引用本文： 葉永強, 陳露文, 王剛, 謝寶龍, 葉華斌, 陳凱旋. 梯形推進真皮脂肪瓣技術在乳腺癌整形保乳術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1635-1636. doi: 10.7507/1002-1892.202006002 復制
整形保乳術是利用自體組織對乳腺癌保乳術后乳房缺損進行修復重建的手術，其應用擴大了乳腺癌保乳治療的適應證，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美觀度也得以提高[1]。2016 年 1 月 —2018 年 6 月，我們應用自主設計的一種鄰近組織瓣——梯形推進真皮脂肪瓣技術為 20 例女性乳腺癌患者施行整形保乳術，取得了較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡 30～55 歲，平均 42 歲。體質量指數 17.2～26.5 kg/m2，平均 22.6 kg/m2。均為中小乳房乳腺癌，左側 11 例，右側 9 例。腫瘤位于下象限 14 例，外側象限 6 例。術前均行空芯針穿刺活檢明確病理類型：浸潤性導管癌 17 例，浸潤性小葉癌 1 例，黏液癌 1 例，導管原位癌 1 例。術前行乳腺及區域淋巴結 B 超、乳腺鉬靶、乳腺 MRI、胸部 CT、骨 ECT、腹部 B 超等檢查，明確為單發病灶，距離乳頭乳暈 2 cm 以上，腫瘤最長徑 2.0～3.3 cm，平均 2.6 cm。區域淋巴結臨床評估均為 N0。術前臨床分期：0 期 1 例，Ⅰ期 7 例，ⅡA 期 12 例。均未合并糖尿病，無吸煙史。
1.2 手術方法
均行整形保乳術+前哨淋巴結活檢術，其中 4 例 前哨淋巴結活檢陽性者加行腋窩淋巴結清掃術。
1.2.1 皮瓣設計
乳房切口設計為包含穿刺活檢針道的腫瘤部位放射狀梭形切口。以腫瘤部位相對的乳房外周相鄰皮瓣為擬填充組織瓣，設計為以乳房外緣為下底邊的形似梯形的皮瓣。該梯形皮瓣下底邊長度為乳房外緣約 1/3 周徑；上底邊為皮瓣的蒂，長度約為下底邊長度的 1/3；下底邊至上底邊的距離根據組織松弛度來設計，以能將梯形皮瓣推進至乳房殘腔為度。
1.2.2 手術步驟
① 切除腫瘤：沿設計切口切開，按局部廣泛切除原則切除乳腺腫瘤，切緣行冰凍切片病理檢查，結果為陰性后制作皮瓣。② 乳房缺損修復：按設計的梯形皮瓣下底邊及兩腰線切開至淺筋膜深面，在此層面剝離至梯形上底邊處，制備以上底邊為蒂的梯形皮瓣，用刀片將皮瓣表皮層剔除后推進至乳房殘腔，直至梯形上底邊推進至乳房外切緣處。將梯形皮瓣深面筋膜與胸壁肌層縫合固定，將皮瓣塑形并填充縫合至乳房殘腔。皮瓣后間隙放置 1 根負壓引流管，可吸收線皮內縫合切口。
1.3 術后隨訪及療效評價指標
術后觀察切口愈合、移植皮瓣成活及供、受區并發癥發生情況。放療結束后 6 個月采用客觀滿意度（采用張保寧等[2]的保乳治療美容效果評價標準）和主觀滿意度（采用問卷方式，分為滿意、一般、不滿意 3 個等級）評價乳房美容效果。
2 結果
本組 1 例患者術后乳房切口小部分皮緣壞死，經換藥后痂下愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后病理分期：0 期 1 例，Ⅰ期 6 例，ⅡA 期 10 例，ⅡB 期 3 例。20 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 28 個月。所有患者乳房術區及皮瓣供區無積液、血腫、感染，無皮瓣壞死發生。隨訪期間無腫瘤復發轉移。放療結束后 6 個月乳房美容效果評價，客觀滿意度獲優良 18 例、一般 2 例，優良率 90%；主觀滿意度獲滿意 18 例、一般 2 例，滿意度 90%。見圖1。
圖1
患者，女，42 歲，左側外側象限乳腺癌（浸潤性導管癌，病理分期ⅡA 期）
a. 術前皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 皮瓣推進至乳房殘腔；d. 切口縫合后；e. 放療后 6 個月乳房正面觀；f. 放療后 6 個月乳房側面觀
