引用本文： 李勇, 張振東, 任寧濤, 程徽, 羅殿中, 張洪. 成人發育性髖關節發育不良患者截骨矯形術后股骨偏心距和下肢力線改變對髖關節功能的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1549-1554. doi: 10.7507/1002-1892.202108080 復制
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床常見的骨骼肌肉系統疾病之一，發病率為0.15%～4%[1-2]，繼發骨關節炎的成人DDH大多需要手術干預。1988年，Ganz等[3]基于DDH患者髖臼覆蓋不良特點，提出了髖臼周圍截骨術。該術式能有效改善髖臼覆蓋、增大負重關節面[3-6]，并獲得了良好臨床療效[7-9]。但是，DDH患者除了髖臼覆蓋不良以外，通常還存在股骨前傾角和頸干角過大，單純髖臼周圍截骨術不能矯正股骨側上述畸形，術后部分患者仍存在外展肌力不足、步態異常、股骨髖臼撞擊等問題。
近年來，有學者提出采用髖臼側及股骨側同時截骨的策略[10]。股骨側截骨是通過去旋轉及內翻矯正股骨前傾角及頸干角，一定程度上有利于增加頭臼匹配性，減少了股骨髖臼撞擊問題，改善了周圍軟組織張力，使髖關節更穩定，髖關節活動范圍增加。但另一方面，內翻截骨后增大了股骨偏心距，改變了下肢力線。而髖外展肌和屈肌力臂與股骨偏心距密切相關[11]，股骨向外側移動，髖外展肌張力增高，可能會使髂腰肌向髖臼靠攏，從而增加了髂腰肌撞擊髖臼的風險。因此，盲目增加股骨偏心距會降低髂腰肌效率，導致肌力不平衡，進而出現相關并發癥。目前，有關截骨術后股骨偏心距和下肢力線改變對DDH患者肢體功能影響的研究較少。為此，我們通過回顧采用髖臼周圍截骨術聯合股骨近端截骨術治療的成人DDH患者臨床資料，分析患者手術前后股骨偏心距、下肢力線以及功能評分，探討股骨偏心距及下肢力線變化對手術療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合DDH診斷標準，有典型臨床表現[12]及X線片表現[13]，且Hartofilakidis分型為Ⅰ、Ⅱ型；② 髖關節活動度良好（屈曲≥90°，伸直≥0°，外展≥30°，內、外旋≥60°）；③ 髖關節骨關節炎按照改良 T?nnis 骨關節炎分期[14]為 0、Ⅰ期；④ 髖關節無明顯畸形，外展位X線片可見頭臼對合良好；⑤ 無其他手術禁忌證；⑥ 隨訪時間≥2年。
排除標準：① 年齡>45歲；② 關節畸形嚴重，截骨術后不能恢復頭臼對合關系；③ 存在神經肌肉系統性疾病；④ 存在嚴重心、肝、肺、腎等器官功能障礙；⑤ 有髖部截骨手術史。
2016年1月—2019年5月，共62例（62髖）成人DDH患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男6例，女56例；年齡18～38歲，平均24.4歲。身體質量指數15.8～31.8 kg/m2，平均21.8 kg/m2。左髖36例，右髖26例。Hartofilakidis分型：Ⅰ型44例，Ⅱ型18例。改良 T?nnis 骨關節炎分期：0期46例，Ⅰ期16例。根據骨盆側位X線片前平面（anterior pelvic plane，APP）角判斷骨盆傾斜程度，APP角>3°（前傾或后傾）視為異常；本組骨盆前傾13例，正常40例，后傾9例。
1.3 手術方法
全麻下，患者取健側臥位。
