引用本文： 于慶帥, 鄧瑞, 石磊, 楚磊, 程昀, 晏錚劍, 柯珍勇, 鄧忠良. 后路經皮脊柱內鏡垂直錨定聯合戰壕技術治療單節段中央型頸椎間盤突出癥. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 579-585. doi: 10.7507/1002-1892.202101011 復制
經皮脊柱內鏡技術自 20 世紀 90 年代被 Bonaldi等首次報道后，已逐漸應用于頸椎、胸椎、腰椎退行性疾病的治療[1-6]。中央型頸椎間盤突出癥是指突出的椎間盤位于頸脊髓椎管中部，主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫，采用經皮脊柱內鏡技術治療時主要選擇前路經椎間隙或者經椎體入路。與前路經椎間隙入路相比，前路經椎體入路避免了對椎間盤髓核組織的醫源性損傷；但本團隊既往研究發現遠期部分患者椎體及椎間隙高度下降[7-8]，而且由于骨性通道大小的限制，鏡下直接確認減壓效果及擴大減壓范圍存在一定難度，加之前路重要器官及血管豐富，增加了手術風險。對于部分頸部粗短的肥胖患者，術中使用雙指分離技術將氣管、食管及動脈鞘推至手術對側的難度較大。
為避免前路上述問題，前期我們采用后路經皮脊柱內鏡垂直錨定技術成功治療頸椎間盤突出癥[5]。該技術用于中央型頸椎間盤突出癥時，由于硬膜囊遮擋，鏡下操作時易造成脊髓神經擠壓。為此，我們對手術技術進一步改良，提出后路經皮脊柱內鏡垂直錨定聯合戰壕技術，于 2017 年 7 月—2019 年 8 月臨床應用治療 13 例單節段中央型頸椎間盤突出癥患者。現回顧總結患者臨床資料，分析該技術用于治療此類患者的臨床安全性、可行性及治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 7 例；年齡 43～64 歲，平均 50.5 歲。頸椎間盤突出節段：C3、4 3 例，C4、5 5 例，C5、6 4 例，C6、7 1 例；雙側突出 1 例。病程 3～17 個月，平均 9.2 個月。其中，臨床癥狀以頸痛伴上肢放射痛、麻木為主者 5 例，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.60±0.55）分；以上肢乏力及行走不穩等脊髓損傷癥狀為主者 8 例，改良日本骨科協會（mJOA）評分為（12.75±0.71）分。術前均行頸椎 X 線片、MRI 平掃、CT 平掃及三維重建檢查，明確頸椎穩定性、頸椎間盤突出節段及脊髓神經受壓情況。患者臨床資料詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The general data of the patients
1.2 手術方法
本組手術均由同一位高年資醫師主刀完成，其中頸椎間盤雙側突出者行雙側手術。
患者俯臥于可透視弓形架上，C 臂 X 線機正側位透視定位頸椎間盤突出節段，并于下位頸椎椎弓根體表投影處作一標記。消毒鋪巾，體表標記點局部麻醉后，于頸椎側塊體表標記處作為克氏針錨定穿刺點，作一長約 8 mm 小切口。X 線透視輔助下，穿刺克氏針至側塊內。沿克氏針逐級擴張，置入導桿并放置鏡鞘。去除導桿，置入環鋸，順時針旋轉環鋸，并于側塊表面作一骨面環形標記。去除環鋸后，連接經皮脊柱內鏡系統（外徑 7.5 mm、內徑 6.9 mm）、經皮內鏡下動力磨鉆系統（單頭鉆，直徑 3 mm）以及經皮內鏡下射頻消融系統。鏡下仔細清理克氏針周圍軟組織，去除克氏針，暴露克氏針錨定點及側塊表面的骨面環形標記，使用磨鉆于上述兩處磨除側塊。磨除過程中，可將骨蠟涂抹于磨鉆頭，用于骨表面止血。在骨隧道內逐漸將磨鉆向椎弓根頭側、內側磨除，至椎弓根基底部與椎體后緣交界處（即椎間孔處），用探鉤探查椎間孔并確認鏡下位置。使用磨鉆磨除部分椎體后壁，作一深 3～5 mm的“戰壕”。將鏡鞘逐漸深入“戰壕”內，使用籃鉗切開后縱韌帶，暴露突出的椎間盤髓核組織及硬膜囊。X 線透視下確認髓核鉗位置達椎體中份，取出突出的椎間盤髓核組織。沖洗軟組織碎屑、徹底止血并確認硬膜囊充分減壓。移除經皮脊柱內鏡系統等，切口放置引流管，并縫合固定 1 針。見圖 1、2。
