引用本文： 許康永, 童也, 趙鵬, 周燁, 石少輝. 兩種截骨術式治療膝關節內側間室骨關節炎的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1440-1448. doi: 10.7507/1002-1892.202107075 復制
脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）是臨床治療膝關節內側間室骨關節炎的常用術式[1]，通過調整下肢力線使膝關節應力均勻分布，將內側間室負荷向外側轉移，達到延緩骨關節炎進展、緩解疼痛、改善功能的目的。內側開放楔形 HTO（open-wedge HTO，OWHTO）是目前國內最常用的 HTO 截骨方法[2]，經脛骨結節上截骨矯正下肢力線，由于截骨面位于干骺端松質骨區，血供豐富且骨接觸面積大，故固定后關節初始穩定性和旋轉穩定性好，截骨容易愈合，無需植骨。但是，由于該術式截骨面位于脛骨結節近端，可能損傷髕腱、抬高關節線，易發生低位髕骨[3-4]和脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope，PTS）改變[5]等問題。如果截骨面位于脛骨結節下，則能最大限度降低對髕骨高度及 PTS 的影響。脛骨結節下單平面截骨最早由 Debeyre 等[6]于 1973 年報道，由于當時對力線和撐開角度認識有限，常出現外側合頁骨折而導致固定失敗。近年出現的改良脛骨結節下單平面 HTO（modified distal tibial tubercle-HTO，DTT-HTO），其通過術中鉆孔分散外側骨皮質應力和應用 π 形鎖定鋼板，有效減少了合頁骨折、固定失敗的發生，被越來越多的骨科醫生接受[7]，但目前有關該術式與 OWHTO 在術后力學參數和功能方面差異的報道較少。為此，我們回顧分析了 2016 年 1 月—2019 年 1 月于安徽醫科大學附屬宿州醫院采用 DTT-HTO 和 OWHTO 治療的膝關節內側間室骨關節炎患者臨床資料，從影像學檢查以及功能評價兩方面比較兩種術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側膝關節內側間室骨關節炎且合并內翻畸形；② 臨床癥狀主要累及膝關節內側，且經保守治療 6 個月無效；③ 負重位 X 線片示關節退變主要位于內側間室；④ 隨訪時間>2 年且臨床資料完整；⑤ 手術由同一位主刀醫師完成。
排除標準：① 隨訪期間對側膝關節行保膝手術或關節置換術；② 身體質量指數（body mass index，BMI）≥32 kg/m2；③ 年齡<65 歲；④ 合并心肌梗死、腦梗死、凝血障礙或下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）；⑤ 除內側間室骨關節炎外，患有可能影響膝關節功能的疾病，如脊髓灰質炎后遺癥、肌無力和神經系統疾病。
2016 年 1 月—2019 年 1 月，共 80 例患者符合選擇標準，納入研究。其中，40 例采用 DTT-HTO（DTT-HTO 組），40 例采用傳統的 OWHTO（OWHTO 組）。
1.2 一般資料
OWHTO 組：男 11 例，女 29 例；年齡 45～62 歲，平均 51.7 歲。左膝 21 例，右膝 19 例。BMI 20.7～26.3 kg/m2，平均 24.6 kg/m2。病程 2～4 年，平均 2.8 年。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 30 例，Ⅳ級 10 例。
DTT-HTO 組：男 12 例，女 28 例；年齡 41～65 歲，平均 55.1 歲。左膝 23 例，右膝 17 例。BMI 20.1～27.1 kg/m2，平均 25.4 kg/m2。病程 2～6 年，平均 3.1 年。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 31 例，Ⅳ級 9 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程、骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級，以及術前膝關節學會評分系統（KSS）評分、美國特種外科醫院（HSS）評分、膝關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA)、PTS、下肢負重力線比率（weight-bearing line ratio，WBL）、Blackburne-Peel 指數（Blackburne-Peel index，BPI）、Caton-Deschamps 指數（Caton-Deschamps index，CDI）、Insall-Salvati 指數（Insall-Salvati index，ISI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 ~ 4。
1.3 手術方法
1.3.1 OWHTO 組
全麻下，患者取平臥位，手術全程使用止血帶。體表定位后從鵝足前緣向脛骨平臺內后角處作長 4～6 cm 切口，充分顯露后在 C 臂 X 線機透視下將 2 枚 2.5 mm 克氏針由內側關節軟骨下骨約 3 cm 處向外平行鉆入，克氏針指向腓骨小頭頂端。然后沿克氏針進行截骨，保留外側合頁約 10 mm，撐開器逐漸加大骨縫，力線桿定位，撐開至力線桿經過 Fujisawa 點后，Tomofix 鎖定加壓鋼板（強生公司，美國）固定。沖洗切口，放置引流管 1 根，逐層關閉切口。見圖 1。
圖1
OWHTO 手術操作示意圖
a. 手術切口；b. 術中定位；c. 撐開；d. 內固定后
Figure1. Schematic diagram of OWHTO procedurea. Incision; b. Positioning; c. Opening; d. After internal fixation
1.3.2 DTT-HTO 組
