引用本文： 董苗, 李發成. 乳房自體脂肪移植術后脂肪壞死的診斷及處理. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(7): 918-922. doi: 10.7507/1002-1892.202102052 復制
自體脂肪組織含量充足，可反復多次獲取，是理想的組織填充材料。目前，自體脂肪移植術已廣泛應用于隆乳及乳房再造，具有組織相容性好、乳房外觀自然及手感逼真、手術操作簡單、損傷小等優點。以往關于脂肪移植的研究多集中在提高移植脂肪成活率方面，忽略了移植術后脂肪壞死問題。研究表明，脂肪移植后發生脂肪壞死形成乳房腫塊比例高達 3%～17%[1-2]。而乳房出現腫塊會影響手術效果及患者滿意度[3]。現就乳房自體脂肪移植術后脂肪壞死病理過程、診斷及處理研究進展進行綜述。
1 脂肪壞死病理過程
脂肪移植后發生壞死，在組織學上表現為透明樣變性、纖維化和鈣化[4]。脂肪顆粒移植到受區后，早期營養主要來源于周圍組織間液滲透，據此日本學者提出了“三區成活理論”，即從移植物周圍到中心可劃分為 3 個區域：成活區域（移植物最外層 300 μm 范圍內，脂肪細胞成活）、再生區域（脂肪細胞死亡，脂肪干細胞成活）、壞死區域（所有細胞均死亡）[5]。未能成活的脂肪細胞會發生吸收、液化及壞死，周圍組織釋放脂肪酶產生皂化反應，破壞脂肪細胞并釋放出油滴，導致無菌性炎癥反應[6]。既往認為自體脂肪移植到受區后成活機制主要有兩種[7]：細胞成活理論和宿主替代理論。但經大量研究發現后者可能才是移植脂肪成活的機制。移植后的脂肪顆粒并不能成活，而是壞死釋放油滴，由宿主來源的巨噬細胞吞噬。單個壞死脂肪細胞可以完全吸收，而數量較多的壞死脂肪細胞聚集形成油滴被 M1 型巨噬細胞吞噬，隨后 M2 型巨噬細胞包圍在 M1 型巨噬細胞周圍，形成纖維包膜囊，阻礙油滴繼續吸收，在炎癥持續作用下形成鈣化[7]。
2 脂肪壞死診斷
脂肪壞死診斷方法包括臨床檢查、影像學檢查、病理活檢以及多種技術聯合應用。
2.1 臨床檢查
臨床上脂肪壞死通常表現為脂肪移植半年后皮下捫及分散、無痛、硬化、固定和界限不清的腫塊，直徑至少達 1 cm，可能伴有皮膚瘀斑、紅斑、皮膚增厚、皮膚或乳頭回縮、皮膚凹陷等[8-9]。不同性質腫塊在觸診中表現不同，其中囊性腫塊柔軟、移動性好，鈣化腫塊較硬、可推動，有的活動性不佳[10]。
Wagner 等[11]根據查體、影像學檢查及臨床癥狀將脂肪壞死分為 4 級，G1 級：查體不可觸及，單純影像學檢查發現腫塊；G2 級：查體可觸及，但乳房皮膚外觀無改變；G3 級：查體可觸及，且乳房皮膚外觀有改變；G4 級：有疼痛或壓痛等癥狀。
2.2 影像學檢查
超聲、鉬靶、MRI 等影像學檢查有助于區分乳腺腫塊性質，從而減少非必要的有創活檢。Chala 等[12]認為超聲在區分囊性和實性腫塊方面有優勢，鉬靶在識別微鈣化形成方面有優勢，MRI 在顯示脂肪壞死和纖維化方面比較敏感。
2.2.1 超聲
