引用本文： 趙文韜, 趙民, 吳金英, 張文桐, 張濤, 李海雷, 李大村. 指背側雙縱形切口微型單孔鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 137-138. doi: 10.7507/1002-1892.202007093 復制
錘狀指的撕脫骨折塊波及關節、連接伸肌腱止點，對其解剖復位及堅強固定對于防止繼發性關節炎、關節活動度丟失及畸形外觀至關重要。2007 年 Teoh 等[1]首先介紹了鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指，可達到堅強固定、解剖對位、早期活動遠側指間關節；但該鋼板較厚，對局部皮膚及甲基質有一定激惹。2019 年 1 月—2020 年 3 月，我們采用手指末節背側雙縱形切口微型單孔鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指 26 例，獲較好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 20 例，女 6 例；年齡 20～68 歲，平均 43.6 歲。致傷原因：摔傷 10 例，打籃球受傷 6 例，自行車事故傷 4 例，扭傷 3 例，擠壓傷 3 例。均為閉合性損傷，示指 2 例，中指 4 例，環指 12 例，小指 8 例。Wehbe 和 Schneider 分型：ⅠA 型 2 例，ⅠB 型 5 例，ⅡA 型 3 例，ⅡB 型 12 例，ⅡC 型 4 例。傷后至手術時間 1～7 d，平均 3.5 d。
1.2 手術方法
采用指根部雙側指神經阻滯麻醉，指根部扎橡皮止血帶。手指末節背側雙縱形平行切口，始于甲上皮與甲側壁交點，向近端平行甲側壁至遠側指間關節。2.5 倍手術放大鏡下銳性分離甲上皮與指甲甲根間連接，向近端分離，注意保護甲根及甲基質、伸肌腱終腱。形成一以近端為蒂的矩形皮瓣，向近端翻開，絲線懸吊，充分顯露甲根、甲基質、末節指骨基底部背側、伸肌腱終腱等結構。翻開撕脫的末節指骨骨折塊，清理末節指骨撕脫骨塊及末節指骨背側基底部間肉芽血腫等組織。復位骨折，用 1.7 mm 微型單孔鉤狀鋼板（Stryker 公司，美國）固定。鋼板長 5 mm，厚 0.55 mm，伸肌腱終腱止點至甲基質間距為 1.2 mm，因此需用銳利剝離子自末節指骨背側剝離部分甲基質，以容納鋼板。鋼板的鉤自伸肌腱終腱腱骨接合處插入后，緊靠末節指骨基底部向遠端推擠鋼板，自鋼板孔遠端擰入 1.7 mm 皮質骨螺釘。將剝離的甲基質及甲根平坦回納平鋪覆蓋鋼板遠端。仔細放回矩形皮瓣，間斷全層縫合切口，甲上皮及甲側壁準確對合。
1.3 術后處理及隨訪
術后切口松散包扎，遠側指間關節伸直位可拆卸夾板固定。術后 3 d 開始行手指掌指關節、近側指間關節主動活動，14 d 拆線后行遠側指間關節主動活動，夜間佩戴遠側指間關節伸直位可拆卸夾板。
術后 1、2、3 個月定期門診復查并行手指正側位 X 線片檢查，了解骨折愈合情況及有無內固定失效。術后 3 個月觀察記錄手指指甲有無凹陷畸形，按照 Crowford 評分標準評定功能。
2 結果
26 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，術后 2 個月骨折獲骨性愈合。末次隨訪時 X 線片示無骨關節炎表現，無遠側指間關節脫位及半脫位。6 例出現指甲 Beau 線，無縱形凹陷發生。術后 3 個月按照 Crowford 評分標準，優 10 例，良 16 例。見圖 1。
圖1
患者，男，38 歲，左手中指骨性錘狀指（Wehbe 和 Schneider 分型為ⅡB 型）
a. 術前外觀；b. 術前側位 X 線片；c. 指背側雙縱形切口；d. 1.7 mm 微型單孔鉤狀鋼板；e. 術后即刻外觀；f. 術后 3 個月側位 X 線片示骨折愈合；g、h. 術后 3 個月手指屈伸功能