麻醉方法、患者體位及止血帶使用同 OWHTO 組。在鵝足上緣、距關節線下 2.5 cm 處向下作 4～6 cm 縱切口，C 臂 X 線機透視下確定截骨線，截骨線通過脛骨結節下 1/3、上脛腓聯合下 0.5 cm 并與關節線成 30° 角。沿截骨線平行鉆入 2 枚克氏針，沿克氏針進行斜形截骨，直至距前側脛骨結節及外側皮質約 10 mm 處，充分保留外側合頁，使用 3.5 mm 克氏針由內向外對外側合頁鉆 5 個孔，以分散對側骨皮質應力，利用撐開器逐步撐開截骨處直至股骨遠端兩股骨髁連線與腓骨中軸線成 93° 角。采用 π 形鎖定鋼板（中國臺灣亞太醫療器械有限公司）固定，并采用同種異體松質骨植骨（中國臺灣亞太醫療器械有限公司）。固定后屈伸膝關節 20 次，使軟組織、關節囊、半月板重新對應各自位置。沖洗切口，放置引流管 1 根，逐層關閉切口。見圖 2。
圖2
DTT-HTO 手術操作示意圖
a. 手術切口；b. 術中定位；c. 撐開；d. 內固定后
Figure2. Schematic diagram of DTT-HTO procedurea. Incision; b. Positioning; c. Opening; d. After internal fixation
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。麻醉失效后患者即可開始主動股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關節屈伸鍛煉，以預防下肢深靜脈血栓形成。術后 1 d 給予抗生素預防感染，1 周內應用鎮痛藥物。術后第 2 天拔除引流管后，患者可以扶雙拐部分負重下地康復鍛煉。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價
記錄兩組手術時間、切口長度、出血量、住院時間以及并發癥發生情況。采用 KSS 評分、HSS 評分、VAS 評分綜合評價療效。另采用自制調查問卷評價患者膝關節低沖擊運動能力恢復情況，通過術后 1 年時患者能否完成騎自行車、快步走、慢跑、上下樓梯、跳廣場舞、快速蹲起 6 項內容進行判定；每項內容可以完成或超過術前得 1 分，否則 0 分。問卷總分為 6 分，其中 0～2 分為低沖擊運動能力恢復差，3～4 分為一般，5～6 分為優。
1.5.2 影像學評價
術后定期復查膝關節正側位 X 線片，觀察截骨區愈合情況及愈合時間。于正位片測量 HKA，側位片測量 PTS、WBL 以及髕骨高度相關指數 BPI、CDI、ISI。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示；圍術期資料以及影像學測量指標組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；膝關節功能及疼痛評分組間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
兩組手術均順利完成，無神經、血管損傷發生。OWHTO 組手術時間長于 DTT-HTO 組，差異有統計學意義（P<0.05）；切口長度、出血量、住院時間組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無 DVT 發生。OWHTO 組發生外側合頁骨折 2 例，DTT-HTO 組發生外側合頁骨折 1 例、平臺骨折 2 例，經膝關節支具保護扶拐部分負重鍛煉后，骨折均完全愈合。
表5
兩組圍術期臨床資料比較（n=40，
）
Table5.
Comparison of perioperative clinical data between the two groups (n=40, 
)
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 2～4 年，平均 2.8 年。組內比較：兩組患者術后 3 個月、6 個月、1 年及 2 年 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分均較術前改善，術后隨時間延長均進一步改善，組內各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。組間比較：DTT-HTO 組術后 3 個月 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分優于 OWHTO 組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后 6 個月及 1、2 年組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3 及圖 3。
表1
兩組患者手術前后 HSS 評分比較（n=40，
）
Table1.
Comparison of HSS scores at pre- and post-operation between the two groups (n=40, 
)
表2
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（n=40，
）
Table2.
Comparison of KSS scores at pre- and post-operation between the two groups (n=40, 
)
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（n=40，
）
Table3.
Comparison of VAS scores at pre- and post-operation between the two groups (n=40, 
)
圖3
兩組 HSS、KSS、VAS 評分變化趨勢
a. HSS 評分；b. KSS 評分；c. VAS 評分
Figure3. Changes in HSS, KSS, and VAS scores of the two groupsa. HSS score; b. KSS score; c.VAS score
術后 1 年，OWHTO 組膝關節低沖擊運動能力恢復評價總分為（3.6±1.1）分，其中優 8 例、一般 25 例、差 7 例；DTT-HTO 組總分為（3.7±1.1）分，其中優 7 例、一般 26 例、差 7 例，組間比較差異無統計學意義（t=0.210，P=0.834；Z=?0.715，P=0.475）。兩組每項能力達到或超過術前例數及構成比詳見表 6，各項組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表6
術后 1 年兩組膝關節低沖擊運動能力達到或超過術前患者例數及構成比結果（%）
Table6.