超聲具有便利性、經濟性、無放射性的優點，易被患者接受，適用于脂肪移植術前常規檢查和術后長期隨訪，可以及時發現乳房較深層次不可觸及的腫塊。超聲診斷脂肪壞死標準：脂肪移植術后 1 年，超聲檢查見直徑超過 5 mm、內部有回聲信號的腫塊。超聲檢查可以判斷乳房腫塊層次、性質及血供情況等，其中 17% 乳房腫塊位于皮下組織[13]。結合乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分級，有助于區分腫塊性質。Shida 等[13]根據超聲表現將乳房腫塊分為囊性腫塊、混合性腫塊、實性腫塊、鈣化灶和不可分類腫塊五類。
2.2.2 鉬靶
鉬靶影像上自體脂肪移植術后脂肪壞死最常見表現是油囊腫（25%），其次是鈣化（17.6%～25%）。脂肪壞死根據纖維化程度不同也可表現為多形態簇狀鈣化灶[11]。脂肪壞死后首先形成帶包膜的油囊腫，囊腫壁隨后纖維化形成類圓形、橢圓形且界限清晰的蛋殼樣或肥皂泡樣鈣化灶，其內部因含有脂肪組織，密度較低[14-15]。需要注意的是，脂肪壞死形成的鈣化灶應與乳腺癌的鉬靶影像學表現區別，尤其對于乳腺癌術后行脂肪移植乳房再造患者，判斷新發乳房腫塊是否為乳腺腫瘤復發尤為重要。乳腺腫瘤形成的鈣化灶密度常高于腺體，邊緣有毛刺征，有的可表現為成簇微鈣化、線樣分支狀微鈣化和細顆粒不規則微鈣化。傳統鉬靶檢查聯合數字乳腺斷層攝影系統可提高乳腺腫塊檢出率[16]。近年來，多項臨床研究表明脂肪移植不會干擾鉬靶對乳腺癌的診斷[17-20]。
2.2.3 MRI
MRI 可用于研究脂肪移植后動態變化，能準確將脂肪壞死和乳腺腫瘤區分開[21]。根據炎癥反應程度、液化脂肪及纖維化程度，不同階段的脂肪壞死在 MRI 上呈現不同信號。大部分脂肪壞死在脂肪抑制序列上可與腫瘤結節區分。在脂肪壞死早期，增強 MRI 表現為進行性增強效應，隨著炎癥組織機化變性，呈現不均勻強化[12]。
綜上述，超聲、鉬靶及 MRI 等影像學檢查在診斷乳房腫塊性質方面各有優勢。臨床檢查發現乳房腫塊后，首先選擇完善乳腺超聲，如結果提示腫塊邊界不清或腫塊內有血流信號，再選擇 MRI 檢查。超聲結合 MRI 檢查可避免患者承受鉬靶射線。若聯合檢查后乳房腫塊性質仍不明確，建議患者咨詢乳腺外科，聯合增強 MRI 或進行病理活檢。另外，Adejolu 等[22]認為脂肪壞死后，機體對壞死脂肪組織產生炎癥反應，導致局部代謝增高，因此率先提出采用 PET/CT 技術檢測乳房腫塊性質，但該檢查成本較高，無法廣泛推廣使用。
2.3 病理活檢
病理活檢是確診脂肪壞死金標準，包括針吸細胞學活檢、穿刺活檢及切除活檢 3 種方法。脂肪壞死組織切片可見脂肪油滴被炎癥細胞包圍，主要是 M2 型巨噬細胞；而且大多數巨噬細胞是 CD206+，表明其為抗炎的 M2 型巨噬細胞。切片肉眼可觀察到油囊腫內充滿脂肪壞死物，囊腫壁內表面可見鈣化鱗片；顯微鏡下可見囊腫壁有兩層白色纖維層，其間可見一層淡黃色較軟的纖維層[23]。
3 脂肪壞死處理方法
對于脂肪壞死形成的腫塊，首先需明確是否需要干預，可綜合腫塊性質、位置、深度和大小考慮[24]。其中，首要問題在于判斷腫塊性質，其次是否影響乳房形態，再者有無伴隨臨床癥狀影響患者生活質量。
3.1 油囊腫