3 討論
推進皮瓣也稱滑行皮瓣，是一種鄰近組織瓣。該技術廣泛應用于頭面頸部整形手術及體表創傷修復手術。我們應用推進皮瓣行保乳術后乳房缺損修復的設想即來源于此。將推進皮瓣設計為梯形，是因為梯形下底邊足夠長，可更大范圍取用乳房外周鄰近組織填充乳房缺損；而梯形上底邊較窄，形成皮瓣的蒂，使皮瓣推進張力更小、移動度更大，皮瓣足以推進至乳房殘腔內。
梯形推進真皮脂肪瓣整形保乳術主要優點是提供填充的組織量大且血供好、不易壞死。整形保乳術以往常用的鄰近組織瓣技術[3]如旋轉皮瓣、易位皮瓣、舌形皮瓣等，是通過旋轉、交錯、翻轉方式將皮瓣轉移到乳房缺損區，受轉移方式限制，所取皮瓣不能過大。所取皮瓣過大則供區缺損難于縫合，或皮瓣難于移位到乳房缺損區。本梯形推進皮瓣采用“滑行推進”轉移方法，不存在供區缺損縫合的問題，可以大范圍切取皮瓣。本組梯形皮瓣下底邊取長至近極限（乳房 1/3 外周徑），是各種鄰近組織瓣中所取組織量最大的。側胸壁脂肪筋膜瓣是整形保乳術常用的鄰近組織瓣技術，該技術雖可取得較大組織量，但術中要求保護穿支血管，容易出現皮瓣壞死[3]。本梯形推進真皮脂肪瓣保留了真皮血管網，有較寬的蒂，平行推進不旋轉成角，血供好、不易壞死。
梯形推進真皮脂肪瓣整形保乳術的技術要點：① 真皮脂肪瓣推進至乳房殘腔后，需將真皮脂肪瓣深面筋膜與胸壁肌層縫合固定，使真皮脂肪瓣推進產生的張力聚集在胸壁，不會對乳房形成牽拉，乳頭乳暈的移位也較小。② 剔除表皮時要保持真皮層完整，帶有完整真皮層的脂肪筋膜瓣具有較好的韌性不易破損，血供也更好。③ 乳房下象限的修復手術需注意乳房下皺襞的重建。本技術不適用于乳房內上象限缺損的修復。
作者貢獻：葉永強負責科研設計、手術實施及論文撰寫；陳露文、王剛、謝寶龍、葉華斌、陳凱旋負責資料采集、療效評估及參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經贛州市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（20151201）。
整形保乳術是利用自體組織對乳腺癌保乳術后乳房缺損進行修復重建的手術，其應用擴大了乳腺癌保乳治療的適應證，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美觀度也得以提高[1]。2016 年 1 月 —2018 年 6 月，我們應用自主設計的一種鄰近組織瓣——梯形推進真皮脂肪瓣技術為 20 例女性乳腺癌患者施行整形保乳術，取得了較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡 30～55 歲，平均 42 歲。體質量指數 17.2～26.5 kg/m2，平均 22.6 kg/m2。均為中小乳房乳腺癌，左側 11 例，右側 9 例。腫瘤位于下象限 14 例，外側象限 6 例。術前均行空芯針穿刺活檢明確病理類型：浸潤性導管癌 17 例，浸潤性小葉癌 1 例，黏液癌 1 例，導管原位癌 1 例。術前行乳腺及區域淋巴結 B 超、乳腺鉬靶、乳腺 MRI、胸部 CT、骨 ECT、腹部 B 超等檢查，明確為單發病灶，距離乳頭乳暈 2 cm 以上，腫瘤最長徑 2.0～3.3 cm，平均 2.6 cm。區域淋巴結臨床評估均為 N0。術前臨床分期：0 期 1 例，Ⅰ期 7 例，ⅡA 期 12 例。均未合并糖尿病，無吸煙史。
1.2 手術方法
均行整形保乳術+前哨淋巴結活檢術，其中 4 例 前哨淋巴結活檢陽性者加行腋窩淋巴結清掃術。
1.2.1 皮瓣設計
乳房切口設計為包含穿刺活檢針道的腫瘤部位放射狀梭形切口。以腫瘤部位相對的乳房外周相鄰皮瓣為擬填充組織瓣，設計為以乳房外緣為下底邊的形似梯形的皮瓣。該梯形皮瓣下底邊長度為乳房外緣約 1/3 周徑；上底邊為皮瓣的蒂，長度約為下底邊長度的 1/3；下底邊至上底邊的距離根據組織松弛度來設計，以能將梯形皮瓣推進至乳房殘腔為度。