The number and proportion of patients whose low-impact sports ability of knee reached or exceeded the preoperative at 1 year after operation (%)
2.2 影像學評價
X 線片復查示兩組截骨均愈合，OWHTO 組愈合時間為（4.52±1.23）個月，DTT-HTO 組為（4.23±1.56）個月，差異無統計學意義（t=0.923，P=0.359）。隨訪期間未見截骨不愈合、內固定失效、鋼板斷裂等并發癥。見圖 4、5。
圖4
DTT-HTO 組患者，女，59 歲，右膝關節內側間室骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ級）X 線片
a. 術前膝關節正側位片；b. 術中膝關節正側位片；c. 術后 18 個月膝關節正側位片；d. 術后 18 個月雙下肢全長站立位片
Figure4. X-ray films of a 59-year-old female patient with medial compartment osteoarthritis of right knee (Kellgren-Lawrence grading Ⅲ) in the DTT-HTO groupa. Anteroposterior and lateral films of knee before operation; b. Anteroposterior and lateral films of knee during operation; c. Anteroposterior and lateral films of knee at 18 months after operation; d. The weight-bearing full-length film at 18 months after operation
圖5
OWHTO 組患者，女，61 歲，左膝關節內側間室骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ級）X 線片
a. 術前膝關節正側位片；b. 術中膝關節正側位片；c. 術后 18 個月膝關節正側位片；d. 術后 18 個月雙下肢全長站立位片
Figure5. X-ray films of a 61-year-old female patient with medial compartment osteoarthritis of left knee (Kellgren-Lawrence grading Ⅲ) in the OWHTO groupa. Anteroposterior and lateral films of knee before operation; b. Anteroposterior and lateral films of knee during operation; c. Anteroposterior and lateral films of knee at 18 months after operation; d. The weight-bearing full-length film at 18 months after operation
術后即刻，兩組 HKA 和 WBL 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間手術前后差值差異無統計學意義（P>0.05）。OWHTO 組 PTS 較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；而 DTT-HTO 組 PTS 較術前減小，但差異無統計學意義（P>0.05），兩組間手術前后差值差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者力學參數結果比較（n=40，
）
Table4.
Comparison of mechanical parameters between the two groups (n=40, 
)
術后即刻 OWHTO 組 BPI 和 CDI 較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05），而 ISI 與術前相比差異無統計學意義（P>0.05）；DTT-HTO 組上述指數與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。組間 BPI 和 CDI 手術前后差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05），ISI 手術前后差值差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
3 討論
3.1 并發癥比較分析
HTO 最初主要用于治療早期骨關節炎，晚期骨關節炎是禁忌證，但隨著臨床應用經驗增加，手術適應證也逐漸發生變化。研究表明即使是嚴重骨關節炎患者，HTO 治療也能獲得良好療效[8-9]。但也有研究提出骨關節炎嚴重程度會影響 HTO 遠期療效，特別是 Kellgren-LawrenceⅣ級患者。此類患者往往存在嚴重內翻畸形、甚至膝關節不穩定，術中可能需要撐開更大角度，導致內側近端脛骨角與外側關節面傾斜過大，從而改變膝關節生物力學，最終導致不良臨床結果[10]。而且內側近端脛骨角增加，也會造成膝關節屈曲時內側副韌帶張力增加，并在屈曲過程中表現為股骨外側髁非生理性后滾[11]，為后期可能的人工全膝關節置換或單髁置換帶來不利影響[12]。此外，HTO 截骨本身也會改變膝關節力學參數和穩定性，從而影響預后。
