引用本文： 周健輝, 石惠文, 麥烙棋, 汪丁一, 王騰彬, 冷樹立, 王夫平. Y-P形踇甲皮瓣修復手指指腹合并甲床缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 269-270. doi: 10.7507/1002-1892.202009090 復制
手指指腹合并甲床缺損是手外傷常見疾病，常用踇甲皮瓣修復[1-2]。對于小面積指腹缺損，踇甲皮瓣切取后供區通常能直接縫合[3]；但指腹缺損面積較大時，供區大多需要植皮或皮瓣修復[4]，增加了第 2 供區損傷，而且植皮會影響踇趾功能和外形，皮瓣修復增加了手術時間及存在壞死風險。為此，我們提出 Y-P 形踇甲皮瓣，即在傳統踇甲皮瓣基礎上增加趾腹中央松弛的梭形皮瓣，形成一 Y 形皮瓣，然后將梭形皮瓣與踇甲皮瓣縫合形成一較大面積皮瓣（P 形皮瓣），達到既能修復較大創面，又能直接縫合供區的效果。2018 年 1 月—2019 年 8 月，我們采用 Y-P 形踇甲皮瓣修復 12 例（12 指）手指指腹合并甲床缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 22～46 歲，平均 37 歲。均為機器壓傷；其中拇指 2 例、示指 5 例、中指 3 例、環指 2 例。指腹缺損范圍 1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×1.8 cm；甲床缺損均位于甲根以遠，骨質及肌腱存留良好。受傷至入院時間 40 min～2 h，平均 1.5 h。入院后 3 例急診手術；9 例一期清創，待 3～5 d 創面穩定后行二期修復術。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，上、下肢均上氣囊止血帶。常規徹底清創后，探查患指動脈、神經及指背靜脈并標記，剪取創面樣布。① 踇甲皮瓣設計：將代表指腹創面的樣布拆分為兩個部分，其中一部分攜帶甲床組織，另一部分為趾腹中央松弛的梭形皮瓣，然后將代表梭形皮瓣的樣布展開，直至與攜帶甲床組織的皮瓣約成 90° 角。根據樣布拆分后的形狀、大小，在踇趾腓側設計踇甲皮瓣（Y 形皮瓣），皮瓣面積設計較缺損擴大 50%。
② 踇甲皮瓣切取及創面修復：切開踇趾背側皮膚，保護及分離踇趾背側靜脈，并適當延長后離斷。在踇趾底側切開皮膚，由遠至近切取皮瓣，在踇橫動脈以遠離斷血管、神經并結扎血管斷端。將兩側皮瓣重新拼接成一整體皮瓣（P 形皮瓣），然后縫合于創面修復指腹及甲床，在顯微鏡下修剪皮瓣多余軟組織，將皮瓣動脈與指固有動脈吻合、靜脈與指背靜脈吻合、趾底神經與指固有神經吻合。供區直接拉攏縫合。術后常規抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，密切觀察血運變化。
2 結果
術后 12 例踇甲皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12 個月。術后 2 例因指腹略臃腫行二期皮瓣修薄術，其余患者指腹外形良好、質地佳；患者指腹均恢復部分指紋，指甲生長良好。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為 6～11 mm，平均 8 mm。供區切口無明顯瘢痕且較隱蔽，對患者行走無影響。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，機器壓傷致左示指指腹合并甲床缺損
a、b. 術前指腹及甲床缺損外觀；c. 術中 Y-P 形踇甲皮瓣設計；d、e. 術中切取 Y 形皮瓣并合并為 P 形皮瓣；f. 修復術后即刻指腹外觀；g. 供區縫合后外觀；h～j. 術后 8 個月受區及供區外觀
3 討論
供區保護是顯微外科追求的方向，我們在臨床縫合踇趾腓側甲皮瓣供區時，發現趾腹側皮膚多于趾背側皮膚，甚至形成皮瓣修復術中常見的“貓耳”[5]，需要切除處理，導致皮膚浪費。同時，踇趾趾腹側具有脂肪墊厚、皮膚松弛等特點，切取部分皮膚后能直接縫合。結合以上兩點，我們提出在常規踇甲皮瓣基礎上攜帶趾腹側梭形皮瓣，拼接成一個較大面積的皮瓣（P 形皮瓣）修復指腹創面。該方法能充分利用皮膚資源，增加了皮瓣面積，而且對踇趾無明顯損傷，避免了供區植皮或皮瓣修復。我們認為 Y-P 形踇甲皮瓣修復手指指腹合并甲床缺損具有傷指功能和外形恢復理想、供區能直接縫合，以及簡化手術操作、提高手術質量、降低手術風險等優點。
手術注意事項：① 嚴格掌握手術適應證，梭形皮瓣切取范圍不宜過大，能增加的皮瓣面積有限，所以指腹缺損面積超過 2.0 cm×1.8 cm 時不宜采用該方法。② 術前精確設計梭形皮瓣位置及長度，以免影響變形后效果；同時切取梭形皮瓣時需要注意長寬比例，避免角度過小而發生皮瓣壞死。
