引用本文： 李廣磊, 劉平. 髕骨骨折手術治療方式的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 1057-1062. doi: 10.7507/1002-1892.202104068 復制
與其他下肢骨折相比，髕骨骨折臨床相對少見，據統計僅占成人全身骨折的 1%～1.65%[1]，其中粉碎性骨折約占全部髕骨骨折的 1/3[2-3]。但近年隨著運輸業及建筑業的發展，髕骨骨折患者數量呈增加趨勢。髕骨主要通過增加股四頭肌扭矩來推動膝關節伸展，以保護髕股關節并輔助維持膝關節穩定性，在膝關節活動中發揮了重要作用[4]。髕骨骨折的治療方式較多，包括保守治療（石膏支具固定）、外固定支架固定、切開復位內固定和髕骨切除等。其中，保守治療骨折復位不良及移位風險高，常發生骨折不愈合或畸形愈合、關節僵硬、創傷后關節炎、膝關節疼痛等并發癥[5]，目前僅用于骨折臨時固定或身體情況較差、年齡較大、不能耐受手術者。因此，對于髕骨骨折已達成以切開復位內固定手術為主、保守治療為輔的治療原則，尤其是骨塊移位>3 mm 或關節錯位>2 mm 的骨折是手術治療的絕對適應證[6]。現就近年來髕骨骨折手術治療相關文獻作一綜述，從手術治療方案及其適應證、優缺點進行總結，以期為臨床提供治療思路。
1 切開復位內固定術
1.1 環（捆）扎固定法
環（捆）扎固定法曾是切開復位內固定髕骨骨折的經典術式之一，但由于髕骨解剖形態不規則，單純環扎固定只能限制單平面骨折移位，對膝關節屈伸活動過程中骨折塊前后、上下方向分離移位固定強度不足，向心力與分散張力難以完全抵消，若膝關節活動過大還存在環扎鋼絲切割髕骨面及其周圍組織的風險，不利于早期膝關節功能鍛煉，導致關節粘連僵硬。而且術后過早活動易產生骨折塊移位，引起骨折不愈合或畸形愈合，后期引發創傷性關節炎等。目前臨床已基本不單獨使用該固定法治療髕骨骨折。
之后，有學者提出了三維鋼絲環套固定法[7]。該固定法采用橫向和縱向的立體交叉式捆綁，克服了傳統單向環扎鋼絲固定內聚力較分散的問題，能夠形成多向合力，使骨折斷端固定更穩定，從而有效對抗膝關節屈曲時縱向分離移位，增強了多平面穩定性，尤其適用于髕骨上、下極骨折[8]；捆綁鋼絲均穿過髕骨，進一步降低了鋼絲滑脫風險。該固定法不使用鋼板或螺釘，相對減輕了患者的經濟負擔，而且手術操作簡便。但是需要注意，髕骨上、下極骨折碎裂較嚴重時，捆綁力度不宜過大，術后活動不宜過早，否則存在捆綁鋼絲切割骨折塊或從骨折塊間縫隙脫落的風險。因此，對髕骨骨折粉碎嚴重患者，術后需支具固定 2 周以上，才能逐漸增加膝關節活動度。此外，宋大衛等[9]在捆扎固定基礎上，增加了 Krackow 法交鎖縫合。術中采用 2～3 根直徑 1.2 mm 不銹鋼鋼絲垂直間斷固定，然后于髕腱邊緣用 1 號微喬線以 Krackow 法交鎖縫合斷裂支持帶，從而更有利于骨折斷端的固定，提高了臨床療效優良率，減少了并發癥的發生。
除了環形捆扎外，李述柏[10]提出了一種三角形捆扎方式，即在骨折斷端自近/遠端骨折塊緊靠關節面軟骨前，用克氏針向髕骨前上方/前下方鉆孔，作 1 個垂直骨折線的骨道，并用可吸收縫線穿過骨道，使上、下骨折塊靠攏，行軌道式定向復位骨折塊，可降低術后骨折塊發生移位風險。該捆扎方式具有手術時間短、出血量少和術后膝關節功能恢復好的優點。Chen 等[11]提出的使用尼斯結環扎輔助復位治療粉碎性髕骨骨折，也顯示出類似的臨床療效。
