引用本文： 陳國慶, 王祎明, 英小倩, 龐冬清, 廖利民. 骶神經調控治療脊柱裂患者神經源性膀胱和腸道功能障礙的有效性和安全性. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1374-1379. doi: 10.7507/1002-1892.202105112 復制
脊柱裂是由于胚胎早期發育過程中尾神經管不能正常融合引起的，全世界新生兒脊柱裂發病率為 0.03%～0.05%[1]。根據融合異常的嚴重程度和病變位置，脊柱裂可分為隱性脊柱裂、脊膜膨出和脊髓脊膜膨出 3 種類型[2]。由于骶骨的神經管未完全閉合，部分或全部脊髓內容物通過背側缺損突出，可導致各種神經功能缺失。對骶神經支配膀胱的軀體傳入成分、副交感神經和交感神經的影響可直接導致膀胱和腸道功能障礙，并最終由于膀胱動力不足、膀胱腔內高壓而損害上尿路功能。因此，泌尿系統問題是脊柱裂患者死亡的重要原因。在長期隨訪的開放性脊柱裂患者中，約 1/3 患者的死亡與泌尿系統疾病有關[3]。
為了保護腎功能，脊柱裂患者從出生起就必須保持膀胱低壓。膀胱管理依賴于間歇導尿（intermittent catheterization，IC）[4]和口服抗膽堿能藥物或逼尿肌注射 A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）[5]。但是，許多患者對這些治療無效或無法耐受其副作用。目前，骶神經調控（sacral neuromodulation，SNM）已越來越多地應用于神經源性膀胱患者中，尤其在不完全脊髓損傷[6]以及多發性硬化患者[7]中取得了一定療效。近年來，一些脊柱裂患者也接受了 SNM 治療。然而，脊柱裂患者的神經病變是先天性的，與外傷性脊髓損傷或多發性硬化并不相同。本研究通過回顧分析 2012 年 7 月—2021 年 5 月在我院接受 SNM 電極植入并進行體驗治療的 33 例脊柱裂致神經源性膀胱患者臨床資料，旨在評價 SNM 治療脊柱裂患者神經源性膀胱和腸道功能障礙的有效性和安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 19 例，女 14 例；年齡 18.5～36.5 歲，平均 26.0 歲。病程 12～456 個月，平均 195.8 個月。患者均有明確脊柱裂病史；主訴為下尿路癥狀伴或不伴腸道功能障礙，抗膽堿能藥物和逼尿肌注射 BTX-A 無效或不能耐受；無上尿路功能損害，無嚴重心理障礙或使用輪椅患者。脊柱裂類型：隱性脊柱裂 8 例，脊膜膨出/脊髓脊膜膨出 25 例。20 例有脊柱裂手術史。根據排尿情況并參照國際尿控學會（ICS）標準化定義[8]，將患者臨床癥狀分為尿急-尿頻、尿失禁和慢性尿潴留，本組尿急-尿頻 19 例，尿失禁 18 例，慢性尿潴留 27 例。腸道功能障礙 29 例。
1.2 治療方法
1.2.1 治療前準備
患者治療前均接受詳細的臨床評估，包括完整病史、體格檢查、泌尿系超聲、影像尿動力學和骶尾骨 CT 三維重建檢查。在進行 SNM 體驗治療前，記錄有下尿路癥狀患者 3 d 的排尿情況，包括尿急-尿頻者 24 h 排尿次數、每次排尿量、尿急程度評分[8]，尿失禁者漏尿量（通過尿墊重量增加計算），以及慢性尿潴留者殘余尿量（post-void residual volume，PVR；采用導尿法測量）。
影像尿動力學檢查參照 ICS 尿動力學實踐指南[8]。記錄尿動力學參數，包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、充盈期最大逼尿肌壓力、最大尿流率（Qmax），并計算膀胱順應性[9]；判斷逼尿肌過度活動（detrusor overactivity，DO）或逼尿肌不活動（detrusor underactivity，DU），本組 4 例患者治療前存在 DO，29 例患者在排尿期存在 DU，依靠腹壓排尿；膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）參照國際反流分類標準[10]，本組治療 66 條輸尿管中有 5 條（4 例）出現了 VUR。
采用神經源性腸功能障礙（NBD）評分評價患者腸道功能[11]。本組治療前 29 例存在腸道功能障礙，NBD 評分為 12.0（9.0，14.5）分；腸道功能障礙重度 8 例、中度 13 例、輕度 4 例、非常輕度 4 例。
33 例患者中有 17 例在體驗治療前及治療期間一直服用抗膽堿能藥物。
