引用本文： 邱耀宇, 王發圣, 藍文彬, 陳堯清, 謝昀. 尼斯結技術間接復位治療髕骨橫形骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 710-715. doi: 10.7507/1002-1892.202012144 復制
髕骨骨折約占國人成人全身骨折的 3%，髕骨橫形骨折為其最常見的亞型，約占 55%[1]。既往對于髕骨骨折的治療研究多關注于內固定方式的選擇[2]，側重于術中骨折復位技巧的報道較少。髕骨橫形骨折傳統復位方法為使用點狀復位鉗（Weber 鉗）鉗夾復位[3-4]，但是當復位所需張力較大、骨折塊較小或者患者骨質疏松時，鉗夾復位容易對骨面造成切割，不易維持復位。此時，通過牽拉與骨折塊相連接的軟組織來間接復位骨折塊，可能是一種較為實用的操作方法。髕骨周圍股四頭肌腱及髕腱質地密實，能為間接復位提供有效張力，同時避免對骨折塊直接施力造成的骨折塊崩裂。尼斯結是一種外科打結技術，由法國尼斯大學的 Boileau 于 2017 年提出，尼斯結在收緊過程中能夠滑動加壓并維持穩定[5]。自 2017 年我們開始應用尼斯結技術間接復位骨折塊治療髕骨橫形骨折，現與傳統鉗夾復位法進行比較，探討該方法的可行性和有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據 2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[6]為 34C1 型和 34A1 型的髕骨橫形骨折，具體亞型包括 34C1.1 型（中段 1/3 橫形骨折）、34C1.2 型（近端 1/3 橫形骨折）、34C1.3 型（遠端 1/3 橫形骨折）、34A1a 型（近端上極撕脫骨折）和 34A1b 型（遠端下極撕脫性骨折）；② 閉合性骨折；③ 采用克氏針張力帶作為終末固定方式。排除標準：① 合并髕骨骨折的多發骨折患者；② 心肺功能差無法耐受手術。
1.2 一般資料
2017 年 1 月—2018 年 12 月共 25 例患者符合選擇標準納入研究，其中男 10 例，女 15 例；年齡 11～80 歲，平均 50.3 歲。根據術中復位方式不同分為研究組（13 例，采用尼斯結技術間接復位）和對照組（12 例，采用傳統 Weber 鉗或巾鉗直接復位）。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、骨折 AO/OTA 分型、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。其中致傷原因根據致傷暴力大小分為高能量損傷（高處墜落傷、體育活動或交通事故導致的劇烈沖撞）和低能量損傷（行走或慢速騎車跌倒）。
表1
兩組患者術前一般資料比較
Table1.
Comparison of preoperative general information between the two groups
1.3 手術方法
患者于全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉后取仰臥位，患側臀部墊高，大腿上止血帶。取膝關節前正中入路，全層切開皮膚及筋膜，暴露并保護髕骨表面髕韌帶擴張部，清理嵌入骨折斷端的軟組織。
研究組：取 2 號帶針不可吸收縫線（愛惜邦；Ethicon 公司，美國），緊貼髕骨下極自髕腱內側進針，于髕腱外側穿出。進針、出針點位于髕骨中軸旁開 7～8 mm、深度為髕骨矢狀面淺 1/3。隨后緊貼髕骨上極，于股四頭肌腱內側進針、外側穿出，進針、出針點以髕骨中軸旁開 10～15 mm 為佳。縫線穿出股四頭肌腱后折返形成尼斯結的線環，線環長度約 10 cm，再沿原路徑逆向依次穿過股四頭肌腱、髕腱，形成尼斯結的游離端（圖 1a）。術者牽引并收攏線環和游離端，收攏縫線過程中助手可使用剝離子撬撥骨折端，獲得解剖復位（圖 1b）。然后由術者固定尼斯結，操作方法：先構建 1 個簡單結，將游離端穿過線環（圖 1c）；牽拉游離端，線結滑動加壓（圖 1d）；確保加壓可靠后，再打 3 個單結固定。檢查縫線緊貼骨面。在此位置下屈曲膝關節約 45°，正側位透視確認髕股關節面位置良好，髕骨無臺階、錯位。如果出現復位不良，則先保留原尼斯結，重新穿線并打結，在即將收緊新結之前剪斷舊結，使用骨膜剝離子調整對位不良的骨折塊。
圖1
尼斯結間接復位髕骨骨折操作步驟
綠箭頭示折返之前的進針方向，藍箭頭示折返之后的進針方向，紅點示線環折返之處，紫色菱形示游離端 a. 尼斯結的構建；b. 牽引并收攏尼斯結的線環和游離端，獲得解剖復位；c. 游離端穿過線環；d. 牽拉游離端加壓
Figure1. Procedure of indirect reduction of patellar fracture via Nice knotGreen arrow indicated the direction of needle insertion before turning back, blue arrow indicated the direction of needle insertion after turning back, red dot indicated where the loop was turned back, and the purple diamond indicated the free end a. Constructing Nice knot; b. The loop and free end of Nice knot were pulled and closed to obtain anatomical reduction; c. The free end passed through the loop; d. Pulling free end and compressing
