引用本文： 張宇, 吳優, 付索超, 夏虹, 馬向陽, 章凱, 艾福志. 顱脊交界區結核的治療研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1507-1514. doi: 10.7507/1002-1892.202005087 復制
結核是脊柱最常見的肉芽腫性疾病[1]。結核病患者中近 10% 合并骨或關節受累，其中 50% 為脊柱結核，胸椎受累最常見，其次是腰椎，極少累及頸椎和骶椎[2]。而顱脊交界區結核更是少見，僅占脊柱結核的 0.3%～1.0%[3]，一旦出現骨和韌帶的膿性破壞，可能導致枕頸部不適或疼痛、肢體麻木乏力或感覺障礙，嚴重者可導致高位截癱，甚至危及生命的寰樞椎不穩[4]。正規的抗結核藥物治療是脊柱結核治療的基礎[5]，部分患者需聯合手術治療。
對于顱脊交界區結核，由于寰樞椎局部解剖結構復雜，顱脊交界區解剖位置深在，經常規頸前下頜下入路處理結核病灶（如死骨或干酪樣組織等）難度大，常不能順利完成結核病灶的廣泛清除和頸后路穩定性結構的重建。2010 年 7 月—2019 年1 月，我院收治 18 例顱脊交界區結核患者，根據結核病灶特點及寰樞椎穩定性選擇保守或手術治療，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 1 歲 9 個月～75 歲，中位年齡 35 歲。經口病灶活檢明確診斷為顱脊交界區結核。患者均有不同程度枕頸部疼痛、頭部旋轉活動受限、肢體麻木、乏力等表現。病程 2 周～60 個月，中位病程 4 個月。結核累及 C0～C3。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.7±1.5）分，日本骨科協會（JOA）評分為（16.1±1.8）分。神經功能根據美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：D 級 6 例、E 級 12 例。
1.2 治療方法
1.2.1 治療方法選擇
入院后患者均完善頸椎 X 線片、CT、MRI 等相關檢查，必要時行頸部寰樞椎 CT 血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），確定結核病灶大小、累及范圍、脊髓受壓程度、椎動脈解剖位置及受累情況等。本組 4 例 MRI 未發現膿腫和/或寰樞椎不穩以及神經癥狀，選擇保守治療；14 例存在膿腫和/或寰樞椎不穩以及神經癥狀，選擇手術治療。
1.2.2 保守治療
在正規四聯抗結核治療（利福平 0.6 g、異煙肼 0.3 g、鹽酸乙胺丁醇 1 g，晨起頓服；吡嗪酰胺 0.5 g，每日 3 次）基礎上，佩戴硬質頸圍或頭頸胸支具至少 3 個月。
1.2.3 手術治療
① 手術方法：2 例存在膿腫、無寰樞椎不穩或神經癥狀患者僅行病灶清除。其中，1 例經口咽入路切開咽后壁肌層、置管沖洗引流寰樞椎前方膿液，1 例經頸后入路置管沖洗引流寰樞椎側后方膿液，均未行內固定。12 例經頸后入路（寰樞或枕頸）融合內固定后，一期行經口咽入路病灶清除。氣管插管全麻（如經口咽入路同時置入胃管）后，患者在 Mayfield 頭架固定下取俯臥位，并保持上頸椎適度前屈位，調整手術床為頭高腳低位。經頸后入路顯露滿意后，植入 C1、2 椎弓根或 C2 椎板螺釘，C3、4 椎弓根、側塊或椎板螺釘及枕骨隆突鋼板，用預彎鈦棒連接 C1～C4 螺釘或枕骨鋼板，植入自體髂骨松質骨或骨塊以利于術后融合。同時經口咽入路廣泛清除顱脊交界區結核病灶，包括齒狀突，以達到脊髓減壓目的。術畢于咽后壁切口處放置聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條各 1 條。