與傳統 OWHTO 相比，DTT-HTO 更需要注意避免外側合頁骨折和旋轉對位不良的發生，因為外側合頁骨折往往位于上脛腓關節下方，甚至是關節內平臺骨折。上脛腓關節下方骨折可能對上脛腓關節產生影響，導致截骨部位外側應力通過上脛腓關節聚集在腓骨，并轉化為扭轉應力，使截骨部位初始不穩定、斷端微動增加，發生截骨延遲愈合、不愈合，甚至矯正角度丟失[13]。而關節內平臺骨折是一種嚴重并發癥，常導致關節面不平整或與股骨側關節面不匹配，造成臨床癥狀加重；同時平臺骨折后需解剖復位并輔以螺釘或鋼板固定，患者術后下床負重時間延遲，直至骨折愈合才能完全負重，影響關節功能鍛煉及恢復[14]。本研究 OWHTO 組發生外側合頁骨折 2 例，DTT-HTO 組發生外側合頁骨折 1 例、平臺骨折 2 例，骨折均經對癥處理后愈合。
3.2 影像學參數比較分析
本研究選擇了不同髕骨高度指數來比較組間和組內手術前后的差異，不同評價指標其分析結果也不同。OWHTO 組 BPI 和 CDI 手術前后差異有統計學意義，而 ISI 術后無明顯變化，原因為該術式為脛骨結節上截骨，延長了脛骨近端，抬高關節線，從而造成 BPI 和 CDI 下降[15]；但手術未對髕腱造成影響，加之髕腱自身韌性，導致其長度不會明顯改變，所以以髕腱長度為主要變量的 ISI 手術前后無明顯變化。Mortensen 等[16]通過回顧性分析一系列膝關節側位 X 線片，發現 PTS 和 BPI 存在相關性，BPI 隨著 PTS 增加而減小。這種相關性可能造成錯誤評估髕骨高度，故應用 BPI 評估髕骨高度時需要了解 PTS。DTT-HTO 截骨面在脛骨結節下，對髕骨高度和脛骨后傾程度影響較小的觀點已達成一致[17]；而傳統 OWHTO 對髕骨高度的影響及其是否會導致髕股關節炎、膝前疼痛仍無統一意見[18]。Kim 等[19]對 OWHTO 患者術后行二次關節鏡檢查，發現髕骨和股骨滑車軟骨無明顯變化，雖然患者 HSS 評分、KSS 評分和 VAS 評分改善，但髕股關節評分不變。Moghtadaei 等[20]通過測量 43 例 OWHTO 患者髕骨高度以及隨訪膝關節功能，發現術后 ISI 和術前無明顯差異，因此他們認為不需要監測髕骨高度，因其對預后沒有影響。本研究 OWHTO 組術后 BPI 和 CDI 較術前明顯下降，而 ISI 無明顯變化，提示可能高估了 OWHTO 對髕骨位置的影響，采用 ISI 測量髕骨高度可能更可靠[21]。
在控制脛骨平臺后傾方面，DTT-HTO 與傳統 OWHTO 相比有明顯優勢。OWHTO 截骨時平行撐開的截骨間隙位于脛骨前內側，將導致前方撐開多于后方，故 PTS 易較術前增大。而 DTT-HTO 在撐開時要求助手按住髕骨，保持髕骨處于水平位置，另一助手將患肢腳掌外旋至 15°，導致后方撐開較多而不易出現后傾增加。本研究 DTT-HTO 組 PTS 雖較術前有一定減小，但差異無統計學意義。
3.3 臨床療效比較分析
本研究結果顯示 DTT-HTO 組與 OWHTO 組相比，膝關節功能恢復更快，術后 3 個月 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分均改善明顯，但 6 個月后兩組上述評分差異無統計學意義，分析可能有以下原因：① OWHTO 截骨更靠近近端，手術過程中難以避免損傷內側副韌帶淺層結構，對膝關節穩定性影響較 DTT-HTO 大。② OWHTO 可導致脛骨平臺后傾增加，改變了前、后交叉韌帶張力，進而造成韌帶術后早期功能紊亂[22-23]。③ DTT-HTO 術中采用的 π 形鎖定鋼板不僅能更好地分散應力，而且有抗旋轉作用[24]。
與傳統 OWHTO 相比，DTT-HTO 不改變關節結構，而且術后早期對膝關節穩定性保護更好。既往文獻中有關膝關節低沖擊運動能力恢復的報道較少，為此我們設計了調查問卷，在術后 1 年觀察兩組患者騎自行車、快步走、慢跑、跳廣場舞、上下樓梯和快速蹲起 6 項與日常生活密切相關的運動能力恢復情況，結果顯示雖然患者 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分均較術前明顯改善，但膝關節低沖擊運動能力改善有限，特別是上下樓梯和快速蹲起兩項，多數患者不能恢復至術前水平。該結果提示雖然下肢力線得到糾正，但關節內諸多影響運動功能的因素仍然存在，如內側間室關節軟骨破壞、半月板損傷、滑膜皺襞、翼狀韌帶、髕下脂肪墊損傷等，而且這些因素并不能因力線的糾正而完全恢復正常。
綜上述，OWHTO 和 DTT-HTO 均能糾正膝關節內側間室骨關節炎患者下肢力線，取得良好療效，而且 DTT-HTO 術后早期功能恢復更快。但本研究樣本量有限、隨訪時間較短，有待進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，以明確遠期療效。
作者貢獻：許康永參與研究設計、文章撰寫、手術實施；童也負責數據統計分析、協助撰寫；趙鵬負責術中資料收集及整理；周燁負責病例隨訪觀察、數據收集；石少輝負責手術指導，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學附屬宿州醫院倫理委員會批準（2020105）。
脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）是臨床治療膝關節內側間室骨關節炎的常用術式[1]，通過調整下肢力線使膝關節應力均勻分布，將內側間室負荷向外側轉移，達到延緩骨關節炎進展、緩解疼痛、改善功能的目的。內側開放楔形 HTO（open-wedge HTO，OWHTO）是目前國內最常用的 HTO 截骨方法[2]，經脛骨結節上截骨矯正下肢力線，由于截骨面位于干骺端松質骨區，血供豐富且骨接觸面積大，故固定后關節初始穩定性和旋轉穩定性好，截骨容易愈合，無需植骨。但是，由于該術式截骨面位于脛骨結節近端，可能損傷髕腱、抬高關節線，易發生低位髕骨[3-4]和脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope，PTS）改變[5]等問題。如果截骨面位于脛骨結節下，則能最大限度降低對髕骨高度及 PTS 的影響。脛骨結節下單平面截骨最早由 Debeyre 等[6]于 1973 年報道，由于當時對力線和撐開角度認識有限，常出現外側合頁骨折而導致固定失敗。近年出現的改良脛骨結節下單平面 HTO（modified distal tibial tubercle-HTO，DTT-HTO），其通過術中鉆孔分散外側骨皮質應力和應用 π 形鎖定鋼板，有效減少了合頁骨折、固定失敗的發生，被越來越多的骨科醫生接受[7]，但目前有關該術式與 OWHTO 在術后力學參數和功能方面差異的報道較少。為此，我們回顧分析了 2016 年 1 月—2019 年 1 月于安徽醫科大學附屬宿州醫院采用 DTT-HTO 和 OWHTO 治療的膝關節內側間室骨關節炎患者臨床資料，從影像學檢查以及功能評價兩方面比較兩種術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側膝關節內側間室骨關節炎且合并內翻畸形；② 臨床癥狀主要累及膝關節內側，且經保守治療 6 個月無效；③ 負重位 X 線片示關節退變主要位于內側間室；④ 隨訪時間>2 年且臨床資料完整；⑤ 手術由同一位主刀醫師完成。
排除標準：① 隨訪期間對側膝關節行保膝手術或關節置換術；② 身體質量指數（body mass index，BMI）≥32 kg/m2；③ 年齡<65 歲；④ 合并心肌梗死、腦梗死、凝血障礙或下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）；⑤ 除內側間室骨關節炎外，患有可能影響膝關節功能的疾病，如脊髓灰質炎后遺癥、肌無力和神經系統疾病。
2016 年 1 月—2019 年 1 月，共 80 例患者符合選擇標準，納入研究。其中，40 例采用 DTT-HTO（DTT-HTO 組），40 例采用傳統的 OWHTO（OWHTO 組）。
1.2 一般資料
OWHTO 組：男 11 例，女 29 例；年齡 45～62 歲，平均 51.7 歲。左膝 21 例，右膝 19 例。BMI 20.7～26.3 kg/m2，平均 24.6 kg/m2。病程 2～4 年，平均 2.8 年。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 30 例，Ⅳ級 10 例。
DTT-HTO 組：男 12 例，女 28 例；年齡 41～65 歲，平均 55.1 歲。左膝 23 例，右膝 17 例。BMI 20.1～27.1 kg/m2，平均 25.4 kg/m2。病程 2～6 年，平均 3.1 年。骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級：Ⅲ級 31 例，Ⅳ級 9 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程、骨關節炎 Kellgren-Lawrence 分級，以及術前膝關節學會評分系統（KSS）評分、美國特種外科醫院（HSS）評分、膝關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA)、PTS、下肢負重力線比率（weight-bearing line ratio，WBL）、Blackburne-Peel 指數（Blackburne-Peel index，BPI）、Caton-Deschamps 指數（Caton-Deschamps index，CDI）、Insall-Salvati 指數（Insall-Salvati index，ISI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 ~ 4。
1.3 手術方法
1.3.1 OWHTO 組
全麻下，患者取平臥位，手術全程使用止血帶。體表定位后從鵝足前緣向脛骨平臺內后角處作長 4～6 cm 切口，充分顯露后在 C 臂 X 線機透視下將 2 枚 2.5 mm 克氏針由內側關節軟骨下骨約 3 cm 處向外平行鉆入，克氏針指向腓骨小頭頂端。然后沿克氏針進行截骨，保留外側合頁約 10 mm，撐開器逐漸加大骨縫，力線桿定位，撐開至力線桿經過 Fujisawa 點后，Tomofix 鎖定加壓鋼板（強生公司，美國）固定。沖洗切口，放置引流管 1 根，逐層關閉切口。見圖 1。
圖1
OWHTO 手術操作示意圖
a. 手術切口；b. 術中定位；c. 撐開；d. 內固定后
Figure1. Schematic diagram of OWHTO procedurea. Incision; b. Positioning; c. Opening; d. After internal fixation
1.3.2 DTT-HTO 組
麻醉方法、患者體位及止血帶使用同 OWHTO 組。在鵝足上緣、距關節線下 2.5 cm 處向下作 4～6 cm 縱切口，C 臂 X 線機透視下確定截骨線，截骨線通過脛骨結節下 1/3、上脛腓聯合下 0.5 cm 并與關節線成 30° 角。沿截骨線平行鉆入 2 枚克氏針，沿克氏針進行斜形截骨，直至距前側脛骨結節及外側皮質約 10 mm 處，充分保留外側合頁，使用 3.5 mm 克氏針由內向外對外側合頁鉆 5 個孔，以分散對側骨皮質應力，利用撐開器逐步撐開截骨處直至股骨遠端兩股骨髁連線與腓骨中軸線成 93° 角。采用 π 形鎖定鋼板（中國臺灣亞太醫療器械有限公司）固定，并采用同種異體松質骨植骨（中國臺灣亞太醫療器械有限公司）。固定后屈伸膝關節 20 次，使軟組織、關節囊、半月板重新對應各自位置。沖洗切口，放置引流管 1 根，逐層關閉切口。見圖 2。
圖2
DTT-HTO 手術操作示意圖
a. 手術切口；b. 術中定位；c. 撐開；d. 內固定后