對照組：以相同手術入路并暴露后，用 Weber 鉗或巾鉗直接鉗夾骨折塊復位并臨時固定骨折塊，巾鉗無法卡緊時，使用無菌繃帶或縫線穿過指環固定。同樣正側位透視確認髕股關節面位置良好，髕骨無臺階、錯位后進行下一步操作。
復位滿意后，研究組與對照組均沿髕骨縱軸，從小骨折塊向大骨折塊平行鉆入 2 枚直徑 2.0 mm 克氏針。再次透視確認骨折無移位、克氏針位置良好后，使用改良 AO 前側張力帶技術內固定[7]。固定確切后，研究組剪斷并抽出縫線，逐層縫合關閉切口，留置引流管。對照組拆除臨時固定的 Weber 鉗或巾鉗，留置引流管，逐層縫合關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后均給予甘露醇消腫治療；24～48 h 后拔除引流管，2 周后拆線。術后 24 h 開始指導患者行股四頭肌及膝關節功能鍛煉，當患膝活動范圍達 90° 時允許完全負重。術后 12 周復查 X 線片，末次隨訪時視患者主觀需求取出或保留內固定物。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、隨訪時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況，末次隨訪時根據 B?stman 髕骨骨折療效評分標準評估膝關節功能[8]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法或 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
研究組手術時間少于對照組，差異有統計學意義（t=?2.165，P=0.041）；兩組術中出血量差異無統計學意義（t=0.514，P=0.612）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均 14.4 個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=?0.309，P=0.760）。對照組 1 例患者術后 1 d 出現軟組織刺激癥狀（自訴皮下異物感明顯），未予以特殊處理，術后 2 個月癥狀消失。兩組患者術后 12 周隨訪時骨折均愈合，隨訪期間無鈦纜松動、斷裂及腱性組織鈣化等并發癥出現。末次隨訪時根據 B?stman 髕骨骨折療效評分標準，兩組評分比較差異無統計學意義（t=?0.086，P=0.932）；研究組有 1 例 80 歲女性患者因股四頭肌萎縮、打軟腿、爬樓梯受影響等因素評定為良（27 分），余 24 例患者均評定為優。見圖 2、表 2。
圖2
研究組患者，女，45 歲，行走跌倒致右側髕骨橫形骨折（AO/OTA 34C1.3 型）
a. 術前側位 X 線片；b. 術中透視尼斯結間接復位骨折后骨折塊解剖復位；c. 術中置入克氏針臨時固定；d. 鈦纜作前側張力帶和髕骨環扎；e. 術后 2 d 側位 X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置滿意；f. 術后 12 個月側位 X 線片示骨折愈合良好
Figure2. A 45-year-old female patient with transverse fracture of right patella (AO/OTA type 34C1.3) caused by falling in the trial groupa. Preoperative lateral X-ray film; b. Intraoperative fluoroscopy showed anatomical reduction of the fracture after indirect reduction technique via Nice knot; c. Temporary fixation with Kirschner wire; d. Titanium cable was used as anterior tension band and patellar cerclage; e. Lateral X-ray film at 2 days after operation showed satisfactory fracture reduction and internal fixation position; f. Lateral X-ray film at 12 months after operation showed that the fracture healed well
表2
兩組患者各臨床評價指標比較（
）
Table2.
Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups (
)
3 討論
相比于種類繁多的髕骨內固定物[9]，有關髕骨骨折術中復位技巧的報道較少。尼斯結最早用于修復肩袖損傷[10]，獲得了令人滿意的治療效果。但在創傷骨科手術中，多將它作為骨折塊直接復位之后的臨時固定技術，如防止斜形骨折軸向移位或捆扎游離的蝶形骨折塊等[5]。
骨折復位技術包括直接復位技術和間接復位技術[3]。直接復位技術使用器械對骨折塊進行直接操作，操作相對簡單但軟組織剝離廣泛，尤其在處理粉碎性骨折時易進一步破壞血供[11]。目前髕骨橫形骨折手術多采用直接復位法，以 Weber 鉗或巾鉗鉗夾骨折塊復位和臨時固定。當髕骨骨折上/下極的骨折塊較小時（如 34A1a 型和 34A1b 型，或髕骨骨折術后感染造成髕骨部分切除者），兩種器械都可能導致小骨塊切割、崩裂[12-13]。此外，Weber 鉗體積較大，容易影響側位透視；巾鉗非骨科專用手術器械，卡口無法牢固鎖緊，需要利用繃帶、縫線等輔助材料維持巾鉗張力。近期 Chen 等[14]報道在髕骨粉碎性骨折術中使用尼斯結直接環繞并捆綁髕骨游離骨塊的方法，仍是基于直接復位的理念，將尼斯結作為骨折塊的臨時固定物。
間接復位技術適用于具備韌帶復位條件的關節骨折[3]。髕骨上、下極分別為股四頭肌腱和髕腱附麗，具備實施間接復位的客觀條件[15]。因此，本組患者完全基于間接復位的理念，通過股四頭肌腱和髕腱為髕骨骨折塊提供更安全的復位牽引。術中操作表明，強韌的股四頭肌腱和髕腱完全能夠承受尼斯結在牽引復位、加壓固定以及后續環節中產生的切割力，尤其適合骨折塊較小及骨質疏松的情況。我們認為尼斯結所構建的前側“8”字張力帶可能比 Weber 鉗的點狀加壓臨時固定具有更好的穩定性。
根據 AO 的標準手術操作流程，若使用 Weber 鉗夾臨時固定，須從克氏針置入一直維持到鈦纜張力帶加壓完成。在此過程中，沿髕骨長軸鉆入克氏針進行臨時固定可能是最消耗時間的環節，一旦克氏針位置不滿意，就必須重新調整。而 Weber 鉗的施放位置，既可能干擾克氏針的置入，也可能干擾透視。使用尼斯結后，術野不再受到金屬器械干擾，同時減少了置入克氏針的操作時間和反復透視時間。在愛惜邦縫線構建的強大前側張力帶效應保護下[9, 16]，術者甚至可以根據需求，適度地屈伸患者膝關節以獲得最佳的操作體位和復位效果。本研究結果表明研究組大部分患者手術時間縮短到 1 h 以內。盡管髕骨骨折常規使用下肢止血帶，但下肢止血帶的單次使用時間多在 1～2 h。如果能夠在止血帶松開之前完成皮膚縫合與切口包扎，則可以進一步減少術中出血和術后切口腫脹[17]。治療髕骨中央橫形骨折時，點式復位鉗鉗夾復位時間會更短，常可以一次復位，但由于復位鉗的占位一定程度影響了后續置入克氏針的操作，這部分所花時間稍增多。總體來說尼斯結技術在手術時間方面仍具有優勢。
盡管既往有報道使用縫線作為髕骨骨折終末固定[13, 18]，但我們不建議將尼斯結完全取代鈦纜，原因在于盡管愛惜邦縫線十分強韌，但尼斯結的張力仍不能精確控制[5, 19]。故而在鈦纜加壓固定確切后，我們剪斷并抽出愛惜邦縫線。尼斯結應用于髕骨骨折時的疲勞強度和屈服強度，有待進一步進行生物力學研究明確。