圖1
垂直錨定技術及經皮脊柱內鏡器械置入過程
a. 克氏針錨定于下位頸椎側塊在椎弓根表面投影點；b. 沿克氏針置入導桿；c. 沿克氏針及導桿置入鏡鞘；d. 沿導桿置入環鋸并順時針旋轉，于側塊表面作一骨面環形定位；e. 磨鉆到達椎體中份，確認髓核鉗位置
Figure1. The vertical anchor technique and insertion of percutaneous endoscopic systema. Kirschner wire was anchored at the midline of the lateral mass of the lower cervical vertebrae; b. Inserted the dilator along the Kirschner wire; c. Inserted the working sheath along the dilator and Kirschner wire; d. Inserted the trephine along the dilator and rotated it clockwise to curve the surface of cortices; e. The location of endoscopic nuclear forceps was confirmed at the midline of vertebrae
圖2
內鏡下操作示意圖
a、b. 確認克氏針錨定點（黑色箭頭）及環鋸于側塊表面形成的標記（白色箭頭）；c. 使用磨鉆于錨定點及標記處（白色箭頭）進行磨除；d. 椎弓根磨除過程中，使用骨蠟于骨表面止血；e. 磨除至椎體后壁時，使用神經探鉤探查椎間孔（白色虛線范圍）；f、g. 磨除部分椎體后壁、切斷后縱韌帶，暴露脊髓硬膜囊（紅色箭頭）、突出的椎間盤髓核組織，并取出突出的椎間盤髓核組織；h. 確認脊髓神經減壓情況
Figure2. The endoscopic surgical procedurea, b. Confirmed the location of Kirschner wire (black arrow) and circled mark (white arrow) made by trephine under endoscopy; c. The pedicle was drilled with burr following the target point (white arrow); d. Bone wax was used for hemostasis during the drilling; e. The vertebral foramina (white dotted lines) was confirmed using the nerve dissector when reaching the posterior vertebral wall; f, g. After drilling partial posterior vertebral wall, snipped the posterior longitudinal ligament, then exposed the spinal cord (red arrow) and removed the herniated disc; h. Confirmed the decompression
