引用本文： 郭川, 宋心月, 孔清泉, 王玉, 伍椰, 李韋龍. 頸椎減壓術后C5麻痹發生原因研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 376-379. doi: 10.7507/1002-1892.202111072 復制
C5麻痹是頸椎減壓術后獨特的并發癥，據統計發生率為7% [1]。 既往Machino等[2]將其定義為患者出現三角肌癱瘓，伴或不伴肱二頭肌受累，不存在其他肌肉力量下降。但隨著臨床研究深入，學者們發現C5麻痹患者不僅表現為運動障礙，也可以同時表現感覺麻痹癥狀，因此將其定義為單側或雙側三角肌或肱二頭肌肌力下降，伴或不伴相應神經根支配區域的感覺障礙[3-4]。
目前C5麻痹發生原因尚未明確，神經根拴系和脊髓損傷為兩種主流學說[5-7]，目前尚無有效預防措施。因此，深入探討C5麻痹發生原因，對降低該并發癥的發生風險具有重要意義。本文通過回顧近年相關文獻，結合本團隊臨床實踐，對C5麻痹發生的可能原因進行系統分析。
1 C5麻痹介紹
1961年，Scoville[8]首次報道頸椎椎板切除術后存在運動障礙發生風險, 但沒有對其進行明確定義。1965年，Keegan[9]將該并發癥描述為“分離性上肢運動障礙”，分析為神經根受壓所致。國內研究大多將該并發癥命名為“C5神經根損傷”或“C5神經根麻痹”。但深入研究發現C5神經根受損不是其發生的唯一原因，還可能與脊髓前角運動神經元受損有關[6-7]。因此，我們認為上述命名不準確，本文將其稱為“C5麻痹”。
雖然既往研究表明C5麻痹好發于頸椎后路減壓術[10]，但近期一項薈萃分析顯示前路手術C5麻痹發生率與后路手術相似[11]。C5麻痹患者中，92%為單側發病，僅8%為雙側同時出現[12]。從發病時間看，大部分患者在頸椎減壓術后3 d內出現癥狀[13]；臨床表現往往以1～2個肌群運動障礙為主，嚴重者可以有感覺障礙。值得注意的是，這種分離性運動障礙不僅會發生在C5節段，還會發生在C6～T1節段。
雖然C5麻痹預后通常較好，一般只需保守治療，70%以上患者在術后4～5個月即可恢復，但會影響患者術后生活質量和對手術的滿意度，因此需要積極研究有效防治方法[14-16]。
2 C5麻痹發生原因研究
2.1 神經根拴系學說
20世紀70年代，主流觀點認為C5麻痹主要發生于頸椎后路減壓術，分析與后路減壓后脊髓后移導致的神經根拴系有關。這一學說主要是基于C5節段解剖學特點提出。Sakaura等[12]和Kim等[17]研究發現C4、5節段較其他節段前凸，故C5神經根較其他節段神經根短，游離度差。在椎板成形術中，由于C5節段常位于頸椎前弓頂點，減壓后該節段脊髓后移距離最大，過度牽張引起神經根拴系，進而導致C5麻痹。Baba等[18]報道脊髓后移距離達3.6 mm時，可引起C5麻痹。
單開門椎管成形術中脊髓后移程度和椎板打開角度相關，角度越大，允許脊髓后移距離越大，發生C5麻痹風險也越高。Zhang等[14]根據椎板打開角度將單開門椎管成形術患者分為>30° 組及15°～30° 組，比較發現15°～30° 組術后C5麻痹發生率明顯低于>30° 組。Tsuji等[19]的一項回顧性隊列研究也得到了相似結論。
后路手術中椎板切除寬度與減壓范圍有關，也會影響脊髓后移距離。Radcliff等[20]通過在MRI上測量后路減壓后椎板切除寬度，發現術后發生C5麻痹的患者其C5節段椎板切除寬度明顯大于未發生C5麻痹患者。分析原因為后路椎板切除寬度越大，減壓范圍越大，進而脊髓后移距離越大，更容易誘發神經根拴系。因此，控制術中椎板切除寬度和脊髓后移距離，可能有助于降低術后C5麻痹發生風險。