隨著生物技術的發展，生物材料也逐漸用于髕骨骨折治療。羥基磷灰石/聚-L-丙交酯材料具有良好生物活性、可吸收性、高機械強度，以及優良生物相容性和骨傳導性，可直接與骨組織結合并替代天然骨組織[12]，在矯形外科、口腔外科和創傷外科等外科領域中具有巨大應用前景[13]。Usami 等[14]使用該材料以及由其制備的空心可吸收螺釘和不可吸收縫線環扎固定治療 15 例髕骨橫形骨折患者，結果顯示該內固定材料并發癥發生率低、組織反應小，可獲得較好療效。
1.2 張力帶固定
張力帶是髕骨骨折治療中一個里程碑式的發展標志。早期臨床應用的克氏針張力帶法，其原理是將作用于關節前表面張力轉化為關節表面壓力，骨折復位率相對較高。相比環（捆）扎固定法，其固定更牢靠，提高了手術效果。但因張力帶由縱向克氏針支撐，克氏針尖銳頂端和尾部可引起局部疼痛不適，甚至穿破皮膚，導致克氏針松動、脫落、斷裂，鋼絲脫線，以及內固定失效等并發癥。目前，該術式臨床已較少使用。近年來，臨床出現了各種改良克氏針張力帶技術[15]。其中，帶孔克氏針張力帶技術是在克氏針后方設計 1 個小孔，捆扎的鋼絲可以從小孔穿過，與克氏針更緊密結合，術后不易發生鋼絲和克氏針脫落松動[16]。而且在小孔后方有一變細的易折斷線，便于直接折斷克氏針尾端多余部分，相比用克氏剪剪斷，其斷端更光滑，從而減少對周圍組織的刺激，便于患者術后早期鍛煉[17-18]。臨床中使用的髕骨針或者帶孔骨針亦為帶孔克氏針的一種類型，可結合患者骨折實際情況選擇。
除了以上類型張力帶之外，螺釘作為常規骨科內固定材料也被用于髕骨骨折的治療，以此衍生出套管螺釘張力帶、環銷張力帶以及空心螺釘張力帶等技術[19-20]。螺釘固定強度及穩定性更優，表面的螺紋使其在旋入骨質內部時能產生連貫加壓力量，相比克氏針張力帶能更好地固定骨折斷端，從而進一步降低了螺釘從髕骨脫出以及鋼絲或鈦纜松動的風險。而且螺釘一般沒有克氏針尖銳，對軟組織刺激和血供影響也較小，最適合單一的橫形或縱形骨折[21]。
在螺釘基礎上，亞力坤·亞森等[22]采用了一種帶新型墊片空心螺釘加鈦纜張力帶技術。空心螺釘的螺紋可使骨折斷端之間產生加壓作用[23]，新型墊片、空心螺釘與鈦纜能形成牢固整體，避免術后出現螺釘松動、退出[24]。該技術采用的內固定物基本無激惹皮膚或軟組織的突出部分，從而避免了引起刺激等不適，更有助于骨折愈合和患者早期康復鍛煉。有學者借鑒該技術提出了鋼纜螺釘集合體——Cable-pin（繩釘系統）[25]，將傳統螺釘改為半螺紋松質骨加壓螺釘，螺釘一側是可以穿過骨道的導針，采用 2 根鋼絲或鈦纜穿釘固定。該系統在傳統張力帶原理基礎上聯合了螺釘張力帶的特點。在使用克氏針鉆孔后，將半螺紋松質骨加壓螺釘擰入骨質內部，再和鈦纜張力帶結合，起到穩定固定骨折斷端的作用。臨床試驗證實該系統尤其適用于髕骨橫形或縱形骨折，且固定術后極少出現常規克氏針張力帶的相關并發癥[26]。但螺釘一般為固定裝置，手術時需要先借助工具復位骨折再擰入螺釘，若螺釘擰入困難，需要使用電鉆預打孔植入，或者用電鉆直接將螺釘擰入，因此不易控制螺釘方向。所以，在植入螺釘前需要對骨折塊進行穩定復位。
在張力帶基礎上，為了減少堅硬內固定材料對軟組織帶來的不適，Adjal 等[27]提出了應用于軟組織的不可吸收高強度編織縫線張力帶（suture tension band，STB），經臨床應用治療簡單橫形和粉碎性髕骨骨折后，他們指出 STB 可替代克氏針張力帶技術，降低傳統張力帶技術中鋼絲和克氏針滑脫發生率，適用于多種類型髕骨骨折。
1.3 張力帶聯合其他技術固定