① 股骨近端截骨：取患髖外側長約15 cm縱切口，依次切開顯露股骨大轉子，沿股外側肌后緣切開至骨面，沿粗線向遠端切開。切開骨膜，使用骨刀于骨膜下帶少量骨皮質向前、后鑿離骨膜，將骨膜連同肌肉向前、后翻起。以2.0 mm克氏針鉆孔確定鋼板位置，透視見克氏針位于股骨頸中央偏上。于股骨頸內植入近端3枚鎖定螺釘（17例早期收治患者采用瑞士AO公司股骨近端角度型鎖定鋼板，其余患者采用瑞士AO公司股骨近端解剖型截骨專用鎖定鋼板）。于股骨大轉子平行股骨頸長軸植入1枚2.0 mm克氏針，然后屈膝90° 于股骨外上髁垂直脛骨植入1枚2.0 mm克氏針；兩克氏針夾角即為股骨前傾角。于定位孔（鋼板近端3枚鎖定孔）下橫形截開股骨，去旋轉至兩克氏針夾角約為20°。適當內翻并使用加壓螺釘加壓固定截骨端。
② 坐骨支截骨：于大轉子后側顯露股方肌下緣，沿股骨頸向深層分離至坐骨支，探明坐骨支前、后緣及髖臼下溝。注意保護坐骨神經，于髖臼下緣0.5 cm處，將直骨刀與冠狀面成40° 角后切斷坐骨支前1/2。
③ 恥骨支截骨：更換患者體位至平臥位，取改良S-P入路，沿髂嵴外緣切開腹外斜肌腱膜止點，截下髂前上棘長約2.5 cm、厚1.5 cm，連同腹股溝韌帶及縫匠肌起點牽向內側。仔細分離恥骨上支，自恥骨轉子內側0.5 cm處切斷恥骨支。
④ 髂骨截骨并會師：骨膜下剝離部分髂骨內板，用反向Hohmarn拉鉤抵至坐骨棘，保證后柱完整。神經剝離子越過恥骨弓狀線四邊體內板找到髖臼下截骨線，自骶髂關節下約1 cm水平距弓狀線1 cm處，以坐骨棘方向行髖臼后側四邊體截骨。用擺鋸距關節面2.5 cm行臼頂截骨，使臼頂截骨線與髖臼后側四邊體截骨線連接，并與坐骨支截骨線會師。切除髖臼前三角骨塊植骨備用。
⑤ 旋轉髖臼并固定：Schanz釘和髖臼復位鉗把持骨塊，增加股骨頭外側覆蓋，并便于旋轉中心輕度內移。自髂嵴向下植入2枚3.0 mm克氏針暫時固定骨塊，透視確定前覆蓋、外側覆蓋恢復正常，觀察小轉子與坐骨結節關系，保持雙下肢等長。用3枚4.5 mm骨盆消磁螺釘固定髖臼截骨，其中1枚自髂前下棘指向骶髂關節下緣逆行固定，另2枚自暫時固定骨塊的克氏針針孔固定臼頂，透視確定臼頂傾斜角、CE角（Wiberg central-edge angle）滿意。旋轉縫隙中植入切除的髖臼前三角骨塊，放置骨修復材料（骨優導；杭州九源基因工程有限公司），以利于骨愈合。復位髂前上棘，螺釘固定。逐層縫合切口后，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理
術后患者取平臥位，輕度屈膝、屈髖（20°～30°），口服非甾體類藥物鎮痛。患者麻醉清醒后即開始踝泵訓練，第1天開始股四頭肌舒縮運動；根據患者恢復情況，一般術后1～2 d可在醫生指導下扶拐下地，患肢禁止負重；術后6周開始部分負重，通常術后3個月棄拐行走。
1.5 療效評價指標
記錄術中失血量、住院時間以及并發癥發生情況。術后定期隨訪，采用Harris評分和國際髖關節評分（iHOT）評價臨床療效。攝骨盆正位X線片及髖關節65° 假性斜位X線片，測量頸干角、股骨偏心距、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、膝外翻角、外側CE角、前CE角、臼頂傾斜角，觀察截骨愈合情況以及有無恥骨下支骨折發生。影像學參數應用醫學測量軟件Digimizer（MedCalc Software公司，比利時）進行測量，由2名醫生獨立測量2次，取均值。
正常國人股骨偏心距為（33.64±5.45）mm[15]，取2.5倍標準差，根據術后股骨偏心距將患者分為≥48 mm組、<48 mm組，比較2組功能評分。參照文獻 ［16-17］，根據HKA將患者分為膝內翻組（HKA<177°）、力線正常組（HKA 177°～183°）和膝外翻組（HKA>183°），比較3組功能評分。
1.6 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體療效評價