1.2.2 治療方法
SNM 分為體驗治療期和永久植入[12]。在體驗治療前先進行電極植入。患者于局麻下取俯臥位，X 線透視下，將電極（Intersim 3093 型；美敦力公司，美國）放置在合適的骶神經根（通常是 S3）。如果術前評估發現患者有嚴重骶尾骨畸形，穿刺時使用 CT[13]（本組 7 例）或 3D 打印導航模板[14]（本組 9 例）引導穿刺針進入目標骶孔。電極植入后連接體外刺激盒，并設置參數（推薦參數：頻率 14 Hz，脈寬 210 ms，根據患者反應設置電壓幅度）。本組所有患者均接受了單側電極植入并測試，體驗治療期一般為 2～4 周。
體驗治療結束后，對患者進行重新評估，包括泌尿系超聲、影像尿動力學檢查、排尿情況（3 d）、PVR（3 次）和 NBD 評分。體驗治療成功定義[15]：與術前相比，24 h 排尿次數、每次排尿量、尿急程度、漏尿量或者 PVR 中至少 1 項改善超過 50%。永久脈沖發生器的植入標準是體驗治療成功或患者愿意永久植入。
永久植入階段，將脈沖發生器（Intersim 3058 型；美敦力公司，美國）植入患者體內，與體驗治療階段植入的電極相連。體外程控儀測試阻抗，如都正常，關閉切口。
1.3 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8 統計軟件進行分析。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗；不滿足正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，治療前后比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床癥狀
體驗治療期持續時間 14～28 d，平均 19.2 d。體驗治療階段未出現感染、移位等并發癥。體驗治療結束時，有下尿路癥狀患者 24 h 排尿次數、每次排尿量、尿急程度評分及漏尿量均較體驗治療前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；體驗治療前后 PVR 差異無統計學意義（t=1.383，P=0.179）。見表 1。其中，尿急-尿頻、尿失禁、慢性尿潴留患者體驗治療后改善超過 50% 的比例分別為 63.16%（12/19）、61.11%（11/18）、25.93%（7/27），慢性尿潴留患者明顯低于尿急-尿頻和尿失禁患者，差異有統計學意義（χ2=7.260，P=0.064）。本組體驗治療總體成功率為 69.69%（23/33）。其中 8 例患者因不滿意未獲得全部癥狀改善，未進行永久植入。余 15 例患者進行了永久植入，其中 8 例有多種癥狀并存者，體驗治療后所有癥狀均改善；7 例儲尿期癥狀（尿急-尿頻和/或尿失禁）獲得改善，但 PVR 無明顯下降，也接受永久植入并結合 IC 排空膀胱。
表1
體驗治療前后有下尿路癥狀患者排尿情況比較（
）
Table1.
Comparison of micturition in patients with lower urinary tract symptoms before and after experiential treatment (
)
2.2 尿動力學參數
體驗治療結束時，尿動力學參數 MCC、順應性較治療前增加，充盈期最大逼尿肌壓力較治療前減少，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。4 例治療前存在 DO 的患者中 2 例 DO 消失，另 2 例 DO 仍然存在。27 例治療前存在 DU 者，體驗治療結束時，盡管 Qmax 從（6.481±3.652）m/s 增加至（10.190±3.101）m/s，差異有統計學意義（t=10.250，P=0.000），但均未在排尿期恢復逼尿肌正常收縮。治療前出現 VUR 的 5 條輸尿管中，體驗治療結束時有 2 條 VUR 消失，其余 3 條的 VUR 等級或出現 VUR 時的膀胱容量均有所改善。見表 3。該 4 例術前出現 VUR 的患者因 VUR 消失或改善而接受了永久植入，同時結合 IC 排空膀胱。
表2
體驗治療前后尿動力學參數比較（n=33，
）
Table2.
Comparison of urodynamic parameters before and after experiential treatment (n=33, 
)
表3
4 例患者體驗治療前后 VUR 變化情況
Table3.