油囊腫即內容物以脂肪油滴為主的囊性腫塊，可選擇在超聲引導下采用 16G/18G 細針抽吸處理，抽吸物為黃色油性。脂肪抽吸缺點在于如果不同時去除囊腫包膜，有些囊腫會復發；而且，當包膜較大、較硬且纖維化較嚴重時，單純脂肪抽吸很難完全將包膜去除。研究表明，使用真空輔助乳腺活檢系統（vacuum-assisted breast biopsy system，VABB）可達到切除包膜效果，且創傷較小，僅需作一長度為 5 mm 的切口，恢復期短，術后繃帶加壓包扎 48 h 可消滅空腔、防止血腫形成[25]。和細針抽吸相比，VABB 優勢在于可以去除包膜；和腫物切除術相比，VABB 可以實現在微創條件下切除多個乳房腫塊。
3.2 混合性及實性腫塊
混合性腫塊和實性腫塊內含有不同比例的油脂和實性成分。混合性腫塊有鈣化囊壁，可通過第 3 代超聲吸脂 VASER（vibration amplification of sound energy at resonance）破壞囊壁，然后細針抽取囊腫內脂肪；切口可選在腋下，長約 5 mm，對患者創傷較小。而實性腫塊可通過局部擴大切除術保證切緣陰性，術后常規送病理檢查，以排除腫瘤性腫塊。
另外，對于位置較深、直徑較小（<1～2 cm）、沒有臨床癥狀且不可捫及的腫塊，其處理方法尚存爭議。這些深層次纖維化、鈣化腫塊往往質地較硬，與周圍組織分離難度較大，只能通過手術切除。
3.3 乳腺癌術后自體脂肪移植后腫塊
Kronowitz 等[26]的一項臨床研究表明，乳腺癌術后是否進行自體脂肪移植改善乳房外觀，在局部腫瘤復發率上沒有顯著差異。因此，對于乳腺癌術后尋求改善乳房外形患者，首先要明確患者既往病史，如乳腺腫瘤大小、淋巴結情況、切緣是否陽性、組織學和分子分型[27-28]；隨后進行查體，如果腫塊位于原脂肪移植部位皮下層次，直徑<5 mm，且沒有皮膚外觀改變和淋巴結腫大，可以暫不處理，保守觀察。若是在未注射脂肪區域內新出現腫塊且臨床可觸及（直徑>1 cm），保守治療后腫塊增大，均應行乳腺超聲檢查。若乳腺超聲分級為 BI-RADS 1～3 級，建議后續定期超聲隨訪；BI-RADS 4 級時可結合 MRI 檢查進一步診斷，如果明確診斷為脂肪壞死則無需活檢，以減少患者痛苦，尤其是對于輔助放療患者，有創性活檢可能造成切口愈合不佳甚至不愈合；BI-RADS 4 級以上時先行針吸細胞學活檢，若病理檢查為良性，6 個月后復查超聲，若病理檢查為癌，則進行手術治療[29]。
4 脂肪壞死發生影響因素
脂肪壞死發生影響因素主要包括患者自身原因及脂肪移植技術兩個方面。患者自身原因方面，對于乳腺腫瘤術后期望通過自體脂肪移植術進行乳房再造的患者，其年齡、體質量指數、腫瘤分期、BRCA 基因分型以及是否接受過輔助放化療，均對脂肪壞死發生有一定影響。輔助放化療可調節機體對壞死脂肪細胞免疫應答，更傾向于形成油囊腫，而不是纖維化甚至鈣化[27]。研究表明，保乳術后接受放療的患者，其伴有臨床癥狀的脂肪壞死發生率達 10.1%[30]。