作者貢獻：周健輝負責實驗設計與實施、數據收集、文章撰寫；石惠文、麥烙棋、汪丁一、王騰彬、冷樹立參與實驗實施、數據收集；王夫平對文章知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會批準。
手指指腹合并甲床缺損是手外傷常見疾病，常用踇甲皮瓣修復[1-2]。對于小面積指腹缺損，踇甲皮瓣切取后供區通常能直接縫合[3]；但指腹缺損面積較大時，供區大多需要植皮或皮瓣修復[4]，增加了第 2 供區損傷，而且植皮會影響踇趾功能和外形，皮瓣修復增加了手術時間及存在壞死風險。為此，我們提出 Y-P 形踇甲皮瓣，即在傳統踇甲皮瓣基礎上增加趾腹中央松弛的梭形皮瓣，形成一 Y 形皮瓣，然后將梭形皮瓣與踇甲皮瓣縫合形成一較大面積皮瓣（P 形皮瓣），達到既能修復較大創面，又能直接縫合供區的效果。2018 年 1 月—2019 年 8 月，我們采用 Y-P 形踇甲皮瓣修復 12 例（12 指）手指指腹合并甲床缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 5 例；年齡 22～46 歲，平均 37 歲。均為機器壓傷；其中拇指 2 例、示指 5 例、中指 3 例、環指 2 例。指腹缺損范圍 1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×1.8 cm；甲床缺損均位于甲根以遠，骨質及肌腱存留良好。受傷至入院時間 40 min～2 h，平均 1.5 h。入院后 3 例急診手術；9 例一期清創，待 3～5 d 創面穩定后行二期修復術。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，上、下肢均上氣囊止血帶。常規徹底清創后，探查患指動脈、神經及指背靜脈并標記，剪取創面樣布。① 踇甲皮瓣設計：將代表指腹創面的樣布拆分為兩個部分，其中一部分攜帶甲床組織，另一部分為趾腹中央松弛的梭形皮瓣，然后將代表梭形皮瓣的樣布展開，直至與攜帶甲床組織的皮瓣約成 90° 角。根據樣布拆分后的形狀、大小，在踇趾腓側設計踇甲皮瓣（Y 形皮瓣），皮瓣面積設計較缺損擴大 50%。
② 踇甲皮瓣切取及創面修復：切開踇趾背側皮膚，保護及分離踇趾背側靜脈，并適當延長后離斷。在踇趾底側切開皮膚，由遠至近切取皮瓣，在踇橫動脈以遠離斷血管、神經并結扎血管斷端。將兩側皮瓣重新拼接成一整體皮瓣（P 形皮瓣），然后縫合于創面修復指腹及甲床，在顯微鏡下修剪皮瓣多余軟組織，將皮瓣動脈與指固有動脈吻合、靜脈與指背靜脈吻合、趾底神經與指固有神經吻合。供區直接拉攏縫合。術后常規抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，密切觀察血運變化。
2 結果
術后 12 例踇甲皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12 個月。術后 2 例因指腹略臃腫行二期皮瓣修薄術，其余患者指腹外形良好、質地佳；患者指腹均恢復部分指紋，指甲生長良好。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為 6～11 mm，平均 8 mm。供區切口無明顯瘢痕且較隱蔽，對患者行走無影響。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，機器壓傷致左示指指腹合并甲床缺損
a、b. 術前指腹及甲床缺損外觀；c. 術中 Y-P 形踇甲皮瓣設計；d、e. 術中切取 Y 形皮瓣并合并為 P 形皮瓣；f. 修復術后即刻指腹外觀；g. 供區縫合后外觀；h～j. 術后 8 個月受區及供區外觀
3 討論
供區保護是顯微外科追求的方向，我們在臨床縫合踇趾腓側甲皮瓣供區時，發現趾腹側皮膚多于趾背側皮膚，甚至形成皮瓣修復術中常見的“貓耳”[5]，需要切除處理，導致皮膚浪費。同時，踇趾趾腹側具有脂肪墊厚、皮膚松弛等特點，切取部分皮膚后能直接縫合。結合以上兩點，我們提出在常規踇甲皮瓣基礎上攜帶趾腹側梭形皮瓣，拼接成一個較大面積的皮瓣（P 形皮瓣）修復指腹創面。該方法能充分利用皮膚資源，增加了皮瓣面積，而且對踇趾無明顯損傷，避免了供區植皮或皮瓣修復。我們認為 Y-P 形踇甲皮瓣修復手指指腹合并甲床缺損具有傷指功能和外形恢復理想、供區能直接縫合，以及簡化手術操作、提高手術質量、降低手術風險等優點。
手術注意事項：① 嚴格掌握手術適應證，梭形皮瓣切取范圍不宜過大，能增加的皮瓣面積有限，所以指腹缺損面積超過 2.0 cm×1.8 cm 時不宜采用該方法。② 術前精確設計梭形皮瓣位置及長度，以免影響變形后效果；同時切取梭形皮瓣時需要注意長寬比例，避免角度過小而發生皮瓣壞死。
作者貢獻：周健輝負責實驗設計與實施、數據收集、文章撰寫；石惠文、麥烙棋、汪丁一、王騰彬、冷樹立參與實驗實施、數據收集；王夫平對文章知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會批準。
