引用本文： 張世民, 王振海, 田可為. 同時累及同側股骨頸與轉子間兩個解剖區域的骨折類型與研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1079-1085. doi: 10.7507/1002-1892.202102090 復制
同時累及同側股骨雙處骨折（concomitant ipsilateral double fractures of the femur）臨床并不少見，占全部股骨骨折的 1%～9%[1]。這類骨折有多種組合類型，如股骨干骨折合并股骨頸骨折（約占股骨干骨折的 5%）、股骨轉子下骨折合并股骨頸骨折、股骨干骨折合并股骨遠端骨折等。上述各種組合類型骨折由于損傷的兩個解剖部位相互獨立，存在兩個骨折中心，臨床上容易分辨，只要仔細檢查，診斷并不困難。但同時累及同側的股骨頸囊內骨折和股骨轉子間囊外骨折（concomitant ipsilateral intracapsular neck and extracapsular trochanteric fractures）極為罕見，回顧文獻大多為個案報道。2011 年，印度 Neogi 等[2]報道 1 例該類型患者，并列表回顧了既往文獻報道的 11 個病例；2017 年，英國 Khan 等[3]報道 3 例患者，并總結了既往文獻報道的 14 個病例；2017 年，英國 Saleeb 等[4]報道 1 例患者，并復習既往文獻報道的 16 個病例，提出了治療方法選擇的流程圖。該類型骨折患者在年齡分布上具有雙峰特征；其中青壯年多為高能量暴力損傷，老年人多為低能量跌倒致傷。隨著社會老齡化發展，這種同時累及同側股骨頸和轉子間的骨折類型，在老年人群中有逐漸增多趨勢。2017 年，西班牙 Videla-Cés 等[5]總結了 6 年間收治的 2 625 例老年髖部骨折患者資料，發現其中 33 例（1.3%）屬于股骨頸合并轉子間骨折。
股骨頸與轉子間是兩個直接相連的解剖結構，同時累及這兩個解剖結構或解剖區域的骨折，臨床上不容易分辨。目前，國內外對“股骨頸伴轉子間骨折（combined femoral neck and trochanteric fracture）”在診斷上尚無共識，在概念上存在混淆、重疊[2-8]。這類同時累及同側股骨頸和轉子間的骨折屬復雜股骨近端骨折，其特征包括粉碎骨折（至少 3 個骨折塊）、同時涉及到囊內和囊外結構，在以往的骨折分型標準中無涉及，治療上也無共識。為了澄清概念、取得共識，促進學術交流，現總結文獻資料并結合自身經驗[9]，嘗試歸納該類骨折的特征，提出亞型和命名方法，以期為治療方法的選擇和學術交流提供參考。
1 股骨頸與轉子間的解剖學分界
股骨頸與轉子間是兩個直接相連的解剖結構，精確區分兩者解剖范圍，是準確分辨這兩類骨折的基礎。2016 年出版的《成人骨折》第 8 版中，將股骨轉子間骨折范圍界定為從股骨頸基底部關節囊外延伸至股骨干近側髓腔起始的小轉子區域，即從股骨頸基底部關節囊外至小轉子下緣之間[10]。2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分類中，股骨轉子間骨折是指骨折中心位于轉子間線（intertrochanteric line）以遠至小轉子下緣平面之間的骨折 [11-12]。可見，轉子間線是股骨頸與轉子間兩個解剖結構的分界標志。
轉子間線位于髖關節前方，為一隆起的粗糙骨嵴，起自外側大轉子前緣上部，向內下達小轉子下緣，為髖關節前方關節囊和髂股韌帶提供附著止點。髂股韌帶呈“人”字形，分為外側上束和內側下束，并與關節囊相互融合難以分開，分別止于轉子間線的外上部和內下部。解剖學研究發現前方關節囊內下部附著點寬度，亞洲人為（9.0±1.1）mm（7.8～11.4 mm）[13]、歐美人為（20±6）mm（12～29 mm）[14]。股外側肌最上方肌纖維起自轉子間線上端，股內側肌最上方肌纖維起自轉子間線下端。
因此，轉子間線是囊內股骨頸與囊外轉子間的分界線。而寬度 10 mm 的轉子間線 ［稱“轉子間帶（intertrochanteric belt）”可能更合適］ 本身屬于何區域，則沒有明確定論（圖 1）。AO/OTA 將沿著轉子間線范圍內發生的骨折劃歸為股骨頸基底型骨折，并將其納入關節囊內的股骨頸范疇，在早期骨折分類中列為 31-B2.1 型，在 2018 版骨折分類中列為 31-B3 型。但在治療上，近來越來越多學者提出，應將股骨頸基底型骨折歸類為高位的兩部分轉子間骨折[9, 15]。
圖1
轉子間線（帶）是關節囊髂股韌帶附著點，也是股骨頸 與轉子間解剖分界
Figure1.
