引用本文： 孔凡國, 周全, 喬楊, 王文舉, 張昌盛, 潘其鵬, 朱卉敏. 單側雙通道內鏡下與微創通道下經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎退行性疾病的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 592-599. doi: 10.7507/1002-1892.202201005 復制
傳統腰椎后路減壓融合手術需要廣泛剝離雙側椎旁肌、切除椎板，術后容易發生腰背部肌肉萎縮、腰椎不穩等，甚至引起慢性腰背痛[1-2]。隨著微創理念和微創技術的快速發展，脊柱內鏡微創手術在臨床獲得廣泛應用。經皮椎間孔鏡下腰椎后路手術雖具有視野清晰、創傷小的優勢，但工作通道和視野通道同軸導致視野缺乏立體感、視角狹窄，并且受到管道直徑的限制難以施行鏡下融合，不能滿足臨床需求。1996年，De Antoni等[3]首次報道了單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術，通過采用觀察和操作兩個相互獨立的通道顯著提高了手術操作靈活性和工作效率。隨著雙通道理論的完善、手術技術和手術器械制備工藝的進步，UBE技術目前已應用于腰椎間盤退行性疾病、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂伴輕度腰椎滑脫癥等多種脊柱疾病的治療[4]。我院自2019年8月開始將UBE技術用于經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），現回顧分析UBE-TLIF患者臨床資料，并與同期接受微創通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF，MT-TLIF）患者進行比較，探討UBE 技術治療腰椎退行性疾病的療效和優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡30～80歲；② 存在下肢放射性疼痛和/或神經源性間歇性跛行臨床癥狀；③ 術前站立位及過伸、過屈位X線片以及CT、MRI檢查，提示明確的腰椎管狹窄伴或不伴退變性腰椎滑脫（Meyerding Ⅰ、Ⅱ度），輕度峽部裂性椎體滑脫（Meyerding Ⅰ、Ⅱ度），腰椎節段性不穩定（平移距離≥3 mm）和/或節段矢狀面運動增加（過伸、過屈位椎間隙成角≥11°[5]）；④ 經保守治療6周以上無效；⑤ 接受單節段或雙節段TLIF治療；⑥ 術后隨訪達1年以上且影像資料完整。
排除標準：① 存在脊柱畸形（冠狀面Cobb角>25°）；② 合并其他脊柱疾病，如脊柱感染、強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱創傷或神經系統疾病；③ 存在認知和心理障礙以及不適合參與研究的其他疾病。
2019年8月—2020年8月，共75例患者符合選擇標準納入研究，其中 UBE-TLIF組35例、MT-TLIF組40例。
1.2 一般資料
UBE-TLIF組：男13例，女22例；年齡39～70歲，平均55.1歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為（25.8±1.8）kg/m2。疾病類型：腰椎間盤突出伴椎管狹窄15例，腰椎管狹窄12例，腰椎管狹窄伴輕度腰椎滑脫8例。病程6～60個月，中位數21個月。手術節段：單節段33例，雙節段2例；L2～3 1例，L3～4 5例，L4～5 17例，L5～S1 10例，L4～S1 2例。
MT-TLIF組：男18例，女22例；年齡41～73歲，平均56.0歲。 BMI為（26.0±2.0）kg/m2。疾病類型：腰椎間盤突出伴椎管狹窄9例，腰椎管狹窄15例，腰椎管狹窄伴輕度腰椎滑脫16例。病程6～42個月，中位數18個月。手術節段：單節段39例，雙節段1例；L1～2 1例，L2～3 4例，L3～4 7例，L4～5 15例，L5～S1 12例，L4～S1 1例。
兩組患者性別、年齡、BMI、疾病類型及病程、手術節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成。UBE-TLIF和MT-TLIF微創釘棒及微創通道均由三友醫療器械股份有限公司和富樂醫療器械有限公司提供，UBE內鏡顯示系統為德國Joimax椎間孔鏡系統。
1.3.1 UBE-TLIF組
全身麻醉下，患者取俯臥位，雙側上肢外展上舉放于支臂架，雙側腋下放置腋墊，圓柱形體位墊墊高軀干部兩側，使腹部懸空保持腹部足夠空間，調整手術床使腰椎處于水平。