在使用尼斯結操作過程中，有以下細節需引起重視：① 進針與出針一定要貼近髕骨上、下極骨面，如果距離骨面太遠，在收緊線結過程中可能引起軟組織皺縮，反而加重髕骨向后成角。② 克氏針應當沿髕骨長軸中央置入，但縫線應當在髕骨中份淺面穿越，這樣既能增加張力帶加壓效果，又能避免克氏針鉆入時將縫線磨斷。但由于尼斯結只能提供單方向加壓，本方法僅適用于簡單骨折；對于髕骨粉碎性骨折時，尼斯結單向加壓可能導致不垂直于加壓方向的骨折線發生進一步移位。③ 穿刺時應選用高質量的硬質手術縫針，穿過腱性組織盡可能順應縫針弧度進行穿刺，減少和避免穿刺針在腱性組織內切割，使得腱性組織內僅有穿刺通道，沒有擴大切割的損傷通道。④ 收緊尼斯結是復位的一個重要過程，可在此動態過程中于不同張力狀態下輔助手法按壓、屈膝等操作，以獲得滿意復位效果。
綜上述，尼斯結可用于髕骨橫形骨折（AO/OTA 34C1 型和 34A1 型）的間接復位，操作簡便且療效可靠。而且尼斯結作為一種被逐漸認可的臨時固定技術，具有標準操作規范[5]，便于臨床推廣。
作者貢獻：邱耀宇參與研究設計、實施以及文章撰寫、審閱；王發圣參與研究設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；藍文彬、陳堯清參與數據收集整理及統計分析；謝昀參與文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫研［2019］152號）。
髕骨骨折約占國人成人全身骨折的 3%，髕骨橫形骨折為其最常見的亞型，約占 55%[1]。既往對于髕骨骨折的治療研究多關注于內固定方式的選擇[2]，側重于術中骨折復位技巧的報道較少。髕骨橫形骨折傳統復位方法為使用點狀復位鉗（Weber 鉗）鉗夾復位[3-4]，但是當復位所需張力較大、骨折塊較小或者患者骨質疏松時，鉗夾復位容易對骨面造成切割，不易維持復位。此時，通過牽拉與骨折塊相連接的軟組織來間接復位骨折塊，可能是一種較為實用的操作方法。髕骨周圍股四頭肌腱及髕腱質地密實，能為間接復位提供有效張力，同時避免對骨折塊直接施力造成的骨折塊崩裂。尼斯結是一種外科打結技術，由法國尼斯大學的 Boileau 于 2017 年提出，尼斯結在收緊過程中能夠滑動加壓并維持穩定[5]。自 2017 年我們開始應用尼斯結技術間接復位骨折塊治療髕骨橫形骨折，現與傳統鉗夾復位法進行比較，探討該方法的可行性和有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據 2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[6]為 34C1 型和 34A1 型的髕骨橫形骨折，具體亞型包括 34C1.1 型（中段 1/3 橫形骨折）、34C1.2 型（近端 1/3 橫形骨折）、34C1.3 型（遠端 1/3 橫形骨折）、34A1a 型（近端上極撕脫骨折）和 34A1b 型（遠端下極撕脫性骨折）；② 閉合性骨折；③ 采用克氏針張力帶作為終末固定方式。排除標準：① 合并髕骨骨折的多發骨折患者；② 心肺功能差無法耐受手術。
1.2 一般資料
2017 年 1 月—2018 年 12 月共 25 例患者符合選擇標準納入研究，其中男 10 例，女 15 例；年齡 11～80 歲，平均 50.3 歲。根據術中復位方式不同分為研究組（13 例，采用尼斯結技術間接復位）和對照組（12 例，采用傳統 Weber 鉗或巾鉗直接復位）。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、骨折 AO/OTA 分型、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。其中致傷原因根據致傷暴力大小分為高能量損傷（高處墜落傷、體育活動或交通事故導致的劇烈沖撞）和低能量損傷（行走或慢速騎車跌倒）。
表1
兩組患者術前一般資料比較
Table1.