本組術中失血量200～1 550 mL，平均476 mL。住院時間8～21 d，平均13.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、延遲愈合等切口相關并發癥發生。62例患者術后均獲隨訪，隨訪時間2.0～4.5年，平均2.8年。術后1年，髖關節Harris評分、iHOT評分較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）。影像學復查顯示，頸干角、股骨偏心距、HKA、膝外翻角、外側CE角、前CE角以及臼頂傾斜角與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。改良 T?nnis 骨關節炎分期0期38例、Ⅰ期24例，與術前比較差異無統計學意義（χ2=2.362，P=0.124）。骨盆前傾11例、正常38例、后傾13例，與術前比較差異無統計學意義（χ2=0.954，P=0.623）。恥骨支截骨未愈合9例，因患者無癥狀，骨盆環穩定，予以觀察隨訪，未進一步處理；股骨近端截骨未愈合2例，按照骨折不愈合處理，再手術后愈合；恥骨下支應力骨折5例，經保守治療后愈合；其余截骨部位術后1年時均愈合。見圖1。
表1
手術前后患者影像學測量指標及功能評分比較（n=62, 
）
Table1.
Comparison of imaging results and functional scores of patients before and after operation (n=62, 
)
圖1
患者，男，20歲，右側DDH（Hartofilakidis Ⅱ型）骨盆正位及斜位X線片
a. 術前；b. 術后3 d；c. 術后1年；d. 術后3年
Figure1. Anteroposterior and oblique pelvic X-ray films of a 20-year-old patient with DDH (Hartofilakidis type Ⅱ) of right hipa. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 1 year after operation; d. At 3 years after operation
2.2 分組比較結果
2.2.1 股骨偏心距分組
術后1年62例患者中股骨偏心距較術前增大61例、減小1例。其中≥48 mm組10例、<48 mm組52例，Harris評分分別為（86.9±8.7）、（92.4±4.7）分，iHOT評分分別為（55.04±11.91）、（70.0±15.6）分，組間比較差異均有統計學意義（t=5.791，P=0.005；t=1.763，P=0.003）。
2.2.2 下肢力線分組
術后1年患者分為膝內翻組13例、力線正常組40例，膝外翻組9例，Harris評分分別為（90.9±5.1）、（91.2±6.1）、（93.9±5.3）分，iHOT評分分別為（62.9±11.6）、（68.5±15.8）、（70.3±21.4）分，組間比較差異均無統計學意義（F=0.914，P=0.406；F=0.754，P=0.475）。
3 討論
成人DDH患者不僅髖臼形態及覆蓋異常，股骨側結構也存在顯著異常，包括股骨偏心距、下肢力線等改變，這些都與DDH疾病特點和進展密切相關[18]，并給截骨手術治療帶來了巨大挑戰。本研究采用的髖臼周圍截骨術聯合股骨近端截骨術能有效改善上述異常解剖結構，通過股骨去旋轉并適當內翻截骨，重建或改善股骨偏心距。髖關節是一個偏心結構，這一結構特點決定了身體重心要通過股骨偏心距向雙下肢傳遞，即偏心負重。因此，股骨偏心距大小間接影響了髖關節周圍軟組織張力，尤其是臀中肌張力及其作用力臂，進而決定了髖關節穩定性。適宜的股骨偏心距可以使髖關節獲得最大外展功能、最小關節面間應力，使用較小的外展肌肌力即可平衡骨盆，從而改善DDH患者行走時步態，減少Trendelenburg征陽性的發生[19]。本組61例股骨偏心距通過內翻截骨適當增大，髖關節Harris評分以及iHOT評分均較術前改善。