② 術后處理：患者臥床休息 3 d。術后 1 d 拔除放置于咽后壁切口處的聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條，開始用醋酸氯己定溶液漱口，每天 4～6 次，至少 4 周。術后常規留置經鼻氣管插管 24～48 h[6]；應用廣譜抗生素 5 d，預防口咽部或頸后部切口感染；切口常規放置引流管，密切觀察引流量及引流液性狀，待引流量<50 mL/24 h 可拔除引流管；行鼻飼流質飲食及靜脈營養治療，7 d 后拔除胃管，并在經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察咽后壁愈合情況，4 周內避免吃過硬或帶刺食物；常規給予口咽部超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，觀察神經功能變化；維持頸圍外固定并繼續四聯抗結核治療 3 個月，之后改為三聯抗結核治療（利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇）[7]，定期復查紅細胞沉降率、C 反應蛋白及肝、腎功能等。定期復查 X 線片、CT、MRI，觀察內固定物位置、結核復發及骨融合情況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 14 例手術治療患者均順利完成手術，術中均未發生椎動脈及脊髓損傷。手術時間為 50～545 min，中位時間 318 min；術中失血量 3～1 100 mL，中位數 300 mL。術后即刻頸椎 MRI 檢查提示咽后壁、寰樞椎節段膿腫已清除，局部脊髓無明顯受壓。
18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～42 個月，中位時間 12 個月。術后無切口感染、顱內感染、肺部感染等相關并發癥發生，患者枕頸部疼痛、肢體麻木乏力等癥狀均有不同程度改善。治療前 6 例 ASIA 分級為 D 級者治療后 3 個月改善為 E 級，其余 E 級患者分級均無變化。治療后 3 個月 VAS 評分為（1.7±1.0）分，與治療前比較差異有統計學意義（t=15.000，P=0.000）；JOA 評分為（16.7±1.0）分，與治療前比較差異無統計學意義（t=1.317，P=0.205）。14 例手術治療者頸椎 X 線片復查提示寰樞椎穩定性及上頸段各椎體序列良好，無明顯寰樞椎脫位，頸后方骨性結構融合效果滿意，內固定物位置良好、固定牢靠，未見釘棒松動、斷裂等情況；4 例保守治療者影像學復查顯示結核病灶已基本消失、無明顯脊髓受壓、右側寰枕關節已完全融合。隨訪期間結核未見復發。
3 典型病例
例 1 患者，女，45 歲。因頸肩部疼痛 5 年、加重 1 月余入院。入院檢查確診為 C0、1 椎體結核。VAS 評分 7 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。頸椎 X 線片顯示枕寰樞關節無不穩情況，CT 顯示右側寰枕關節破壞，MRI 提示病灶局限，未發現有膿腫及脊髓受壓，故選擇在正規四聯抗結核治療基礎上，佩戴硬質頸托 6 個月。治療后 3 個月 VAS 評分 1 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級；6 個月后頸椎 MRI 提示病灶得到控制，無進一步組織破壞；18 個月頸椎 CT 顯示右側寰枕關節已融合，MRI 顯示病灶已基本消失，無明顯脊髓受壓；42 個月時 CT 示左側寰枕關節已融合。見圖 1。
圖1
典型病例 1
a～d. 治療前正、側位及過屈、過伸位 X 線片；e～g. 治療前軸位、冠狀位、矢狀位 CT；h～l. 治療前 T1、T2、軸位、強化矢狀位及冠狀位 MRI；m. 治療后 18 個月冠狀位 CT；n～p. 治療后 18 個月 T1、T2 及強化矢狀位 MRI；q. 治療后 42 個月冠狀位 CT