Changes of VUR before and after experiential treatment in 4 patients
2.3 腸道功能
體驗治療結束時，29 例有腸道功能障礙患者 NBD 評分為 6.0（3.0，8.0）分，與術前比較差異有統計學意義（Z=169.500，P=0.000）。腸道功能障礙等級為重度 3 例、中度 3 例、輕度 7 例、非常輕度 16 例，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=16.540，P=0.001）。其中 4 例腸道功能改善而下尿路功能無改善者未選擇永久植入。
2.4 永久植入術后療效
最終共 19 例患者（57.58%）接受了永久植入，有 8 例患者在接受 SNM 治療同時還服用了抗膽堿能藥物，以提高后續治療效果。永久植入術后隨訪時間 2～108 個月，平均 38.2 個月。8 例永久植入術后仍自主排尿的患者中，3 例出現新的 2 級 VUR 而改行 IC 聯合口服抗膽堿能藥物；2 例因上尿路嚴重損壞行腸道膀胱擴大術，術后結合 IC 排空膀胱；3 例仍自主排尿，定期復查。其余 11 例永久植入后采取 IC 患者維持原有療效。
3 討論
SNM 是一種微創治療頑固性下尿路功能障礙的方法，通過刺激骶神經的軀體傳入成分抑制膀胱副交感節前神經元、盆神經向膀胱的傳出，激活脊髓中協調膀胱和括約肌功能的中間神經元，促進排空，同時也能抑制由 C 纖維傳導通路介導的膀胱過度反射[6]。因此，其適應證為尿急-尿頻綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁。近年來，國內外很多學者利用 SNM 改善神經源性膀胱患者的下尿路癥狀，取得了一定療效。然而，神經源性膀胱是一類因神經系統疾病導致的下尿路功能障礙，病因多種多樣，每種病因導致的神經源性膀胱其病理生理可能有所不同。因此，SNM 對不同病因導致的神經源性膀胱的療效也應有所不同。
目前，針對 SNM 在不完全脊髓損傷和多發性硬化患者中的應用研究比較多，在脊柱裂患者中的應用研究很少。我們既往研究評估了 SNM 治療脊髓疾病或損傷患者的臨床效果[16]，其中包括 12 例脊柱裂患者，但只關注了臨床癥狀的改善。本研究對 33 例脊柱裂患者的臨床癥狀、NBD 評分、尿動力學參數改變等進行了詳細評價。與其他脊髓損傷患者的下尿路癥狀相似，脊柱裂患者通常也是多種下尿路癥狀（尿急-尿頻、尿失禁、慢性尿潴留）并存，伴或不伴腸道癥狀（大便失禁、便秘）。SNM 有時不能改善患者所有癥狀，但如果能夠提高患者生活質量，依然可以將脈沖發生器永久植入體內，同時結合其他治療方式（如 IC）。本研究中，19 例患者（57.58%）接受了永久脈沖發生器植入，其中 11 例患者 PVR 未明顯減少，但由于儲尿期癥狀或 VUR 情況明顯改善，因此也選擇了永久植入，術后結合 IC 排空膀胱，生活質量仍有所提高。
在既往研究中，我們還評估了患者的便秘情況[16]。然而，脊柱裂患者往往同時有便秘和大便失禁[17]，只評估便秘情況并不全面。因此本研究使用 NBD 評分評估患者的便秘、大便失禁和生活質量。NBD 評分量表涵蓋了對神經源性腸道功能障礙便秘、大便失禁情況的評估調查，并已在不完全脊髓損傷以及脊柱裂患者中驗證了其效度。本研究中，NBD 評分從體驗治療前的 12.0（9.0，14.5）分顯著下降至治療結束時的 6.0（3.0，8.0）分（P<0.05）；同時，腸道功能障礙等級減輕（Z=16.540，P=0.001）。雖然有 4 例腸道功能改善明顯但下尿路功能無改善者未選擇永久植入，但我們相信在將來腸道功能的改善可能作為永久植入指標之一，用于評估 SNM 治療神經源性膀胱療效。
為了保護腎功能，脊柱裂患者從出生起就必須保持膀胱低壓[18]。因此，與臨床癥狀改善相比，儲尿期功能改善更為重要。本研究中，我們通過尿動力學評價了 SNM 對儲尿期的影響。體驗治療結束時，患者的 MCC、膀胱順應性和儲尿期最大逼尿肌壓力均明顯改善，直接導致部分患者 VUR 消失或緩解。體驗治療前 66 條輸尿管中有 5 條（4 例患者）出現了 VUR，治療結束時 2 條 VUR 消失，另 3 條的 VUR 分級或出現 VUR 時的容積均有所改善，符合開展 IC 的條件。因此，該 4 例患者均接受了永久植入，并聯合 IC 排空膀胱。