3 討論
骨性錘狀指是手外科常見損傷，占所有錘狀指的 1/3。如未行外科處理，可導致遠側指間關節半脫位、骨關節炎、屈曲畸形、鵝頸畸形等[1]。骨折塊介于關節面 1/3～2/3 的 Wehbe 和 Schneider 分型ⅠB、ⅡB 型骨性錘狀指，需手術治療[2]。手術方法包括伸直位克氏針阻擋固定[2]、克氏針扣壓固定[3]、鋼絲拉出張力帶固定、外固定架固定[3-4]、螺釘固定及微型鋼板固定[5-6]等。哪種手術方式效果最優仍未達成共識。如何減少骨性錘狀指并發癥、恢復遠側指間關節充分伸直及屈曲功能，仍是一種挑戰。
微型鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指通過堅強固定使骨折解剖對位，可允許遠側指間關節術后早期活動，防止關節攣縮。手術過程中對甲基質的充分顯露及無創操作尤為重要。處理骨性錘狀指的手術切口有 Y、H、S、U 形切口[5-6]，上述切口均在末節指骨背側形成一逆行皮瓣，通過向指尖遠端翻轉該逆行皮瓣，顯露遠側指間關節背側、伸肌腱終腱止點、末節指骨基底部，但顯露并不充分，且長時間牽拉還會影響皮瓣血供，造成術后皮膚壞死、不愈合等并發癥。采用手指末節背側雙縱形切口，向近側游離翻開皮瓣，可充分直視顯露伸肌腱終腱止點周圍組織結構，顯著優于上述切口。同時切口內的矩形皮瓣血供為順行供應，有利于切口愈合，縱形切口也避免了上述切口在遠側指間關節背側的張力，有利于術后早期主被動活動指間關節，防止因關節早期活動造成切口橫行裂開及不愈合。
微型單孔鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指可以提供堅強內固定、維持解剖對位、術后早期活動遠側指間關節，但缺點是年輕患者需行二次手術拆除內固定鋼板。
作者貢獻：趙民負責確定手術方案，手術操作，文章修改；趙文韜負責數據統計分析及文章撰寫；李大村、李海雷負責手術操作；張濤、張文桐、吳金英負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京市順義區醫院倫理審查委員會批準（116-1）。
錘狀指的撕脫骨折塊波及關節、連接伸肌腱止點，對其解剖復位及堅強固定對于防止繼發性關節炎、關節活動度丟失及畸形外觀至關重要。2007 年 Teoh 等[1]首先介紹了鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指，可達到堅強固定、解剖對位、早期活動遠側指間關節；但該鋼板較厚，對局部皮膚及甲基質有一定激惹。2019 年 1 月—2020 年 3 月，我們采用手指末節背側雙縱形切口微型單孔鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指 26 例，獲較好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 20 例，女 6 例；年齡 20～68 歲，平均 43.6 歲。致傷原因：摔傷 10 例，打籃球受傷 6 例，自行車事故傷 4 例，扭傷 3 例，擠壓傷 3 例。均為閉合性損傷，示指 2 例，中指 4 例，環指 12 例，小指 8 例。Wehbe 和 Schneider 分型：ⅠA 型 2 例，ⅠB 型 5 例，ⅡA 型 3 例，ⅡB 型 12 例，ⅡC 型 4 例。傷后至手術時間 1～7 d，平均 3.5 d。
1.2 手術方法