由于髕骨骨折類型多變，單一張力帶技術治療范圍有限，尤其是粉碎性骨折。同時，為減少術后并發癥的發生，臨床常選擇將張力帶技術與其他技術聯合使用。王立祚等[28]采用預判式帶孔克氏針張力帶結合 PDSⅡ線荷包縫合法，Müller 等[29]采用改良克氏針張力帶結合鋼絲環扎法，結果顯示兩種技術聯合使用使骨折固定更牢靠，并發癥更少。
既往手術均需要制作開放性創面，不利于患者快速恢復以及早期康復鍛煉。隨著關節鏡技術以及快速康復理念的發展，關節鏡輔助下微創張力帶技術被用于臨床。關節鏡下手術時，術者可以直接觀察進入關節腔內螺釘走向及擰入松緊程度，有利于最大程度解剖復位骨折，而且較小的創面又能防止膝關節感染、軟骨損傷。同時，關節鏡下可以有效清除關節腔中積血、積液以及嵌入的骨片和破碎軟骨等[30]，從而最大限度減少髕骨周圍軟組織損傷，維持局部正常血運，利于骨折愈合，進一步防止術后關節粘連等相關并發癥的發生，具有輔助診斷與治療雙重作用，是處理關節內骨折的理想方法。肖凱等[31]將張力帶和關節鏡聯合使用，首先在關節鏡監視下將髕骨骨折斷端以及關節面進行手法撬撥復位，以點狀復位鉗經皮復位骨折斷端后，用電鉆緩慢打入克氏針，再屈膝 30°，將麻醉穿刺導針沿克氏針入口經皮緊貼髕骨穿過，再將克氏針從另一端引出后導入鋼絲（1.0 mm），并行“8”字張力帶固定后收緊打結，埋于筋膜下。相較于常規切開手術，關節鏡下手術能明顯減少術中出血量，也減輕了創傷應激導致的自我損害，縮短了住院時間，進一步促進了骨折愈合，降低了疼痛程度，增加了膝關節活動范圍。
1.4 髕骨復位固定器固定
常見髕骨復位固定器有鎳鈦記憶合金髕骨爪、髕骨環和聚髕器等，相較于傳統張力帶，其有助于降低內固定物斷裂、松動、脫出以及感染等并發癥的發生概率。而且鎳鈦記憶合金制成的髕骨爪具有記憶效應以及更好的組織相容性。此外，臨床使用的聚髕器不僅具有捆扎聚攏骨折塊的作用，還能持續自動地向骨折斷端施加聚合壓力[32]，以促進骨折愈合，故能應用于幾乎所有類型髕骨骨折，操作也相對簡便。趙建華等[33]比較了改良鋼絲環扎聯合髕骨爪固定技術以及傳統克氏針張力帶技術的療效，結果顯示與后者相比，前者固定術后 2 周及 3 個月患者 Lysholm 評分顯著升高、VAS 評分顯著降低。梁吉華等[34]采用髕骨爪聯合可吸收縫線沿髕骨邊緣環形縫合治療髕骨粉碎性骨折，術后均未發現內固定物斷裂、松動、脫出及感染等并發癥，所有骨折均愈合，后期療效滿意。此外，王奇等[35]使用與髕骨爪形態相似的髕骨環，其為環抱式內固定，放置時無需對髕骨行損傷性操作，因而對髕骨及其周圍組織的血供破壞小，利于骨折愈合；其固定范圍較髕骨爪更廣。郭方等[36]研究顯示與克氏針張力帶固定相比，髕骨環固定不僅能縮短骨折愈合時間、減少出血量，還能減少術后并發癥的發生，改善膝關節功能，療效確切。
1.5 鋼板固定
鋼板已廣泛應用于骨科領域，也為髕骨骨折的治療提供了新方法。例如，多角度微型鋼板治療單一橫形或縱形髕骨骨折，獲得了良好療效[37]。有學者指出對于簡單髕骨骨折（非粉碎性及非上、下極骨折），可采用多角度微型鋼板固定；對于粉碎程度較嚴重骨折，宜選擇網狀鋼板，因其能加強周圍組織結合，提升固定穩定性[38]。與張力帶相比，指掌骨鎖定鋼板不易變形、斷裂，減少了骨折斷端移位概率，因而一般不需要輔助外固定，有利于患者關節功能早期恢復，降低術后并發癥的發生[39]；而且該方法操作簡便、創傷小，不影響患者髕腱，適用范圍廣。微型鎖定髕骨鋼板更符合髕骨生物力學特點，具有更高的生物力學穩定性，對軟組織激惹少，不僅能有效固定含有關節軟骨的冠狀面骨折塊，還有利于患者早期膝關節屈伸功能鍛煉，最大程度恢復膝關節功能，具有骨折恢復快、并發癥少、優良率高等優點，提高了髕骨粉碎性骨折的治療效果[40]。