引用本文： 羅浩, 向先祥, 李瑞欣, 李丹妹, 王衛明. 脛骨外側平臺后傾角對單束解剖重建前交叉韌帶術后脛骨隧道擴張的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 697-703. doi: 10.7507/1002-1892.202101090 復制
前交叉韌帶斷裂（anterior cruciate ligament，ACL）是臨床常見運動損傷類型之一，關節鏡下重建術是主要治療手段[1]。骨隧道擴張是 ACL 重建術后常見并發癥[2-4]，多發生于術后 6 個月內[2, 5-8]，也有研究發現術后 2 年內仍有發生[2, 9-10]，是導致術后移植物失效及翻修手術難度增加的重要原因之一[11-14]。骨隧道擴張發生機制尚未明確，可能是滑液源性細胞因子和炎癥介質、骨質量、移植物選擇及鉆孔導致的細胞壞死等[12, 15]生物學因素，也可能是移植物位置、張力、固定方式以及患者術后過于積極康復鍛煉等[3, 5, 12, 15]機械性因素，或者上述兩種因素共同作用的結果。
研究表明，脛骨外側平臺后傾角（lateral posterior tibial slope，LPTS）較大不僅是 ACL 損傷的危險因素[16-19]，還可能導致 ACL 重建術后移植物失效。我們分析 LPTS 導致重建術失效的可能原因為整合初期骨隧道受到來自移植物的異常作用力，進而發生骨隧道擴張、移植物松弛及斷裂，但目前國內外鮮有相關研究報道。
為此，我們以 2018 年 11 月—2019 年 12 月在大連大學附屬中山醫院接受關節鏡下單束解剖重建的 ACL 斷裂患者為研究對象，回顧分析其臨床資料，明確 LPTS 對重建術后脛骨隧道擴張的影響，以及隧道擴張對術后早期膝關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 無基礎疾病，如神經系統疾病及精神類疾病；② 患側膝關節無手術史且對側膝關節正常；③ 患側膝關節未合并半月板后根部損傷；④ 無任何形式的關節炎。排除標準：① 患側膝關節合并多發韌帶損傷；② 患側膝關節存在需治療的內、外翻及旋轉畸形；③ 需同時行 ACL 增強術。2018 年 11 月—2019 年 12 月，共 52 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 32 例，女 20 例；年齡 14～64 歲，平均 34.3 歲。左膝 22 例，右膝 30 例。受傷至手術時間 7～30 d，平均 15.9 d。術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分及 Lysholm 評分見表1。
表1
手術前后患者膝關節功能評分比較（n=52，
）
Table1.
Comparison of knee function scores between pre- and post-operation (n=52, 
)
1.2 手術方法
本組手術均由同一名高年資醫師完成。按照常規關節鏡下重建術操作步驟，選用患側自體腘繩肌肌腱單束解剖重建 ACL，移植物脛骨側采用 IntraFix 脛骨界面螺釘（強生公司，美國）固定，股骨側選用 Rigidloop 帶袢鋼板（強生公司，美國）固定。參照移植物直徑選擇對應器械制備相同直徑脛骨隧道（初始寬度）。術后患肢即可在支具保護下逐步負重、康復鍛煉，支具固定 2 個月。
1.3 療效評價指標
1.3.1 臨床療效評價
術前及術后 3、6 個月采用 IKDC 評分及 Lysholm 評分評價膝關節功能。
1.3.2 影像學評價
術后 3、6 個月行患膝 MRI 檢查，掃描軸位、冠狀位、矢狀位質子密度加權成像序列。成像掃描參數：重復時間 11 000 ms、回波時間 25 ms、層厚 1.2 mm、層間距 1.2 mm、矩陣 192×320。數據測量由 2 名影像醫師完成，每個指標測量 2 次，取均值。2 名影像學醫師對脛骨隧道直徑測量的組內相關系數（ICC）均>0.745（P<0.05），具有較高一致性。
① LPTS：參考 Khan 等[20]方法測量 LPTS。在 MRI 軸位圖像中，以最接近脛股關節的軸向切面為參考平面，在此平面上確定脛骨平臺中心線，同時聯合冠狀位圖像中脛骨中線共同確定中心矢狀位。在中心矢狀位圖像上，首先于脛骨近端作一圓，使其與脛骨前、后皮質相切；然后在遠端另作一圓，使其與脛骨前、后皮質相切，且圓心位于近端圓上；連接兩圓圓心直線即為脛骨中軸線，并在該切面作一水平線作為水平定位線；測量脛骨中軸線與該水平定位線夾角（∠α），以此來確定矢狀位脛骨中軸線走向。在軸位圖像中，以脛骨外側平臺中線確定脛骨外側平臺中心矢狀位，脛骨平臺前后緣最高點連線與脛骨中軸線相交，測量兩條線所形成夾角（∠β）；以 90° 與該夾角差值即為 LPTS，若該值為負值，提示脛骨平臺前傾。見圖1。