1.2.2 手術步驟
① 切除腫瘤：沿設計切口切開，按局部廣泛切除原則切除乳腺腫瘤，切緣行冰凍切片病理檢查，結果為陰性后制作皮瓣。② 乳房缺損修復：按設計的梯形皮瓣下底邊及兩腰線切開至淺筋膜深面，在此層面剝離至梯形上底邊處，制備以上底邊為蒂的梯形皮瓣，用刀片將皮瓣表皮層剔除后推進至乳房殘腔，直至梯形上底邊推進至乳房外切緣處。將梯形皮瓣深面筋膜與胸壁肌層縫合固定，將皮瓣塑形并填充縫合至乳房殘腔。皮瓣后間隙放置 1 根負壓引流管，可吸收線皮內縫合切口。
1.3 術后隨訪及療效評價指標
術后觀察切口愈合、移植皮瓣成活及供、受區并發癥發生情況。放療結束后 6 個月采用客觀滿意度（采用張保寧等[2]的保乳治療美容效果評價標準）和主觀滿意度（采用問卷方式，分為滿意、一般、不滿意 3 個等級）評價乳房美容效果。
2 結果
本組 1 例患者術后乳房切口小部分皮緣壞死，經換藥后痂下愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后病理分期：0 期 1 例，Ⅰ期 6 例，ⅡA 期 10 例，ⅡB 期 3 例。20 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 28 個月。所有患者乳房術區及皮瓣供區無積液、血腫、感染，無皮瓣壞死發生。隨訪期間無腫瘤復發轉移。放療結束后 6 個月乳房美容效果評價，客觀滿意度獲優良 18 例、一般 2 例，優良率 90%；主觀滿意度獲滿意 18 例、一般 2 例，滿意度 90%。見圖1。
圖1
患者，女，42 歲，左側外側象限乳腺癌（浸潤性導管癌，病理分期ⅡA 期）
a. 術前皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 皮瓣推進至乳房殘腔；d. 切口縫合后；e. 放療后 6 個月乳房正面觀；f. 放療后 6 個月乳房側面觀
3 討論
推進皮瓣也稱滑行皮瓣，是一種鄰近組織瓣。該技術廣泛應用于頭面頸部整形手術及體表創傷修復手術。我們應用推進皮瓣行保乳術后乳房缺損修復的設想即來源于此。將推進皮瓣設計為梯形，是因為梯形下底邊足夠長，可更大范圍取用乳房外周鄰近組織填充乳房缺損；而梯形上底邊較窄，形成皮瓣的蒂，使皮瓣推進張力更小、移動度更大，皮瓣足以推進至乳房殘腔內。
梯形推進真皮脂肪瓣整形保乳術主要優點是提供填充的組織量大且血供好、不易壞死。整形保乳術以往常用的鄰近組織瓣技術[3]如旋轉皮瓣、易位皮瓣、舌形皮瓣等，是通過旋轉、交錯、翻轉方式將皮瓣轉移到乳房缺損區，受轉移方式限制，所取皮瓣不能過大。所取皮瓣過大則供區缺損難于縫合，或皮瓣難于移位到乳房缺損區。本梯形推進皮瓣采用“滑行推進”轉移方法，不存在供區缺損縫合的問題，可以大范圍切取皮瓣。本組梯形皮瓣下底邊取長至近極限（乳房 1/3 外周徑），是各種鄰近組織瓣中所取組織量最大的。側胸壁脂肪筋膜瓣是整形保乳術常用的鄰近組織瓣技術，該技術雖可取得較大組織量，但術中要求保護穿支血管，容易出現皮瓣壞死[3]。本梯形推進真皮脂肪瓣保留了真皮血管網，有較寬的蒂，平行推進不旋轉成角，血供好、不易壞死。
梯形推進真皮脂肪瓣整形保乳術的技術要點：① 真皮脂肪瓣推進至乳房殘腔后，需將真皮脂肪瓣深面筋膜與胸壁肌層縫合固定，使真皮脂肪瓣推進產生的張力聚集在胸壁，不會對乳房形成牽拉，乳頭乳暈的移位也較小。② 剔除表皮時要保持真皮層完整，帶有完整真皮層的脂肪筋膜瓣具有較好的韌性不易破損，血供也更好。③ 乳房下象限的修復手術需注意乳房下皺襞的重建。本技術不適用于乳房內上象限缺損的修復。
作者貢獻：葉永強負責科研設計、手術實施及論文撰寫；陳露文、王剛、謝寶龍、葉華斌、陳凱旋負責資料采集、療效評估及參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經贛州市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（20151201）。