Comparison of preoperative general information between the two groups
1.3 手術方法
患者于全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉后取仰臥位，患側臀部墊高，大腿上止血帶。取膝關節前正中入路，全層切開皮膚及筋膜，暴露并保護髕骨表面髕韌帶擴張部，清理嵌入骨折斷端的軟組織。
研究組：取 2 號帶針不可吸收縫線（愛惜邦；Ethicon 公司，美國），緊貼髕骨下極自髕腱內側進針，于髕腱外側穿出。進針、出針點位于髕骨中軸旁開 7～8 mm、深度為髕骨矢狀面淺 1/3。隨后緊貼髕骨上極，于股四頭肌腱內側進針、外側穿出，進針、出針點以髕骨中軸旁開 10～15 mm 為佳。縫線穿出股四頭肌腱后折返形成尼斯結的線環，線環長度約 10 cm，再沿原路徑逆向依次穿過股四頭肌腱、髕腱，形成尼斯結的游離端（圖 1a）。術者牽引并收攏線環和游離端，收攏縫線過程中助手可使用剝離子撬撥骨折端，獲得解剖復位（圖 1b）。然后由術者固定尼斯結，操作方法：先構建 1 個簡單結，將游離端穿過線環（圖 1c）；牽拉游離端，線結滑動加壓（圖 1d）；確保加壓可靠后，再打 3 個單結固定。檢查縫線緊貼骨面。在此位置下屈曲膝關節約 45°，正側位透視確認髕股關節面位置良好，髕骨無臺階、錯位。如果出現復位不良，則先保留原尼斯結，重新穿線并打結，在即將收緊新結之前剪斷舊結，使用骨膜剝離子調整對位不良的骨折塊。
圖1
尼斯結間接復位髕骨骨折操作步驟
綠箭頭示折返之前的進針方向，藍箭頭示折返之后的進針方向，紅點示線環折返之處，紫色菱形示游離端 a. 尼斯結的構建；b. 牽引并收攏尼斯結的線環和游離端，獲得解剖復位；c. 游離端穿過線環；d. 牽拉游離端加壓
Figure1. Procedure of indirect reduction of patellar fracture via Nice knotGreen arrow indicated the direction of needle insertion before turning back, blue arrow indicated the direction of needle insertion after turning back, red dot indicated where the loop was turned back, and the purple diamond indicated the free end a. Constructing Nice knot; b. The loop and free end of Nice knot were pulled and closed to obtain anatomical reduction; c. The free end passed through the loop; d. Pulling free end and compressing
對照組：以相同手術入路并暴露后，用 Weber 鉗或巾鉗直接鉗夾骨折塊復位并臨時固定骨折塊，巾鉗無法卡緊時，使用無菌繃帶或縫線穿過指環固定。同樣正側位透視確認髕股關節面位置良好，髕骨無臺階、錯位后進行下一步操作。
復位滿意后，研究組與對照組均沿髕骨縱軸，從小骨折塊向大骨折塊平行鉆入 2 枚直徑 2.0 mm 克氏針。再次透視確認骨折無移位、克氏針位置良好后，使用改良 AO 前側張力帶技術內固定[7]。固定確切后，研究組剪斷并抽出縫線，逐層縫合關閉切口，留置引流管。對照組拆除臨時固定的 Weber 鉗或巾鉗，留置引流管，逐層縫合關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后均給予甘露醇消腫治療；24～48 h 后拔除引流管，2 周后拆線。術后 24 h 開始指導患者行股四頭肌及膝關節功能鍛煉，當患膝活動范圍達 90° 時允許完全負重。術后 12 周復查 X 線片，末次隨訪時視患者主觀需求取出或保留內固定物。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、隨訪時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況，末次隨訪時根據 B?stman 髕骨骨折療效評分標準評估膝關節功能[8]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法或 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