圖1
基于 MRI 的 LPTS 測量示意圖
A：脛骨平臺中心線 B：脛骨中線 C：水平定位線 TA：脛骨中軸線 D：脛骨外側平臺中線 F：脛骨平臺前后緣最高點連線 a. 軸位圖像；b. 冠狀位圖像；c. 通過軸位及冠狀位兩個層面確定的脛骨中心矢狀位圖像；d. 軸位圖像；e. 脛骨外側平臺中心矢狀位圖像
Figure1. Schematic diagram of LPTS measurement base on MRIA: Center line of tibial plateau B: Center line of tibia C: Horizontal positioning line TA: Central axis of tibia D: Midline of the lateral tibial plateau F: Connection between the highest points of the anterior and posterior edges of the tibial plateau a. Axial image; b. Coronal image; c. Sagittal central view of the tibia determined by axial and coronal planes; d. Axial image; e. Sagittal view of the center of the lateral tibial plateau
② 脛骨隧道寬度：參照 Weber 等[11]的方法測量脛骨隧道寬度。于 MRI 矢狀位圖像，沿脛骨隧道長軸作一直線，均分為出口、中段、入口 3 段，測量每段分界點處的隧道寬度。同時，為保證測量能覆蓋整個脛骨隧道，增加測量距關節面出口 2 cm 處隧道寬度[21]。見圖2。計算隧道絕對擴張量（隨訪時各分界點隧道寬度與初始寬度差值）和相對擴張量（隧道絕對擴張量與初始寬度比值）。
圖2
基于矢狀位 MRI 的脛骨隧道寬度測量示意圖
Figure2.
Schematic diagram of tibial tunnel width measurement based on sagittal MRI
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。根據隧道絕對擴張量對患者脛骨隧道擴張程度進行分度，其中 0～2 mm 為 0 度、2～4 mm 為 1 度、4～6 mm 為 2 度、>6 mm 為 3 度[22]。結合本組 LPTS 測量值以及 Li 等[23]的分組方法，將患者根據 LPTS 分為<6.0° 組（A 組）、6°～12° 組（B 組）、>12° 組（C 組）。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；同組手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
52 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 7.1 個月。患者膝關節功能均獲得不同程度改善，術后 3、6 個月 IKDC 評分和 Lysholm 評分與術前比較，術后 3、6 個月間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 脛骨隧道相關觀測
52 例患者術后 3、6 個月時脛骨隧道與術中相比均發生擴張。其中，出口和中段相對擴張量 3、6 個月間差異有統計學意義（P<0.05），入口及距關節面出口 2 cm 處兩時間點間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
術后 3、6 個月患者脛骨隧道各段相對擴張量比較（n=52，
）
Table2.
The relative expansion of each segment of the tibial tunnel at 3 and 6 months after operation (n=52, 
)
術后 3 個月脛骨隧道擴張程度達 0 度 5 例、1 度 28 例、2 度 16 例、3 度 3 例，6 個月時分別為 5、20、25、2 例。不同脛骨隧道擴張程度患者術后同時間點 IKDC 評分和 Lysholm 評分比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
不同程度隧道擴張患者間膝關節功能評分比較（
）
Table3.