Elkin 等[20]與 Shymon 等[41]的臨床比較研究發現，與空心螺釘張力帶相比，髕骨前路鋼板能更持久抵抗周期性負荷，從而允許患者早期啟動股四頭肌活動膝關節。Singh 等[37]采用固定角度低輪廓鎖定鋼板治療髕骨粉碎性骨折，指出相較于傳統克氏針張力帶，該鋼板有更強的機械穩定性，尤其克服了克氏針張力帶不能有效固定粉碎性骨折的問題。郭金偉等[42]對髕骨微型鋼板與克氏針張力帶治療髕骨粉碎性骨折進行了比較研究，結果顯示該鋼板的可塑性特點有利于粉碎骨折塊復位，能獲得良好生物力學穩定性。也有學者對跟骨鎖定鋼板以及克氏針張力帶治療髕骨骨折進行了比較研究，術后 Bostman 功能評分顯示鋼板組優良率明顯高于克氏針張力帶組[43]。
除了上述鋼板之外，臨床還引進了頜面部鋼板螺釘系統[44]、鋼絲捆綁式微型鎖定鋼板[45]、籃網式鋼板等[46]，用于髕骨骨折治療均取得了良好效果。
1.6 可吸收螺釘固定
傳統髕骨內固定材料存在金屬腐蝕及軟組織刺激的問題，影響患者術后鍛煉，而且一般需要二次手術取出，給患者帶來二次創傷同時，也增加了經濟負擔。為解決上述問題，學者們研制出了可吸收材料用于骨折治療，Takiron 可吸收螺釘是其中一種[47]。該螺釘是由聚左旋乳酸制成的一種新型生物內固定材料，植入體內后能持續支撐至骨折愈合，之后可以降解成水和二氧化碳，被機體完全吸收代謝。所以相較于傳統張力帶，其對軟組織刺激小、并發癥發生率低。林奕鵬等[48]研究表明相較于克氏針張力帶，可吸收螺釘治療髕骨骨折能有效避免二次手術帶給患者的創傷及經濟負擔，而且可吸收螺釘與人體組織相容性較好，對軟組織刺激小[49]，術后允許早期功能鍛煉，有效避免肌肉萎縮、靜脈血栓形成等并發癥的發生，患者生活及工作能力恢復較快。并且螺釘另一優點是可以經皮操作，極大地減小了醫源性創傷。王茂林等[50]進一步將關節鏡與可吸收螺釘結合使用，更能凸顯出兩者的優勢。
但可吸收螺釘強度略低于傳統螺釘或張力帶，部分患者術后需要外固定輔助限制活動，防止可吸收螺釘出現斷裂。因此，可吸收螺釘一般用于體力活動較少的老年髕骨骨折患者或不愿意接受二次手術患者。
2 髕骨切除
髕骨切除常用于髕骨下極骨折及粉碎性骨折難以復位者，但目前對于粉碎性骨折采取髕骨全切或部分切除爭議頗大，這與髕骨骨折切除缺乏系統評分標準、長期隨訪臨床數據相對匱乏有關。有回顧性研究指出，髕骨粉碎性骨折植入內固定術中，部分或者全部切除髕骨對遠期膝關節功能無顯著影響[51]；甚至有學者通過臨床病例分析指出髕骨切除后患者膝關節活動度更佳，并提出了“髕骨無用論”[52]。但由于髕骨在膝關節屈伸中發揮著重要作用，髕骨切除明顯降低膝關節功能，因此多數學者一般不建議行髕骨切除。李旭等[53]對 41 例髕骨切除患者進行了長期隨訪，發現部分或者全部切除髕骨后膝關節功能評分均不理想。
所以，部分切除一般用于嚴重上、下極骨折且無法重建關節面，或無法達到內固定穩定且有較大可保留骨折塊的患者。全切手術僅限于嚴重粉碎或無法保留髕骨及重建關節面的髕骨骨折患者。
3 總結
髕骨骨折手術方式經過了各種改良和發展，每種手術方式均有優缺點或臨床適應證（表1）。臨床需基于骨折類型，結合患者自身條件、經濟狀態及個人意愿，選擇恰當的手術方式，必要時可聯合多種方式。合理的手術方式加上術后正確康復鍛煉，才能達到理想的治療效果。
表1
各髕骨骨折手術方式的適應證及優缺點
Table1.
