引用本文： 何桂佳, 周健, 胡鵬, 李海, 魏在榮, 陳偉, 衛雪, 聶開瑜. 旋股外側動脈嵌合皮瓣修復老年患者眶周惡性腫瘤切除術后巨大缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1505-1506. doi: 10.7507/1002-1892.202104117 復制
眶周惡性腫瘤侵犯眼瞼、皮膚、肌肉甚至眶周骨質，老年患者通常病程較長、腫瘤侵犯范圍廣。臨床常選擇手術擴大切除，若累及骨膜，還會切除部分骨質，遺留巨大眶周缺損，修復難度大。同時，老年患者多合并基礎疾病，存在血液黏稠度高、血脂較高、血管壁硬化等不利因素，進一步增加了修復難度。2016 年 1 月—2019 年 12 月，我們采用旋股外側動脈嵌合皮瓣修復 13 例老年患者眶周惡性腫瘤切除術后巨大缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 8 例；年齡 65～87 歲，平均 71 歲。左眼 7 例，右眼 6 例。病程 2～9 年，平均 4 年。經病理活檢均確診為惡性腫瘤，其中鱗癌 5 例、基底細胞癌 4 例、黑色素瘤 4 例；均累及眼瞼全層以及侵犯眶壁骨質和眼球，侵犯上頜竇 9 例、篩竇 5 例、鼻骨 4 例。患者無局部淋巴結腫大、轉移，不伴腫瘤全身轉移。
1.2 手術方法
根據術前檢查（腫瘤分型、是否累及眼球及 CT 掃描）結果，聯合眼科會診，13 例均行眼球摘除術。距離腫瘤 0.5～1.0 cm 處行腫瘤切除術，經快速冰凍病理檢查切緣陰性；切除眼瞼受累部位。腫瘤切除后遺留缺損范圍為 8.0 cm×6.0 cm～12.5 cm×11.0 cm；創腔深度 4.5～7.0 cm，平均 5.0 cm。
術前采用彩色多普勒超聲探查旋股外側動脈穿支體表投影點。根據受區缺損面積、形狀以及供區旋股外側動脈穿支分布情況，按照點、線、面“三縱五橫法”設計旋股外側動脈嵌合皮瓣[1]，由攜帶股外側肌的肌瓣和大腿外側皮膚組織的皮瓣組成。10 例肌瓣和皮瓣主要血供均來源于旋股外側動脈降支；3 例術前探查和術中切取時發現存在管徑較大可以作為血供來源的斜支，則選擇雙套供血模式，即肌瓣和皮瓣由旋股外側動脈降支和斜支共同供血，增加成活率。
于旋股外側動脈主干處離斷血管，將嵌合皮瓣游離轉移至眶周創面，肌瓣填充缺損腔隙，皮瓣覆蓋皮膚缺損；顯微鏡下旋股外側動脈直接與顳淺動脈端端吻合，兩動脈伴行靜脈端端吻合；肌瓣使用可吸收縫線固定，皮瓣使用不可吸收縫線間斷縫合，放置引流橡皮條。本組皮瓣切取范圍 9.0 cm×7.0 cm～13.5 cm×12.0 cm，肌瓣切取范圍為 5 cm×4 cm×4 cm～8 cm×4 cm×4 cm。供區創面行多重減張縫合（遵義縫合法）[2]，放置負壓引流管引流，銀離子敷料覆蓋后無菌敷料包扎、固定。
1.3 術后處理
術后常規予以抗炎、抗凝、鎮痛、抗痙攣等治療，密切觀察皮瓣血運情況，36～48 h 后拔除皮瓣術區引流條，6～7 d 后拔除供區引流管。
2 結果
本組手術均順利完成；術后皮瓣均成活，未出現血管危象，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～27 個月，平均 12 個月。眶周外觀滿意，術區瘢痕隱蔽，皮瓣顏色、質地、厚度與周圍正常皮膚相似；供區外觀滿意，無明顯瘢痕增生，僅瘢痕周圍存在部分小面積感覺減退。隨訪期間無腫瘤復發。見圖 1。
圖1
患者，女，85 歲，右眶周基底細胞癌
a. 術前外觀；b. 術中擴大切除腫瘤后遺留巨大缺損；c、d. 術中皮瓣設計及切取；e. 術后 9 個月外觀