Compasrison of knee function scores between different expansion degrees of tibial tunnel (
)
2.3 LPTS 相關觀測
52 例患者 LPTS 為–0.8°～18.7°，平均 10.6°；其中 A 組 7 例、B 組 24 例、C 組 21 例。3 組患者年齡、性別、術前 IKDC 評分及 Lysholm 評分、脛骨隧道初始寬度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
不同 LPTS 組患者一般資料比較
Table4.
Comparison of general data of patients between different LPTS groups
A、B、C 組間脛骨隧道關節面出口和中段相對擴張量比較，術后 3 個月時差異均無統計學意義（P>0.05），6 個月時差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
不同 LPTS 組術后 3、6 個月脛骨隧道相對擴張量比較（
）
Table5.
Comparison of relative expansion of tibial tunnel between different LPTS groups at 3 and 6 months after operation (
)
3 討論
Jackson 等于 1990 年首次報道了骨-髕腱-骨移植重建 ACL 后出現骨隧道擴張現象。隨著研究不斷深入，人們發現骨隧道擴張是韌帶重建術后常見表現之一。本研究結果亦顯示所有患者 ACL 重建術后脛骨隧道均發生了不同程度擴張。
Sabzevari 等[24]通過 MRI 研究脛骨近端骨性解剖，發現 LPTS 增加是脛骨隧道出口增寬的唯一因素，LPTS 每增加 1°，脛骨隧道出口寬度增加 3.2%。Nagai 等[25]也發現脛骨內側平臺后傾角及 LPTS 越大，骨隧道擴張越嚴重。以往有學者指出脛骨內、外側平臺形態不對稱導致脛股關節相對不穩，而脛骨平臺后傾特征增加了這種不穩定性，相比于脛骨內側平臺后傾角，LPTS 在這方面具有更明顯的作用。因此，如 LPTS 較大，可導致更大程度的脛骨相對內旋，重建術后移植物承載更大負荷，因此骨隧道壁也會受到更大的作用力[1, 26-28]。
本研究中，術后 3、6 個月脛骨隧道各段相對擴張量相比，僅出口和中段處差異有統計學意義。因此，我們進一步比較了不同 LPTS 組間脛骨隧道出口和中段相對擴張量，發現 6 個月時各 LPTS 組間差異均有統計學意義，而 3 個月時差異無統計學意義，表明 LPTS 的力學機制主要在術后 3～6 個月期間產生效應。我們分析該現象發生的主要原因包括：一方面，移植物植入骨隧道后早期腱-骨之間愈合更多是間接愈合，此時移植物與骨面連接依賴于 Sharpey 纖維[29]，這種連接在力學強度上不如纖維軟骨連接（直接愈合），因此移植物在隧道中更容易出現異動，進而導致骨隧道寬度變化。另一方面，重建術中鉆孔所產生的骨組織熱壞死、移植物免疫反應，以及術后早期因骨隧道出口軟組織覆蓋欠佳，各種炎癥介質和細胞因子隨關節滑液滲入隧道內[11-12, 15, 30]，均可能導致隧道擴張。盡管此時 LPTS 可能發揮一定作用，但由于術后早期患肢負重小、活動少，移植物受力不大，所以上述生物學因素對隧道擴張的影響占主導地位，故術后 3 個月不同 LPTS 組間脛骨隧道相對擴張量差異無統計學意義。術后 3～6 個月骨隧道出口逐漸封閉，腱-骨愈合也成為更緊密的間接愈合或是直接愈合，生物學因素對隧道擴張的影響減小，并且隨著負重及活動量增大，LPTS 的力學作用表現出來。伴隨著膝關節屈伸活動，移植物在骨隧道內發生橫向雨刷運動以及骨隧道-移植物界面相互作用，隧道近段進一步發生擴張，此時 LPTS 的力學作用可能占主導。本研究中 LPTS 更大的 C 組其脛骨隧道擴張程度亦更大，提示 LPTS 大小會影響脛骨隧道擴張程度。
我們還發現所有患者術后 6 個月脛骨隧道中段相對擴張量均小于出口，且同時小于 3 個月時中段。相比出口而言，脛骨隧道中段不是移植物受力集中點[31-32]，因此在 LPTS 力學作用的參與下，脛骨隧道出口相對擴張量更大；同時，由于腱-骨愈合過程不斷進展，6 個月時脛骨隧道中段相對擴張量比 3 個月時同位點更小，這可能是中段隧道已經逐漸愈合的表現。