Indications, advantages, and disadvantages of various surgical treatments for patellar fracture
作者貢獻：李廣磊負責收集相關資料和撰寫文稿；劉平負責綜述構思、相關觀點形成以及文稿的修改和審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
與其他下肢骨折相比，髕骨骨折臨床相對少見，據統計僅占成人全身骨折的 1%～1.65%[1]，其中粉碎性骨折約占全部髕骨骨折的 1/3[2-3]。但近年隨著運輸業及建筑業的發展，髕骨骨折患者數量呈增加趨勢。髕骨主要通過增加股四頭肌扭矩來推動膝關節伸展，以保護髕股關節并輔助維持膝關節穩定性，在膝關節活動中發揮了重要作用[4]。髕骨骨折的治療方式較多，包括保守治療（石膏支具固定）、外固定支架固定、切開復位內固定和髕骨切除等。其中，保守治療骨折復位不良及移位風險高，常發生骨折不愈合或畸形愈合、關節僵硬、創傷后關節炎、膝關節疼痛等并發癥[5]，目前僅用于骨折臨時固定或身體情況較差、年齡較大、不能耐受手術者。因此，對于髕骨骨折已達成以切開復位內固定手術為主、保守治療為輔的治療原則，尤其是骨塊移位>3 mm 或關節錯位>2 mm 的骨折是手術治療的絕對適應證[6]。現就近年來髕骨骨折手術治療相關文獻作一綜述，從手術治療方案及其適應證、優缺點進行總結，以期為臨床提供治療思路。
1 切開復位內固定術
1.1 環（捆）扎固定法
環（捆）扎固定法曾是切開復位內固定髕骨骨折的經典術式之一，但由于髕骨解剖形態不規則，單純環扎固定只能限制單平面骨折移位，對膝關節屈伸活動過程中骨折塊前后、上下方向分離移位固定強度不足，向心力與分散張力難以完全抵消，若膝關節活動過大還存在環扎鋼絲切割髕骨面及其周圍組織的風險，不利于早期膝關節功能鍛煉，導致關節粘連僵硬。而且術后過早活動易產生骨折塊移位，引起骨折不愈合或畸形愈合，后期引發創傷性關節炎等。目前臨床已基本不單獨使用該固定法治療髕骨骨折。
之后，有學者提出了三維鋼絲環套固定法[7]。該固定法采用橫向和縱向的立體交叉式捆綁，克服了傳統單向環扎鋼絲固定內聚力較分散的問題，能夠形成多向合力，使骨折斷端固定更穩定，從而有效對抗膝關節屈曲時縱向分離移位，增強了多平面穩定性，尤其適用于髕骨上、下極骨折[8]；捆綁鋼絲均穿過髕骨，進一步降低了鋼絲滑脫風險。該固定法不使用鋼板或螺釘，相對減輕了患者的經濟負擔，而且手術操作簡便。但是需要注意，髕骨上、下極骨折碎裂較嚴重時，捆綁力度不宜過大，術后活動不宜過早，否則存在捆綁鋼絲切割骨折塊或從骨折塊間縫隙脫落的風險。因此，對髕骨骨折粉碎嚴重患者，術后需支具固定 2 周以上，才能逐漸增加膝關節活動度。此外，宋大衛等[9]在捆扎固定基礎上，增加了 Krackow 法交鎖縫合。術中采用 2～3 根直徑 1.2 mm 不銹鋼鋼絲垂直間斷固定，然后于髕腱邊緣用 1 號微喬線以 Krackow 法交鎖縫合斷裂支持帶，從而更有利于骨折斷端的固定，提高了臨床療效優良率，減少了并發癥的發生。
除了環形捆扎外，李述柏[10]提出了一種三角形捆扎方式，即在骨折斷端自近/遠端骨折塊緊靠關節面軟骨前，用克氏針向髕骨前上方/前下方鉆孔，作 1 個垂直骨折線的骨道，并用可吸收縫線穿過骨道，使上、下骨折塊靠攏，行軌道式定向復位骨折塊，可降低術后骨折塊發生移位風險。該捆扎方式具有手術時間短、出血量少和術后膝關節功能恢復好的優點。Chen 等[11]提出的使用尼斯結環扎輔助復位治療粉碎性髕骨骨折，也顯示出類似的臨床療效。