Figure1. Typical case 1a-d. Anteroposterior, lateral, and flexion-extension X-ray films before treatment; e-g. Axial, coronal, and sagittal CT before treatment; h～l. T1, T2, axial, enhanced sagittal, and coronal MRI before treatment; m. Coronal CT at 18 months after treatment; n-p. T1, T2, and enhanced sagittal MRI at 18 months after treatment; q. Coronal CT at 42 months after treatment
例 2 患兒，男，1 歲 9 個月。因發現頭歪斜伴頸部疼痛、活動受限 3 個月入院。入院檢查確診為 C2 椎體結核。VAS 評分 7 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。頸椎 X 線片及 CT 提示樞椎有病灶破壞，MRI 顯示咽后壁、寰樞椎節段有膿腫存在，故選擇經口咽入路病灶清除，未行內固定。術后即刻頸椎 MRI 提示咽后壁膿腫已清除，局部脊髓無明顯受壓；1 個月后病灶局限，無膿腫形成；3 個月頸椎 CT 提示樞椎破壞明顯、枕寰樞各關節無明顯融合，MRI 顯示病灶已消失。術后 3 個月 VAS 評分 4 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級 E 級。見圖 2。
圖2
典型病例 2
a、b. 術前正、側位 X 線片；c～e. 術前矢狀位、軸位及冠狀位 CT；f～i. 術前 T1、T2 及強化矢狀位、軸位 MRI；j、k. 術后即刻強化矢狀位及冠狀位 MRI；l～n. 術后 3 個月矢狀位、軸位及冠狀位 CT；o～q. 術后 3 個月 T1、T2 及強化矢狀位 MRI
Figure2. Typical case 2a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative sagittal, axial, and coronal CT; f-i. Preoperative T1, T2, enhanced sagittal, and axial MRI; j, k. Enhanced sagittal and coronal MRI at immediate after operation; l-n. Sagittal, axial, and coronal CT at 3 months after operation; o-q. T1, T2, and enhanced sagittal MRI at 3 months after operation
例 3 患者，男，20 歲。因頸部疼痛伴活動受限 4 月余入院。入院檢查確診為 C2 椎體結核。VAS 評分 7 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。頸椎 X 線片及 CT 提示樞椎椎體有破壞、寰樞椎脫位，MRI 顯示咽后壁及椎管內硬膜外膿腫存在、脊髓受壓，故選擇經口咽入路病灶清除后，經頸后入路寰樞融合內固定。術后即刻頸椎 CT 提示寰齒前間隙明顯縮小，寰樞椎已復位，螺釘位置良好；MRI 提示咽后壁及硬膜外膿腫大部分被清除，脊髓無明顯受壓。術后 3 個月頸椎 X 線片、CT 提示寰樞椎螺釘位置牢固、無明顯松脫，后側椎板已完全融合；術后 6 個月 MRI 顯示寰樞椎部位病灶已完全消失，脊髓無明顯受壓，無明顯復發。術后 3 個月 VAS 評分 2 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。見圖 3。
圖3
典型病例 3
a、b. 術前正、側位 X 線片；c、d. 術前矢狀位、軸位 CT；e～h. 術前 T1、T2 及強化矢狀位、軸位 MRI；i～k. 術后即刻矢狀位、C1 及 C2 軸位釘道掃描 CT；l～n. 術后即刻 T1、T2 及強化矢狀位 MRI；o～q. 術后 3 個月正、側位 X 線片及矢狀位 CT；r～u. 術后 6 個月 T1、T2 及強化矢狀位、軸位 MRI