Intertrochanteric line (belt) at the anterior surface, which was the attachment footprint of capsular-iliofemoral ligament, and the anatomic border between femoral neck and trochanter region
從影像學上判斷骨折是屬于囊內股骨頸，還是囊外轉子間，一般采用下列標準[9, 15-17]：① 正位 X 線片上，如果頭頸骨塊下方尖齒未超過小轉子上緣影像（upper border of lesser trochanter），則歸于囊內骨折，超過則歸于囊外骨折（圖 2）；② 在 CT 和三維重建影像上，沿股骨頸軸線 130° 角度測量，內下骨折線位于轉子間線中線（隆嵴最高處）近側 5 mm 以內者，為囊內骨折；位于中線遠側 5 mm 以外者為囊外骨折；位于中線遠、近各 5 mm（共 10 mm）范圍內者，為跨囊骨折（骨折線位于轉子間線，股骨頸基底型骨折）。
圖2
正位 X 線片上小轉子上緣（箭頭）是囊內股骨頸與囊 外轉子間的分界標志
Figure2.
The upper border of lesser trochanter (arrow) in antero posterior X-ray film was the border line that separating the intracapsular femoral neck and extracapsular trochanter in clinical practice
2 常規股骨轉子間骨折中的頭頸骨塊
頭頸骨塊是股骨轉子間骨折的兩個主要骨塊之一，手術內固定旨在將頭頸骨塊與股骨干穩定連接。近年的骨折地圖研究從大數據角度描述了股骨轉子間骨折線的分布特征[18-22]。在順向股骨轉子間骨折（A1、A2 型），頭頸骨塊前方骨折線多集中在轉子間線附近，向內側至小轉子中點水平，其前內側壁皮質多為單一骨折線，很少粉碎，是臨床骨折復位中追求前內下角皮質支撐砥住的解剖學基礎[21]。
衛禛等[23] 采用 Mimics 軟件在 80 例順向股骨轉子間骨折（A1、A2 型）CT 影像上進行模擬復位后，沿頸干角軸線 130° 角測量骨折線至外側壁入釘點之間的距離。結果發現，21 例 A1 型骨折殘留的前側皮質長度為（36.95±7.36）mm，后側皮質長度為（27.32±7.78）mm；59 例 A2 型骨折殘留的前側皮質長度為（32.30±6.10）mm，后側皮質長度為（9.21±6.57）mm，其中 31% A2 型骨折殘留的后側皮質長度為 0，主要原因是轉子間后側冠狀面骨折破壞了部分外側壁。可見，在股骨轉子間骨折中殘留的前側皮質長度基本穩定，其骨折線均是沿轉子間線的解剖部位發生，殘留長度在 A1、A2 型間相差不超過 5 mm，變異度小（變異系數為 20.0%）。
因此，從前方骨折線發生部位來看，A2 型骨折線較 A1 型更靠遠側。A1 型頭頸骨塊多屬囊內型（沿股骨頸基底）或跨囊型（沿轉子間線），而 A2 型頭頸骨塊多屬囊外型。
3 同時累及同側股骨頸與轉子間兩個解剖區域的骨折類型
判斷股骨頸骨折是否累及轉子間區域，主要是看關節囊外結構是否發生骨折。同樣，判斷股骨轉子間骨折是否累及股骨頸區域，主要是看關節囊內結構是否發生骨折。
在股骨頸與轉子間交匯部，前內側區皮質最厚、密度最高，生物力學強度最大，是手術中骨折復位以及為頭頸骨塊提供支撐砥住的關鍵部位。因此，我們認為股骨頸骨折的部位、骨折中心位置，以及股骨距和前內下角皮質能否通過復位獲得直接的接觸砥住，是區分和判斷股骨頸與轉子間交界區域骨折類型的關鍵（表 1）。
表1
同時累及同側股骨頸與轉子間兩個解剖區域的骨折類型與名稱
Table1.