3 討論
傳統修復面部缺損的頜面部隨意皮瓣或局部皮瓣，其血供來源于隨意分布的肌皮動脈穿支，無知名血管供血，且受到長寬比例限制，適應范圍較窄。既往有研究采用額部軸型皮瓣修復眶周巨大缺損[3]，存在額部供區繼發瘢痕畸形的風險，嚴重影響外觀，當侵襲性腫瘤需擴大切除時，該皮瓣局限性凸顯。有研究使用前臂帶血管蒂游離皮瓣修復創面[4]，但該組患者均保留眼球，無需填充眼球摘除后的巨大創腔。
目前，旋股外側動脈嵌合皮瓣已逐漸用于頜面部腫瘤切除術后復雜缺損的修復[5-6]。采用該皮瓣修復老年患者眶周惡性腫瘤擴大切除后的巨大缺損具有以下優勢：① 皮瓣可切取組織量大，能滿足眶周復雜創面、摘除眼球后深部缺損修復需求。② 高齡患者的旋股外側動脈皮瓣仍具有血供豐富、解剖位置相對明確、管徑粗大等特點。③ 供區更隱蔽，可采用多重減張縫合直接縫合，無明顯瘢痕增生，減少了對外觀的影響。因此，具備顯微外科技術條件的科室，可以將該方法納入老年患者眶周惡性腫瘤擴大切除后缺損的修復選擇。
手術注意事項：① 皮瓣穿支顯露后不要急于分離，先打開外側肌間隙顯露降支和/或斜支，通過評估降支和/或發出的分支與顯露的穿支位置關系，判定穿支來源，根據穿支數量、創面大小、嵌合組織類型、是否分葉等調整皮瓣設計。② 注意保護與主干血管伴行支配股外側肌的神經，當出現多條穿支分布于神經兩側時，可以通過皮瓣分葉或者將切取嵌合皮瓣在神經下穿過等方法進行保護。③ 肌瓣徹底止血，結扎活動性出血點，滲血處可電凝止血，術后保證引流通暢，預防血腫形成。④ 術中出現穿支來源不同且降支和斜支沒有共干，而單獨的降支或斜支無法完成嵌合皮瓣切取時，需要進行外增壓處理。
作者貢獻：何桂佳負責文章撰寫；李海、陳偉、周健、魏在榮負責手術實施；衛雪、胡鵬負責收集資料；聶開瑜負責文章評審。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準（KLL-2020-313）。
眶周惡性腫瘤侵犯眼瞼、皮膚、肌肉甚至眶周骨質，老年患者通常病程較長、腫瘤侵犯范圍廣。臨床常選擇手術擴大切除，若累及骨膜，還會切除部分骨質，遺留巨大眶周缺損，修復難度大。同時，老年患者多合并基礎疾病，存在血液黏稠度高、血脂較高、血管壁硬化等不利因素，進一步增加了修復難度。2016 年 1 月—2019 年 12 月，我們采用旋股外側動脈嵌合皮瓣修復 13 例老年患者眶周惡性腫瘤切除術后巨大缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 8 例；年齡 65～87 歲，平均 71 歲。左眼 7 例，右眼 6 例。病程 2～9 年，平均 4 年。經病理活檢均確診為惡性腫瘤，其中鱗癌 5 例、基底細胞癌 4 例、黑色素瘤 4 例；均累及眼瞼全層以及侵犯眶壁骨質和眼球，侵犯上頜竇 9 例、篩竇 5 例、鼻骨 4 例。患者無局部淋巴結腫大、轉移，不伴腫瘤全身轉移。
1.2 手術方法
根據術前檢查（腫瘤分型、是否累及眼球及 CT 掃描）結果，聯合眼科會診，13 例均行眼球摘除術。距離腫瘤 0.5～1.0 cm 處行腫瘤切除術，經快速冰凍病理檢查切緣陰性；切除眼瞼受累部位。腫瘤切除后遺留缺損范圍為 8.0 cm×6.0 cm～12.5 cm×11.0 cm；創腔深度 4.5～7.0 cm，平均 5.0 cm。