Figure3. Typical case 3a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative sagittal and axial CT; e-h. Preoperative T1, T2, enhanced sagittal, and axial MRI; i-k. CT of sagittal view and axial views of nail-tract scanning of C1 and C2 at immediate after operation; l-n. T1, T2, and enhanced sagittal MRI at immediate after operation; o-q. Anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal CT at 3 months after operation; r-u. T1, T2, enhanced sagittal, and axial MRI at 6 months after operation
4 討論
4.1 顱脊交界區結核流行病學及診斷要點
典型脊柱結核臨床表現通常為局部疼痛或壓痛、肌肉痙攣及活動范圍下降，并伴有全身感染表現，即發熱、不適感和體質量下降[8]。顱脊交界區結核在出現典型表現前病程較長，平均為 5 個月，椎體化膿性骨髓炎為 2 個月[9]，發病前可無癥狀或癥狀輕微，這與寰樞椎椎管內相對空間較大有關。該部位脊髓具有較大的代償避讓空間，結核灶生長較慢，病灶或膿腫有時雖較大，但神經功能障礙程度較輕。本組患者入院前 JOA 評分均偏高，且治療前后 JOA 評分差異無統計學意義，與上述研究結論一致。
一旦懷疑患者存在顱脊交界區結核，未能對寰樞椎不穩進展及早做出診斷是相當危險的[10]，應盡快對寰樞椎的穩定性進行評估，及早明確感染性質。有報道將針刺活檢作為影像學評估后的首選診斷方法[11]，它不僅是病原學診斷工具，還可對樣本進行顯微鏡檢查、細菌培養、基因測序[12]和藥敏試驗，以選擇敏感抗生素用于治療。
4.2 顱脊交界區結核治療方法的選擇
對于顱脊交界區結核，有學者認為不管骨質破壞程度，都可以選擇保守治療[13]。近年，更多學者認為只有在 MRI 未發現膿腫和/或寰樞椎不穩及神經癥狀的情況下，才能采取保守治療[14]；采用 Halo 架或硬頸圍等支具外固定并短期臥床制動，是手術風險極大或無手術指征患者的最佳選擇[15]。保守治療后需長期隨訪，密切關注患者影像學和血液感染指標（如血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等）變化情況。
在外固定方面，有學者推薦使用 Philadelphia 或 SOMI 支具，不建議使用 Halo 架，因為 Halo 架不僅未提供比堅強頸圍更牢固的固定，還會增加并發癥發生率（高達 26%～66%），尤其是老年患者[16-17]。與佩戴 Halo 架相關的常見并發癥包括壓瘡、針道感染、針松動等，最嚴重并發癥為呼吸問題和肺炎[18]。另有學者傾向于保守治療效果不確切，特別是后期出現寰樞椎不穩時，可選擇手術治療[19-20]。
對于膿腫形成者應遵循“切開引流排膿”準則。不論 MRI、CT 掃描顯示為包裹性膿腫，還是彌散性膿腫（咽后壁或硬膜外積膿），均應采用最短、最安全的治療路徑切開排膿[21-22]。我們的經驗是經一系列口腔清潔準備，可將咽后壁Ⅱ類切口轉變成Ⅰ類切口，并在透視引導下經口咽入路直接針刺活檢并吸出膿液。