Fracture patterns and terminology of concomitant ipsilateral fractures involving the anatomic regions of femoral neck and trochanter
3.1 節段性股骨頸骨折
同時發生的同側股骨頸頭下型骨折和股骨轉子間骨折，兩處骨折線相互獨立，又稱為“節段性股骨頸骨折（segmental femoral neck fracture）”，其特征包括：① 股骨頸為頭下型骨折；② 股骨轉子間骨折可以是 A1、A2、A3 型中任何類型；③ 股骨頸成為一個游離節段，猶如股骨干節段性骨折一樣，強調近側股骨頭與遠側股骨轉子部，喪失了直接接觸砥住的能力（如同股骨干的 C 型骨折）；④ 同時涉及囊內與囊外，有兩個骨折中心，是損傷最嚴重類型。見圖 3。這一亞型是真正的“股骨頸伴轉子間骨折”。文獻中報道的股骨頸合并轉子間骨折大多屬于節段性股骨頸骨折，且多為個案報道，目前累計不超過 20 例[24-30]。
圖3
A 型，節段性股骨頸骨折大體及影像學示意圖
紅色示股骨頸頭下型骨折線，藍色示股骨轉子間骨折線
Figure3. General and imaging diagram of segmental femoral neck fracture (type A)Red for subcapital fracture line, blue for trochanteric fracture line
3.2 股骨頸骨折向轉子間外上方延伸
該類型骨折本質是股骨頸骨折，骨折中心在股骨頸，但骨折線向遠側延伸累及囊外的轉子間外上區域，通常發生在小轉子平面以上的狹小范圍（圖 4），其特征包括：① 頭頸骨塊是囊內的經頸型骨折（trans-cervical fracture），下方皮質尖齒在小轉子上，離小轉子上緣仍有一定距離；② 小轉子多完整，連接于股骨干上；③ 股骨頸外上方皮質連帶大轉子后部一起骨折，有時該骨塊再連帶冠狀面的外側壁皮質，甚至繼續向遠側包含小轉子在內，形成一個巨大的后方“香蕉樣”骨塊；④ 股骨頸與轉子間的前內側皮質（即臨床股骨距）沒有粉碎，經復位后可以獲得直接的接觸砥住。依據原有的“轉子間骨折伴轉子下延伸（intertrochanteric femur fractures with subtrochanteric extension）”的命名方法，這一亞型骨折可命名為“股骨頸骨折向轉子間外上方延伸（femoral neck fracture with trochanteric extension）”，本質上屬于股骨頸骨折，是股骨頸骨折的變異擴展類型。
圖4
B 型，股骨頸骨折向轉子間外上方延伸大體及影像學示意圖
紅色示股骨頸經頸型骨折線，藍色示股骨轉子間骨折線
Figure4. General and imaging diagram of transcervical femur fracture with trochanteric extension (type B)Red for transcervical fracture line, blue for trochanteric fracture line
臨床上最常見的是 T 型骨折[2, 31]，形成 3 個骨折塊：① 近側經頸型的頭頸骨塊；② 遠側帶有小轉子的股骨干；③ 外側的大轉子和外側壁第三骨塊。這類骨折的突出特點是頭頸骨塊為經頸型骨折，內下皮質（臨床股骨距）沒有粉碎，治療時必須把股骨頸骨折放在第一位。如果股骨頸骨折累及了臨床股骨距（內下皮質粉碎游離），或轉子間骨折破壞了前側皮質的完整性（前內下角），則骨折喪失了經股骨頭向股骨干直接傳導負荷的壓力結構，臨床上應歸于節段性股骨頸骨折的范疇。