骨隧道擴張是否影響術后臨床效果一直存在爭議，多數學者認為骨隧道擴張不會影響膝關節早期功能[22, 30, 33-35]。本研究結果顯示盡管術后脛骨隧道出口擴張量逐漸增大，但膝關節功能獲得明顯改善，關節功能評分均逐漸提高，提示膝關節功能與脛骨隧道擴張程度可能不相關。此外，本研究參照孫然等[22]的方法將脛骨隧道擴張程度根據其絕對擴張量分為 0～3 度，分別在術后 3、6 個月比較不同擴張程度患者間 IKDC 評分和 Lysholm 評分差異，發現各組間膝關節功能評分差異均無統計學意義。盡管有研究表明骨隧道擴張患者術后疼痛癥狀更明顯，且作者認為這與隧道骨吸收引起的炎癥因子釋放有關[22]。同樣，我們也發現患者術后會出現不同程度膝關節腫脹、疼痛以及運動功能受限，但這可能與患者自身體質量、術后活動量、患肢術前功能狀態以及術后康復鍛煉進度相關，脛骨隧道擴張的微觀表現不會導致膝關節功能受損。
綜上述，單束解剖重建 ACL 術后，脛骨隧道均會發生一定程度擴張。LPTS 更大的患者，術后脛骨近端隧道擴張更加明顯，但患者早期膝關節功能不受脛骨隧道擴張影響。但本研究存在以下不足：① 樣本量小，有待大樣本多中心研究進一步探討 LPTS 對脛骨隧道擴張的影響；② 本研究未對脛骨內側平臺后傾角進行測量及探討，因此脛骨內側平臺后傾角是否也會對脛骨隧道擴張有影響，尚未明確；③ 隨訪時間短，有待后續進一步隨訪，以探索 LPTS 對脛骨隧道的長期影響。
作者貢獻：羅浩負責查閱相關文獻、主題內容寫作；李丹妹協助查找相關文獻；向先祥負責文章修改、潤色；李瑞欣對文章專業內容進行批評性審閱；王衛明定題及確定文章最終版本。
利益沖突：所有作者聲明，在文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經大連大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準（2019246）。
前交叉韌帶斷裂（anterior cruciate ligament，ACL）是臨床常見運動損傷類型之一，關節鏡下重建術是主要治療手段[1]。骨隧道擴張是 ACL 重建術后常見并發癥[2-4]，多發生于術后 6 個月內[2, 5-8]，也有研究發現術后 2 年內仍有發生[2, 9-10]，是導致術后移植物失效及翻修手術難度增加的重要原因之一[11-14]。骨隧道擴張發生機制尚未明確，可能是滑液源性細胞因子和炎癥介質、骨質量、移植物選擇及鉆孔導致的細胞壞死等[12, 15]生物學因素，也可能是移植物位置、張力、固定方式以及患者術后過于積極康復鍛煉等[3, 5, 12, 15]機械性因素，或者上述兩種因素共同作用的結果。
研究表明，脛骨外側平臺后傾角（lateral posterior tibial slope，LPTS）較大不僅是 ACL 損傷的危險因素[16-19]，還可能導致 ACL 重建術后移植物失效。我們分析 LPTS 導致重建術失效的可能原因為整合初期骨隧道受到來自移植物的異常作用力，進而發生骨隧道擴張、移植物松弛及斷裂，但目前國內外鮮有相關研究報道。
為此，我們以 2018 年 11 月—2019 年 12 月在大連大學附屬中山醫院接受關節鏡下單束解剖重建的 ACL 斷裂患者為研究對象，回顧分析其臨床資料，明確 LPTS 對重建術后脛骨隧道擴張的影響，以及隧道擴張對術后早期膝關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 無基礎疾病，如神經系統疾病及精神類疾病；② 患側膝關節無手術史且對側膝關節正常；③ 患側膝關節未合并半月板后根部損傷；④ 無任何形式的關節炎。排除標準：① 患側膝關節合并多發韌帶損傷；② 患側膝關節存在需治療的內、外翻及旋轉畸形；③ 需同時行 ACL 增強術。2018 年 11 月—2019 年 12 月，共 52 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 32 例，女 20 例；年齡 14～64 歲，平均 34.3 歲。左膝 22 例，右膝 30 例。受傷至手術時間 7～30 d，平均 15.9 d。術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分及 Lysholm 評分見表1。
表1
手術前后患者膝關節功能評分比較（n=52，）
Table1.