如無需廣泛清除死骨（包括游離齒狀突[23-24]）、肉芽腫等感染組織時，可經下頜下入路切開清創；反之，因寰樞椎解剖位置較深，下頜下入路暴露寰樞椎前方骨性結構難度大，幾乎不可能在不騷擾脊髓的同時完整切除齒狀突，因此建議經口咽入路切開咽后壁肌層行病灶徹底清創，在切除齒狀突尖部的過程中有損傷硬脊膜造成腦脊液漏的風險[25]。一旦術后發生顱內感染，患者死亡率極高，術后即刻腰大池置管引流并鞘內注射敏感抗生素是預防顱內感染的有效途徑之一[26]。對于存在寰樞椎不穩或力線不良的患者可行頸后入路（寰樞或枕頸）融合內固定術；如患者存在前方脊髓直接壓迫和/或硬膜外膿腫擴散等引起的神經癥狀，建議選擇經口前路減壓并后路融合手術，以達到脊髓充分減壓的目的。我們根據多年寰樞椎結核臨床治療經驗，總結該手術適應證為接受正規脊柱結核化療后，在連續隨訪中出現膿腫引起的寰樞椎不穩、神經癥狀，或者出現巨大膿腫引起吞咽或呼吸困難等者。
4.3 顱脊交界區結核的手術注意事項
顱脊交界區結核的死骨、肉芽腫、膿腫等感染組織廣泛切除是充分減壓及預防結核復發的關鍵[27-28]。同時，限制感染節段的運動也是控制結核活動的必要條件之一。根據術者及科室團隊多年臨床經驗，結合本組病例研究，我們歸納總結了顱脊交界區結核手術的注意事項。
① 術前需完善 X 線片、CT、MRI，甚至 CTA 或 MRA 檢查，明確病灶侵犯范圍、寰樞椎發育或受累情況、病灶與椎動脈的毗鄰關系，充分評估病灶切除后寰樞椎潛在的不穩定性，來決定頸后方穩定結構的具體重建方式。對于前方病變，應采取前路膿腫引流、廣泛清創去除所有壞死組織、神經結構減壓、穩定及矯正畸形。不宜單純進行椎板切除，除非病變僅累及后方。若行椎板切除，發生后凸鵝頸畸形及不穩定的風險極大，必須考慮同時行內固定和融合。
② 顱脊交界區結核常侵犯破壞椎前軟組織、韌帶及前中柱椎體，引起寰樞椎不穩，而寰樞椎側塊、椎體及椎弓根破壞后使后路內固定很難獲得牢靠錨定點，容易發生內固定失敗；同時由于大部分感染病灶位于前方，若使用經口入路寰樞椎減壓復位鋼板內固定，其表面易形成一層耐藥的細菌膜，影響抗結核藥物的藥效，甚至可能引起結核病灶的復發及耐藥結核桿菌的滋生擴散[29]。因此，應避免在經口咽入路結核病灶廣泛清除的同時行前路內固定，建議行頸后路融合內固定術，糾正結核病變可能造成的寰樞椎脫位或頸后凸畸形，重建寰樞椎穩定性。此外，因寰樞椎解剖位置特殊，周圍毗鄰延髓、椎動脈等重要組織，即使結核病灶侵及橫突、寰枕關節等骨性結構，也不需將其完整切除，這將大大降低手術風險與難度，減少手術時間。
③ 頸后入路（寰樞或枕頸）內固定術是一種可以提供即時有效牢靠內固定的方法。如寰樞椎側塊、椎弓根或者寰枕關節嚴重破壞[30]，建議選用枕頸內固定術，但因其嚴重限制頭頸部旋轉、屈伸等運動功能，應嚴格把握手術適應證及手術前后枕頸角、枕頸后角的變化[31]，以提高患者術后生活質量；反之，如寰樞椎側塊、椎弓根完好，且寰枕關節未受累及，宜采用寰樞椎側塊、椎弓根螺釘、椎板螺釘或椎板鉤固定。
④ 病變主要位于樞椎椎體或 C2、3 椎間隙以上者，可行 C1～C3 后路椎弓根螺釘、側塊螺釘或椎板螺釘多種組合式內固定技術[32]，重建后方穩定性結構。如果病變超出 C2、3 前方椎間隙等多椎體的廣泛受累，經口前路行前方病灶清除遇到困難時，可行下頜骨劈開入路以顯露至 C3、4 椎間隙水平，該通道可以切除斜坡基底部、寰椎前弓、齒狀突、樞椎椎體、C3 椎體及 C2、3、C3、4 椎間盤組織，以達到 360° 全方位截骨，此時上頸段需行前方結構性自體髂骨骨塊植骨，經下頜下入路清除病灶也是一種選擇。
⑤ 對于嬰幼兒、兒童及青少年，前路椎體或關節間清創易導致自發性融合，因后方附件骨性結構持續生長，發生進行性后凸畸形的風險極大，且兒童抗結核藥物治療方案與成人也不同，為異煙肼 0.1 g、利福平 0.15 g，晨起頓服。本組 1 歲 9 個月患兒因術后隨訪僅 3 月余，雖術中未破壞寰樞關節軟骨，術后寰樞側塊關節未發現自發性融合，但經口前路手術對于嬰幼兒寰樞椎穩定性及發育的遠期影響目前無法預估，有待進一步臨床研究。
⑥ 針對病變致寰樞椎脫位行頸后入路內固定術，如有植入椎弓根螺釘的可能，可常規選用直徑 3.5 mm 長尾單軸螺釘行寰椎椎弓根、部分椎弓根或側塊固定，并利用撬棒復位原理以提高寰椎復位成功率。