此外，椎間孔減壓不充分也容易導致神經根拴系，進而導致C5麻痹的發生。據統計，由于減壓不充分導致的C5麻痹發生率為6%～8%[21] 。減壓術后脊髓旋轉更易導致神經根栓系。Kaneyama等[22]的研究發現，單開門手術后C5麻痹發生風險明顯高于雙開門手術，分析原因為與雙開門手術相比，單開門手術后脊髓兩側壓力不對稱，導致脊髓旋轉和后移，進而導致神經根拴系。
2.2 脊髓損傷學說
近年有報道頸椎前路減壓術后也會發生C5麻痹[23]，而神經根拴系學說不能解釋這種C5麻痹的發生，加之術后分離性上肢運動障礙還可以發生在C5節段以外的其他節段，因而應該還有其他原因導致C5麻痹。
有學者提出了脊髓損傷學說，認為脊髓缺血與缺血再灌注損傷在C5麻痹發生中起到重要作用。Hasegawa等[24]進行了一項回顧性研究，共納入857例頸椎前路減壓術患者，結果表明發生C5麻痹患者的脊髓前角均受到壓迫。因此，他們認為脊髓慢性壓迫解除后，前角細胞血流迅速增加引起的缺血再灌注損傷是造成C5麻痹的原因。Chiba等[25]發現C5麻痹患者術后脊髓節段存在T2WI高信號改變，而該信號改變是脊髓損傷的影像學特征。Ikegami等[26]通過分析C5麻痹患者MRI發現，大部分患者C3～5節段脊髓出現T2WI高信號改變。由此推斷脊髓損傷引起的功能障礙可能是C5麻痹發生原因之一。
然而，Tsuzuki等[27]對脊髓缺血再灌注損傷患者的MRI進行分析，發現脊髓高信號大多為對稱性分布。這一研究結論無法解釋C5麻痹多發生于單側， 且往往只有1～2個肌群受累的現象。脊髓內毛細血管網十分豐富，如果發生了缺血再灌注損傷，所涉及的區域應非常廣泛，理論上單純C5節段損傷發生概率應低于多節段損傷，因此缺血再灌注損傷也無法解釋C5麻痹發生率高于其他節段。故脊髓損傷學說存在較大爭議。
脊髓型頸椎病和分離性上肢運動障礙性頸椎病具有相似表現，包括運動障礙，伴或者不伴感覺障礙，也可表現為多根神經根損傷，因而分析C5麻痹的發生原因與該類頸椎病相似。脊髓前角擠壓損傷是該類頸椎病發生原因，因此推測C5麻痹發生可能也與脊髓前角的擠壓損傷有關。從解剖特點來看，C5～T1節段為脊髓“頸膨大”處，該節段病變可分為中頸髓病變和下頸髓病變。其中，中頸髓病變位于C5～7節段，以C5為中心，常表現為上肢肌肉與肩胛帶肌肉無力和萎縮，有時伴神經根系疼痛，嚴重時會有感覺障礙癥狀。由于C5節段為脊髓“頸膨大”節段，該節段發生狹窄時，椎管后壁與脊髓腹側硬膜囊之間的潛在空間較小，因而頸椎減壓術中減壓器械更容易擠壓脊髓前角，誘發C5麻痹。臨床中我們發現使用小角度椎板咬骨鉗（40°）進行椎間孔區域減壓后，更容易發生C5麻痹；而使用大角度椎板咬骨鉗（130°），C5麻痹較少發生。近期，我們使用超聲骨刀進行前路減壓，術后C5麻痹發生率與使用常規手術器械相比進一步降低，分析與超聲骨刀可減少減壓過程中對脊髓前角的擠壓有關。綜合上述因素，我們認為頸椎減壓術中器械對脊髓前角的擠壓損傷可能是引起C5麻痹的主要原因。
3 小結
綜上述，頸椎前路減壓術后C5麻痹的發生與術中器械損傷脊髓前角有關，頸椎后路減壓術后C5麻痹發生與減壓后脊髓后移導致的神經根拴系有關。因此，我們提倡在前路手術中盡量減少器械對脊髓的擠壓，尤其在椎間孔區域的減壓操作中，推薦采用大角度椎板咬骨鉗（130°）或者超聲骨刀進行減壓，以減少術后C5麻痹的發生。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和論文撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 孔清泉、王玉、伍椰負責綜述構思及設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；郭川、宋心月、李韋龍負責資料收集、文章撰寫及修改