G臂X線機透視定位確認目標椎間隙后，以其為中心，在棘突線旁開約1 cm及上、下1.0～1.5 cm處，分別作長約8 mm和2 cm的切口，使用骨膜剝離器從椎弓峽部、椎板和小關節上輕輕剝離軟組織，分別形成觀察通道和工作通道。手術過程中，關節鏡連接自動壓力控制泵系統，并將壓力設置為3.99～4.66 kPa，左手調整關節鏡充分暴露視野，右手持操作器械。切除同側上椎板下緣、下椎板上緣及責任椎間隙上位椎下關節突、下位椎上關節突內側部分骨質，以神經剝離子、刮匙剝離并以槍鉗咬除黃韌帶，用神經剝離子游離硬膜外脂肪顯露硬膜，應用L形拉鉤牽開硬膜囊，使用神經剝離子保護神經根，切除突出的椎間盤組織。對于雙側椎管狹窄，鏡下用磨鉆等沿棘突根部磨除骨質，咬除黃韌帶，顯露對側硬膜，找到對側病變部位上、下關節突并行對側減壓；使用骨銼、刮匙、髓核鉗等仔細處理椎間隙，刮除軟骨終板后在內鏡監視下植入椎間融合器并打壓植骨[6]。X線機引導下經皮植入椎弓根螺釘固定手術節段。
1.3.2 MT-TLIF組
麻醉方式、手術體位與UBE-TLIF組相同。安裝固定微創通道套管自由臂，沿椎弓根體表投影連線作長2～3 cm縱切口，逐層顯露至腰背筋膜，銳性切開鈍性分離肌間隙至關節突關節，骨膜剝離子、髓核鉗等清理分離周圍軟組織，依次置入擴張套筒撐開至適當距離后置入通道，調整通道位置并連接固定自由臂，接通冷光源。在通道內肉眼直視下行患側TLIF，G臂X線機透視確認椎間融合器位置滿意后，經皮植入椎弓根螺釘固定手術節段。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。常規應用抗生素預防感染；應用鎮痛泵48 h，去除鎮痛泵后口服非甾體類解熱鎮痛藥對癥治療。術后第2天鼓勵患者佩戴支具下床活動，支具需佩戴3個月。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量、術前及術后1 d血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、住院時間以及術后并發癥發生情況。其中，手術時間從切皮開始到完成縫合結束。術前及術后1個月、末次隨訪時，行腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、簡明健康調查量表（SF-36量表）評分。
1.5.2 影像學評價指標
術前及術后1個月、末次隨訪時，攝標準站立側位X線片，測量手術節段椎間盤高度（intervertebral disc height，IDH）、矢狀面Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。根據三維CT評估椎間融合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布時以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；多個時間點兩組比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。與MT-TLIF組相比，UBE-TLIF組手術時間更長，但術中失血量減少、住院時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1 d Hb 均較術前下降，但組間手術前后差值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組患者均獲隨訪，UBE-TLIF組隨訪時間為（14.7±2.5）個月，MT-TLIF組為（15.0±3.4）個月，差異無統計學意義（t=0.406，P=0.686）。
表1
兩組手術相關指標比較（
）
Table1.
Comparison of surgery-related parameters between the two groups (
)
臨床療效評價指標：① 組內比較：術后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、SF-36量表評分及ODI均較術前改善（P<0.05）；術后1個月及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。② 組間比較：手術前后各時間點兩組腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、SF-36量表評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1個月UBE-TLIF組ODI優于MT-TLIF組（P<0.05），其余兩時間點組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。
表2
兩組臨床療效評價指標比較（
）
Table2.