3.3 股骨轉子間粉碎骨折向股骨頸內下方延伸
該類型骨折本質是粉碎的股骨轉子間骨折，骨折中心在轉子間，但骨折線向近側延伸累及到囊內的股骨頸內下區域（圖 5）。2019 年，韓國 Yoo 等[32]分析了 5 年間采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）治療的 410 例股骨轉子間骨折，按其提出的診斷標準，37 例（9.02%）屬于股骨頸伴轉子間骨折。在隨訪的 33 例該類型骨折中，28 例獲得了骨性愈合（85%）。作者將“股骨頸合并轉子間骨折”分為兩種類型：① 三部分骨折 20 例（頭頸骨塊、大轉子骨塊、股骨干）；② 四部分骨折 13 例（頭頸骨塊、大轉子骨塊、小轉子骨塊、股骨干）。所有患者均有大轉子骨折。作者特別強調，如果頭頸骨塊的骨折線向下超過了小轉子上緣，則該骨折線超出了股骨頸的范圍，不屬于“股骨頸合并轉子間骨折”。可見，Yoo 等診斷“股骨頸合并轉子間骨折”的標準，是頭頸骨塊的內下尖齒位于小轉子近側緣以上，即屬于關節囊內的股骨頸基底部骨折。作者在討論中也指出，這些骨折可以看成是“股骨頸基底部粉碎骨折”，也可以看成是“股骨轉子間骨折的變異類型”。
圖5
C 型，股骨轉子間粉碎骨折向股骨頸內下方延伸大體及影像學示意圖
紅色：股骨頸基底型骨折線，藍色：股骨轉子間骨折線
Figure5. General and imaging diagram of pertrochanteric comminuted fracture with femoral neck extension (type C)Red for basicervical fracture line, blue for trochanteric fracture line
我們認為這種骨折線向股骨頸內下方延伸的粉碎型轉子間骨折（三部分、四部分、五部分），骨折兩端的前內側皮質在骨折復位后，仍有直接接觸、相互砥住的條件，類似于股骨干骨折的 B 型，僅有一個骨折中心，按照常規的轉子間骨折內固定治療，均能獲得良好結果，稱其為“股骨頸合并轉子間骨折”有擴大概念、造成混亂、誤導讀者之嫌。這一亞型可稱為“向股骨頸延伸的粉碎股骨轉子間骨折（pertrochanteric comminuted fracture with femoral neck extension）”，本質上是粉碎復雜的轉子間骨折，屬轉子間骨折的變異擴展類型。
4 治療方法選擇
對這類發生在狹小范圍內、同時累及股骨頸和轉子間的股骨近端粉碎性復雜骨折，在選擇治療方法時應兼顧兩個解剖區域的特征。2017 年，英國 Saleeb 等[4]提出了“節段性股骨頸骨折”治療方法選擇的流程圖，包括年齡、身體條件、合并癥、骨骼質量、對內植物的把持力等因素。
如骨折發生于青壯年人群，無論何種亞型，均應首先嘗試保頭內固定治療，但常規的股骨頸或轉子間骨折內固定方法往往難以達到牢固固定，需要將二者內固定技術結合起來，且特別重視股骨頸骨折的復位與固定（圖 6）。① 在骨折復位上，首選經皮插入器械復位技術，位置滿意后以多枚克氏針臨時固定，防止術中復位丟失。② 在內固定方法上，需采用兼顧股骨頸與轉子間骨折的內固定系統。往往是在采用了轉子間骨折的大體積內固定之后（動態的髓外側板如動力髖螺釘、經皮加壓鋼板，靜態的鎖定板如股骨近端鎖定板、倒置微創內固定系統，或頭髓釘系統），再從這些內固定器械邊緣向股骨頭打入 1～2 枚空心釘，增加對股骨頸骨折的固定能力，或輔助大轉子穩定板、捆扎技術等，增加對轉子間粉碎骨塊的固定能力。
圖6
同時累及同側股骨頸與轉子間骨折的治療選擇流程圖
Figure6.