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后予以消腫、營養神經等治療，24 h 內拔除引流管。記錄手術時間（作手術切口至移除經皮脊柱內鏡系統）及術中出血量。術后 6、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。復查頸椎 X 線片、CT 平掃及三維重建、MRI 平掃；采用 VAS 評分評估頸痛伴上肢放射痛癥狀的緩解程度，mJOA 評分評估上肢乏力及行走不穩等脊髓損傷癥狀恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8.4.3 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，無硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴重并發癥發生。手術時間 83～164 min，平均 101.2 min。術中出血量 25～50 mL，平均 33.1 mL。術后除 1 例術前以脊髓損傷癥狀為主的患者失訪外，其余 12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～24 個月，平均 17.6 個月。其中，術前以疼痛癥狀為主者，術后疼痛癥狀明顯緩解，VAS 評分術后第 1 天為（2.40±0.55）分、末次隨訪為（1.80±0.45）分，均較術前明顯降低；手術前后各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前以脊髓損傷癥狀為主者，mJOA 評分術后第 1 天為（12.63±0.52）分、末次隨訪為（14.29±0.95）分；其中，末次隨訪時評分明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。詳細資料見表 1。隨訪期間影像學復查顯示手術入路磨除的部分椎弓根及椎體后壁可見骨性愈合情況。見圖 3。
圖3
患者，男，64 歲，C6、7節段椎間盤突出 MRI 及 CT 平掃、三維重建
a~d. 術前 C6、7 節段椎間盤突出并向上游離脫出，至 C6 椎體后方，后方脊髓神經受壓明顯；e~h. 術后第 3 天 C6、7 節段突出的椎間盤髓核組織已全部取出，部分椎弓根及椎體后壁被磨除；i~l. 術后 2 年頸脊髓損傷信號進一步改善，磨除的椎弓根出現部分骨性愈合
Figure3. MRI and CT scan and three-dimensional reconstruction of a 64-year-old male with cervical disc herniation at C6, 7a-d. The herniated and high migrated disc at C6, 7, and the spinal cord was compressed before operation; e-h. The herniated disc was completely removed, and partial pedicle and posterior vertebral wall were resected on the third day after operation; i-l. The situation of spinal cord injury was improved and bone healing was found in the pedicle at 2 years after operation
1 例 C4、5 節段椎間盤突出且術前以脊髓損傷癥狀為主患者，術后第 1 天因手術部位血腫形成，出現急性四肢肌力減退，上肢肌力由術前 4 級降至 3 級，右下肢肌力由術前 5 級降至 4– 級，左下肢肌力由術前 5 級降至 3 級，mJOA 評分由術前 14 分降至術后 12 分。急診行經皮脊柱內鏡下椎管內血腫清除及椎管減壓術。末次隨訪時 mJOA 評分為 14 分，上肢肌力為 4+ 級，右下肢肌力為 4 級，左下肢肌力為 4+ 級。
3 討論