Comparison of knee function scores between pre- and post-operation (n=52, )
1.2 手術方法
本組手術均由同一名高年資醫師完成。按照常規關節鏡下重建術操作步驟，選用患側自體腘繩肌肌腱單束解剖重建 ACL，移植物脛骨側采用 IntraFix 脛骨界面螺釘（強生公司，美國）固定，股骨側選用 Rigidloop 帶袢鋼板（強生公司，美國）固定。參照移植物直徑選擇對應器械制備相同直徑脛骨隧道（初始寬度）。術后患肢即可在支具保護下逐步負重、康復鍛煉，支具固定 2 個月。
1.3 療效評價指標
1.3.1 臨床療效評價
術前及術后 3、6 個月采用 IKDC 評分及 Lysholm 評分評價膝關節功能。
1.3.2 影像學評價
術后 3、6 個月行患膝 MRI 檢查，掃描軸位、冠狀位、矢狀位質子密度加權成像序列。成像掃描參數：重復時間 11 000 ms、回波時間 25 ms、層厚 1.2 mm、層間距 1.2 mm、矩陣 192×320。數據測量由 2 名影像醫師完成，每個指標測量 2 次，取均值。2 名影像學醫師對脛骨隧道直徑測量的組內相關系數（ICC）均>0.745（P<0.05），具有較高一致性。
① LPTS：參考 Khan 等[20]方法測量 LPTS。在 MRI 軸位圖像中，以最接近脛股關節的軸向切面為參考平面，在此平面上確定脛骨平臺中心線，同時聯合冠狀位圖像中脛骨中線共同確定中心矢狀位。在中心矢狀位圖像上，首先于脛骨近端作一圓，使其與脛骨前、后皮質相切；然后在遠端另作一圓，使其與脛骨前、后皮質相切，且圓心位于近端圓上；連接兩圓圓心直線即為脛骨中軸線，并在該切面作一水平線作為水平定位線；測量脛骨中軸線與該水平定位線夾角（∠α），以此來確定矢狀位脛骨中軸線走向。在軸位圖像中，以脛骨外側平臺中線確定脛骨外側平臺中心矢狀位，脛骨平臺前后緣最高點連線與脛骨中軸線相交，測量兩條線所形成夾角（∠β）；以 90° 與該夾角差值即為 LPTS，若該值為負值，提示脛骨平臺前傾。見圖1。
圖1
基于 MRI 的 LPTS 測量示意圖
A：脛骨平臺中心線 B：脛骨中線 C：水平定位線 TA：脛骨中軸線 D：脛骨外側平臺中線 F：脛骨平臺前后緣最高點連線 a. 軸位圖像；b. 冠狀位圖像；c. 通過軸位及冠狀位兩個層面確定的脛骨中心矢狀位圖像；d. 軸位圖像；e. 脛骨外側平臺中心矢狀位圖像
Figure1. Schematic diagram of LPTS measurement base on MRIA: Center line of tibial plateau B: Center line of tibia C: Horizontal positioning line TA: Central axis of tibia D: Midline of the lateral tibial plateau F: Connection between the highest points of the anterior and posterior edges of the tibial plateau a. Axial image; b. Coronal image; c. Sagittal central view of the tibia determined by axial and coronal planes; d. Axial image; e. Sagittal view of the center of the lateral tibial plateau
② 脛骨隧道寬度：參照 Weber 等[11]的方法測量脛骨隧道寬度。于 MRI 矢狀位圖像，沿脛骨隧道長軸作一直線，均分為出口、中段、入口 3 段，測量每段分界點處的隧道寬度。同時，為保證測量能覆蓋整個脛骨隧道，增加測量距關節面出口 2 cm 處隧道寬度[21]。見圖2。計算隧道絕對擴張量（隨訪時各分界點隧道寬度與初始寬度差值）和相對擴張量（隧道絕對擴張量與初始寬度比值）。
圖2
基于矢狀位 MRI 的脛骨隧道寬度測量示意圖
Figure2.