Comparison of clinical parameters between the two groups (
)
圖1
兩組臨床療效評價指標變化趨勢
a. 腿痛VAS評分； b. 腰痛VAS評分；c. ODI；d. SF-36量表評分
Figure1. Changes of clinical parameters in the two groupsa. VAS score of leg pain; b. VAS score of low back pain; c. ODI; d. SF-36 scale
影像學評價指標：① 組內比較：兩組術后1個月IDH、Cobb角及LL均較術前改善（P<0.05），且維持至末次隨訪時（P>0.05）。② 組間比較：手術前后各時間點兩組IDH、Cobb角及LL比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3、圖2。UBE-TLIF組33例（89.2%）、MT-TLIF組35例（87.5%）達植骨融合，差異無統計學意義（χ2=0.015，P=0.901）。見圖3、4。
表3
兩組影像學評價指標比較（
）
Table3.
Comparison of radiological parameters between the two groups (
)
圖2
兩組影像學評價指標變化趨勢
a. IDH；b. Cobb角；c. LL
Figure2. Changes of radiological parameters in the two groupsa. IDH; b. Cobb angle; c. LL
圖3
UBE-TLIF組患者，男，55歲， L3～4椎間盤突出伴椎管狹窄
a、b. 術前腰椎正側位X線片；c、d. 術前矢狀位及軸位CT；e、f. 術前MRI矢狀位及軸位T2加權像；g. 術中定位手術節段；h～k. 術中UBE下椎板切除、神經松解、切除椎間盤組織、椎間融合器植入；l、m. 術中透視下經皮植入椎弓根螺釘；n. 術后2 d 腰椎側位X線片；o、p. 術后2 d矢狀位及軸位CT；q. 術后6個月矢狀位CT示椎間骨性融合
Figure3. A 55-year-old male patient with L3-4 intervertebral disc herniation and spinal stenosis in UBE-TLIF groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine before operation; c, d. Sagittal and axial CT before operation; e, f. T2-weighted sagittal and axial MRI before operation; g. Intraoperative location of the surgical segment; h-k. Intraoperative laminectomy, nerve release, resection of intervertebral disc, and implantation of intervertebral cage under UBE; l, m. Percutaneous pedicle screw implantation under fluoroscopy; n. Lateral X-ray film of the lumbar spine at 2 days after operation; o, p. Sagittal and axial CT at 2 days after operation; q. Sagittal CT at 6 months after operation showed the intervertebral bony fusion
圖4
MT-TLIF患者，女，73歲， L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄
a、b. 術前腰椎正側位X線片；c、d. 術前矢狀位及軸位CT；e、f. 術前MRI矢狀位及軸位T2加權像；g～n. 術中通道下椎板切除、神經松解、切除椎間盤組織、椎間融合器植入；o. 術后2 d腰椎側位X線片；p、q. 術后2 d矢狀位及軸位CT；r. 術后6個月矢狀位CT示椎間骨性融合