除患者自身原因外，自體脂肪移植術后脂肪壞死發生與脂肪移植技術密切相關，主要包括脂肪獲取和處理以及脂肪注射兩部分。第一，脂肪獲取和處理過程中采用低負壓吸脂，以減少對脂肪細胞的損傷以及吸脂區域的創傷。脂肪處理方法目前主要有洗滌靜置法、棉墊過濾法和離心法。研究表明，采用低速離心法處理的脂肪壞死發生率高于洗滌靜置法[31]。目前較推薦對獲取的脂肪組織首先進行清洗，以清除無用的水和油脂，以及不利于脂肪細胞成活的血液、腫脹液，再使用棉墊過濾法起到再次過濾和吸附脂肪的作用，減少炎癥因子及利多卡因對脂肪成活的影響。與單純離心法相比，經過洗滌和棉墊過濾后的脂肪組織，移植后長期隨訪顯示能獲得更高的成活率[32-33]。因此，脂肪移植量較大時，可采用清洗兩次、紗布過濾、棉墊濃縮方法處理；脂肪移植量較少時，采用清洗兩次后輕柔離心方法處理。
第二，脂肪注射過程中，為減少體外缺血時間，可采用低負壓注射，遵循“3M”原則微量注射，即多隧道（Multi-tunnel）、多層次（Multi-plane）、多點（Multi-point），使脂肪顆粒均勻分布于胸大肌下、胸大肌內、乳房后間隙和皮下組織內[4]。保證注射的脂肪組織與受區有最大程度接觸，彌散脂肪注射和嚴格控制移植量，可以降低并發癥發生率。
5 展望
盡管目前對脂肪移植有大量基礎和臨床研究，操作步驟逐漸規范化、多元化，但不同技術移植后脂肪成活率存在較大差異（40%～80%）[34-35]。如何更好地優化脂肪移植過程，保證獲得的移植脂肪是最適合移植、活性好的高質量脂肪，有待從以下兩方面進一步探討。其一，需要從動物實驗、臨床試驗方面，對移植脂肪細胞成活機制及壞死過程進行更深入研究；其二，需要制定脂肪移植標準化流程，即在脂肪獲取、處理、注射等過程中選擇最佳方式，以提高成活率。與此同時，對于乳腺癌術后自體脂肪移植乳房再造患者，其最適合脂肪移植時間窗也有待探討。
作者貢獻：董苗負責資料整理、文章撰寫；李發成負責文章修改及審定。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
自體脂肪組織含量充足，可反復多次獲取，是理想的組織填充材料。目前，自體脂肪移植術已廣泛應用于隆乳及乳房再造，具有組織相容性好、乳房外觀自然及手感逼真、手術操作簡單、損傷小等優點。以往關于脂肪移植的研究多集中在提高移植脂肪成活率方面，忽略了移植術后脂肪壞死問題。研究表明，脂肪移植后發生脂肪壞死形成乳房腫塊比例高達 3%～17%[1-2]。而乳房出現腫塊會影響手術效果及患者滿意度[3]。現就乳房自體脂肪移植術后脂肪壞死病理過程、診斷及處理研究進展進行綜述。
1 脂肪壞死病理過程
脂肪移植后發生壞死，在組織學上表現為透明樣變性、纖維化和鈣化[4]。脂肪顆粒移植到受區后，早期營養主要來源于周圍組織間液滲透，據此日本學者提出了“三區成活理論”，即從移植物周圍到中心可劃分為 3 個區域：成活區域（移植物最外層 300 μm 范圍內，脂肪細胞成活）、再生區域（脂肪細胞死亡，脂肪干細胞成活）、壞死區域（所有細胞均死亡）[5]。未能成活的脂肪細胞會發生吸收、液化及壞死，周圍組織釋放脂肪酶產生皂化反應，破壞脂肪細胞并釋放出油滴，導致無菌性炎癥反應[6]。既往認為自體脂肪移植到受區后成活機制主要有兩種[7]：細胞成活理論和宿主替代理論。但經大量研究發現后者可能才是移植脂肪成活的機制。移植后的脂肪顆粒并不能成活，而是壞死釋放油滴，由宿主來源的巨噬細胞吞噬。單個壞死脂肪細胞可以完全吸收，而數量較多的壞死脂肪細胞聚集形成油滴被 M1 型巨噬細胞吞噬，隨后 M2 型巨噬細胞包圍在 M1 型巨噬細胞周圍，形成纖維包膜囊，阻礙油滴繼續吸收，在炎癥持續作用下形成鈣化[7]。