隨著生物技術的發展，生物材料也逐漸用于髕骨骨折治療。羥基磷灰石/聚-L-丙交酯材料具有良好生物活性、可吸收性、高機械強度，以及優良生物相容性和骨傳導性，可直接與骨組織結合并替代天然骨組織[12]，在矯形外科、口腔外科和創傷外科等外科領域中具有巨大應用前景[13]。Usami 等[14]使用該材料以及由其制備的空心可吸收螺釘和不可吸收縫線環扎固定治療 15 例髕骨橫形骨折患者，結果顯示該內固定材料并發癥發生率低、組織反應小，可獲得較好療效。
1.2 張力帶固定
張力帶是髕骨骨折治療中一個里程碑式的發展標志。早期臨床應用的克氏針張力帶法，其原理是將作用于關節前表面張力轉化為關節表面壓力，骨折復位率相對較高。相比環（捆）扎固定法，其固定更牢靠，提高了手術效果。但因張力帶由縱向克氏針支撐，克氏針尖銳頂端和尾部可引起局部疼痛不適，甚至穿破皮膚，導致克氏針松動、脫落、斷裂，鋼絲脫線，以及內固定失效等并發癥。目前，該術式臨床已較少使用。近年來，臨床出現了各種改良克氏針張力帶技術[15]。其中，帶孔克氏針張力帶技術是在克氏針后方設計 1 個小孔，捆扎的鋼絲可以從小孔穿過，與克氏針更緊密結合，術后不易發生鋼絲和克氏針脫落松動[16]。而且在小孔后方有一變細的易折斷線，便于直接折斷克氏針尾端多余部分，相比用克氏剪剪斷，其斷端更光滑，從而減少對周圍組織的刺激，便于患者術后早期鍛煉[17-18]。臨床中使用的髕骨針或者帶孔骨針亦為帶孔克氏針的一種類型，可結合患者骨折實際情況選擇。
除了以上類型張力帶之外，螺釘作為常規骨科內固定材料也被用于髕骨骨折的治療，以此衍生出套管螺釘張力帶、環銷張力帶以及空心螺釘張力帶等技術[19-20]。螺釘固定強度及穩定性更優，表面的螺紋使其在旋入骨質內部時能產生連貫加壓力量，相比克氏針張力帶能更好地固定骨折斷端，從而進一步降低了螺釘從髕骨脫出以及鋼絲或鈦纜松動的風險。而且螺釘一般沒有克氏針尖銳，對軟組織刺激和血供影響也較小，最適合單一的橫形或縱形骨折[21]。
在螺釘基礎上，亞力坤·亞森等[22]采用了一種帶新型墊片空心螺釘加鈦纜張力帶技術。空心螺釘的螺紋可使骨折斷端之間產生加壓作用[23]，新型墊片、空心螺釘與鈦纜能形成牢固整體，避免術后出現螺釘松動、退出[24]。該技術采用的內固定物基本無激惹皮膚或軟組織的突出部分，從而避免了引起刺激等不適，更有助于骨折愈合和患者早期康復鍛煉。有學者借鑒該技術提出了鋼纜螺釘集合體——Cable-pin（繩釘系統）[25]，將傳統螺釘改為半螺紋松質骨加壓螺釘，螺釘一側是可以穿過骨道的導針，采用 2 根鋼絲或鈦纜穿釘固定。該系統在傳統張力帶原理基礎上聯合了螺釘張力帶的特點。在使用克氏針鉆孔后，將半螺紋松質骨加壓螺釘擰入骨質內部，再和鈦纜張力帶結合，起到穩定固定骨折斷端的作用。臨床試驗證實該系統尤其適用于髕骨橫形或縱形骨折，且固定術后極少出現常規克氏針張力帶的相關并發癥[26]。但螺釘一般為固定裝置，手術時需要先借助工具復位骨折再擰入螺釘，若螺釘擰入困難，需要使用電鉆預打孔植入，或者用電鉆直接將螺釘擰入，因此不易控制螺釘方向。所以，在植入螺釘前需要對骨折塊進行穩定復位。
在張力帶基礎上，為了減少堅硬內固定材料對軟組織帶來的不適，Adjal 等[27]提出了應用于軟組織的不可吸收高強度編織縫線張力帶（suture tension band，STB），經臨床應用治療簡單橫形和粉碎性髕骨骨折后，他們指出 STB 可替代克氏針張力帶技術，降低傳統張力帶技術中鋼絲和克氏針滑脫發生率，適用于多種類型髕骨骨折。
1.3 張力帶聯合其他技術固定
由于髕骨骨折類型多變，單一張力帶技術治療范圍有限，尤其是粉碎性骨折。同時，為減少術后并發癥的發生，臨床常選擇將張力帶技術與其他技術聯合使用。王立祚等[28]采用預判式帶孔克氏針張力帶結合 PDSⅡ線荷包縫合法，Müller 等[29]采用改良克氏針張力帶結合鋼絲環扎法，結果顯示兩種技術聯合使用使骨折固定更牢靠，并發癥更少。