Figure2. Schematic diagram of DTT-HTO procedurea. Incision; b. Positioning; c. Opening; d. After internal fixation
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。麻醉失效后患者即可開始主動股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關節屈伸鍛煉，以預防下肢深靜脈血栓形成。術后 1 d 給予抗生素預防感染，1 周內應用鎮痛藥物。術后第 2 天拔除引流管后，患者可以扶雙拐部分負重下地康復鍛煉。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價
記錄兩組手術時間、切口長度、出血量、住院時間以及并發癥發生情況。采用 KSS 評分、HSS 評分、VAS 評分綜合評價療效。另采用自制調查問卷評價患者膝關節低沖擊運動能力恢復情況，通過術后 1 年時患者能否完成騎自行車、快步走、慢跑、上下樓梯、跳廣場舞、快速蹲起 6 項內容進行判定；每項內容可以完成或超過術前得 1 分，否則 0 分。問卷總分為 6 分，其中 0～2 分為低沖擊運動能力恢復差，3～4 分為一般，5～6 分為優。
1.5.2 影像學評價
術后定期復查膝關節正側位 X 線片，觀察截骨區愈合情況及愈合時間。于正位片測量 HKA，側位片測量 PTS、WBL 以及髕骨高度相關指數 BPI、CDI、ISI。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示；圍術期資料以及影像學測量指標組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；膝關節功能及疼痛評分組間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
兩組手術均順利完成，無神經、血管損傷發生。OWHTO 組手術時間長于 DTT-HTO 組，差異有統計學意義（P<0.05）；切口長度、出血量、住院時間組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無 DVT 發生。OWHTO 組發生外側合頁骨折 2 例，DTT-HTO 組發生外側合頁骨折 1 例、平臺骨折 2 例，經膝關節支具保護扶拐部分負重鍛煉后，骨折均完全愈合。
表5
兩組圍術期臨床資料比較（n=40，）
Table5.
Comparison of perioperative clinical data between the two groups (n=40, )
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 2～4 年，平均 2.8 年。組內比較：兩組患者術后 3 個月、6 個月、1 年及 2 年 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分均較術前改善，術后隨時間延長均進一步改善，組內各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。組間比較：DTT-HTO 組術后 3 個月 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分優于 OWHTO 組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后 6 個月及 1、2 年組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3 及圖 3。
表1
兩組患者手術前后 HSS 評分比較（n=40，）
Table1.
Comparison of HSS scores at pre- and post-operation between the two groups (n=40, )
表2
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（n=40，）
Table2.
Comparison of KSS scores at pre- and post-operation between the two groups (n=40, )
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（n=40，）
Table3.
Comparison of VAS scores at pre- and post-operation between the two groups (n=40, )
圖3
兩組 HSS、KSS、VAS 評分變化趨勢
a. HSS 評分；b. KSS 評分；c. VAS 評分
Figure3. Changes in HSS, KSS, and VAS scores of the two groupsa. HSS score; b. KSS score; c.VAS score
術后 1 年，OWHTO 組膝關節低沖擊運動能力恢復評價總分為（3.6±1.1）分，其中優 8 例、一般 25 例、差 7 例；DTT-HTO 組總分為（3.7±1.1）分，其中優 7 例、一般 26 例、差 7 例，組間比較差異無統計學意義（t=0.210，P=0.834；Z=?0.715，P=0.475）。兩組每項能力達到或超過術前例數及構成比詳見表 6，各項組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表6
術后 1 年兩組膝關節低沖擊運動能力達到或超過術前患者例數及構成比結果（%）
Table6.