Figure4. A 73-year-old female patient with L4-5 intervertebral disc herniation and spinal stenosis in MT-TLIF groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine before operation; c, d. Sagittal and axial CT before operation; e, f. T2-weighted sagittal and axial MRI before operation; g-n. Intraoperative minimally invasive tubular retractor assisted laminectomy, nerve release, resection of intervertebral disc tissue, and intervertebral cage implantation; o. Lateral X-ray film of the lumbar spine at 2 days after operation; p, q. Sagittal and axial CT at2 days after operation; r. Sagittal CT at 6 months after operation showed intervertebral bony fusion
并發癥：UBE-TLIF組發生術中硬膜撕裂1例、術后硬膜外血腫形成1例，并發癥發生率為5.7%；MT-TLIF組發生術中硬膜撕裂1例、術后硬膜外血腫形成1例、切口淺表感染1例，并發癥發生率為7.5%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.234，P=1.000）。2例硬膜撕裂術中進行修補，術后給予補液并采用頭低腳高位、持續引流并應用頭孢曲松等易于透過血腦屏障的抗生素預防顱內感染，4～6 d后拔除引流管。2例硬膜外血腫無明顯壓迫癥狀，經保守治療后均逐漸吸收。切口部位淺表感染經換藥后愈合。
3 討論
對于需要手術治療的腰椎疾病患者，傳統開放手術創傷大、并發癥多，不能完全滿足患者臨床需求。通過顯微鏡和管狀牽開器系統，從單側入路進行雙側腰椎管減壓是目前治療獲得性腰椎管狹窄癥患者的方法之一[7]。既往研究表明， MT-TLIF采用旁正中切口入路和管狀牽開系統，可以最大程度地減少椎旁肌肉組織損傷、失血、術后疼痛、阿片類藥物消耗，改善術后活動，縮短住院時間，并且與傳統后路腰椎間融合術和TLIF相比，具有相似的融合率和長期隨訪結果[8-9]。但MT-TLIF高度依賴管狀牽開器系統，由于硬質管道的限制導致有限的手術視野和頻繁透視顯著增加輻射量，實現充分的神經減壓和椎間融合仍是一個挑戰[10]。
UBE-TLIF結合了顯微鏡和內鏡的特點，具有以下優勢：① 具有獨立的觀察通道和工作通道。通過觀察通道內灌注式關節鏡，術者可直視術野，清晰分辨出神經組織周圍結構；工作通道內可應用脊柱外科常規器械進行靈活操作[11]，工作效率高且易于普及。② 椎旁肌肉組織剝離很少且最大程度地保留脊柱結構完整性，維持了術后脊柱穩定；緊貼椎板后方結構剝離椎旁肌建立實際的工作空間，為外科醫生熟悉的解剖結構。③ 手術是在持續沖洗下進行，可以使用射頻電極而非普通電刀止血，在硬膜囊周圍微血管出血的情況下，可以獲得無神經損傷的有效血管燒灼，不產生手術煙霧，并減少創面污染，可有效預防手術部位感染的發生[12]。④ UBE不受硬質管道限制，減壓范圍可探及同側椎弓根內壁，對側可通過切除部分棘突根部越過中線到達側隱窩，減壓后完整顯露硬膜囊、雙側神經根走行根及對側出口根，直視下實現椎管內目標區域神經精細探查、松解和減壓[13]。⑤ 通過鏡下放大視野可完整去除軟骨終板、制備植骨床，為術后植骨融合奠定了良好的環境[11]。
本研究結果顯示，兩組術中神經均獲得充分減壓，術后患者腰腿痛癥狀均明顯改善，末次隨訪時未出現腰腿痛復發情況。UBE-TLIF組患者術后1個月ODI較MT-TLIF組改善更明顯，但兩組末次隨訪時具有相似的臨床結果和椎間融合率。這與Kang等[12]的研究結果一致，他們也發現術后1個月UBE組腰痛VAS評分和SF-36量表評分明顯高于顯微鏡通道組，但術后1年組間無顯著差異、末次隨訪時融合率相當。有學者認為UBE術中采用灌注系統對植骨床上移植物材料和成骨祖細胞等持續沖洗，可能會對脊柱融合產生負面影響，但相關研究報道腰椎間融合率達85%[12, 14-15]。本研究UBE-TLIF組也獲得較高植骨融合率，與MT-TLIF組無明顯差異，表明UBE下腰椎間融合同樣可以獲得滿意融合率。
另外，與MT-TLIF組相比，UBE-TLIF組術中失血量更少，但手術時間更長，分析可能與該技術陡峭的學習曲線有關[14, 16]。Kim等[14]通過非參數回歸局部加權散點平滑曲線分析了該技術治療腰椎退行性疾病的學習曲線，結果顯示至少需要34例才能達到相當熟練操作水平。本研究UBE-TLIF組雖手術時間延長，但圍術期并發癥發生率與MT-TLIF組無顯著差異，且經對癥治療后均好轉。
綜上述，UBE-TLIF具有切口小、術中出血少、術后恢復快、有效保護脊柱軟組織的優點，能達到與傳統TLIF相似的融合率及臨床效果，為腰椎退行性疾病的微創治療提供了一種新選擇。但本研究樣本量有限、隨訪時間較短，遠期椎間融合器是否下沉還需進一步隨訪觀察。另外，肌肉損傷程度也缺少客觀定量評定結果。本研究結論有待大樣本、多中心前瞻性隨機對照試驗來進一步評估。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫學實驗倫理委員會批準
作者貢獻聲明 孔凡國、朱卉敏：研究設計，文章撰寫及修改；孔凡國、張昌盛：研究實施，手術操作；喬楊、王文舉、潘其鵬、周全：數據收集整理及統計分析，患者術后隨訪