Schematic diagram of tibial tunnel width measurement based on sagittal MRI
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。根據隧道絕對擴張量對患者脛骨隧道擴張程度進行分度，其中 0～2 mm 為 0 度、2～4 mm 為 1 度、4～6 mm 為 2 度、>6 mm 為 3 度[22]。結合本組 LPTS 測量值以及 Li 等[23]的分組方法，將患者根據 LPTS 分為<6.0° 組（A 組）、6°～12° 組（B 組）、>12° 組（C 組）。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；同組手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
52 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 7.1 個月。患者膝關節功能均獲得不同程度改善，術后 3、6 個月 IKDC 評分和 Lysholm 評分與術前比較，術后 3、6 個月間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 脛骨隧道相關觀測
52 例患者術后 3、6 個月時脛骨隧道與術中相比均發生擴張。其中，出口和中段相對擴張量 3、6 個月間差異有統計學意義（P<0.05），入口及距關節面出口 2 cm 處兩時間點間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
術后 3、6 個月患者脛骨隧道各段相對擴張量比較（n=52，）
Table2.
The relative expansion of each segment of the tibial tunnel at 3 and 6 months after operation (n=52, )
術后 3 個月脛骨隧道擴張程度達 0 度 5 例、1 度 28 例、2 度 16 例、3 度 3 例，6 個月時分別為 5、20、25、2 例。不同脛骨隧道擴張程度患者術后同時間點 IKDC 評分和 Lysholm 評分比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
不同程度隧道擴張患者間膝關節功能評分比較（）
Table3.
Compasrison of knee function scores between different expansion degrees of tibial tunnel ()
2.3 LPTS 相關觀測
52 例患者 LPTS 為–0.8°～18.7°，平均 10.6°；其中 A 組 7 例、B 組 24 例、C 組 21 例。3 組患者年齡、性別、術前 IKDC 評分及 Lysholm 評分、脛骨隧道初始寬度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
不同 LPTS 組患者一般資料比較
Table4.
Comparison of general data of patients between different LPTS groups
A、B、C 組間脛骨隧道關節面出口和中段相對擴張量比較，術后 3 個月時差異均無統計學意義（P>0.05），6 個月時差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
不同 LPTS 組術后 3、6 個月脛骨隧道相對擴張量比較（）
Table5.
Comparison of relative expansion of tibial tunnel between different LPTS groups at 3 and 6 months after operation ()
3 討論
Jackson 等于 1990 年首次報道了骨-髕腱-骨移植重建 ACL 后出現骨隧道擴張現象。隨著研究不斷深入，人們發現骨隧道擴張是韌帶重建術后常見表現之一。本研究結果亦顯示所有患者 ACL 重建術后脛骨隧道均發生了不同程度擴張。