經皮脊柱內鏡技術治療中央型頸椎間盤突出癥時，采用前路經椎體入路可根據病灶位置制定個性化骨隧道，并通過藍染骨蠟進行標記定位，達到脊髓腹側徹底減壓，解除脫出至椎體后方的軟性壓迫[8]。有限元分析顯示鉆孔通道直徑應控制在 6 mm 以內，骨性通道直徑超過 10 mm、軟骨終板切除超過 8 mm 時存在術后終板塌陷可能[9]。Du 等[10]在一項前路經椎體入路治療頸椎間盤突出癥的臨床研究中發現，術后 2 年 5.7% 手術節段椎間盤發生一定退變，考慮與椎間盤后方纖維環、軟骨終板損傷有關[11]。而且長期隨訪研究也發現該入路方式存在軟骨終板損傷致終板塌陷的可能[12]。因此，前路經椎體入路如何避免軟骨終板的過度損傷、切除，仍需要進一步研究。
傳統后路經皮脊柱內鏡技術治療頸椎間盤突出癥時，磨鉆磨除起始點通常位于 V 點，即椎板間隙內側份，向外側磨除范圍 3～4 mm[13]，對椎間關節突關節存在一定醫源性損傷。對于中央型頸椎間盤突出癥，突出物位于硬膜囊腹側，加之硬膜囊的遮擋，傳統后路經皮脊柱內鏡下通過磨除 V 點到達硬膜囊腹側時，工作通道易壓迫脊髓神經，造成脊髓神經損傷，因此該術式常適用于外側型或椎間孔型頸椎間盤突出癥[13]。按照“對神經組織無創，對關節軟骨、韌帶軟組織微創，對皮膚與骨組織小創”的經皮脊柱內鏡手術原則[14-15]，并且盡可能降低關節突關節損傷、減少術中工作通道對硬膜囊擠壓，我們提出了后路經部分椎弓根入路結合垂直錨定及戰壕技術治療中央型頸椎間盤突出癥。
垂直錨定技術是在傳統后路頸椎經皮脊柱內鏡技術基礎上，為提高靶向定位準確性、減少術中透視次數、縮短手術時間，通過將克氏針錨定在側塊中份，并結合環鋸在側塊進行環形標記，對錨定點及手術靶點進行雙重確定，以提高手術靶向的準確性[5]。與傳統后路經皮脊柱內鏡技術相比，該技術錨定點位于側塊，而非 V 點，盡可能保留了手術節段關節突的完整性，避免了關節突醫源性損傷，可在一定程度上減少術后頸椎退變。但在錨定過程中應注意以下兩方面：① 避免垂直錨定點過于靠近側塊內側份；② 錨定克氏針過程中，避免力量過大造成椎板或黃韌帶破口，麻醉藥物會通過破口進入硬膜外間隙或蛛網膜下腔，造成全脊髓麻醉罕見并發癥[16]。
戰壕技術即使用磨鉆經椎弓根內側份磨至椎體后方[17]。具體操作步驟：首先通過垂直錨定技術，以手術節段下位頸椎側塊在椎弓根表面的投影點作為磨除起始點，沿椎弓根由外側向內側、頭側進行磨除，到達椎弓根基底部與椎體交界處后，繼續將部分椎體后壁磨除，形成一深 3～5 mm 的壕溝，可到達相應節段椎體及椎間隙中份，暴露突出的椎間盤髓核組織，為鏡下器械創造一定操作空間、減少對脊髓硬膜囊的干擾。在磨除全過程中，磨鉆保持在骨性通道中，在一定程度上降低了傳統后路經皮脊柱內鏡手術對脊髓神經根的干擾刺激。該技術在理論上可解除脊髓腹側的軟性壓迫以及合并部分椎間盤鈣化的壓迫。但對于來自硬膜囊腹側的骨性壓迫，仍存在一定難度。多項經皮脊柱內鏡治療腰椎側隱窩狹窄的研究表明，磨除部分關節突及椎體后壁不會增加醫源性脊柱失穩的風險[18-20]。此外，本研究中克氏針錨定點及磨鉆起始點均位于頸椎側塊，并未累及關節突，而且術后隨訪發現椎弓根存在骨性愈合情況，磨除的椎弓根范圍逐漸減小。因此，我們認為磨除上述組織結構未對該節段頸椎穩定性產生影響。
與前路經椎體入路術式相比，本組患者均采用靜脈麻醉聯合局麻方式，降低了手術麻醉風險。患者術中可保持一定清醒狀態，在脊髓神經周圍操作時，可實時反饋術中體驗及癥狀變化，更有利于術者鏡下操作，一定程度上減小了脊髓神經刺激；同時也為無法耐受全身麻醉的患者提供了手術機會。
本組術后 1 例 C4、5 節段椎間盤突出患者，術后第 1 天手術部位血腫形成，出現急性上肢及下肢肌力減退，急診行椎管減壓及血腫清除術。我們認為該患者手術部位血腫形成與引流管位置不佳造成術后引流不暢有關。此外，術中磨除部分椎弓根內側份及椎體后方部分骨質、暴露硬膜囊的過程中，需嚴格仔細止血，可使用射頻或磨鉆涂抹骨蠟[21]，以減輕骨表面出血。
綜上述，后路經皮脊柱內鏡垂直錨定聯合戰壕技術治療單節段中央型頸椎間盤突出癥安全、有效，但該技術仍建立在頸椎內鏡手術經驗上，學習曲線較為陡峭。此外，由于術中磨除了部分椎弓根內側份及椎體后壁，對手術節段頸椎穩定性、頸椎應力負荷及小關節突退變的影響，仍需進一步行有限元分析研究。