⑦ 結核病灶對椎弓根、椎體的破壞常導致椎弓根螺釘固定可行性喪失，需根據術前影像學資料并結合術中探查所見具體分析。若椎弓根、椎體已被嚴重破壞或先天性發育畸形，可采用側塊或椎板螺釘等多組合固定方式，其生物力學性能足以維持頸椎序列的穩定[33]。
綜上述，顱脊交界區結核發病率低、病程較長且隱匿，患者對治療的依從性是避免耐藥的關鍵。顱脊交界區結核的預后與早期診斷、抗結核化療的依從性、必要的手術外科干預有關，最佳的術后結果包括感染得以控制、神經功能恢復、畸形及不穩定得到矯正。對于顱脊交界區結核而言，手術旨在廣泛清除壞死組織，在寰樞椎不穩或存在神經功能障礙的情況下，重建頸后部穩定性結構，術后給予輔助化療治療；對于侵犯范圍較大、無法完全切除病灶者，病灶部分切除并輔助術后化療等也是一種方法。術前完善的結核分級評分有助于顱脊交界區結核手術預后的判斷，并指導進一步輔助治療；同時，術前應用數字骨科重建技術制作三維立體模型[34]，以了解顱脊交界區骨性結構、椎動脈走行與病灶的毗鄰關系；術中應用神經電生理監測[35]和超聲骨刀進行截骨，有助于減少對脊髓及重要血管的騷擾；甚至，可以通過材料學與機械工程學相結合定制個體化 3D 打印碳纖維強化支撐體融合材料[36]，以滿足病灶清除后椎體前部所需的強有力結構性支撐。本組回顧性分析病例有限，需要進一步多中心、長時間的大樣本病例隨訪，以獲得更充分的循證醫學證據。
志謝：感謝廣東省骨科矯形技術及植入材料重點實驗室、全軍熱區創傷救治與組織修復重點實驗室的大力支持。
作者貢獻：張宇參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；章凱、艾福志參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；吳優、付索超、夏虹、馬向陽參與研究實施，數據收集，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍南部戰區總醫院醫學倫理委員會批準［（2016）-0003］。
結核是脊柱最常見的肉芽腫性疾病[1]。結核病患者中近 10% 合并骨或關節受累，其中 50% 為脊柱結核，胸椎受累最常見，其次是腰椎，極少累及頸椎和骶椎[2]。而顱脊交界區結核更是少見，僅占脊柱結核的 0.3%～1.0%[3]，一旦出現骨和韌帶的膿性破壞，可能導致枕頸部不適或疼痛、肢體麻木乏力或感覺障礙，嚴重者可導致高位截癱，甚至危及生命的寰樞椎不穩[4]。正規的抗結核藥物治療是脊柱結核治療的基礎[5]，部分患者需聯合手術治療。
對于顱脊交界區結核，由于寰樞椎局部解剖結構復雜，顱脊交界區解剖位置深在，經常規頸前下頜下入路處理結核病灶（如死骨或干酪樣組織等）難度大，常不能順利完成結核病灶的廣泛清除和頸后路穩定性結構的重建。2010 年 7 月—2019 年1 月，我院收治 18 例顱脊交界區結核患者，根據結核病灶特點及寰樞椎穩定性選擇保守或手術治療，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 1 歲 9 個月～75 歲，中位年齡 35 歲。經口病灶活檢明確診斷為顱脊交界區結核。患者均有不同程度枕頸部疼痛、頭部旋轉活動受限、肢體麻木、乏力等表現。病程 2 周～60 個月，中位病程 4 個月。結核累及 C0～C3。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.7±1.5）分，日本骨科協會（JOA）評分為（16.1±1.8）分。神經功能根據美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：D 級 6 例、E 級 12 例。
1.2 治療方法
1.2.1 治療方法選擇