2 脂肪壞死診斷
脂肪壞死診斷方法包括臨床檢查、影像學檢查、病理活檢以及多種技術聯合應用。
2.1 臨床檢查
臨床上脂肪壞死通常表現為脂肪移植半年后皮下捫及分散、無痛、硬化、固定和界限不清的腫塊，直徑至少達 1 cm，可能伴有皮膚瘀斑、紅斑、皮膚增厚、皮膚或乳頭回縮、皮膚凹陷等[8-9]。不同性質腫塊在觸診中表現不同，其中囊性腫塊柔軟、移動性好，鈣化腫塊較硬、可推動，有的活動性不佳[10]。
Wagner 等[11]根據查體、影像學檢查及臨床癥狀將脂肪壞死分為 4 級，G1 級：查體不可觸及，單純影像學檢查發現腫塊；G2 級：查體可觸及，但乳房皮膚外觀無改變；G3 級：查體可觸及，且乳房皮膚外觀有改變；G4 級：有疼痛或壓痛等癥狀。
2.2 影像學檢查
超聲、鉬靶、MRI 等影像學檢查有助于區分乳腺腫塊性質，從而減少非必要的有創活檢。Chala 等[12]認為超聲在區分囊性和實性腫塊方面有優勢，鉬靶在識別微鈣化形成方面有優勢，MRI 在顯示脂肪壞死和纖維化方面比較敏感。
2.2.1 超聲
超聲具有便利性、經濟性、無放射性的優點，易被患者接受，適用于脂肪移植術前常規檢查和術后長期隨訪，可以及時發現乳房較深層次不可觸及的腫塊。超聲診斷脂肪壞死標準：脂肪移植術后 1 年，超聲檢查見直徑超過 5 mm、內部有回聲信號的腫塊。超聲檢查可以判斷乳房腫塊層次、性質及血供情況等，其中 17% 乳房腫塊位于皮下組織[13]。結合乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分級，有助于區分腫塊性質。Shida 等[13]根據超聲表現將乳房腫塊分為囊性腫塊、混合性腫塊、實性腫塊、鈣化灶和不可分類腫塊五類。
2.2.2 鉬靶
鉬靶影像上自體脂肪移植術后脂肪壞死最常見表現是油囊腫（25%），其次是鈣化（17.6%～25%）。脂肪壞死根據纖維化程度不同也可表現為多形態簇狀鈣化灶[11]。脂肪壞死后首先形成帶包膜的油囊腫，囊腫壁隨后纖維化形成類圓形、橢圓形且界限清晰的蛋殼樣或肥皂泡樣鈣化灶，其內部因含有脂肪組織，密度較低[14-15]。需要注意的是，脂肪壞死形成的鈣化灶應與乳腺癌的鉬靶影像學表現區別，尤其對于乳腺癌術后行脂肪移植乳房再造患者，判斷新發乳房腫塊是否為乳腺腫瘤復發尤為重要。乳腺腫瘤形成的鈣化灶密度常高于腺體，邊緣有毛刺征，有的可表現為成簇微鈣化、線樣分支狀微鈣化和細顆粒不規則微鈣化。傳統鉬靶檢查聯合數字乳腺斷層攝影系統可提高乳腺腫塊檢出率[16]。近年來，多項臨床研究表明脂肪移植不會干擾鉬靶對乳腺癌的診斷[17-20]。
2.2.3 MRI
MRI 可用于研究脂肪移植后動態變化，能準確將脂肪壞死和乳腺腫瘤區分開[21]。根據炎癥反應程度、液化脂肪及纖維化程度，不同階段的脂肪壞死在 MRI 上呈現不同信號。大部分脂肪壞死在脂肪抑制序列上可與腫瘤結節區分。在脂肪壞死早期，增強 MRI 表現為進行性增強效應，隨著炎癥組織機化變性，呈現不均勻強化[12]。