作者貢獻：于慶帥、鄧瑞負責文章撰寫；鄧忠良、柯珍勇、楚磊、晏錚劍負責實驗設計；鄧忠良負責手術實施；于慶帥、石磊負責數據收集整理及統計分析；晏錚劍、程昀、鄧忠良負責患者隨訪及文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（20170310）。患者均簽署知情同意書。
經皮脊柱內鏡技術自 20 世紀 90 年代被 Bonaldi等首次報道后，已逐漸應用于頸椎、胸椎、腰椎退行性疾病的治療[1-6]。中央型頸椎間盤突出癥是指突出的椎間盤位于頸脊髓椎管中部，主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫，采用經皮脊柱內鏡技術治療時主要選擇前路經椎間隙或者經椎體入路。與前路經椎間隙入路相比，前路經椎體入路避免了對椎間盤髓核組織的醫源性損傷；但本團隊既往研究發現遠期部分患者椎體及椎間隙高度下降[7-8]，而且由于骨性通道大小的限制，鏡下直接確認減壓效果及擴大減壓范圍存在一定難度，加之前路重要器官及血管豐富，增加了手術風險。對于部分頸部粗短的肥胖患者，術中使用雙指分離技術將氣管、食管及動脈鞘推至手術對側的難度較大。
為避免前路上述問題，前期我們采用后路經皮脊柱內鏡垂直錨定技術成功治療頸椎間盤突出癥[5]。該技術用于中央型頸椎間盤突出癥時，由于硬膜囊遮擋，鏡下操作時易造成脊髓神經擠壓。為此，我們對手術技術進一步改良，提出后路經皮脊柱內鏡垂直錨定聯合戰壕技術，于 2017 年 7 月—2019 年 8 月臨床應用治療 13 例單節段中央型頸椎間盤突出癥患者。現回顧總結患者臨床資料，分析該技術用于治療此類患者的臨床安全性、可行性及治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 7 例；年齡 43～64 歲，平均 50.5 歲。頸椎間盤突出節段：C3、4 3 例，C4、5 5 例，C5、6 4 例，C6、7 1 例；雙側突出 1 例。病程 3～17 個月，平均 9.2 個月。其中，臨床癥狀以頸痛伴上肢放射痛、麻木為主者 5 例，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.60±0.55）分；以上肢乏力及行走不穩等脊髓損傷癥狀為主者 8 例，改良日本骨科協會（mJOA）評分為（12.75±0.71）分。術前均行頸椎 X 線片、MRI 平掃、CT 平掃及三維重建檢查，明確頸椎穩定性、頸椎間盤突出節段及脊髓神經受壓情況。患者臨床資料詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The general data of the patients
1.2 手術方法
本組手術均由同一位高年資醫師主刀完成，其中頸椎間盤雙側突出者行雙側手術。
患者俯臥于可透視弓形架上，C 臂 X 線機正側位透視定位頸椎間盤突出節段，并于下位頸椎椎弓根體表投影處作一標記。消毒鋪巾，體表標記點局部麻醉后，于頸椎側塊體表標記處作為克氏針錨定穿刺點，作一長約 8 mm 小切口。X 線透視輔助下，穿刺克氏針至側塊內。沿克氏針逐級擴張，置入導桿并放置鏡鞘。去除導桿，置入環鋸，順時針旋轉環鋸，并于側塊表面作一骨面環形標記。去除環鋸后，連接經皮脊柱內鏡系統（外徑 7.5 mm、內徑 6.9 mm）、經皮內鏡下動力磨鉆系統（單頭鉆，直徑 3 mm）以及經皮內鏡下射頻消融系統。鏡下仔細清理克氏針周圍軟組織，去除克氏針，暴露克氏針錨定點及側塊表面的骨面環形標記，使用磨鉆于上述兩處磨除側塊。磨除過程中，可將骨蠟涂抹于磨鉆頭，用于骨表面止血。在骨隧道內逐漸將磨鉆向椎弓根頭側、內側磨除，至椎弓根基底部與椎體后緣交界處（即椎間孔處），用探鉤探查椎間孔并確認鏡下位置。使用磨鉆磨除部分椎體后壁，作一深 3～5 mm的“戰壕”。將鏡鞘逐漸深入“戰壕”內，使用籃鉗切開后縱韌帶，暴露突出的椎間盤髓核組織及硬膜囊。X 線透視下確認髓核鉗位置達椎體中份，取出突出的椎間盤髓核組織。沖洗軟組織碎屑、徹底止血并確認硬膜囊充分減壓。移除經皮脊柱內鏡系統等，切口放置引流管，并縫合固定 1 針。見圖 1、2。
圖1