Algorithm for the management of concomitant ipsilateral femoral neck and trochanteric fractures
骨折如發生于老年人，亦可采取上述內固定方法，但采用人工關節置換（需附加大轉子鉤板、環扎等內固定技術）可能是更好的選擇。尤其對節段性股骨頸骨折的老年患者，首選關節置換，術后不僅能快速恢復下肢功能，且免除了骨折不愈合和后期股骨頭壞死的并發癥。
作者貢獻：張世民參與本研究所有工作，包括科研設計、實施、數據收集整理、文章撰寫等；王振海、田可為提供病例資料并分析討論。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
同時累及同側股骨雙處骨折（concomitant ipsilateral double fractures of the femur）臨床并不少見，占全部股骨骨折的 1%～9%[1]。這類骨折有多種組合類型，如股骨干骨折合并股骨頸骨折（約占股骨干骨折的 5%）、股骨轉子下骨折合并股骨頸骨折、股骨干骨折合并股骨遠端骨折等。上述各種組合類型骨折由于損傷的兩個解剖部位相互獨立，存在兩個骨折中心，臨床上容易分辨，只要仔細檢查，診斷并不困難。但同時累及同側的股骨頸囊內骨折和股骨轉子間囊外骨折（concomitant ipsilateral intracapsular neck and extracapsular trochanteric fractures）極為罕見，回顧文獻大多為個案報道。2011 年，印度 Neogi 等[2]報道 1 例該類型患者，并列表回顧了既往文獻報道的 11 個病例；2017 年，英國 Khan 等[3]報道 3 例患者，并總結了既往文獻報道的 14 個病例；2017 年，英國 Saleeb 等[4]報道 1 例患者，并復習既往文獻報道的 16 個病例，提出了治療方法選擇的流程圖。該類型骨折患者在年齡分布上具有雙峰特征；其中青壯年多為高能量暴力損傷，老年人多為低能量跌倒致傷。隨著社會老齡化發展，這種同時累及同側股骨頸和轉子間的骨折類型，在老年人群中有逐漸增多趨勢。2017 年，西班牙 Videla-Cés 等[5]總結了 6 年間收治的 2 625 例老年髖部骨折患者資料，發現其中 33 例（1.3%）屬于股骨頸合并轉子間骨折。
股骨頸與轉子間是兩個直接相連的解剖結構，同時累及這兩個解剖結構或解剖區域的骨折，臨床上不容易分辨。目前，國內外對“股骨頸伴轉子間骨折（combined femoral neck and trochanteric fracture）”在診斷上尚無共識，在概念上存在混淆、重疊[2-8]。這類同時累及同側股骨頸和轉子間的骨折屬復雜股骨近端骨折，其特征包括粉碎骨折（至少 3 個骨折塊）、同時涉及到囊內和囊外結構，在以往的骨折分型標準中無涉及，治療上也無共識。為了澄清概念、取得共識，促進學術交流，現總結文獻資料并結合自身經驗[9]，嘗試歸納該類骨折的特征，提出亞型和命名方法，以期為治療方法的選擇和學術交流提供參考。
1 股骨頸與轉子間的解剖學分界
股骨頸與轉子間是兩個直接相連的解剖結構，精確區分兩者解剖范圍，是準確分辨這兩類骨折的基礎。2016 年出版的《成人骨折》第 8 版中，將股骨轉子間骨折范圍界定為從股骨頸基底部關節囊外延伸至股骨干近側髓腔起始的小轉子區域，即從股骨頸基底部關節囊外至小轉子下緣之間[10]。2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分類中，股骨轉子間骨折是指骨折中心位于轉子間線（intertrochanteric line）以遠至小轉子下緣平面之間的骨折 [11-12]。可見，轉子間線是股骨頸與轉子間兩個解剖結構的分界標志。
轉子間線位于髖關節前方，為一隆起的粗糙骨嵴，起自外側大轉子前緣上部，向內下達小轉子下緣，為髖關節前方關節囊和髂股韌帶提供附著止點。髂股韌帶呈“人”字形，分為外側上束和內側下束，并與關節囊相互融合難以分開，分別止于轉子間線的外上部和內下部。解剖學研究發現前方關節囊內下部附著點寬度，亞洲人為（9.0±1.1）mm（7.8～11.4 mm）[13]、歐美人為（20±6）mm（12～29 mm）[14]。股外側肌最上方肌纖維起自轉子間線上端，股內側肌最上方肌纖維起自轉子間線下端。
因此，轉子間線是囊內股骨頸與囊外轉子間的分界線。而寬度 10 mm 的轉子間線 ［稱“轉子間帶（intertrochanteric belt）”可能更合適］ 本身屬于何區域，則沒有明確定論（圖 1）。AO/OTA 將沿著轉子間線范圍內發生的骨折劃歸為股骨頸基底型骨折，并將其納入關節囊內的股骨頸范疇，在早期骨折分類中列為 31-B2.1 型，在 2018 版骨折分類中列為 31-B3 型。但在治療上，近來越來越多學者提出，應將股骨頸基底型骨折歸類為高位的兩部分轉子間骨折[9, 15]。
圖1
轉子間線（帶）是關節囊髂股韌帶附著點，也是股骨頸 與轉子間解剖分界
Figure1.