C5麻痹是頸椎減壓術后獨特的并發癥，據統計發生率為7% [1]。 既往Machino等[2]將其定義為患者出現三角肌癱瘓，伴或不伴肱二頭肌受累，不存在其他肌肉力量下降。但隨著臨床研究深入，學者們發現C5麻痹患者不僅表現為運動障礙，也可以同時表現感覺麻痹癥狀，因此將其定義為單側或雙側三角肌或肱二頭肌肌力下降，伴或不伴相應神經根支配區域的感覺障礙[3-4]。
目前C5麻痹發生原因尚未明確，神經根拴系和脊髓損傷為兩種主流學說[5-7]，目前尚無有效預防措施。因此，深入探討C5麻痹發生原因，對降低該并發癥的發生風險具有重要意義。本文通過回顧近年相關文獻，結合本團隊臨床實踐，對C5麻痹發生的可能原因進行系統分析。
1 C5麻痹介紹
1961年，Scoville[8]首次報道頸椎椎板切除術后存在運動障礙發生風險, 但沒有對其進行明確定義。1965年，Keegan[9]將該并發癥描述為“分離性上肢運動障礙”，分析為神經根受壓所致。國內研究大多將該并發癥命名為“C5神經根損傷”或“C5神經根麻痹”。但深入研究發現C5神經根受損不是其發生的唯一原因，還可能與脊髓前角運動神經元受損有關[6-7]。因此，我們認為上述命名不準確，本文將其稱為“C5麻痹”。
雖然既往研究表明C5麻痹好發于頸椎后路減壓術[10]，但近期一項薈萃分析顯示前路手術C5麻痹發生率與后路手術相似[11]。C5麻痹患者中，92%為單側發病，僅8%為雙側同時出現[12]。從發病時間看，大部分患者在頸椎減壓術后3 d內出現癥狀[13]；臨床表現往往以1～2個肌群運動障礙為主，嚴重者可以有感覺障礙。值得注意的是，這種分離性運動障礙不僅會發生在C5節段，還會發生在C6～T1節段。
雖然C5麻痹預后通常較好，一般只需保守治療，70%以上患者在術后4～5個月即可恢復，但會影響患者術后生活質量和對手術的滿意度，因此需要積極研究有效防治方法[14-16]。
2 C5麻痹發生原因研究
2.1 神經根拴系學說
20世紀70年代，主流觀點認為C5麻痹主要發生于頸椎后路減壓術，分析與后路減壓后脊髓后移導致的神經根拴系有關。這一學說主要是基于C5節段解剖學特點提出。Sakaura等[12]和Kim等[17]研究發現C4、5節段較其他節段前凸，故C5神經根較其他節段神經根短，游離度差。在椎板成形術中，由于C5節段常位于頸椎前弓頂點，減壓后該節段脊髓后移距離最大，過度牽張引起神經根拴系，進而導致C5麻痹。Baba等[18]報道脊髓后移距離達3.6 mm時，可引起C5麻痹。
單開門椎管成形術中脊髓后移程度和椎板打開角度相關，角度越大，允許脊髓后移距離越大，發生C5麻痹風險也越高。Zhang等[14]根據椎板打開角度將單開門椎管成形術患者分為>30° 組及15°～30° 組，比較發現15°～30° 組術后C5麻痹發生率明顯低于>30° 組。Tsuji等[19]的一項回顧性隊列研究也得到了相似結論。
后路手術中椎板切除寬度與減壓范圍有關，也會影響脊髓后移距離。Radcliff等[20]通過在MRI上測量后路減壓后椎板切除寬度，發現術后發生C5麻痹的患者其C5節段椎板切除寬度明顯大于未發生C5麻痹患者。分析原因為后路椎板切除寬度越大，減壓范圍越大，進而脊髓后移距離越大，更容易誘發神經根拴系。因此，控制術中椎板切除寬度和脊髓后移距離，可能有助于降低術后C5麻痹發生風險。