此外，股骨側截骨通過去旋轉及內翻還可矯正過大的股骨頸前傾角及頸干角，在一定程度上有利于增加頭臼匹配性，提高DDH患者髖關節復位后的穩定性，防止股骨頭外移，減少術后再脫位發生。本組患者截骨術后外側CE角和前CE角均獲得改善，使站立時髖關節頭臼匹配度得到恢復，重力傳遞更符合生理特點，上方髖臼單位面積應力降低，股骨頭向外側脫出的趨勢得到緩解，髖關節術前異常生物力學環境得到糾正，可能減緩患者髖關節骨關節炎的進展。
增大股骨偏心距優點較多，比如可使股骨外移，減少了與骨盆的撞擊，改善了周圍軟組織張力，使髖關節更穩定，還能增加髖關節的活動范圍[20-21]。Nassif 等[22]也發現在有癥狀的DDH患者中，合并股骨近端畸形者達92.6%，股骨偏心距減小者達73.1%。在股骨頭畸形情況下，髖臼周圍截骨術有可能引發繼發性股骨髖臼撞擊，從而導致盂唇損傷和/或進行性關節退變。因此，Nassif 等建議DDH患者截骨術中可考慮適當增加股骨偏心距。但是本組術后股骨偏心距≥48 mm的患者其功能評分低于<48 mm患者。因此，我們認為股骨側截骨時過度增加股骨偏心距并不可取。Hu等[23]的研究也發現，股骨偏心距在一定范圍內增加可補償肌肉萎縮導致的外展無力，改善步態不平衡；但股骨偏心距過度增加時，股骨會向外側移動，可能導致髂腰肌向髖臼靠攏，從而增加撞擊風險。因此，股骨近端截骨時需綜合考慮患者畸形特點，在一定范圍內增加股骨近端內翻可使DDH患者獲益；但如果過度內翻，患者獲益可能不足以抵消過大股骨偏心距所帶來的問題，這就需要在股骨側截骨時找到一個平衡點。本研究結果提示股骨偏心距48 mm可能是一個平衡點，但需要進一步研究和長期隨訪結果來證實。
本研究還發現股骨側截骨術能改善DDH患者下肢力線，尤其在術后1年經過功能鍛煉以后，下肢HKA和膝外翻角均較術前改善。良好下肢力線可最大限度保留伸膝裝置運動功能，獲得理想力學傳導，也可避免因受力異常導致的髖關節和膝關節早期損害或退變。對于存在下肢力線畸形的DDH 患者，無論采用何種截骨方式，其治療目標均應包含重建正常下肢力線，根據DDH畸形類型及嚴重程度綜合考量下肢力線異常程度，制定手術計劃、選擇恰當的矯正方法。在人工膝關節置換中，通常認為將HKA矯正至180° 會獲得良好功能。盡管正常下肢力線表現為輕度內翻[24-25]，但是有研究[16-17]表明重建的下肢力線偏離標準（180°）內翻或外翻超過3° 以上，會造成髕骨軌跡不良、假體松動、襯墊磨損等并發癥。本組以內翻或外翻3° 為標準，將患者分為膝內翻組、力線正常組和膝外翻組，3組間膝關節功能評分差異均無統計學意義，與上述研究結果有一定差異，分析可能與本研究隨訪時間較短、例數有限，下肢力線差異對關節的影響尚未表現出來有關，有待進一步隨訪觀察；另外，本組患者均無嚴重內、外翻畸形，可能功能通過代償進而未體現組間差異。
本研究存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，病例選擇存在偏倚。其次，在功能評分方面，兩種評分量表也存在不足，例如Harris評分量表具有“天花板效應”，疼痛評分占比過高，會降低檢出效能；而iHOT評分具有較大主觀性，不同患者即使功能相同，分值仍可能存在較大差異。最后，由于嚴格納入和排除標準，本研究樣本量較少。上述因素均對結果有一定影響。
綜上述，髖臼周圍截骨術聯合股骨近端截骨術能改善DDH患者股骨偏心距和下肢力線，提高髖關節術后功能評分，但是需注意避免股骨側截骨時過度增加股骨偏心距。