傳統腰椎后路減壓融合手術需要廣泛剝離雙側椎旁肌、切除椎板，術后容易發生腰背部肌肉萎縮、腰椎不穩等，甚至引起慢性腰背痛[1-2]。隨著微創理念和微創技術的快速發展，脊柱內鏡微創手術在臨床獲得廣泛應用。經皮椎間孔鏡下腰椎后路手術雖具有視野清晰、創傷小的優勢，但工作通道和視野通道同軸導致視野缺乏立體感、視角狹窄，并且受到管道直徑的限制難以施行鏡下融合，不能滿足臨床需求。1996年，De Antoni等[3]首次報道了單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術，通過采用觀察和操作兩個相互獨立的通道顯著提高了手術操作靈活性和工作效率。隨著雙通道理論的完善、手術技術和手術器械制備工藝的進步，UBE技術目前已應用于腰椎間盤退行性疾病、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂伴輕度腰椎滑脫癥等多種脊柱疾病的治療[4]。我院自2019年8月開始將UBE技術用于經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），現回顧分析UBE-TLIF患者臨床資料，并與同期接受微創通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF，MT-TLIF）患者進行比較，探討UBE 技術治療腰椎退行性疾病的療效和優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡30～80歲；② 存在下肢放射性疼痛和/或神經源性間歇性跛行臨床癥狀；③ 術前站立位及過伸、過屈位X線片以及CT、MRI檢查，提示明確的腰椎管狹窄伴或不伴退變性腰椎滑脫（Meyerding Ⅰ、Ⅱ度），輕度峽部裂性椎體滑脫（Meyerding Ⅰ、Ⅱ度），腰椎節段性不穩定（平移距離≥3 mm）和/或節段矢狀面運動增加（過伸、過屈位椎間隙成角≥11°[5]）；④ 經保守治療6周以上無效；⑤ 接受單節段或雙節段TLIF治療；⑥ 術后隨訪達1年以上且影像資料完整。
排除標準：① 存在脊柱畸形（冠狀面Cobb角>25°）；② 合并其他脊柱疾病，如脊柱感染、強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱創傷或神經系統疾病；③ 存在認知和心理障礙以及不適合參與研究的其他疾病。
2019年8月—2020年8月，共75例患者符合選擇標準納入研究，其中 UBE-TLIF組35例、MT-TLIF組40例。
1.2 一般資料
UBE-TLIF組：男13例，女22例；年齡39～70歲，平均55.1歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為（25.8±1.8）kg/m2。疾病類型：腰椎間盤突出伴椎管狹窄15例，腰椎管狹窄12例，腰椎管狹窄伴輕度腰椎滑脫8例。病程6～60個月，中位數21個月。手術節段：單節段33例，雙節段2例；L2～3 1例，L3～4 5例，L4～5 17例，L5～S1 10例，L4～S1 2例。
MT-TLIF組：男18例，女22例；年齡41～73歲，平均56.0歲。 BMI為（26.0±2.0）kg/m2。疾病類型：腰椎間盤突出伴椎管狹窄9例，腰椎管狹窄15例，腰椎管狹窄伴輕度腰椎滑脫16例。病程6～42個月，中位數18個月。手術節段：單節段39例，雙節段1例；L1～2 1例，L2～3 4例，L3～4 7例，L4～5 15例，L5～S1 12例，L4～S1 1例。
兩組患者性別、年齡、BMI、疾病類型及病程、手術節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成。UBE-TLIF和MT-TLIF微創釘棒及微創通道均由三友醫療器械股份有限公司和富樂醫療器械有限公司提供，UBE內鏡顯示系統為德國Joimax椎間孔鏡系統。
1.3.1 UBE-TLIF組
全身麻醉下，患者取俯臥位，雙側上肢外展上舉放于支臂架，雙側腋下放置腋墊，圓柱形體位墊墊高軀干部兩側，使腹部懸空保持腹部足夠空間，調整手術床使腰椎處于水平。
G臂X線機透視定位確認目標椎間隙后，以其為中心，在棘突線旁開約1 cm及上、下1.0～1.5 cm處，分別作長約8 mm和2 cm的切口，使用骨膜剝離器從椎弓峽部、椎板和小關節上輕輕剝離軟組織，分別形成觀察通道和工作通道。手術過程中，關節鏡連接自動壓力控制泵系統，并將壓力設置為3.99～4.66 kPa，左手調整關節鏡充分暴露視野，右手持操作器械。切除同側上椎板下緣、下椎板上緣及責任椎間隙上位椎下關節突、下位椎上關節突內側部分骨質，以神經剝離子、刮匙剝離并以槍鉗咬除黃韌帶，用神經剝離子游離硬膜外脂肪顯露硬膜，應用L形拉鉤牽開硬膜囊，使用神經剝離子保護神經根，切除突出的椎間盤組織。對于雙側椎管狹窄，鏡下用磨鉆等沿棘突根部磨除骨質，咬除黃韌帶，顯露對側硬膜，找到對側病變部位上、下關節突并行對側減壓；使用骨銼、刮匙、髓核鉗等仔細處理椎間隙，刮除軟骨終板后在內鏡監視下植入椎間融合器并打壓植骨[6]。X線機引導下經皮植入椎弓根螺釘固定手術節段。