綜上述，超聲、鉬靶及 MRI 等影像學檢查在診斷乳房腫塊性質方面各有優勢。臨床檢查發現乳房腫塊后，首先選擇完善乳腺超聲，如結果提示腫塊邊界不清或腫塊內有血流信號，再選擇 MRI 檢查。超聲結合 MRI 檢查可避免患者承受鉬靶射線。若聯合檢查后乳房腫塊性質仍不明確，建議患者咨詢乳腺外科，聯合增強 MRI 或進行病理活檢。另外，Adejolu 等[22]認為脂肪壞死后，機體對壞死脂肪組織產生炎癥反應，導致局部代謝增高，因此率先提出采用 PET/CT 技術檢測乳房腫塊性質，但該檢查成本較高，無法廣泛推廣使用。
2.3 病理活檢
病理活檢是確診脂肪壞死金標準，包括針吸細胞學活檢、穿刺活檢及切除活檢 3 種方法。脂肪壞死組織切片可見脂肪油滴被炎癥細胞包圍，主要是 M2 型巨噬細胞；而且大多數巨噬細胞是 CD206+，表明其為抗炎的 M2 型巨噬細胞。切片肉眼可觀察到油囊腫內充滿脂肪壞死物，囊腫壁內表面可見鈣化鱗片；顯微鏡下可見囊腫壁有兩層白色纖維層，其間可見一層淡黃色較軟的纖維層[23]。
3 脂肪壞死處理方法
對于脂肪壞死形成的腫塊，首先需明確是否需要干預，可綜合腫塊性質、位置、深度和大小考慮[24]。其中，首要問題在于判斷腫塊性質，其次是否影響乳房形態，再者有無伴隨臨床癥狀影響患者生活質量。
3.1 油囊腫
油囊腫即內容物以脂肪油滴為主的囊性腫塊，可選擇在超聲引導下采用 16G/18G 細針抽吸處理，抽吸物為黃色油性。脂肪抽吸缺點在于如果不同時去除囊腫包膜，有些囊腫會復發；而且，當包膜較大、較硬且纖維化較嚴重時，單純脂肪抽吸很難完全將包膜去除。研究表明，使用真空輔助乳腺活檢系統（vacuum-assisted breast biopsy system，VABB）可達到切除包膜效果，且創傷較小，僅需作一長度為 5 mm 的切口，恢復期短，術后繃帶加壓包扎 48 h 可消滅空腔、防止血腫形成[25]。和細針抽吸相比，VABB 優勢在于可以去除包膜；和腫物切除術相比，VABB 可以實現在微創條件下切除多個乳房腫塊。
3.2 混合性及實性腫塊
混合性腫塊和實性腫塊內含有不同比例的油脂和實性成分。混合性腫塊有鈣化囊壁，可通過第 3 代超聲吸脂 VASER（vibration amplification of sound energy at resonance）破壞囊壁，然后細針抽取囊腫內脂肪；切口可選在腋下，長約 5 mm，對患者創傷較小。而實性腫塊可通過局部擴大切除術保證切緣陰性，術后常規送病理檢查，以排除腫瘤性腫塊。
另外，對于位置較深、直徑較小（<1～2 cm）、沒有臨床癥狀且不可捫及的腫塊，其處理方法尚存爭議。這些深層次纖維化、鈣化腫塊往往質地較硬，與周圍組織分離難度較大，只能通過手術切除。
3.3 乳腺癌術后自體脂肪移植后腫塊