作者貢獻：李勇負責研究方案設計及實施、數據收集整理與統計分析、起草文章；張振東、任寧濤負責患者隨訪、數據收集整理、起草文章；程徽、羅殿中負責研究方案設計、患者隨訪，數據統計分析；張洪負責研究方案設計及實施、患者隨訪、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床常見的骨骼肌肉系統疾病之一，發病率為0.15%～4%[1-2]，繼發骨關節炎的成人DDH大多需要手術干預。1988年，Ganz等[3]基于DDH患者髖臼覆蓋不良特點，提出了髖臼周圍截骨術。該術式能有效改善髖臼覆蓋、增大負重關節面[3-6]，并獲得了良好臨床療效[7-9]。但是，DDH患者除了髖臼覆蓋不良以外，通常還存在股骨前傾角和頸干角過大，單純髖臼周圍截骨術不能矯正股骨側上述畸形，術后部分患者仍存在外展肌力不足、步態異常、股骨髖臼撞擊等問題。
近年來，有學者提出采用髖臼側及股骨側同時截骨的策略[10]。股骨側截骨是通過去旋轉及內翻矯正股骨前傾角及頸干角，一定程度上有利于增加頭臼匹配性，減少了股骨髖臼撞擊問題，改善了周圍軟組織張力，使髖關節更穩定，髖關節活動范圍增加。但另一方面，內翻截骨后增大了股骨偏心距，改變了下肢力線。而髖外展肌和屈肌力臂與股骨偏心距密切相關[11]，股骨向外側移動，髖外展肌張力增高，可能會使髂腰肌向髖臼靠攏，從而增加了髂腰肌撞擊髖臼的風險。因此，盲目增加股骨偏心距會降低髂腰肌效率，導致肌力不平衡，進而出現相關并發癥。目前，有關截骨術后股骨偏心距和下肢力線改變對DDH患者肢體功能影響的研究較少。為此，我們通過回顧采用髖臼周圍截骨術聯合股骨近端截骨術治療的成人DDH患者臨床資料，分析患者手術前后股骨偏心距、下肢力線以及功能評分，探討股骨偏心距及下肢力線變化對手術療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合DDH診斷標準，有典型臨床表現[12]及X線片表現[13]，且Hartofilakidis分型為Ⅰ、Ⅱ型；② 髖關節活動度良好（屈曲≥90°，伸直≥0°，外展≥30°，內、外旋≥60°）；③ 髖關節骨關節炎按照改良 T?nnis 骨關節炎分期[14]為 0、Ⅰ期；④ 髖關節無明顯畸形，外展位X線片可見頭臼對合良好；⑤ 無其他手術禁忌證；⑥ 隨訪時間≥2年。
排除標準：① 年齡>45歲；② 關節畸形嚴重，截骨術后不能恢復頭臼對合關系；③ 存在神經肌肉系統性疾病；④ 存在嚴重心、肝、肺、腎等器官功能障礙；⑤ 有髖部截骨手術史。
2016年1月—2019年5月，共62例（62髖）成人DDH患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男6例，女56例；年齡18～38歲，平均24.4歲。身體質量指數15.8～31.8 kg/m2，平均21.8 kg/m2。左髖36例，右髖26例。Hartofilakidis分型：Ⅰ型44例，Ⅱ型18例。改良 T?nnis 骨關節炎分期：0期46例，Ⅰ期16例。根據骨盆側位X線片前平面（anterior pelvic plane，APP）角判斷骨盆傾斜程度，APP角>3°（前傾或后傾）視為異常；本組骨盆前傾13例，正常40例，后傾9例。
1.3 手術方法
全麻下，患者取健側臥位。
① 股骨近端截骨：取患髖外側長約15 cm縱切口，依次切開顯露股骨大轉子，沿股外側肌后緣切開至骨面，沿粗線向遠端切開。切開骨膜，使用骨刀于骨膜下帶少量骨皮質向前、后鑿離骨膜，將骨膜連同肌肉向前、后翻起。以2.0 mm克氏針鉆孔確定鋼板位置，透視見克氏針位于股骨頸中央偏上。于股骨頸內植入近端3枚鎖定螺釘（17例早期收治患者采用瑞士AO公司股骨近端角度型鎖定鋼板，其余患者采用瑞士AO公司股骨近端解剖型截骨專用鎖定鋼板）。于股骨大轉子平行股骨頸長軸植入1枚2.0 mm克氏針，然后屈膝90° 于股骨外上髁垂直脛骨植入1枚2.0 mm克氏針；兩克氏針夾角即為股骨前傾角。于定位孔（鋼板近端3枚鎖定孔）下橫形截開股骨，去旋轉至兩克氏針夾角約為20°。適當內翻并使用加壓螺釘加壓固定截骨端。