此外，椎間孔減壓不充分也容易導致神經根拴系，進而導致C5麻痹的發生。據統計，由于減壓不充分導致的C5麻痹發生率為6%～8%[21] 。減壓術后脊髓旋轉更易導致神經根栓系。Kaneyama等[22]的研究發現，單開門手術后C5麻痹發生風險明顯高于雙開門手術，分析原因為與雙開門手術相比，單開門手術后脊髓兩側壓力不對稱，導致脊髓旋轉和后移，進而導致神經根拴系。
2.2 脊髓損傷學說
近年有報道頸椎前路減壓術后也會發生C5麻痹[23]，而神經根拴系學說不能解釋這種C5麻痹的發生，加之術后分離性上肢運動障礙還可以發生在C5節段以外的其他節段，因而應該還有其他原因導致C5麻痹。
有學者提出了脊髓損傷學說，認為脊髓缺血與缺血再灌注損傷在C5麻痹發生中起到重要作用。Hasegawa等[24]進行了一項回顧性研究，共納入857例頸椎前路減壓術患者，結果表明發生C5麻痹患者的脊髓前角均受到壓迫。因此，他們認為脊髓慢性壓迫解除后，前角細胞血流迅速增加引起的缺血再灌注損傷是造成C5麻痹的原因。Chiba等[25]發現C5麻痹患者術后脊髓節段存在T2WI高信號改變，而該信號改變是脊髓損傷的影像學特征。Ikegami等[26]通過分析C5麻痹患者MRI發現，大部分患者C3～5節段脊髓出現T2WI高信號改變。由此推斷脊髓損傷引起的功能障礙可能是C5麻痹發生原因之一。
然而，Tsuzuki等[27]對脊髓缺血再灌注損傷患者的MRI進行分析，發現脊髓高信號大多為對稱性分布。這一研究結論無法解釋C5麻痹多發生于單側， 且往往只有1～2個肌群受累的現象。脊髓內毛細血管網十分豐富，如果發生了缺血再灌注損傷，所涉及的區域應非常廣泛，理論上單純C5節段損傷發生概率應低于多節段損傷，因此缺血再灌注損傷也無法解釋C5麻痹發生率高于其他節段。故脊髓損傷學說存在較大爭議。
脊髓型頸椎病和分離性上肢運動障礙性頸椎病具有相似表現，包括運動障礙，伴或者不伴感覺障礙，也可表現為多根神經根損傷，因而分析C5麻痹的發生原因與該類頸椎病相似。脊髓前角擠壓損傷是該類頸椎病發生原因，因此推測C5麻痹發生可能也與脊髓前角的擠壓損傷有關。從解剖特點來看，C5～T1節段為脊髓“頸膨大”處，該節段病變可分為中頸髓病變和下頸髓病變。其中，中頸髓病變位于C5～7節段，以C5為中心，常表現為上肢肌肉與肩胛帶肌肉無力和萎縮，有時伴神經根系疼痛，嚴重時會有感覺障礙癥狀。由于C5節段為脊髓“頸膨大”節段，該節段發生狹窄時，椎管后壁與脊髓腹側硬膜囊之間的潛在空間較小，因而頸椎減壓術中減壓器械更容易擠壓脊髓前角，誘發C5麻痹。臨床中我們發現使用小角度椎板咬骨鉗（40°）進行椎間孔區域減壓后，更容易發生C5麻痹；而使用大角度椎板咬骨鉗（130°），C5麻痹較少發生。近期，我們使用超聲骨刀進行前路減壓，術后C5麻痹發生率與使用常規手術器械相比進一步降低，分析與超聲骨刀可減少減壓過程中對脊髓前角的擠壓有關。綜合上述因素，我們認為頸椎減壓術中器械對脊髓前角的擠壓損傷可能是引起C5麻痹的主要原因。
3 小結
綜上述，頸椎前路減壓術后C5麻痹的發生與術中器械損傷脊髓前角有關，頸椎后路減壓術后C5麻痹發生與減壓后脊髓后移導致的神經根拴系有關。因此，我們提倡在前路手術中盡量減少器械對脊髓的擠壓，尤其在椎間孔區域的減壓操作中，推薦采用大角度椎板咬骨鉗（130°）或者超聲骨刀進行減壓，以減少術后C5麻痹的發生。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和論文撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 孔清泉、王玉、伍椰負責綜述構思及設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；郭川、宋心月、李韋龍負責資料收集、文章撰寫及修改