Intertrochanteric line (belt) at the anterior surface, which was the attachment footprint of capsular-iliofemoral ligament, and the anatomic border between femoral neck and trochanter region
從影像學上判斷骨折是屬于囊內股骨頸，還是囊外轉子間，一般采用下列標準[9, 15-17]：① 正位 X 線片上，如果頭頸骨塊下方尖齒未超過小轉子上緣影像（upper border of lesser trochanter），則歸于囊內骨折，超過則歸于囊外骨折（圖 2）；② 在 CT 和三維重建影像上，沿股骨頸軸線 130° 角度測量，內下骨折線位于轉子間線中線（隆嵴最高處）近側 5 mm 以內者，為囊內骨折；位于中線遠側 5 mm 以外者為囊外骨折；位于中線遠、近各 5 mm（共 10 mm）范圍內者，為跨囊骨折（骨折線位于轉子間線，股骨頸基底型骨折）。
圖2
正位 X 線片上小轉子上緣（箭頭）是囊內股骨頸與囊 外轉子間的分界標志
Figure2.
The upper border of lesser trochanter (arrow) in antero posterior X-ray film was the border line that separating the intracapsular femoral neck and extracapsular trochanter in clinical practice
2 常規股骨轉子間骨折中的頭頸骨塊
頭頸骨塊是股骨轉子間骨折的兩個主要骨塊之一，手術內固定旨在將頭頸骨塊與股骨干穩定連接。近年的骨折地圖研究從大數據角度描述了股骨轉子間骨折線的分布特征[18-22]。在順向股骨轉子間骨折（A1、A2 型），頭頸骨塊前方骨折線多集中在轉子間線附近，向內側至小轉子中點水平，其前內側壁皮質多為單一骨折線，很少粉碎，是臨床骨折復位中追求前內下角皮質支撐砥住的解剖學基礎[21]。
衛禛等[23] 采用 Mimics 軟件在 80 例順向股骨轉子間骨折（A1、A2 型）CT 影像上進行模擬復位后，沿頸干角軸線 130° 角測量骨折線至外側壁入釘點之間的距離。結果發現，21 例 A1 型骨折殘留的前側皮質長度為（36.95±7.36）mm，后側皮質長度為（27.32±7.78）mm；59 例 A2 型骨折殘留的前側皮質長度為（32.30±6.10）mm，后側皮質長度為（9.21±6.57）mm，其中 31% A2 型骨折殘留的后側皮質長度為 0，主要原因是轉子間后側冠狀面骨折破壞了部分外側壁。可見，在股骨轉子間骨折中殘留的前側皮質長度基本穩定，其骨折線均是沿轉子間線的解剖部位發生，殘留長度在 A1、A2 型間相差不超過 5 mm，變異度小（變異系數為 20.0%）。
因此，從前方骨折線發生部位來看，A2 型骨折線較 A1 型更靠遠側。A1 型頭頸骨塊多屬囊內型（沿股骨頸基底）或跨囊型（沿轉子間線），而 A2 型頭頸骨塊多屬囊外型。
3 同時累及同側股骨頸與轉子間兩個解剖區域的骨折類型
判斷股骨頸骨折是否累及轉子間區域，主要是看關節囊外結構是否發生骨折。同樣，判斷股骨轉子間骨折是否累及股骨頸區域，主要是看關節囊內結構是否發生骨折。
在股骨頸與轉子間交匯部，前內側區皮質最厚、密度最高，生物力學強度最大，是手術中骨折復位以及為頭頸骨塊提供支撐砥住的關鍵部位。因此，我們認為股骨頸骨折的部位、骨折中心位置，以及股骨距和前內下角皮質能否通過復位獲得直接的接觸砥住，是區分和判斷股骨頸與轉子間交界區域骨折類型的關鍵（表 1）。
表1
同時累及同側股骨頸與轉子間兩個解剖區域的骨折類型與名稱
Table1.