② 坐骨支截骨：于大轉子后側顯露股方肌下緣，沿股骨頸向深層分離至坐骨支，探明坐骨支前、后緣及髖臼下溝。注意保護坐骨神經，于髖臼下緣0.5 cm處，將直骨刀與冠狀面成40° 角后切斷坐骨支前1/2。
③ 恥骨支截骨：更換患者體位至平臥位，取改良S-P入路，沿髂嵴外緣切開腹外斜肌腱膜止點，截下髂前上棘長約2.5 cm、厚1.5 cm，連同腹股溝韌帶及縫匠肌起點牽向內側。仔細分離恥骨上支，自恥骨轉子內側0.5 cm處切斷恥骨支。
④ 髂骨截骨并會師：骨膜下剝離部分髂骨內板，用反向Hohmarn拉鉤抵至坐骨棘，保證后柱完整。神經剝離子越過恥骨弓狀線四邊體內板找到髖臼下截骨線，自骶髂關節下約1 cm水平距弓狀線1 cm處，以坐骨棘方向行髖臼后側四邊體截骨。用擺鋸距關節面2.5 cm行臼頂截骨，使臼頂截骨線與髖臼后側四邊體截骨線連接，并與坐骨支截骨線會師。切除髖臼前三角骨塊植骨備用。
⑤ 旋轉髖臼并固定：Schanz釘和髖臼復位鉗把持骨塊，增加股骨頭外側覆蓋，并便于旋轉中心輕度內移。自髂嵴向下植入2枚3.0 mm克氏針暫時固定骨塊，透視確定前覆蓋、外側覆蓋恢復正常，觀察小轉子與坐骨結節關系，保持雙下肢等長。用3枚4.5 mm骨盆消磁螺釘固定髖臼截骨，其中1枚自髂前下棘指向骶髂關節下緣逆行固定，另2枚自暫時固定骨塊的克氏針針孔固定臼頂，透視確定臼頂傾斜角、CE角（Wiberg central-edge angle）滿意。旋轉縫隙中植入切除的髖臼前三角骨塊，放置骨修復材料（骨優導；杭州九源基因工程有限公司），以利于骨愈合。復位髂前上棘，螺釘固定。逐層縫合切口后，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理
術后患者取平臥位，輕度屈膝、屈髖（20°～30°），口服非甾體類藥物鎮痛。患者麻醉清醒后即開始踝泵訓練，第1天開始股四頭肌舒縮運動；根據患者恢復情況，一般術后1～2 d可在醫生指導下扶拐下地，患肢禁止負重；術后6周開始部分負重，通常術后3個月棄拐行走。
1.5 療效評價指標
記錄術中失血量、住院時間以及并發癥發生情況。術后定期隨訪，采用Harris評分和國際髖關節評分（iHOT）評價臨床療效。攝骨盆正位X線片及髖關節65° 假性斜位X線片，測量頸干角、股骨偏心距、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、膝外翻角、外側CE角、前CE角、臼頂傾斜角，觀察截骨愈合情況以及有無恥骨下支骨折發生。影像學參數應用醫學測量軟件Digimizer（MedCalc Software公司，比利時）進行測量，由2名醫生獨立測量2次，取均值。
正常國人股骨偏心距為（33.64±5.45）mm[15]，取2.5倍標準差，根據術后股骨偏心距將患者分為≥48 mm組、<48 mm組，比較2組功能評分。參照文獻 ［16-17］，根據HKA將患者分為膝內翻組（HKA<177°）、力線正常組（HKA 177°～183°）和膝外翻組（HKA>183°），比較3組功能評分。
1.6 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體療效評價