1.3.2 MT-TLIF組
麻醉方式、手術體位與UBE-TLIF組相同。安裝固定微創通道套管自由臂，沿椎弓根體表投影連線作長2～3 cm縱切口，逐層顯露至腰背筋膜，銳性切開鈍性分離肌間隙至關節突關節，骨膜剝離子、髓核鉗等清理分離周圍軟組織，依次置入擴張套筒撐開至適當距離后置入通道，調整通道位置并連接固定自由臂，接通冷光源。在通道內肉眼直視下行患側TLIF，G臂X線機透視確認椎間融合器位置滿意后，經皮植入椎弓根螺釘固定手術節段。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。常規應用抗生素預防感染；應用鎮痛泵48 h，去除鎮痛泵后口服非甾體類解熱鎮痛藥對癥治療。術后第2天鼓勵患者佩戴支具下床活動，支具需佩戴3個月。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量、術前及術后1 d血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、住院時間以及術后并發癥發生情況。其中，手術時間從切皮開始到完成縫合結束。術前及術后1個月、末次隨訪時，行腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、簡明健康調查量表（SF-36量表）評分。
1.5.2 影像學評價指標
術前及術后1個月、末次隨訪時，攝標準站立側位X線片，測量手術節段椎間盤高度（intervertebral disc height，IDH）、矢狀面Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。根據三維CT評估椎間融合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布時以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；多個時間點兩組比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。與MT-TLIF組相比，UBE-TLIF組手術時間更長，但術中失血量減少、住院時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1 d Hb 均較術前下降，但組間手術前后差值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組患者均獲隨訪，UBE-TLIF組隨訪時間為（14.7±2.5）個月，MT-TLIF組為（15.0±3.4）個月，差異無統計學意義（t=0.406，P=0.686）。
表1
兩組手術相關指標比較（）
Table1.
Comparison of surgery-related parameters between the two groups ()
臨床療效評價指標：① 組內比較：術后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、SF-36量表評分及ODI均較術前改善（P<0.05）；術后1個月及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。② 組間比較：手術前后各時間點兩組腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、SF-36量表評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1個月UBE-TLIF組ODI優于MT-TLIF組（P<0.05），其余兩時間點組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。
表2
兩組臨床療效評價指標比較（）
Table2.
Comparison of clinical parameters between the two groups ()
圖1
兩組臨床療效評價指標變化趨勢
a. 腿痛VAS評分； b. 腰痛VAS評分；c. ODI；d. SF-36量表評分
Figure1. Changes of clinical parameters in the two groupsa. VAS score of leg pain; b. VAS score of low back pain; c. ODI; d. SF-36 scale
影像學評價指標：① 組內比較：兩組術后1個月IDH、Cobb角及LL均較術前改善（P<0.05），且維持至末次隨訪時（P>0.05）。② 組間比較：手術前后各時間點兩組IDH、Cobb角及LL比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3、圖2。UBE-TLIF組33例（89.2%）、MT-TLIF組35例（87.5%）達植骨融合，差異無統計學意義（χ2=0.015，P=0.901）。見圖3、4。
表3
兩組影像學評價指標比較（）
Table3.