研究組手術時間少于對照組，差異有統計學意義（t=?2.165，P=0.041）；兩組術中出血量差異無統計學意義（t=0.514，P=0.612）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均 14.4 個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=?0.309，P=0.760）。對照組 1 例患者術后 1 d 出現軟組織刺激癥狀（自訴皮下異物感明顯），未予以特殊處理，術后 2 個月癥狀消失。兩組患者術后 12 周隨訪時骨折均愈合，隨訪期間無鈦纜松動、斷裂及腱性組織鈣化等并發癥出現。末次隨訪時根據 B?stman 髕骨骨折療效評分標準，兩組評分比較差異無統計學意義（t=?0.086，P=0.932）；研究組有 1 例 80 歲女性患者因股四頭肌萎縮、打軟腿、爬樓梯受影響等因素評定為良（27 分），余 24 例患者均評定為優。見圖 2、表 2。
圖2
研究組患者，女，45 歲，行走跌倒致右側髕骨橫形骨折（AO/OTA 34C1.3 型）
a. 術前側位 X 線片；b. 術中透視尼斯結間接復位骨折后骨折塊解剖復位；c. 術中置入克氏針臨時固定；d. 鈦纜作前側張力帶和髕骨環扎；e. 術后 2 d 側位 X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置滿意；f. 術后 12 個月側位 X 線片示骨折愈合良好
Figure2. A 45-year-old female patient with transverse fracture of right patella (AO/OTA type 34C1.3) caused by falling in the trial groupa. Preoperative lateral X-ray film; b. Intraoperative fluoroscopy showed anatomical reduction of the fracture after indirect reduction technique via Nice knot; c. Temporary fixation with Kirschner wire; d. Titanium cable was used as anterior tension band and patellar cerclage; e. Lateral X-ray film at 2 days after operation showed satisfactory fracture reduction and internal fixation position; f. Lateral X-ray film at 12 months after operation showed that the fracture healed well
表2
兩組患者各臨床評價指標比較（）
Table2.
Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups ()
3 討論
相比于種類繁多的髕骨內固定物[9]，有關髕骨骨折術中復位技巧的報道較少。尼斯結最早用于修復肩袖損傷[10]，獲得了令人滿意的治療效果。但在創傷骨科手術中，多將它作為骨折塊直接復位之后的臨時固定技術，如防止斜形骨折軸向移位或捆扎游離的蝶形骨折塊等[5]。