術前采用彩色多普勒超聲探查旋股外側動脈穿支體表投影點。根據受區缺損面積、形狀以及供區旋股外側動脈穿支分布情況，按照點、線、面“三縱五橫法”設計旋股外側動脈嵌合皮瓣[1]，由攜帶股外側肌的肌瓣和大腿外側皮膚組織的皮瓣組成。10 例肌瓣和皮瓣主要血供均來源于旋股外側動脈降支；3 例術前探查和術中切取時發現存在管徑較大可以作為血供來源的斜支，則選擇雙套供血模式，即肌瓣和皮瓣由旋股外側動脈降支和斜支共同供血，增加成活率。
于旋股外側動脈主干處離斷血管，將嵌合皮瓣游離轉移至眶周創面，肌瓣填充缺損腔隙，皮瓣覆蓋皮膚缺損；顯微鏡下旋股外側動脈直接與顳淺動脈端端吻合，兩動脈伴行靜脈端端吻合；肌瓣使用可吸收縫線固定，皮瓣使用不可吸收縫線間斷縫合，放置引流橡皮條。本組皮瓣切取范圍 9.0 cm×7.0 cm～13.5 cm×12.0 cm，肌瓣切取范圍為 5 cm×4 cm×4 cm～8 cm×4 cm×4 cm。供區創面行多重減張縫合（遵義縫合法）[2]，放置負壓引流管引流，銀離子敷料覆蓋后無菌敷料包扎、固定。
1.3 術后處理
術后常規予以抗炎、抗凝、鎮痛、抗痙攣等治療，密切觀察皮瓣血運情況，36～48 h 后拔除皮瓣術區引流條，6～7 d 后拔除供區引流管。
2 結果
本組手術均順利完成；術后皮瓣均成活，未出現血管危象，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～27 個月，平均 12 個月。眶周外觀滿意，術區瘢痕隱蔽，皮瓣顏色、質地、厚度與周圍正常皮膚相似；供區外觀滿意，無明顯瘢痕增生，僅瘢痕周圍存在部分小面積感覺減退。隨訪期間無腫瘤復發。見圖 1。
圖1
患者，女，85 歲，右眶周基底細胞癌
a. 術前外觀；b. 術中擴大切除腫瘤后遺留巨大缺損；c、d. 術中皮瓣設計及切取；e. 術后 9 個月外觀
3 討論
傳統修復面部缺損的頜面部隨意皮瓣或局部皮瓣，其血供來源于隨意分布的肌皮動脈穿支，無知名血管供血，且受到長寬比例限制，適應范圍較窄。既往有研究采用額部軸型皮瓣修復眶周巨大缺損[3]，存在額部供區繼發瘢痕畸形的風險，嚴重影響外觀，當侵襲性腫瘤需擴大切除時，該皮瓣局限性凸顯。有研究使用前臂帶血管蒂游離皮瓣修復創面[4]，但該組患者均保留眼球，無需填充眼球摘除后的巨大創腔。
目前，旋股外側動脈嵌合皮瓣已逐漸用于頜面部腫瘤切除術后復雜缺損的修復[5-6]。采用該皮瓣修復老年患者眶周惡性腫瘤擴大切除后的巨大缺損具有以下優勢：① 皮瓣可切取組織量大，能滿足眶周復雜創面、摘除眼球后深部缺損修復需求。② 高齡患者的旋股外側動脈皮瓣仍具有血供豐富、解剖位置相對明確、管徑粗大等特點。③ 供區更隱蔽，可采用多重減張縫合直接縫合，無明顯瘢痕增生，減少了對外觀的影響。因此，具備顯微外科技術條件的科室，可以將該方法納入老年患者眶周惡性腫瘤擴大切除后缺損的修復選擇。
手術注意事項：① 皮瓣穿支顯露后不要急于分離，先打開外側肌間隙顯露降支和/或斜支，通過評估降支和/或發出的分支與顯露的穿支位置關系，判定穿支來源，根據穿支數量、創面大小、嵌合組織類型、是否分葉等調整皮瓣設計。② 注意保護與主干血管伴行支配股外側肌的神經，當出現多條穿支分布于神經兩側時，可以通過皮瓣分葉或者將切取嵌合皮瓣在神經下穿過等方法進行保護。③ 肌瓣徹底止血，結扎活動性出血點，滲血處可電凝止血，術后保證引流通暢，預防血腫形成。④ 術中出現穿支來源不同且降支和斜支沒有共干，而單獨的降支或斜支無法完成嵌合皮瓣切取時，需要進行外增壓處理。
作者貢獻：何桂佳負責文章撰寫；李海、陳偉、周健、魏在榮負責手術實施；衛雪、胡鵬負責收集資料；聶開瑜負責文章評審。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準（KLL-2020-313）。