既往手術均需要制作開放性創面，不利于患者快速恢復以及早期康復鍛煉。隨著關節鏡技術以及快速康復理念的發展，關節鏡輔助下微創張力帶技術被用于臨床。關節鏡下手術時，術者可以直接觀察進入關節腔內螺釘走向及擰入松緊程度，有利于最大程度解剖復位骨折，而且較小的創面又能防止膝關節感染、軟骨損傷。同時，關節鏡下可以有效清除關節腔中積血、積液以及嵌入的骨片和破碎軟骨等[30]，從而最大限度減少髕骨周圍軟組織損傷，維持局部正常血運，利于骨折愈合，進一步防止術后關節粘連等相關并發癥的發生，具有輔助診斷與治療雙重作用，是處理關節內骨折的理想方法。肖凱等[31]將張力帶和關節鏡聯合使用，首先在關節鏡監視下將髕骨骨折斷端以及關節面進行手法撬撥復位，以點狀復位鉗經皮復位骨折斷端后，用電鉆緩慢打入克氏針，再屈膝 30°，將麻醉穿刺導針沿克氏針入口經皮緊貼髕骨穿過，再將克氏針從另一端引出后導入鋼絲（1.0 mm），并行“8”字張力帶固定后收緊打結，埋于筋膜下。相較于常規切開手術，關節鏡下手術能明顯減少術中出血量，也減輕了創傷應激導致的自我損害，縮短了住院時間，進一步促進了骨折愈合，降低了疼痛程度，增加了膝關節活動范圍。
1.4 髕骨復位固定器固定
常見髕骨復位固定器有鎳鈦記憶合金髕骨爪、髕骨環和聚髕器等，相較于傳統張力帶，其有助于降低內固定物斷裂、松動、脫出以及感染等并發癥的發生概率。而且鎳鈦記憶合金制成的髕骨爪具有記憶效應以及更好的組織相容性。此外，臨床使用的聚髕器不僅具有捆扎聚攏骨折塊的作用，還能持續自動地向骨折斷端施加聚合壓力[32]，以促進骨折愈合，故能應用于幾乎所有類型髕骨骨折，操作也相對簡便。趙建華等[33]比較了改良鋼絲環扎聯合髕骨爪固定技術以及傳統克氏針張力帶技術的療效，結果顯示與后者相比，前者固定術后 2 周及 3 個月患者 Lysholm 評分顯著升高、VAS 評分顯著降低。梁吉華等[34]采用髕骨爪聯合可吸收縫線沿髕骨邊緣環形縫合治療髕骨粉碎性骨折，術后均未發現內固定物斷裂、松動、脫出及感染等并發癥，所有骨折均愈合，后期療效滿意。此外，王奇等[35]使用與髕骨爪形態相似的髕骨環，其為環抱式內固定，放置時無需對髕骨行損傷性操作，因而對髕骨及其周圍組織的血供破壞小，利于骨折愈合；其固定范圍較髕骨爪更廣。郭方等[36]研究顯示與克氏針張力帶固定相比，髕骨環固定不僅能縮短骨折愈合時間、減少出血量，還能減少術后并發癥的發生，改善膝關節功能，療效確切。
1.5 鋼板固定
鋼板已廣泛應用于骨科領域，也為髕骨骨折的治療提供了新方法。例如，多角度微型鋼板治療單一橫形或縱形髕骨骨折，獲得了良好療效[37]。有學者指出對于簡單髕骨骨折（非粉碎性及非上、下極骨折），可采用多角度微型鋼板固定；對于粉碎程度較嚴重骨折，宜選擇網狀鋼板，因其能加強周圍組織結合，提升固定穩定性[38]。與張力帶相比，指掌骨鎖定鋼板不易變形、斷裂，減少了骨折斷端移位概率，因而一般不需要輔助外固定，有利于患者關節功能早期恢復，降低術后并發癥的發生[39]；而且該方法操作簡便、創傷小，不影響患者髕腱，適用范圍廣。微型鎖定髕骨鋼板更符合髕骨生物力學特點，具有更高的生物力學穩定性，對軟組織激惹少，不僅能有效固定含有關節軟骨的冠狀面骨折塊，還有利于患者早期膝關節屈伸功能鍛煉，最大程度恢復膝關節功能，具有骨折恢復快、并發癥少、優良率高等優點，提高了髕骨粉碎性骨折的治療效果[40]。Elkin 等[20]與 Shymon 等[41]的臨床比較研究發現，與空心螺釘張力帶相比，髕骨前路鋼板能更持久抵抗周期性負荷，從而允許患者早期啟動股四頭肌活動膝關節。