本研究中，只有 4 例患者有 DO，但 18 例患者有尿失禁癥狀。在脊柱裂患者中，尿失禁除了由 DO 導致，還可能由尿道閉合功能障礙以及膀胱順應性低等因素引起。然而，無論是何種原因或多種原因導致的尿失禁，SNM 都可以通過改善膀胱順應性、降低膀胱壓力、增大膀胱容量來減輕尿失禁，同時也能減少對上尿路的損害。
在排尿期，雖然 Qmax 從（6.481±3.652）m/s 增加至（10.190±3.101）m/s（P<0.05），但尿動力學檢查顯示所有患者均未恢復逼尿肌正常收縮。盡管有 8 例患者在永久性植入術后可自主排尿，但仍依靠腹壓排尿，因此存在上尿路損壞的高風險。在長期隨訪中，有 3 例患者因新發 VUR 改用 IC 聯合抗膽堿藥治療，2 例因上尿路嚴重損壞行腸道膀胱擴大術。因此，我們認為 IC 仍是 DU 患者永久性植入術后最安全的方法[19]。此外，永久性植入術后的尿動力學評估以及定期隨訪是非常必要的。
脊柱裂患者大多有骶尾骨畸形，因此必須事先評估穿刺能否正常進行，否則需要其他方法輔助穿刺。本研究中，因骶尾骨畸形，7 例患者（21.21%）于 CT 引導下穿刺，9 例患者（27.27%）于 3D 打印導航模板引導下穿刺。
綜上述，SNM 對脊柱裂患者的神經源性膀胱和腸道功能障礙有效。同時，SNM 可以顯著改善此類患者在儲尿期的尿動力學參數，避免上尿路損壞。
作者貢獻：陳國慶負責實驗設計及實施、數據收集整理、統計分析以及文章撰寫；王祎明、英小倩、龐冬清負責數據收集整理；廖利民負責實驗設計以及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準（2020-131-1）。患者均簽署知情同意書。
脊柱裂是由于胚胎早期發育過程中尾神經管不能正常融合引起的，全世界新生兒脊柱裂發病率為 0.03%～0.05%[1]。根據融合異常的嚴重程度和病變位置，脊柱裂可分為隱性脊柱裂、脊膜膨出和脊髓脊膜膨出 3 種類型[2]。由于骶骨的神經管未完全閉合，部分或全部脊髓內容物通過背側缺損突出，可導致各種神經功能缺失。對骶神經支配膀胱的軀體傳入成分、副交感神經和交感神經的影響可直接導致膀胱和腸道功能障礙，并最終由于膀胱動力不足、膀胱腔內高壓而損害上尿路功能。因此，泌尿系統問題是脊柱裂患者死亡的重要原因。在長期隨訪的開放性脊柱裂患者中，約 1/3 患者的死亡與泌尿系統疾病有關[3]。
為了保護腎功能，脊柱裂患者從出生起就必須保持膀胱低壓。膀胱管理依賴于間歇導尿（intermittent catheterization，IC）[4]和口服抗膽堿能藥物或逼尿肌注射 A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）[5]。但是，許多患者對這些治療無效或無法耐受其副作用。目前，骶神經調控（sacral neuromodulation，SNM）已越來越多地應用于神經源性膀胱患者中，尤其在不完全脊髓損傷[6]以及多發性硬化患者[7]中取得了一定療效。近年來，一些脊柱裂患者也接受了 SNM 治療。然而，脊柱裂患者的神經病變是先天性的，與外傷性脊髓損傷或多發性硬化并不相同。本研究通過回顧分析 2012 年 7 月—2021 年 5 月在我院接受 SNM 電極植入并進行體驗治療的 33 例脊柱裂致神經源性膀胱患者臨床資料，旨在評價 SNM 治療脊柱裂患者神經源性膀胱和腸道功能障礙的有效性和安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 19 例，女 14 例；年齡 18.5～36.5 歲，平均 26.0 歲。病程 12～456 個月，平均 195.8 個月。患者均有明確脊柱裂病史；主訴為下尿路癥狀伴或不伴腸道功能障礙，抗膽堿能藥物和逼尿肌注射 BTX-A 無效或不能耐受；無上尿路功能損害，無嚴重心理障礙或使用輪椅患者。脊柱裂類型：隱性脊柱裂 8 例，脊膜膨出/脊髓脊膜膨出 25 例。20 例有脊柱裂手術史。根據排尿情況并參照國際尿控學會（ICS）標準化定義[8]，將患者臨床癥狀分為尿急-尿頻、尿失禁和慢性尿潴留，本組尿急-尿頻 19 例，尿失禁 18 例，慢性尿潴留 27 例。腸道功能障礙 29 例。
1.2 治療方法
1.2.1 治療前準備