骨折復位技術包括直接復位技術和間接復位技術[3]。直接復位技術使用器械對骨折塊進行直接操作，操作相對簡單但軟組織剝離廣泛，尤其在處理粉碎性骨折時易進一步破壞血供[11]。目前髕骨橫形骨折手術多采用直接復位法，以 Weber 鉗或巾鉗鉗夾骨折塊復位和臨時固定。當髕骨骨折上/下極的骨折塊較小時（如 34A1a 型和 34A1b 型，或髕骨骨折術后感染造成髕骨部分切除者），兩種器械都可能導致小骨塊切割、崩裂[12-13]。此外，Weber 鉗體積較大，容易影響側位透視；巾鉗非骨科專用手術器械，卡口無法牢固鎖緊，需要利用繃帶、縫線等輔助材料維持巾鉗張力。近期 Chen 等[14]報道在髕骨粉碎性骨折術中使用尼斯結直接環繞并捆綁髕骨游離骨塊的方法，仍是基于直接復位的理念，將尼斯結作為骨折塊的臨時固定物。
間接復位技術適用于具備韌帶復位條件的關節骨折[3]。髕骨上、下極分別為股四頭肌腱和髕腱附麗，具備實施間接復位的客觀條件[15]。因此，本組患者完全基于間接復位的理念，通過股四頭肌腱和髕腱為髕骨骨折塊提供更安全的復位牽引。術中操作表明，強韌的股四頭肌腱和髕腱完全能夠承受尼斯結在牽引復位、加壓固定以及后續環節中產生的切割力，尤其適合骨折塊較小及骨質疏松的情況。我們認為尼斯結所構建的前側“8”字張力帶可能比 Weber 鉗的點狀加壓臨時固定具有更好的穩定性。
根據 AO 的標準手術操作流程，若使用 Weber 鉗夾臨時固定，須從克氏針置入一直維持到鈦纜張力帶加壓完成。在此過程中，沿髕骨長軸鉆入克氏針進行臨時固定可能是最消耗時間的環節，一旦克氏針位置不滿意，就必須重新調整。而 Weber 鉗的施放位置，既可能干擾克氏針的置入，也可能干擾透視。使用尼斯結后，術野不再受到金屬器械干擾，同時減少了置入克氏針的操作時間和反復透視時間。在愛惜邦縫線構建的強大前側張力帶效應保護下[9, 16]，術者甚至可以根據需求，適度地屈伸患者膝關節以獲得最佳的操作體位和復位效果。本研究結果表明研究組大部分患者手術時間縮短到 1 h 以內。盡管髕骨骨折常規使用下肢止血帶，但下肢止血帶的單次使用時間多在 1～2 h。如果能夠在止血帶松開之前完成皮膚縫合與切口包扎，則可以進一步減少術中出血和術后切口腫脹[17]。治療髕骨中央橫形骨折時，點式復位鉗鉗夾復位時間會更短，常可以一次復位，但由于復位鉗的占位一定程度影響了后續置入克氏針的操作，這部分所花時間稍增多。總體來說尼斯結技術在手術時間方面仍具有優勢。
盡管既往有報道使用縫線作為髕骨骨折終末固定[13, 18]，但我們不建議將尼斯結完全取代鈦纜，原因在于盡管愛惜邦縫線十分強韌，但尼斯結的張力仍不能精確控制[5, 19]。故而在鈦纜加壓固定確切后，我們剪斷并抽出愛惜邦縫線。尼斯結應用于髕骨骨折時的疲勞強度和屈服強度，有待進一步進行生物力學研究明確。
在使用尼斯結操作過程中，有以下細節需引起重視：① 進針與出針一定要貼近髕骨上、下極骨面，如果距離骨面太遠，在收緊線結過程中可能引起軟組織皺縮，反而加重髕骨向后成角。② 克氏針應當沿髕骨長軸中央置入，但縫線應當在髕骨中份淺面穿越，這樣既能增加張力帶加壓效果，又能避免克氏針鉆入時將縫線磨斷。但由于尼斯結只能提供單方向加壓，本方法僅適用于簡單骨折；對于髕骨粉碎性骨折時，尼斯結單向加壓可能導致不垂直于加壓方向的骨折線發生進一步移位。③ 穿刺時應選用高質量的硬質手術縫針，穿過腱性組織盡可能順應縫針弧度進行穿刺，減少和避免穿刺針在腱性組織內切割，使得腱性組織內僅有穿刺通道，沒有擴大切割的損傷通道。④ 收緊尼斯結是復位的一個重要過程，可在此動態過程中于不同張力狀態下輔助手法按壓、屈膝等操作，以獲得滿意復位效果。
綜上述，尼斯結可用于髕骨橫形骨折（AO/OTA 34C1 型和 34A1 型）的間接復位，操作簡便且療效可靠。而且尼斯結作為一種被逐漸認可的臨時固定技術，具有標準操作規范[5]，便于臨床推廣。
作者貢獻：邱耀宇參與研究設計、實施以及文章撰寫、審閱；王發圣參與研究設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；藍文彬、陳堯清參與數據收集整理及統計分析；謝昀參與文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫研［2019］152號）。