Singh 等[37]采用固定角度低輪廓鎖定鋼板治療髕骨粉碎性骨折，指出相較于傳統克氏針張力帶，該鋼板有更強的機械穩定性，尤其克服了克氏針張力帶不能有效固定粉碎性骨折的問題。郭金偉等[42]對髕骨微型鋼板與克氏針張力帶治療髕骨粉碎性骨折進行了比較研究，結果顯示該鋼板的可塑性特點有利于粉碎骨折塊復位，能獲得良好生物力學穩定性。也有學者對跟骨鎖定鋼板以及克氏針張力帶治療髕骨骨折進行了比較研究，術后 Bostman 功能評分顯示鋼板組優良率明顯高于克氏針張力帶組[43]。
除了上述鋼板之外，臨床還引進了頜面部鋼板螺釘系統[44]、鋼絲捆綁式微型鎖定鋼板[45]、籃網式鋼板等[46]，用于髕骨骨折治療均取得了良好效果。
1.6 可吸收螺釘固定
傳統髕骨內固定材料存在金屬腐蝕及軟組織刺激的問題，影響患者術后鍛煉，而且一般需要二次手術取出，給患者帶來二次創傷同時，也增加了經濟負擔。為解決上述問題，學者們研制出了可吸收材料用于骨折治療，Takiron 可吸收螺釘是其中一種[47]。該螺釘是由聚左旋乳酸制成的一種新型生物內固定材料，植入體內后能持續支撐至骨折愈合，之后可以降解成水和二氧化碳，被機體完全吸收代謝。所以相較于傳統張力帶，其對軟組織刺激小、并發癥發生率低。林奕鵬等[48]研究表明相較于克氏針張力帶，可吸收螺釘治療髕骨骨折能有效避免二次手術帶給患者的創傷及經濟負擔，而且可吸收螺釘與人體組織相容性較好，對軟組織刺激小[49]，術后允許早期功能鍛煉，有效避免肌肉萎縮、靜脈血栓形成等并發癥的發生，患者生活及工作能力恢復較快。并且螺釘另一優點是可以經皮操作，極大地減小了醫源性創傷。王茂林等[50]進一步將關節鏡與可吸收螺釘結合使用，更能凸顯出兩者的優勢。
但可吸收螺釘強度略低于傳統螺釘或張力帶，部分患者術后需要外固定輔助限制活動，防止可吸收螺釘出現斷裂。因此，可吸收螺釘一般用于體力活動較少的老年髕骨骨折患者或不愿意接受二次手術患者。
2 髕骨切除
髕骨切除常用于髕骨下極骨折及粉碎性骨折難以復位者，但目前對于粉碎性骨折采取髕骨全切或部分切除爭議頗大，這與髕骨骨折切除缺乏系統評分標準、長期隨訪臨床數據相對匱乏有關。有回顧性研究指出，髕骨粉碎性骨折植入內固定術中，部分或者全部切除髕骨對遠期膝關節功能無顯著影響[51]；甚至有學者通過臨床病例分析指出髕骨切除后患者膝關節活動度更佳，并提出了“髕骨無用論”[52]。但由于髕骨在膝關節屈伸中發揮著重要作用，髕骨切除明顯降低膝關節功能，因此多數學者一般不建議行髕骨切除。李旭等[53]對 41 例髕骨切除患者進行了長期隨訪，發現部分或者全部切除髕骨后膝關節功能評分均不理想。
所以，部分切除一般用于嚴重上、下極骨折且無法重建關節面，或無法達到內固定穩定且有較大可保留骨折塊的患者。全切手術僅限于嚴重粉碎或無法保留髕骨及重建關節面的髕骨骨折患者。
3 總結
髕骨骨折手術方式經過了各種改良和發展，每種手術方式均有優缺點或臨床適應證（表1）。臨床需基于骨折類型，結合患者自身條件、經濟狀態及個人意愿，選擇恰當的手術方式，必要時可聯合多種方式。合理的手術方式加上術后正確康復鍛煉，才能達到理想的治療效果。
表1
各髕骨骨折手術方式的適應證及優缺點
Table1.
Indications, advantages, and disadvantages of various surgical treatments for patellar fracture
作者貢獻：李廣磊負責收集相關資料和撰寫文稿；劉平負責綜述構思、相關觀點形成以及文稿的修改和審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