患者治療前均接受詳細的臨床評估，包括完整病史、體格檢查、泌尿系超聲、影像尿動力學和骶尾骨 CT 三維重建檢查。在進行 SNM 體驗治療前，記錄有下尿路癥狀患者 3 d 的排尿情況，包括尿急-尿頻者 24 h 排尿次數、每次排尿量、尿急程度評分[8]，尿失禁者漏尿量（通過尿墊重量增加計算），以及慢性尿潴留者殘余尿量（post-void residual volume，PVR；采用導尿法測量）。
影像尿動力學檢查參照 ICS 尿動力學實踐指南[8]。記錄尿動力學參數，包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、充盈期最大逼尿肌壓力、最大尿流率（Qmax），并計算膀胱順應性[9]；判斷逼尿肌過度活動（detrusor overactivity，DO）或逼尿肌不活動（detrusor underactivity，DU），本組 4 例患者治療前存在 DO，29 例患者在排尿期存在 DU，依靠腹壓排尿；膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）參照國際反流分類標準[10]，本組治療 66 條輸尿管中有 5 條（4 例）出現了 VUR。
采用神經源性腸功能障礙（NBD）評分評價患者腸道功能[11]。本組治療前 29 例存在腸道功能障礙，NBD 評分為 12.0（9.0，14.5）分；腸道功能障礙重度 8 例、中度 13 例、輕度 4 例、非常輕度 4 例。
33 例患者中有 17 例在體驗治療前及治療期間一直服用抗膽堿能藥物。
1.2.2 治療方法
SNM 分為體驗治療期和永久植入[12]。在體驗治療前先進行電極植入。患者于局麻下取俯臥位，X 線透視下，將電極（Intersim 3093 型；美敦力公司，美國）放置在合適的骶神經根（通常是 S3）。如果術前評估發現患者有嚴重骶尾骨畸形，穿刺時使用 CT[13]（本組 7 例）或 3D 打印導航模板[14]（本組 9 例）引導穿刺針進入目標骶孔。電極植入后連接體外刺激盒，并設置參數（推薦參數：頻率 14 Hz，脈寬 210 ms，根據患者反應設置電壓幅度）。本組所有患者均接受了單側電極植入并測試，體驗治療期一般為 2～4 周。
體驗治療結束后，對患者進行重新評估，包括泌尿系超聲、影像尿動力學檢查、排尿情況（3 d）、PVR（3 次）和 NBD 評分。體驗治療成功定義[15]：與術前相比，24 h 排尿次數、每次排尿量、尿急程度、漏尿量或者 PVR 中至少 1 項改善超過 50%。永久脈沖發生器的植入標準是體驗治療成功或患者愿意永久植入。
永久植入階段，將脈沖發生器（Intersim 3058 型；美敦力公司，美國）植入患者體內，與體驗治療階段植入的電極相連。體外程控儀測試阻抗，如都正常，關閉切口。
1.3 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8 統計軟件進行分析。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗；不滿足正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，治療前后比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床癥狀
體驗治療期持續時間 14～28 d，平均 19.2 d。體驗治療階段未出現感染、移位等并發癥。體驗治療結束時，有下尿路癥狀患者 24 h 排尿次數、每次排尿量、尿急程度評分及漏尿量均較體驗治療前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；體驗治療前后 PVR 差異無統計學意義（t=1.383，P=0.179）。見表 1。其中，尿急-尿頻、尿失禁、慢性尿潴留患者體驗治療后改善超過 50% 的比例分別為 63.16%（12/19）、61.11%（11/18）、25.93%（7/27），慢性尿潴留患者明顯低于尿急-尿頻和尿失禁患者，差異有統計學意義（χ2=7.260，P=0.064）。本組體驗治療總體成功率為 69.69%（23/33）。其中 8 例患者因不滿意未獲得全部癥狀改善，未進行永久植入。余 15 例患者進行了永久植入，其中 8 例有多種癥狀并存者，體驗治療后所有癥狀均改善；7 例儲尿期癥狀（尿急-尿頻和/或尿失禁）獲得改善，但 PVR 無明顯下降，也接受永久植入并結合 IC 排空膀胱。
表1
體驗治療前后有下尿路癥狀患者排尿情況比較（）
Table1.