The number and proportion of patients whose low-impact sports ability of knee reached or exceeded the preoperative at 1 year after operation (%)
2.2 影像學評價
X 線片復查示兩組截骨均愈合，OWHTO 組愈合時間為（4.52±1.23）個月，DTT-HTO 組為（4.23±1.56）個月，差異無統計學意義（t=0.923，P=0.359）。隨訪期間未見截骨不愈合、內固定失效、鋼板斷裂等并發癥。見圖 4、5。
圖4
DTT-HTO 組患者，女，59 歲，右膝關節內側間室骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ級）X 線片
a. 術前膝關節正側位片；b. 術中膝關節正側位片；c. 術后 18 個月膝關節正側位片；d. 術后 18 個月雙下肢全長站立位片
Figure4. X-ray films of a 59-year-old female patient with medial compartment osteoarthritis of right knee (Kellgren-Lawrence grading Ⅲ) in the DTT-HTO groupa. Anteroposterior and lateral films of knee before operation; b. Anteroposterior and lateral films of knee during operation; c. Anteroposterior and lateral films of knee at 18 months after operation; d. The weight-bearing full-length film at 18 months after operation
圖5
OWHTO 組患者，女，61 歲，左膝關節內側間室骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ級）X 線片
a. 術前膝關節正側位片；b. 術中膝關節正側位片；c. 術后 18 個月膝關節正側位片；d. 術后 18 個月雙下肢全長站立位片
Figure5. X-ray films of a 61-year-old female patient with medial compartment osteoarthritis of left knee (Kellgren-Lawrence grading Ⅲ) in the OWHTO groupa. Anteroposterior and lateral films of knee before operation; b. Anteroposterior and lateral films of knee during operation; c. Anteroposterior and lateral films of knee at 18 months after operation; d. The weight-bearing full-length film at 18 months after operation
術后即刻，兩組 HKA 和 WBL 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間手術前后差值差異無統計學意義（P>0.05）。OWHTO 組 PTS 較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；而 DTT-HTO 組 PTS 較術前減小，但差異無統計學意義（P>0.05），兩組間手術前后差值差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者力學參數結果比較（n=40，）
Table4.
Comparison of mechanical parameters between the two groups (n=40, )
術后即刻 OWHTO 組 BPI 和 CDI 較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05），而 ISI 與術前相比差異無統計學意義（P>0.05）；DTT-HTO 組上述指數與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。組間 BPI 和 CDI 手術前后差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05），ISI 手術前后差值差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
3 討論
3.1 并發癥比較分析
HTO 最初主要用于治療早期骨關節炎，晚期骨關節炎是禁忌證，但隨著臨床應用經驗增加，手術適應證也逐漸發生變化。研究表明即使是嚴重骨關節炎患者，HTO 治療也能獲得良好療效[8-9]。但也有研究提出骨關節炎嚴重程度會影響 HTO 遠期療效，特別是 Kellgren-LawrenceⅣ級患者。此類患者往往存在嚴重內翻畸形、甚至膝關節不穩定，術中可能需要撐開更大角度，導致內側近端脛骨角與外側關節面傾斜過大，從而改變膝關節生物力學，最終導致不良臨床結果[10]。而且內側近端脛骨角增加，也會造成膝關節屈曲時內側副韌帶張力增加，并在屈曲過程中表現為股骨外側髁非生理性后滾[11]，為后期可能的人工全膝關節置換或單髁置換帶來不利影響[12]。此外，HTO 截骨本身也會改變膝關節力學參數和穩定性，從而影響預后。