Kronowitz 等[26]的一項臨床研究表明，乳腺癌術后是否進行自體脂肪移植改善乳房外觀，在局部腫瘤復發率上沒有顯著差異。因此，對于乳腺癌術后尋求改善乳房外形患者，首先要明確患者既往病史，如乳腺腫瘤大小、淋巴結情況、切緣是否陽性、組織學和分子分型[27-28]；隨后進行查體，如果腫塊位于原脂肪移植部位皮下層次，直徑<5 mm，且沒有皮膚外觀改變和淋巴結腫大，可以暫不處理，保守觀察。若是在未注射脂肪區域內新出現腫塊且臨床可觸及（直徑>1 cm），保守治療后腫塊增大，均應行乳腺超聲檢查。若乳腺超聲分級為 BI-RADS 1～3 級，建議后續定期超聲隨訪；BI-RADS 4 級時可結合 MRI 檢查進一步診斷，如果明確診斷為脂肪壞死則無需活檢，以減少患者痛苦，尤其是對于輔助放療患者，有創性活檢可能造成切口愈合不佳甚至不愈合；BI-RADS 4 級以上時先行針吸細胞學活檢，若病理檢查為良性，6 個月后復查超聲，若病理檢查為癌，則進行手術治療[29]。
4 脂肪壞死發生影響因素
脂肪壞死發生影響因素主要包括患者自身原因及脂肪移植技術兩個方面。患者自身原因方面，對于乳腺腫瘤術后期望通過自體脂肪移植術進行乳房再造的患者，其年齡、體質量指數、腫瘤分期、BRCA 基因分型以及是否接受過輔助放化療，均對脂肪壞死發生有一定影響。輔助放化療可調節機體對壞死脂肪細胞免疫應答，更傾向于形成油囊腫，而不是纖維化甚至鈣化[27]。研究表明，保乳術后接受放療的患者，其伴有臨床癥狀的脂肪壞死發生率達 10.1%[30]。
除患者自身原因外，自體脂肪移植術后脂肪壞死發生與脂肪移植技術密切相關，主要包括脂肪獲取和處理以及脂肪注射兩部分。第一，脂肪獲取和處理過程中采用低負壓吸脂，以減少對脂肪細胞的損傷以及吸脂區域的創傷。脂肪處理方法目前主要有洗滌靜置法、棉墊過濾法和離心法。研究表明，采用低速離心法處理的脂肪壞死發生率高于洗滌靜置法[31]。目前較推薦對獲取的脂肪組織首先進行清洗，以清除無用的水和油脂，以及不利于脂肪細胞成活的血液、腫脹液，再使用棉墊過濾法起到再次過濾和吸附脂肪的作用，減少炎癥因子及利多卡因對脂肪成活的影響。與單純離心法相比，經過洗滌和棉墊過濾后的脂肪組織，移植后長期隨訪顯示能獲得更高的成活率[32-33]。因此，脂肪移植量較大時，可采用清洗兩次、紗布過濾、棉墊濃縮方法處理；脂肪移植量較少時，采用清洗兩次后輕柔離心方法處理。
第二，脂肪注射過程中，為減少體外缺血時間，可采用低負壓注射，遵循“3M”原則微量注射，即多隧道（Multi-tunnel）、多層次（Multi-plane）、多點（Multi-point），使脂肪顆粒均勻分布于胸大肌下、胸大肌內、乳房后間隙和皮下組織內[4]。保證注射的脂肪組織與受區有最大程度接觸，彌散脂肪注射和嚴格控制移植量，可以降低并發癥發生率。
5 展望
盡管目前對脂肪移植有大量基礎和臨床研究，操作步驟逐漸規范化、多元化，但不同技術移植后脂肪成活率存在較大差異（40%～80%）[34-35]。如何更好地優化脂肪移植過程，保證獲得的移植脂肪是最適合移植、活性好的高質量脂肪，有待從以下兩方面進一步探討。其一，需要從動物實驗、臨床試驗方面，對移植脂肪細胞成活機制及壞死過程進行更深入研究；其二，需要制定脂肪移植標準化流程，即在脂肪獲取、處理、注射等過程中選擇最佳方式，以提高成活率。與此同時，對于乳腺癌術后自體脂肪移植乳房再造患者，其最適合脂肪移植時間窗也有待探討。
作者貢獻：董苗負責資料整理、文章撰寫；李發成負責文章修改及審定。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。