垂直錨定技術及經皮脊柱內鏡器械置入過程
a. 克氏針錨定于下位頸椎側塊在椎弓根表面投影點；b. 沿克氏針置入導桿；c. 沿克氏針及導桿置入鏡鞘；d. 沿導桿置入環鋸并順時針旋轉，于側塊表面作一骨面環形定位；e. 磨鉆到達椎體中份，確認髓核鉗位置
Figure1. The vertical anchor technique and insertion of percutaneous endoscopic systema. Kirschner wire was anchored at the midline of the lateral mass of the lower cervical vertebrae; b. Inserted the dilator along the Kirschner wire; c. Inserted the working sheath along the dilator and Kirschner wire; d. Inserted the trephine along the dilator and rotated it clockwise to curve the surface of cortices; e. The location of endoscopic nuclear forceps was confirmed at the midline of vertebrae
圖2
內鏡下操作示意圖
a、b. 確認克氏針錨定點（黑色箭頭）及環鋸于側塊表面形成的標記（白色箭頭）；c. 使用磨鉆于錨定點及標記處（白色箭頭）進行磨除；d. 椎弓根磨除過程中，使用骨蠟于骨表面止血；e. 磨除至椎體后壁時，使用神經探鉤探查椎間孔（白色虛線范圍）；f、g. 磨除部分椎體后壁、切斷后縱韌帶，暴露脊髓硬膜囊（紅色箭頭）、突出的椎間盤髓核組織，并取出突出的椎間盤髓核組織；h. 確認脊髓神經減壓情況
Figure2. The endoscopic surgical procedurea, b. Confirmed the location of Kirschner wire (black arrow) and circled mark (white arrow) made by trephine under endoscopy; c. The pedicle was drilled with burr following the target point (white arrow); d. Bone wax was used for hemostasis during the drilling; e. The vertebral foramina (white dotted lines) was confirmed using the nerve dissector when reaching the posterior vertebral wall; f, g. After drilling partial posterior vertebral wall, snipped the posterior longitudinal ligament, then exposed the spinal cord (red arrow) and removed the herniated disc; h. Confirmed the decompression
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后予以消腫、營養神經等治療，24 h 內拔除引流管。記錄手術時間（作手術切口至移除經皮脊柱內鏡系統）及術中出血量。術后 6、12 個月及之后每年 1 次定期隨訪。復查頸椎 X 線片、CT 平掃及三維重建、MRI 平掃；采用 VAS 評分評估頸痛伴上肢放射痛癥狀的緩解程度，mJOA 評分評估上肢乏力及行走不穩等脊髓損傷癥狀恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8.4.3 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，無硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴重并發癥發生。