Comparison of radiological parameters between the two groups ()
圖2
兩組影像學評價指標變化趨勢
a. IDH；b. Cobb角；c. LL
Figure2. Changes of radiological parameters in the two groupsa. IDH; b. Cobb angle; c. LL
圖3
UBE-TLIF組患者，男，55歲， L3～4椎間盤突出伴椎管狹窄
a、b. 術前腰椎正側位X線片；c、d. 術前矢狀位及軸位CT；e、f. 術前MRI矢狀位及軸位T2加權像；g. 術中定位手術節段；h～k. 術中UBE下椎板切除、神經松解、切除椎間盤組織、椎間融合器植入；l、m. 術中透視下經皮植入椎弓根螺釘；n. 術后2 d 腰椎側位X線片；o、p. 術后2 d矢狀位及軸位CT；q. 術后6個月矢狀位CT示椎間骨性融合
Figure3. A 55-year-old male patient with L3-4 intervertebral disc herniation and spinal stenosis in UBE-TLIF groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine before operation; c, d. Sagittal and axial CT before operation; e, f. T2-weighted sagittal and axial MRI before operation; g. Intraoperative location of the surgical segment; h-k. Intraoperative laminectomy, nerve release, resection of intervertebral disc, and implantation of intervertebral cage under UBE; l, m. Percutaneous pedicle screw implantation under fluoroscopy; n. Lateral X-ray film of the lumbar spine at 2 days after operation; o, p. Sagittal and axial CT at 2 days after operation; q. Sagittal CT at 6 months after operation showed the intervertebral bony fusion
圖4
MT-TLIF患者，女，73歲， L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄
a、b. 術前腰椎正側位X線片；c、d. 術前矢狀位及軸位CT；e、f. 術前MRI矢狀位及軸位T2加權像；g～n. 術中通道下椎板切除、神經松解、切除椎間盤組織、椎間融合器植入；o. 術后2 d腰椎側位X線片；p、q. 術后2 d矢狀位及軸位CT；r. 術后6個月矢狀位CT示椎間骨性融合
Figure4. A 73-year-old female patient with L4-5 intervertebral disc herniation and spinal stenosis in MT-TLIF groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine before operation; c, d. Sagittal and axial CT before operation; e, f. T2-weighted sagittal and axial MRI before operation; g-n. Intraoperative minimally invasive tubular retractor assisted laminectomy, nerve release, resection of intervertebral disc tissue, and intervertebral cage implantation; o. Lateral X-ray film of the lumbar spine at 2 days after operation; p, q. Sagittal and axial CT at2 days after operation; r. Sagittal CT at 6 months after operation showed intervertebral bony fusion
