈曲位時關節容量較大，可以緩解關節腫脹導致的疼痛，患者長期維持該體位導致關節囊逐漸纖維化、增厚和后側關節囊攣縮、粘連，同時軟骨破壞也會造成關節纖維性融合，最終膝關節屈曲畸形固定。應在確保下肢力線和內、外側軟組織平衡情況下，從后方開始松解。因為后方關節囊內含有神經、血管，中、重度屈曲畸形膝關節后方攣縮粘連，而且麻醉下患者肌肉和軟組織張力高，如果強行松解至膝關節伸直，會導致術中腓總神經、腘血管牽拉損傷風險增高。所以根據患者術前屈曲程度，術中我們對輕度屈曲（10°～30°）患者直接松解至膝關節伸直；中度（30°～60°）和重度（60°～90°）屈曲可以接受10°～20°、30°～50° 殘留，術后通過支具牽引達伸直膝關節。
3.4.2 重度外翻畸形
膝關節外翻畸形一直是TKA難點。本組RA合并膝關節重度外翻畸形4例（4側），其中 3側采用股骨內髁滑移截骨，該術式能有效地恢復關節原有軟組織穩定性[18-19]。術中外側關節囊及髂脛束松解后，通過內側副韌帶股骨髁起點截骨向上滑移重建內側副韌帶張力，使膝關節在獲得良好力線同時達到內、外側軟組織平衡。另1側脛骨平臺骨缺損較大，糾正軟組織平衡需要較大范圍截骨，為保留骨量，我們選擇使用Tc3半限制加延長桿假體糾正外翻畸形，研究表明此類假體通過增加截骨厚度、加用髓內延長桿，增加假體髁間棘長度來獲得膝關節穩定[20]。但是值得注意的是，置換術后應力會通過增長的髁間棘傳導至假體，相應增加假體磨損，影響假體壽命。因此，對于膝關節重度外翻畸形者首選股骨內髁滑移截骨，恢復關節穩定性。
3.5 術后康復
盡早恢復一側肢體下地活動，能明顯改善患者生活質量[21]，增加其對手術的信心。康復注意要點：① 術前要求患者下地行走，禁止坐輪椅，增加肌力，疼痛時可對癥治療。有研究表明術前患者肌力越高，術后康復效果越好[22]。② 術中合理松解關節周圍軟組織，在避免損傷神經血管情況下達到最大活動度。③ 術后早期康復鍛煉，制定一套簡單易學康復動作，增加股四頭肌等長收縮鍛煉，堅持輔助髖、膝關節屈伸活動。對于術前關節重度畸形患者，手術后不能立即伸直，術后保持屈髖、屈膝位，避免神經張力過高導致牽拉損傷，術后應通過牽引輔助逐漸伸直關節。
綜上述，RA患者4JA手術難度高，術前充分評估、選擇合理手術時機及手術順序，術中最大程度恢復正常下肢力線，能降低手術并發癥，獲得較好中期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準［2012審（268）］
作者貢獻聲明 楊靜：研究思路構思和實驗設計的核實；孫邦杰：方法設計、實驗研究、數據整理及文章撰寫；曾羿：初稿審閱和修改；張珵凱、陳鴻：實驗相關材料準備；汪麗英、黎詠詩：實驗數據分析
圖1
患者，女，48 歲，因RA分期行4JA雙下肢全長站立位X線片
a. 術前；b. 左髖THA術后4個月、右髖THA術后2個月，髖關節假體位置良好，骨贅清除；c. 左膝TKA術后3個月，下肢力線良好；d. 右膝TKA術后3個月，下肢力線良好
Figure1. Full-length standing X-ray films of a 48-year-old female patient with RA underwent 4JA with four stagesa. Before operation; b. The prosthesis position was good and the osteophytes were clearly removed at 4 months after left total hip arthroplasty and at 2 months after right total hip arthroplasty; c. The alignment of the left lower extremity was good at 3 months after left total knee arthroplasty; d. The alignment of the right lower extremity was good at 3 months after right total knee arthroplasty