手術時間 83～164 min，平均 101.2 min。術中出血量 25～50 mL，平均 33.1 mL。術后除 1 例術前以脊髓損傷癥狀為主的患者失訪外，其余 12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～24 個月，平均 17.6 個月。其中，術前以疼痛癥狀為主者，術后疼痛癥狀明顯緩解，VAS 評分術后第 1 天為（2.40±0.55）分、末次隨訪為（1.80±0.45）分，均較術前明顯降低；手術前后各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前以脊髓損傷癥狀為主者，mJOA 評分術后第 1 天為（12.63±0.52）分、末次隨訪為（14.29±0.95）分；其中，末次隨訪時評分明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。詳細資料見表 1。隨訪期間影像學復查顯示手術入路磨除的部分椎弓根及椎體后壁可見骨性愈合情況。見圖 3。
圖3
患者，男，64 歲，C6、7節段椎間盤突出 MRI 及 CT 平掃、三維重建
a~d. 術前 C6、7 節段椎間盤突出并向上游離脫出，至 C6 椎體后方，后方脊髓神經受壓明顯；e~h. 術后第 3 天 C6、7 節段突出的椎間盤髓核組織已全部取出，部分椎弓根及椎體后壁被磨除；i~l. 術后 2 年頸脊髓損傷信號進一步改善，磨除的椎弓根出現部分骨性愈合
Figure3. MRI and CT scan and three-dimensional reconstruction of a 64-year-old male with cervical disc herniation at C6, 7a-d. The herniated and high migrated disc at C6, 7, and the spinal cord was compressed before operation; e-h. The herniated disc was completely removed, and partial pedicle and posterior vertebral wall were resected on the third day after operation; i-l. The situation of spinal cord injury was improved and bone healing was found in the pedicle at 2 years after operation
1 例 C4、5 節段椎間盤突出且術前以脊髓損傷癥狀為主患者，術后第 1 天因手術部位血腫形成，出現急性四肢肌力減退，上肢肌力由術前 4 級降至 3 級，右下肢肌力由術前 5 級降至 4– 級，左下肢肌力由術前 5 級降至 3 級，mJOA 評分由術前 14 分降至術后 12 分。急診行經皮脊柱內鏡下椎管內血腫清除及椎管減壓術。末次隨訪時 mJOA 評分為 14 分，上肢肌力為 4+ 級，右下肢肌力為 4 級，左下肢肌力為 4+ 級。
3 討論
經皮脊柱內鏡技術治療中央型頸椎間盤突出癥時，采用前路經椎體入路可根據病灶位置制定個性化骨隧道，并通過藍染骨蠟進行標記定位，達到脊髓腹側徹底減壓，解除脫出至椎體后方的軟性壓迫[8]。有限元分析顯示鉆孔通道直徑應控制在 6 mm 以內，骨性通道直徑超過 10 mm、軟骨終板切除超過 8 mm 時存在術后終板塌陷可能[9]。Du 等[10]在一項前路經椎體入路治療頸椎間盤突出癥的臨床研究中發現，術后 2 年 5.7% 手術節段椎間盤發生一定退變，考慮與椎間盤后方纖維環、軟骨終板損傷有關[11]。而且長期隨訪研究也發現該入路方式存在軟骨終板損傷致終板塌陷的可能[12]。因此，前路經椎體入路如何避免軟骨終板的過度損傷、切除，仍需要進一步研究。