Comparison of micturition in patients with lower urinary tract symptoms before and after experiential treatment ()
2.2 尿動力學參數
體驗治療結束時，尿動力學參數 MCC、順應性較治療前增加，充盈期最大逼尿肌壓力較治療前減少，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。4 例治療前存在 DO 的患者中 2 例 DO 消失，另 2 例 DO 仍然存在。27 例治療前存在 DU 者，體驗治療結束時，盡管 Qmax 從（6.481±3.652）m/s 增加至（10.190±3.101）m/s，差異有統計學意義（t=10.250，P=0.000），但均未在排尿期恢復逼尿肌正常收縮。治療前出現 VUR 的 5 條輸尿管中，體驗治療結束時有 2 條 VUR 消失，其余 3 條的 VUR 等級或出現 VUR 時的膀胱容量均有所改善。見表 3。該 4 例術前出現 VUR 的患者因 VUR 消失或改善而接受了永久植入，同時結合 IC 排空膀胱。
表2
體驗治療前后尿動力學參數比較（n=33，）
Table2.
Comparison of urodynamic parameters before and after experiential treatment (n=33, )
表3
4 例患者體驗治療前后 VUR 變化情況
Table3.
Changes of VUR before and after experiential treatment in 4 patients
2.3 腸道功能
體驗治療結束時，29 例有腸道功能障礙患者 NBD 評分為 6.0（3.0，8.0）分，與術前比較差異有統計學意義（Z=169.500，P=0.000）。腸道功能障礙等級為重度 3 例、中度 3 例、輕度 7 例、非常輕度 16 例，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=16.540，P=0.001）。其中 4 例腸道功能改善而下尿路功能無改善者未選擇永久植入。
2.4 永久植入術后療效
最終共 19 例患者（57.58%）接受了永久植入，有 8 例患者在接受 SNM 治療同時還服用了抗膽堿能藥物，以提高后續治療效果。永久植入術后隨訪時間 2～108 個月，平均 38.2 個月。8 例永久植入術后仍自主排尿的患者中，3 例出現新的 2 級 VUR 而改行 IC 聯合口服抗膽堿能藥物；2 例因上尿路嚴重損壞行腸道膀胱擴大術，術后結合 IC 排空膀胱；3 例仍自主排尿，定期復查。其余 11 例永久植入后采取 IC 患者維持原有療效。
3 討論
SNM 是一種微創治療頑固性下尿路功能障礙的方法，通過刺激骶神經的軀體傳入成分抑制膀胱副交感節前神經元、盆神經向膀胱的傳出，激活脊髓中協調膀胱和括約肌功能的中間神經元，促進排空，同時也能抑制由 C 纖維傳導通路介導的膀胱過度反射[6]。因此，其適應證為尿急-尿頻綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁。近年來，國內外很多學者利用 SNM 改善神經源性膀胱患者的下尿路癥狀，取得了一定療效。然而，神經源性膀胱是一類因神經系統疾病導致的下尿路功能障礙，病因多種多樣，每種病因導致的神經源性膀胱其病理生理可能有所不同。因此，SNM 對不同病因導致的神經源性膀胱的療效也應有所不同。