Fracture patterns and terminology of concomitant ipsilateral fractures involving the anatomic regions of femoral neck and trochanter
3.1 節段性股骨頸骨折
同時發生的同側股骨頸頭下型骨折和股骨轉子間骨折，兩處骨折線相互獨立，又稱為“節段性股骨頸骨折（segmental femoral neck fracture）”，其特征包括：① 股骨頸為頭下型骨折；② 股骨轉子間骨折可以是 A1、A2、A3 型中任何類型；③ 股骨頸成為一個游離節段，猶如股骨干節段性骨折一樣，強調近側股骨頭與遠側股骨轉子部，喪失了直接接觸砥住的能力（如同股骨干的 C 型骨折）；④ 同時涉及囊內與囊外，有兩個骨折中心，是損傷最嚴重類型。見圖 3。這一亞型是真正的“股骨頸伴轉子間骨折”。文獻中報道的股骨頸合并轉子間骨折大多屬于節段性股骨頸骨折，且多為個案報道，目前累計不超過 20 例[24-30]。
圖3
A 型，節段性股骨頸骨折大體及影像學示意圖
紅色示股骨頸頭下型骨折線，藍色示股骨轉子間骨折線
Figure3. General and imaging diagram of segmental femoral neck fracture (type A)Red for subcapital fracture line, blue for trochanteric fracture line
3.2 股骨頸骨折向轉子間外上方延伸
該類型骨折本質是股骨頸骨折，骨折中心在股骨頸，但骨折線向遠側延伸累及囊外的轉子間外上區域，通常發生在小轉子平面以上的狹小范圍（圖 4），其特征包括：① 頭頸骨塊是囊內的經頸型骨折（trans-cervical fracture），下方皮質尖齒在小轉子上，離小轉子上緣仍有一定距離；② 小轉子多完整，連接于股骨干上；③ 股骨頸外上方皮質連帶大轉子后部一起骨折，有時該骨塊再連帶冠狀面的外側壁皮質，甚至繼續向遠側包含小轉子在內，形成一個巨大的后方“香蕉樣”骨塊；④ 股骨頸與轉子間的前內側皮質（即臨床股骨距）沒有粉碎，經復位后可以獲得直接的接觸砥住。依據原有的“轉子間骨折伴轉子下延伸（intertrochanteric femur fractures with subtrochanteric extension）”的命名方法，這一亞型骨折可命名為“股骨頸骨折向轉子間外上方延伸（femoral neck fracture with trochanteric extension）”，本質上屬于股骨頸骨折，是股骨頸骨折的變異擴展類型。
圖4
B 型，股骨頸骨折向轉子間外上方延伸大體及影像學示意圖
紅色示股骨頸經頸型骨折線，藍色示股骨轉子間骨折線
Figure4. General and imaging diagram of transcervical femur fracture with trochanteric extension (type B)Red for transcervical fracture line, blue for trochanteric fracture line
臨床上最常見的是 T 型骨折[2, 31]，形成 3 個骨折塊：① 近側經頸型的頭頸骨塊；② 遠側帶有小轉子的股骨干；③ 外側的大轉子和外側壁第三骨塊。這類骨折的突出特點是頭頸骨塊為經頸型骨折，內下皮質（臨床股骨距）沒有粉碎，治療時必須把股骨頸骨折放在第一位。如果股骨頸骨折累及了臨床股骨距（內下皮質粉碎游離），或轉子間骨折破壞了前側皮質的完整性（前內下角），則骨折喪失了經股骨頭向股骨干直接傳導負荷的壓力結構，臨床上應歸于節段性股骨頸骨折的范疇。
3.3 股骨轉子間粉碎骨折向股骨頸內下方延伸