采用指根部雙側指神經阻滯麻醉，指根部扎橡皮止血帶。手指末節背側雙縱形平行切口，始于甲上皮與甲側壁交點，向近端平行甲側壁至遠側指間關節。2.5 倍手術放大鏡下銳性分離甲上皮與指甲甲根間連接，向近端分離，注意保護甲根及甲基質、伸肌腱終腱。形成一以近端為蒂的矩形皮瓣，向近端翻開，絲線懸吊，充分顯露甲根、甲基質、末節指骨基底部背側、伸肌腱終腱等結構。翻開撕脫的末節指骨骨折塊，清理末節指骨撕脫骨塊及末節指骨背側基底部間肉芽血腫等組織。復位骨折，用 1.7 mm 微型單孔鉤狀鋼板（Stryker 公司，美國）固定。鋼板長 5 mm，厚 0.55 mm，伸肌腱終腱止點至甲基質間距為 1.2 mm，因此需用銳利剝離子自末節指骨背側剝離部分甲基質，以容納鋼板。鋼板的鉤自伸肌腱終腱腱骨接合處插入后，緊靠末節指骨基底部向遠端推擠鋼板，自鋼板孔遠端擰入 1.7 mm 皮質骨螺釘。將剝離的甲基質及甲根平坦回納平鋪覆蓋鋼板遠端。仔細放回矩形皮瓣，間斷全層縫合切口，甲上皮及甲側壁準確對合。
1.3 術后處理及隨訪
術后切口松散包扎，遠側指間關節伸直位可拆卸夾板固定。術后 3 d 開始行手指掌指關節、近側指間關節主動活動，14 d 拆線后行遠側指間關節主動活動，夜間佩戴遠側指間關節伸直位可拆卸夾板。
術后 1、2、3 個月定期門診復查并行手指正側位 X 線片檢查，了解骨折愈合情況及有無內固定失效。術后 3 個月觀察記錄手指指甲有無凹陷畸形，按照 Crowford 評分標準評定功能。
2 結果
26 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，術后 2 個月骨折獲骨性愈合。末次隨訪時 X 線片示無骨關節炎表現，無遠側指間關節脫位及半脫位。6 例出現指甲 Beau 線，無縱形凹陷發生。術后 3 個月按照 Crowford 評分標準，優 10 例，良 16 例。見圖 1。
圖1
患者，男，38 歲，左手中指骨性錘狀指（Wehbe 和 Schneider 分型為ⅡB 型）
a. 術前外觀；b. 術前側位 X 線片；c. 指背側雙縱形切口；d. 1.7 mm 微型單孔鉤狀鋼板；e. 術后即刻外觀；f. 術后 3 個月側位 X 線片示骨折愈合；g、h. 術后 3 個月手指屈伸功能
3 討論
骨性錘狀指是手外科常見損傷，占所有錘狀指的 1/3。如未行外科處理，可導致遠側指間關節半脫位、骨關節炎、屈曲畸形、鵝頸畸形等[1]。骨折塊介于關節面 1/3～2/3 的 Wehbe 和 Schneider 分型ⅠB、ⅡB 型骨性錘狀指，需手術治療[2]。手術方法包括伸直位克氏針阻擋固定[2]、克氏針扣壓固定[3]、鋼絲拉出張力帶固定、外固定架固定[3-4]、螺釘固定及微型鋼板固定[5-6]等。哪種手術方式效果最優仍未達成共識。如何減少骨性錘狀指并發癥、恢復遠側指間關節充分伸直及屈曲功能，仍是一種挑戰。
微型鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指通過堅強固定使骨折解剖對位，可允許遠側指間關節術后早期活動，防止關節攣縮。手術過程中對甲基質的充分顯露及無創操作尤為重要。處理骨性錘狀指的手術切口有 Y、H、S、U 形切口[5-6]，上述切口均在末節指骨背側形成一逆行皮瓣，通過向指尖遠端翻轉該逆行皮瓣，顯露遠側指間關節背側、伸肌腱終腱止點、末節指骨基底部，但顯露并不充分，且長時間牽拉還會影響皮瓣血供，造成術后皮膚壞死、不愈合等并發癥。采用手指末節背側雙縱形切口，向近側游離翻開皮瓣，可充分直視顯露伸肌腱終腱止點周圍組織結構，顯著優于上述切口。同時切口內的矩形皮瓣血供為順行供應，有利于切口愈合，縱形切口也避免了上述切口在遠側指間關節背側的張力，有利于術后早期主被動活動指間關節，防止因關節早期活動造成切口橫行裂開及不愈合。
微型單孔鉤狀鋼板內固定治療骨性錘狀指可以提供堅強內固定、維持解剖對位、術后早期活動遠側指間關節，但缺點是年輕患者需行二次手術拆除內固定鋼板。
作者貢獻：趙民負責確定手術方案，手術操作，文章修改；趙文韜負責數據統計分析及文章撰寫；李大村、李海雷負責手術操作；張濤、張文桐、吳金英負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京市順義區醫院倫理審查委員會批準（116-1）。