Sabzevari 等[24]通過 MRI 研究脛骨近端骨性解剖，發現 LPTS 增加是脛骨隧道出口增寬的唯一因素，LPTS 每增加 1°，脛骨隧道出口寬度增加 3.2%。Nagai 等[25]也發現脛骨內側平臺后傾角及 LPTS 越大，骨隧道擴張越嚴重。以往有學者指出脛骨內、外側平臺形態不對稱導致脛股關節相對不穩，而脛骨平臺后傾特征增加了這種不穩定性，相比于脛骨內側平臺后傾角，LPTS 在這方面具有更明顯的作用。因此，如 LPTS 較大，可導致更大程度的脛骨相對內旋，重建術后移植物承載更大負荷，因此骨隧道壁也會受到更大的作用力[1, 26-28]。
本研究中，術后 3、6 個月脛骨隧道各段相對擴張量相比，僅出口和中段處差異有統計學意義。因此，我們進一步比較了不同 LPTS 組間脛骨隧道出口和中段相對擴張量，發現 6 個月時各 LPTS 組間差異均有統計學意義，而 3 個月時差異無統計學意義，表明 LPTS 的力學機制主要在術后 3～6 個月期間產生效應。我們分析該現象發生的主要原因包括：一方面，移植物植入骨隧道后早期腱-骨之間愈合更多是間接愈合，此時移植物與骨面連接依賴于 Sharpey 纖維[29]，這種連接在力學強度上不如纖維軟骨連接（直接愈合），因此移植物在隧道中更容易出現異動，進而導致骨隧道寬度變化。另一方面，重建術中鉆孔所產生的骨組織熱壞死、移植物免疫反應，以及術后早期因骨隧道出口軟組織覆蓋欠佳，各種炎癥介質和細胞因子隨關節滑液滲入隧道內[11-12, 15, 30]，均可能導致隧道擴張。盡管此時 LPTS 可能發揮一定作用，但由于術后早期患肢負重小、活動少，移植物受力不大，所以上述生物學因素對隧道擴張的影響占主導地位，故術后 3 個月不同 LPTS 組間脛骨隧道相對擴張量差異無統計學意義。術后 3～6 個月骨隧道出口逐漸封閉，腱-骨愈合也成為更緊密的間接愈合或是直接愈合，生物學因素對隧道擴張的影響減小，并且隨著負重及活動量增大，LPTS 的力學作用表現出來。伴隨著膝關節屈伸活動，移植物在骨隧道內發生橫向雨刷運動以及骨隧道-移植物界面相互作用，隧道近段進一步發生擴張，此時 LPTS 的力學作用可能占主導。本研究中 LPTS 更大的 C 組其脛骨隧道擴張程度亦更大，提示 LPTS 大小會影響脛骨隧道擴張程度。
我們還發現所有患者術后 6 個月脛骨隧道中段相對擴張量均小于出口，且同時小于 3 個月時中段。相比出口而言，脛骨隧道中段不是移植物受力集中點[31-32]，因此在 LPTS 力學作用的參與下，脛骨隧道出口相對擴張量更大；同時，由于腱-骨愈合過程不斷進展，6 個月時脛骨隧道中段相對擴張量比 3 個月時同位點更小，這可能是中段隧道已經逐漸愈合的表現。
骨隧道擴張是否影響術后臨床效果一直存在爭議，多數學者認為骨隧道擴張不會影響膝關節早期功能[22, 30, 33-35]。本研究結果顯示盡管術后脛骨隧道出口擴張量逐漸增大，但膝關節功能獲得明顯改善，關節功能評分均逐漸提高，提示膝關節功能與脛骨隧道擴張程度可能不相關。此外，本研究參照孫然等[22]的方法將脛骨隧道擴張程度根據其絕對擴張量分為 0～3 度，分別在術后 3、6 個月比較不同擴張程度患者間 IKDC 評分和 Lysholm 評分差異，發現各組間膝關節功能評分差異均無統計學意義。盡管有研究表明骨隧道擴張患者術后疼痛癥狀更明顯，且作者認為這與隧道骨吸收引起的炎癥因子釋放有關[22]。同樣，我們也發現患者術后會出現不同程度膝關節腫脹、疼痛以及運動功能受限，但這可能與患者自身體質量、術后活動量、患肢術前功能狀態以及術后康復鍛煉進度相關，脛骨隧道擴張的微觀表現不會導致膝關節功能受損。
綜上述，單束解剖重建 ACL 術后，脛骨隧道均會發生一定程度擴張。LPTS 更大的患者，術后脛骨近端隧道擴張更加明顯，但患者早期膝關節功能不受脛骨隧道擴張影響。但本研究存在以下不足：① 樣本量小，有待大樣本多中心研究進一步探討 LPTS 對脛骨隧道擴張的影響；② 本研究未對脛骨內側平臺后傾角進行測量及探討，因此脛骨內側平臺后傾角是否也會對脛骨隧道擴張有影響，尚未明確；③ 隨訪時間短，有待后續進一步隨訪，以探索 LPTS 對脛骨隧道的長期影響。
作者貢獻：羅浩負責查閱相關文獻、主題內容寫作；李丹妹協助查找相關文獻；向先祥負責文章修改、潤色；李瑞欣對文章專業內容進行批評性審閱；王衛明定題及確定文章最終版本。
利益沖突：所有作者聲明，在文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經大連大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準（2019246）。