目前，針對 SNM 在不完全脊髓損傷和多發性硬化患者中的應用研究比較多，在脊柱裂患者中的應用研究很少。我們既往研究評估了 SNM 治療脊髓疾病或損傷患者的臨床效果[16]，其中包括 12 例脊柱裂患者，但只關注了臨床癥狀的改善。本研究對 33 例脊柱裂患者的臨床癥狀、NBD 評分、尿動力學參數改變等進行了詳細評價。與其他脊髓損傷患者的下尿路癥狀相似，脊柱裂患者通常也是多種下尿路癥狀（尿急-尿頻、尿失禁、慢性尿潴留）并存，伴或不伴腸道癥狀（大便失禁、便秘）。SNM 有時不能改善患者所有癥狀，但如果能夠提高患者生活質量，依然可以將脈沖發生器永久植入體內，同時結合其他治療方式（如 IC）。本研究中，19 例患者（57.58%）接受了永久脈沖發生器植入，其中 11 例患者 PVR 未明顯減少，但由于儲尿期癥狀或 VUR 情況明顯改善，因此也選擇了永久植入，術后結合 IC 排空膀胱，生活質量仍有所提高。
在既往研究中，我們還評估了患者的便秘情況[16]。然而，脊柱裂患者往往同時有便秘和大便失禁[17]，只評估便秘情況并不全面。因此本研究使用 NBD 評分評估患者的便秘、大便失禁和生活質量。NBD 評分量表涵蓋了對神經源性腸道功能障礙便秘、大便失禁情況的評估調查，并已在不完全脊髓損傷以及脊柱裂患者中驗證了其效度。本研究中，NBD 評分從體驗治療前的 12.0（9.0，14.5）分顯著下降至治療結束時的 6.0（3.0，8.0）分（P<0.05）；同時，腸道功能障礙等級減輕（Z=16.540，P=0.001）。雖然有 4 例腸道功能改善明顯但下尿路功能無改善者未選擇永久植入，但我們相信在將來腸道功能的改善可能作為永久植入指標之一，用于評估 SNM 治療神經源性膀胱療效。
為了保護腎功能，脊柱裂患者從出生起就必須保持膀胱低壓[18]。因此，與臨床癥狀改善相比，儲尿期功能改善更為重要。本研究中，我們通過尿動力學評價了 SNM 對儲尿期的影響。體驗治療結束時，患者的 MCC、膀胱順應性和儲尿期最大逼尿肌壓力均明顯改善，直接導致部分患者 VUR 消失或緩解。體驗治療前 66 條輸尿管中有 5 條（4 例患者）出現了 VUR，治療結束時 2 條 VUR 消失，另 3 條的 VUR 分級或出現 VUR 時的容積均有所改善，符合開展 IC 的條件。因此，該 4 例患者均接受了永久植入，并聯合 IC 排空膀胱。
本研究中，只有 4 例患者有 DO，但 18 例患者有尿失禁癥狀。在脊柱裂患者中，尿失禁除了由 DO 導致，還可能由尿道閉合功能障礙以及膀胱順應性低等因素引起。然而，無論是何種原因或多種原因導致的尿失禁，SNM 都可以通過改善膀胱順應性、降低膀胱壓力、增大膀胱容量來減輕尿失禁，同時也能減少對上尿路的損害。
在排尿期，雖然 Qmax 從（6.481±3.652）m/s 增加至（10.190±3.101）m/s（P<0.05），但尿動力學檢查顯示所有患者均未恢復逼尿肌正常收縮。盡管有 8 例患者在永久性植入術后可自主排尿，但仍依靠腹壓排尿，因此存在上尿路損壞的高風險。在長期隨訪中，有 3 例患者因新發 VUR 改用 IC 聯合抗膽堿藥治療，2 例因上尿路嚴重損壞行腸道膀胱擴大術。因此，我們認為 IC 仍是 DU 患者永久性植入術后最安全的方法[19]。此外，永久性植入術后的尿動力學評估以及定期隨訪是非常必要的。
脊柱裂患者大多有骶尾骨畸形，因此必須事先評估穿刺能否正常進行，否則需要其他方法輔助穿刺。本研究中，因骶尾骨畸形，7 例患者（21.21%）于 CT 引導下穿刺，9 例患者（27.27%）于 3D 打印導航模板引導下穿刺。
綜上述，SNM 對脊柱裂患者的神經源性膀胱和腸道功能障礙有效。同時，SNM 可以顯著改善此類患者在儲尿期的尿動力學參數，避免上尿路損壞。
作者貢獻：陳國慶負責實驗設計及實施、數據收集整理、統計分析以及文章撰寫；王祎明、英小倩、龐冬清負責數據收集整理；廖利民負責實驗設計以及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準（2020-131-1）。患者均簽署知情同意書。