該類型骨折本質是粉碎的股骨轉子間骨折，骨折中心在轉子間，但骨折線向近側延伸累及到囊內的股骨頸內下區域（圖 5）。2019 年，韓國 Yoo 等[32]分析了 5 年間采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）治療的 410 例股骨轉子間骨折，按其提出的診斷標準，37 例（9.02%）屬于股骨頸伴轉子間骨折。在隨訪的 33 例該類型骨折中，28 例獲得了骨性愈合（85%）。作者將“股骨頸合并轉子間骨折”分為兩種類型：① 三部分骨折 20 例（頭頸骨塊、大轉子骨塊、股骨干）；② 四部分骨折 13 例（頭頸骨塊、大轉子骨塊、小轉子骨塊、股骨干）。所有患者均有大轉子骨折。作者特別強調，如果頭頸骨塊的骨折線向下超過了小轉子上緣，則該骨折線超出了股骨頸的范圍，不屬于“股骨頸合并轉子間骨折”。可見，Yoo 等診斷“股骨頸合并轉子間骨折”的標準，是頭頸骨塊的內下尖齒位于小轉子近側緣以上，即屬于關節囊內的股骨頸基底部骨折。作者在討論中也指出，這些骨折可以看成是“股骨頸基底部粉碎骨折”，也可以看成是“股骨轉子間骨折的變異類型”。
圖5
C 型，股骨轉子間粉碎骨折向股骨頸內下方延伸大體及影像學示意圖
紅色：股骨頸基底型骨折線，藍色：股骨轉子間骨折線
Figure5. General and imaging diagram of pertrochanteric comminuted fracture with femoral neck extension (type C)Red for basicervical fracture line, blue for trochanteric fracture line
我們認為這種骨折線向股骨頸內下方延伸的粉碎型轉子間骨折（三部分、四部分、五部分），骨折兩端的前內側皮質在骨折復位后，仍有直接接觸、相互砥住的條件，類似于股骨干骨折的 B 型，僅有一個骨折中心，按照常規的轉子間骨折內固定治療，均能獲得良好結果，稱其為“股骨頸合并轉子間骨折”有擴大概念、造成混亂、誤導讀者之嫌。這一亞型可稱為“向股骨頸延伸的粉碎股骨轉子間骨折（pertrochanteric comminuted fracture with femoral neck extension）”，本質上是粉碎復雜的轉子間骨折，屬轉子間骨折的變異擴展類型。
4 治療方法選擇
對這類發生在狹小范圍內、同時累及股骨頸和轉子間的股骨近端粉碎性復雜骨折，在選擇治療方法時應兼顧兩個解剖區域的特征。2017 年，英國 Saleeb 等[4]提出了“節段性股骨頸骨折”治療方法選擇的流程圖，包括年齡、身體條件、合并癥、骨骼質量、對內植物的把持力等因素。
如骨折發生于青壯年人群，無論何種亞型，均應首先嘗試保頭內固定治療，但常規的股骨頸或轉子間骨折內固定方法往往難以達到牢固固定，需要將二者內固定技術結合起來，且特別重視股骨頸骨折的復位與固定（圖 6）。① 在骨折復位上，首選經皮插入器械復位技術，位置滿意后以多枚克氏針臨時固定，防止術中復位丟失。② 在內固定方法上，需采用兼顧股骨頸與轉子間骨折的內固定系統。往往是在采用了轉子間骨折的大體積內固定之后（動態的髓外側板如動力髖螺釘、經皮加壓鋼板，靜態的鎖定板如股骨近端鎖定板、倒置微創內固定系統，或頭髓釘系統），再從這些內固定器械邊緣向股骨頭打入 1～2 枚空心釘，增加對股骨頸骨折的固定能力，或輔助大轉子穩定板、捆扎技術等，增加對轉子間粉碎骨塊的固定能力。
圖6
同時累及同側股骨頸與轉子間骨折的治療選擇流程圖
Figure6.
Algorithm for the management of concomitant ipsilateral femoral neck and trochanteric fractures
骨折如發生于老年人，亦可采取上述內固定方法，但采用人工關節置換（需附加大轉子鉤板、環扎等內固定技術）可能是更好的選擇。尤其對節段性股骨頸骨折的老年患者，首選關節置換，術后不僅能快速恢復下肢功能，且免除了骨折不愈合和后期股骨頭壞死的并發癥。
作者貢獻：張世民參與本研究所有工作，包括科研設計、實施、數據收集整理、文章撰寫等；王振海、田可為提供病例資料并分析討論。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