本組術中失血量200～1 550 mL，平均476 mL。住院時間8～21 d，平均13.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、延遲愈合等切口相關并發癥發生。62例患者術后均獲隨訪，隨訪時間2.0～4.5年，平均2.8年。術后1年，髖關節Harris評分、iHOT評分較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）。影像學復查顯示，頸干角、股骨偏心距、HKA、膝外翻角、外側CE角、前CE角以及臼頂傾斜角與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。改良 T?nnis 骨關節炎分期0期38例、Ⅰ期24例，與術前比較差異無統計學意義（χ2=2.362，P=0.124）。骨盆前傾11例、正常38例、后傾13例，與術前比較差異無統計學意義（χ2=0.954，P=0.623）。恥骨支截骨未愈合9例，因患者無癥狀，骨盆環穩定，予以觀察隨訪，未進一步處理；股骨近端截骨未愈合2例，按照骨折不愈合處理，再手術后愈合；恥骨下支應力骨折5例，經保守治療后愈合；其余截骨部位術后1年時均愈合。見圖1。
表1
手術前后患者影像學測量指標及功能評分比較（n=62, ）
Table1.
Comparison of imaging results and functional scores of patients before and after operation (n=62, )
圖1
患者，男，20歲，右側DDH（Hartofilakidis Ⅱ型）骨盆正位及斜位X線片
a. 術前；b. 術后3 d；c. 術后1年；d. 術后3年
Figure1. Anteroposterior and oblique pelvic X-ray films of a 20-year-old patient with DDH (Hartofilakidis type Ⅱ) of right hipa. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 1 year after operation; d. At 3 years after operation
2.2 分組比較結果
2.2.1 股骨偏心距分組
術后1年62例患者中股骨偏心距較術前增大61例、減小1例。其中≥48 mm組10例、<48 mm組52例，Harris評分分別為（86.9±8.7）、（92.4±4.7）分，iHOT評分分別為（55.04±11.91）、（70.0±15.6）分，組間比較差異均有統計學意義（t=5.791，P=0.005；t=1.763，P=0.003）。
2.2.2 下肢力線分組
術后1年患者分為膝內翻組13例、力線正常組40例，膝外翻組9例，Harris評分分別為（90.9±5.1）、（91.2±6.1）、（93.9±5.3）分，iHOT評分分別為（62.9±11.6）、（68.5±15.8）、（70.3±21.4）分，組間比較差異均無統計學意義（F=0.914，P=0.406；F=0.754，P=0.475）。
3 討論
成人DDH患者不僅髖臼形態及覆蓋異常，股骨側結構也存在顯著異常，包括股骨偏心距、下肢力線等改變，這些都與DDH疾病特點和進展密切相關[18]，并給截骨手術治療帶來了巨大挑戰。本研究采用的髖臼周圍截骨術聯合股骨近端截骨術能有效改善上述異常解剖結構，通過股骨去旋轉并適當內翻截骨，重建或改善股骨偏心距。髖關節是一個偏心結構，這一結構特點決定了身體重心要通過股骨偏心距向雙下肢傳遞，即偏心負重。因此，股骨偏心距大小間接影響了髖關節周圍軟組織張力，尤其是臀中肌張力及其作用力臂，進而決定了髖關節穩定性。適宜的股骨偏心距可以使髖關節獲得最大外展功能、最小關節面間應力，使用較小的外展肌肌力即可平衡骨盆，從而改善DDH患者行走時步態，減少Trendelenburg征陽性的發生[19]。本組61例股骨偏心距通過內翻截骨適當增大，髖關節Harris評分以及iHOT評分均較術前改善。