并發癥：UBE-TLIF組發生術中硬膜撕裂1例、術后硬膜外血腫形成1例，并發癥發生率為5.7%；MT-TLIF組發生術中硬膜撕裂1例、術后硬膜外血腫形成1例、切口淺表感染1例，并發癥發生率為7.5%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.234，P=1.000）。2例硬膜撕裂術中進行修補，術后給予補液并采用頭低腳高位、持續引流并應用頭孢曲松等易于透過血腦屏障的抗生素預防顱內感染，4～6 d后拔除引流管。2例硬膜外血腫無明顯壓迫癥狀，經保守治療后均逐漸吸收。切口部位淺表感染經換藥后愈合。
3 討論
對于需要手術治療的腰椎疾病患者，傳統開放手術創傷大、并發癥多，不能完全滿足患者臨床需求。通過顯微鏡和管狀牽開器系統，從單側入路進行雙側腰椎管減壓是目前治療獲得性腰椎管狹窄癥患者的方法之一[7]。既往研究表明， MT-TLIF采用旁正中切口入路和管狀牽開系統，可以最大程度地減少椎旁肌肉組織損傷、失血、術后疼痛、阿片類藥物消耗，改善術后活動，縮短住院時間，并且與傳統后路腰椎間融合術和TLIF相比，具有相似的融合率和長期隨訪結果[8-9]。但MT-TLIF高度依賴管狀牽開器系統，由于硬質管道的限制導致有限的手術視野和頻繁透視顯著增加輻射量，實現充分的神經減壓和椎間融合仍是一個挑戰[10]。
UBE-TLIF結合了顯微鏡和內鏡的特點，具有以下優勢：① 具有獨立的觀察通道和工作通道。通過觀察通道內灌注式關節鏡，術者可直視術野，清晰分辨出神經組織周圍結構；工作通道內可應用脊柱外科常規器械進行靈活操作[11]，工作效率高且易于普及。② 椎旁肌肉組織剝離很少且最大程度地保留脊柱結構完整性，維持了術后脊柱穩定；緊貼椎板后方結構剝離椎旁肌建立實際的工作空間，為外科醫生熟悉的解剖結構。③ 手術是在持續沖洗下進行，可以使用射頻電極而非普通電刀止血，在硬膜囊周圍微血管出血的情況下，可以獲得無神經損傷的有效血管燒灼，不產生手術煙霧，并減少創面污染，可有效預防手術部位感染的發生[12]。④ UBE不受硬質管道限制，減壓范圍可探及同側椎弓根內壁，對側可通過切除部分棘突根部越過中線到達側隱窩，減壓后完整顯露硬膜囊、雙側神經根走行根及對側出口根，直視下實現椎管內目標區域神經精細探查、松解和減壓[13]。⑤ 通過鏡下放大視野可完整去除軟骨終板、制備植骨床，為術后植骨融合奠定了良好的環境[11]。
本研究結果顯示，兩組術中神經均獲得充分減壓，術后患者腰腿痛癥狀均明顯改善，末次隨訪時未出現腰腿痛復發情況。UBE-TLIF組患者術后1個月ODI較MT-TLIF組改善更明顯，但兩組末次隨訪時具有相似的臨床結果和椎間融合率。這與Kang等[12]的研究結果一致，他們也發現術后1個月UBE組腰痛VAS評分和SF-36量表評分明顯高于顯微鏡通道組，但術后1年組間無顯著差異、末次隨訪時融合率相當。有學者認為UBE術中采用灌注系統對植骨床上移植物材料和成骨祖細胞等持續沖洗，可能會對脊柱融合產生負面影響，但相關研究報道腰椎間融合率達85%[12, 14-15]。本研究UBE-TLIF組也獲得較高植骨融合率，與MT-TLIF組無明顯差異，表明UBE下腰椎間融合同樣可以獲得滿意融合率。
另外，與MT-TLIF組相比，UBE-TLIF組術中失血量更少，但手術時間更長，分析可能與該技術陡峭的學習曲線有關[14, 16]。Kim等[14]通過非參數回歸局部加權散點平滑曲線分析了該技術治療腰椎退行性疾病的學習曲線，結果顯示至少需要34例才能達到相當熟練操作水平。本研究UBE-TLIF組雖手術時間延長，但圍術期并發癥發生率與MT-TLIF組無顯著差異，且經對癥治療后均好轉。
綜上述，UBE-TLIF具有切口小、術中出血少、術后恢復快、有效保護脊柱軟組織的優點，能達到與傳統TLIF相似的融合率及臨床效果，為腰椎退行性疾病的微創治療提供了一種新選擇。但本研究樣本量有限、隨訪時間較短，遠期椎間融合器是否下沉還需進一步隨訪觀察。另外，肌肉損傷程度也缺少客觀定量評定結果。本研究結論有待大樣本、多中心前瞻性隨機對照試驗來進一步評估。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫學實驗倫理委員會批準
作者貢獻聲明 孔凡國、朱卉敏：研究設計，文章撰寫及修改；孔凡國、張昌盛：研究實施，手術操作；喬楊、王文舉、潘其鵬、周全：數據收集整理及統計分析，患者術后隨訪