與傳統 OWHTO 相比，DTT-HTO 更需要注意避免外側合頁骨折和旋轉對位不良的發生，因為外側合頁骨折往往位于上脛腓關節下方，甚至是關節內平臺骨折。上脛腓關節下方骨折可能對上脛腓關節產生影響，導致截骨部位外側應力通過上脛腓關節聚集在腓骨，并轉化為扭轉應力，使截骨部位初始不穩定、斷端微動增加，發生截骨延遲愈合、不愈合，甚至矯正角度丟失[13]。而關節內平臺骨折是一種嚴重并發癥，常導致關節面不平整或與股骨側關節面不匹配，造成臨床癥狀加重；同時平臺骨折后需解剖復位并輔以螺釘或鋼板固定，患者術后下床負重時間延遲，直至骨折愈合才能完全負重，影響關節功能鍛煉及恢復[14]。本研究 OWHTO 組發生外側合頁骨折 2 例，DTT-HTO 組發生外側合頁骨折 1 例、平臺骨折 2 例，骨折均經對癥處理后愈合。
3.2 影像學參數比較分析
本研究選擇了不同髕骨高度指數來比較組間和組內手術前后的差異，不同評價指標其分析結果也不同。OWHTO 組 BPI 和 CDI 手術前后差異有統計學意義，而 ISI 術后無明顯變化，原因為該術式為脛骨結節上截骨，延長了脛骨近端，抬高關節線，從而造成 BPI 和 CDI 下降[15]；但手術未對髕腱造成影響，加之髕腱自身韌性，導致其長度不會明顯改變，所以以髕腱長度為主要變量的 ISI 手術前后無明顯變化。Mortensen 等[16]通過回顧性分析一系列膝關節側位 X 線片，發現 PTS 和 BPI 存在相關性，BPI 隨著 PTS 增加而減小。這種相關性可能造成錯誤評估髕骨高度，故應用 BPI 評估髕骨高度時需要了解 PTS。DTT-HTO 截骨面在脛骨結節下，對髕骨高度和脛骨后傾程度影響較小的觀點已達成一致[17]；而傳統 OWHTO 對髕骨高度的影響及其是否會導致髕股關節炎、膝前疼痛仍無統一意見[18]。Kim 等[19]對 OWHTO 患者術后行二次關節鏡檢查，發現髕骨和股骨滑車軟骨無明顯變化，雖然患者 HSS 評分、KSS 評分和 VAS 評分改善，但髕股關節評分不變。Moghtadaei 等[20]通過測量 43 例 OWHTO 患者髕骨高度以及隨訪膝關節功能，發現術后 ISI 和術前無明顯差異，因此他們認為不需要監測髕骨高度，因其對預后沒有影響。本研究 OWHTO 組術后 BPI 和 CDI 較術前明顯下降，而 ISI 無明顯變化，提示可能高估了 OWHTO 對髕骨位置的影響，采用 ISI 測量髕骨高度可能更可靠[21]。
在控制脛骨平臺后傾方面，DTT-HTO 與傳統 OWHTO 相比有明顯優勢。OWHTO 截骨時平行撐開的截骨間隙位于脛骨前內側，將導致前方撐開多于后方，故 PTS 易較術前增大。而 DTT-HTO 在撐開時要求助手按住髕骨，保持髕骨處于水平位置，另一助手將患肢腳掌外旋至 15°，導致后方撐開較多而不易出現后傾增加。本研究 DTT-HTO 組 PTS 雖較術前有一定減小，但差異無統計學意義。
3.3 臨床療效比較分析
本研究結果顯示 DTT-HTO 組與 OWHTO 組相比，膝關節功能恢復更快，術后 3 個月 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分均改善明顯，但 6 個月后兩組上述評分差異無統計學意義，分析可能有以下原因：① OWHTO 截骨更靠近近端，手術過程中難以避免損傷內側副韌帶淺層結構，對膝關節穩定性影響較 DTT-HTO 大。② OWHTO 可導致脛骨平臺后傾增加，改變了前、后交叉韌帶張力，進而造成韌帶術后早期功能紊亂[22-23]。③ DTT-HTO 術中采用的 π 形鎖定鋼板不僅能更好地分散應力，而且有抗旋轉作用[24]。
與傳統 OWHTO 相比，DTT-HTO 不改變關節結構，而且術后早期對膝關節穩定性保護更好。既往文獻中有關膝關節低沖擊運動能力恢復的報道較少，為此我們設計了調查問卷，在術后 1 年觀察兩組患者騎自行車、快步走、慢跑、跳廣場舞、上下樓梯和快速蹲起 6 項與日常生活密切相關的運動能力恢復情況，結果顯示雖然患者 HSS 評分、KSS 評分、VAS 評分均較術前明顯改善，但膝關節低沖擊運動能力改善有限，特別是上下樓梯和快速蹲起兩項，多數患者不能恢復至術前水平。該結果提示雖然下肢力線得到糾正，但關節內諸多影響運動功能的因素仍然存在，如內側間室關節軟骨破壞、半月板損傷、滑膜皺襞、翼狀韌帶、髕下脂肪墊損傷等，而且這些因素并不能因力線的糾正而完全恢復正常。
綜上述，OWHTO 和 DTT-HTO 均能糾正膝關節內側間室骨關節炎患者下肢力線，取得良好療效，而且 DTT-HTO 術后早期功能恢復更快。但本研究樣本量有限、隨訪時間較短，有待進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，以明確遠期療效。
作者貢獻：許康永參與研究設計、文章撰寫、手術實施；童也負責數據統計分析、協助撰寫；趙鵬負責術中資料收集及整理；周燁負責病例隨訪觀察、數據收集；石少輝負責手術指導，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學附屬宿州醫院倫理委員會批準（2020105）。