此外，股骨側截骨通過去旋轉及內翻還可矯正過大的股骨頸前傾角及頸干角，在一定程度上有利于增加頭臼匹配性，提高DDH患者髖關節復位后的穩定性，防止股骨頭外移，減少術后再脫位發生。本組患者截骨術后外側CE角和前CE角均獲得改善，使站立時髖關節頭臼匹配度得到恢復，重力傳遞更符合生理特點，上方髖臼單位面積應力降低，股骨頭向外側脫出的趨勢得到緩解，髖關節術前異常生物力學環境得到糾正，可能減緩患者髖關節骨關節炎的進展。
增大股骨偏心距優點較多，比如可使股骨外移，減少了與骨盆的撞擊，改善了周圍軟組織張力，使髖關節更穩定，還能增加髖關節的活動范圍[20-21]。Nassif 等[22]也發現在有癥狀的DDH患者中，合并股骨近端畸形者達92.6%，股骨偏心距減小者達73.1%。在股骨頭畸形情況下，髖臼周圍截骨術有可能引發繼發性股骨髖臼撞擊，從而導致盂唇損傷和/或進行性關節退變。因此，Nassif 等建議DDH患者截骨術中可考慮適當增加股骨偏心距。但是本組術后股骨偏心距≥48 mm的患者其功能評分低于<48 mm患者。因此，我們認為股骨側截骨時過度增加股骨偏心距并不可取。Hu等[23]的研究也發現，股骨偏心距在一定范圍內增加可補償肌肉萎縮導致的外展無力，改善步態不平衡；但股骨偏心距過度增加時，股骨會向外側移動，可能導致髂腰肌向髖臼靠攏，從而增加撞擊風險。因此，股骨近端截骨時需綜合考慮患者畸形特點，在一定范圍內增加股骨近端內翻可使DDH患者獲益；但如果過度內翻，患者獲益可能不足以抵消過大股骨偏心距所帶來的問題，這就需要在股骨側截骨時找到一個平衡點。本研究結果提示股骨偏心距48 mm可能是一個平衡點，但需要進一步研究和長期隨訪結果來證實。
本研究還發現股骨側截骨術能改善DDH患者下肢力線，尤其在術后1年經過功能鍛煉以后，下肢HKA和膝外翻角均較術前改善。良好下肢力線可最大限度保留伸膝裝置運動功能，獲得理想力學傳導，也可避免因受力異常導致的髖關節和膝關節早期損害或退變。對于存在下肢力線畸形的DDH 患者，無論采用何種截骨方式，其治療目標均應包含重建正常下肢力線，根據DDH畸形類型及嚴重程度綜合考量下肢力線異常程度，制定手術計劃、選擇恰當的矯正方法。在人工膝關節置換中，通常認為將HKA矯正至180° 會獲得良好功能。盡管正常下肢力線表現為輕度內翻[24-25]，但是有研究[16-17]表明重建的下肢力線偏離標準（180°）內翻或外翻超過3° 以上，會造成髕骨軌跡不良、假體松動、襯墊磨損等并發癥。本組以內翻或外翻3° 為標準，將患者分為膝內翻組、力線正常組和膝外翻組，3組間膝關節功能評分差異均無統計學意義，與上述研究結果有一定差異，分析可能與本研究隨訪時間較短、例數有限，下肢力線差異對關節的影響尚未表現出來有關，有待進一步隨訪觀察；另外，本組患者均無嚴重內、外翻畸形，可能功能通過代償進而未體現組間差異。
本研究存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，病例選擇存在偏倚。其次，在功能評分方面，兩種評分量表也存在不足，例如Harris評分量表具有“天花板效應”，疼痛評分占比過高，會降低檢出效能；而iHOT評分具有較大主觀性，不同患者即使功能相同，分值仍可能存在較大差異。最后，由于嚴格納入和排除標準，本研究樣本量較少。上述因素均對結果有一定影響。
綜上述，髖臼周圍截骨術聯合股骨近端截骨術能改善DDH患者股骨偏心距和下肢力線，提高髖關節術后功能評分，但是需注意避免股骨側截骨時過度增加股骨偏心距。
作者貢獻：李勇負責研究方案設計及實施、數據收集整理與統計分析、起草文章；張振東、任寧濤負責患者隨訪、數據收集整理、起草文章；程徽、羅殿中負責研究方案設計、患者隨訪，數據統計分析；張洪負責研究方案設計及實施、患者隨訪、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。