傳統后路經皮脊柱內鏡技術治療頸椎間盤突出癥時，磨鉆磨除起始點通常位于 V 點，即椎板間隙內側份，向外側磨除范圍 3～4 mm[13]，對椎間關節突關節存在一定醫源性損傷。對于中央型頸椎間盤突出癥，突出物位于硬膜囊腹側，加之硬膜囊的遮擋，傳統后路經皮脊柱內鏡下通過磨除 V 點到達硬膜囊腹側時，工作通道易壓迫脊髓神經，造成脊髓神經損傷，因此該術式常適用于外側型或椎間孔型頸椎間盤突出癥[13]。按照“對神經組織無創，對關節軟骨、韌帶軟組織微創，對皮膚與骨組織小創”的經皮脊柱內鏡手術原則[14-15]，并且盡可能降低關節突關節損傷、減少術中工作通道對硬膜囊擠壓，我們提出了后路經部分椎弓根入路結合垂直錨定及戰壕技術治療中央型頸椎間盤突出癥。
垂直錨定技術是在傳統后路頸椎經皮脊柱內鏡技術基礎上，為提高靶向定位準確性、減少術中透視次數、縮短手術時間，通過將克氏針錨定在側塊中份，并結合環鋸在側塊進行環形標記，對錨定點及手術靶點進行雙重確定，以提高手術靶向的準確性[5]。與傳統后路經皮脊柱內鏡技術相比，該技術錨定點位于側塊，而非 V 點，盡可能保留了手術節段關節突的完整性，避免了關節突醫源性損傷，可在一定程度上減少術后頸椎退變。但在錨定過程中應注意以下兩方面：① 避免垂直錨定點過于靠近側塊內側份；② 錨定克氏針過程中，避免力量過大造成椎板或黃韌帶破口，麻醉藥物會通過破口進入硬膜外間隙或蛛網膜下腔，造成全脊髓麻醉罕見并發癥[16]。
戰壕技術即使用磨鉆經椎弓根內側份磨至椎體后方[17]。具體操作步驟：首先通過垂直錨定技術，以手術節段下位頸椎側塊在椎弓根表面的投影點作為磨除起始點，沿椎弓根由外側向內側、頭側進行磨除，到達椎弓根基底部與椎體交界處后，繼續將部分椎體后壁磨除，形成一深 3～5 mm 的壕溝，可到達相應節段椎體及椎間隙中份，暴露突出的椎間盤髓核組織，為鏡下器械創造一定操作空間、減少對脊髓硬膜囊的干擾。在磨除全過程中，磨鉆保持在骨性通道中，在一定程度上降低了傳統后路經皮脊柱內鏡手術對脊髓神經根的干擾刺激。該技術在理論上可解除脊髓腹側的軟性壓迫以及合并部分椎間盤鈣化的壓迫。但對于來自硬膜囊腹側的骨性壓迫，仍存在一定難度。多項經皮脊柱內鏡治療腰椎側隱窩狹窄的研究表明，磨除部分關節突及椎體后壁不會增加醫源性脊柱失穩的風險[18-20]。此外，本研究中克氏針錨定點及磨鉆起始點均位于頸椎側塊，并未累及關節突，而且術后隨訪發現椎弓根存在骨性愈合情況，磨除的椎弓根范圍逐漸減小。因此，我們認為磨除上述組織結構未對該節段頸椎穩定性產生影響。
與前路經椎體入路術式相比，本組患者均采用靜脈麻醉聯合局麻方式，降低了手術麻醉風險。患者術中可保持一定清醒狀態，在脊髓神經周圍操作時，可實時反饋術中體驗及癥狀變化，更有利于術者鏡下操作，一定程度上減小了脊髓神經刺激；同時也為無法耐受全身麻醉的患者提供了手術機會。
本組術后 1 例 C4、5 節段椎間盤突出患者，術后第 1 天手術部位血腫形成，出現急性上肢及下肢肌力減退，急診行椎管減壓及血腫清除術。我們認為該患者手術部位血腫形成與引流管位置不佳造成術后引流不暢有關。此外，術中磨除部分椎弓根內側份及椎體后方部分骨質、暴露硬膜囊的過程中，需嚴格仔細止血，可使用射頻或磨鉆涂抹骨蠟[21]，以減輕骨表面出血。
綜上述，后路經皮脊柱內鏡垂直錨定聯合戰壕技術治療單節段中央型頸椎間盤突出癥安全、有效，但該技術仍建立在頸椎內鏡手術經驗上，學習曲線較為陡峭。此外，由于術中磨除了部分椎弓根內側份及椎體后壁，對手術節段頸椎穩定性、頸椎應力負荷及小關節突退變的影響，仍需進一步行有限元分析研究。
作者貢獻：于慶帥、鄧瑞負責文章撰寫；鄧忠良、柯珍勇、楚磊、晏錚劍負責實驗設計；鄧忠良負責手術實施；于慶帥、石磊負責數據收集整理及統計分析；晏錚劍、程昀、鄧忠良負責患者隨訪及文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（20170310）。患者均簽署知情同意書。