入院后患者均完善頸椎 X 線片、CT、MRI 等相關檢查，必要時行頸部寰樞椎 CT 血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），確定結核病灶大小、累及范圍、脊髓受壓程度、椎動脈解剖位置及受累情況等。本組 4 例 MRI 未發現膿腫和/或寰樞椎不穩以及神經癥狀，選擇保守治療；14 例存在膿腫和/或寰樞椎不穩以及神經癥狀，選擇手術治療。
1.2.2 保守治療
在正規四聯抗結核治療（利福平 0.6 g、異煙肼 0.3 g、鹽酸乙胺丁醇 1 g，晨起頓服；吡嗪酰胺 0.5 g，每日 3 次）基礎上，佩戴硬質頸圍或頭頸胸支具至少 3 個月。
1.2.3 手術治療
① 手術方法：2 例存在膿腫、無寰樞椎不穩或神經癥狀患者僅行病灶清除。其中，1 例經口咽入路切開咽后壁肌層、置管沖洗引流寰樞椎前方膿液，1 例經頸后入路置管沖洗引流寰樞椎側后方膿液，均未行內固定。12 例經頸后入路（寰樞或枕頸）融合內固定后，一期行經口咽入路病灶清除。氣管插管全麻（如經口咽入路同時置入胃管）后，患者在 Mayfield 頭架固定下取俯臥位，并保持上頸椎適度前屈位，調整手術床為頭高腳低位。經頸后入路顯露滿意后，植入 C1、2 椎弓根或 C2 椎板螺釘，C3、4 椎弓根、側塊或椎板螺釘及枕骨隆突鋼板，用預彎鈦棒連接 C1～C4 螺釘或枕骨鋼板，植入自體髂骨松質骨或骨塊以利于術后融合。同時經口咽入路廣泛清除顱脊交界區結核病灶，包括齒狀突，以達到脊髓減壓目的。術畢于咽后壁切口處放置聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條各 1 條。
② 術后處理：患者臥床休息 3 d。術后 1 d 拔除放置于咽后壁切口處的聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條，開始用醋酸氯己定溶液漱口，每天 4～6 次，至少 4 周。術后常規留置經鼻氣管插管 24～48 h[6]；應用廣譜抗生素 5 d，預防口咽部或頸后部切口感染；切口常規放置引流管，密切觀察引流量及引流液性狀，待引流量<50 mL/24 h 可拔除引流管；行鼻飼流質飲食及靜脈營養治療，7 d 后拔除胃管，并在經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察咽后壁愈合情況，4 周內避免吃過硬或帶刺食物；常規給予口咽部超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，觀察神經功能變化；維持頸圍外固定并繼續四聯抗結核治療 3 個月，之后改為三聯抗結核治療（利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇）[7]，定期復查紅細胞沉降率、C 反應蛋白及肝、腎功能等。定期復查 X 線片、CT、MRI，觀察內固定物位置、結核復發及骨融合情況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 14 例手術治療患者均順利完成手術，術中均未發生椎動脈及脊髓損傷。手術時間為 50～545 min，中位時間 318 min；術中失血量 3～1 100 mL，中位數 300 mL。術后即刻頸椎 MRI 檢查提示咽后壁、寰樞椎節段膿腫已清除，局部脊髓無明顯受壓。
18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～42 個月，中位時間 12 個月。術后無切口感染、顱內感染、肺部感染等相關并發癥發生，患者枕頸部疼痛、肢體麻木乏力等癥狀均有不同程度改善。治療前 6 例 ASIA 分級為 D 級者治療后 3 個月改善為 E 級，其余 E 級患者分級均無變化。治療后 3 個月 VAS 評分為（1.7±1.0）分，與治療前比較差異有統計學意義（t=15.000，P=0.000）；JOA 評分為（16.7±1.0）分，與治療前比較差異無統計學意義（t=1.317，P=0.205）。14 例手術治療者頸椎 X 線片復查提示寰樞椎穩定性及上頸段各椎體序列良好，無明顯寰樞椎脫位，頸后方骨性結構融合效果滿意，內固定物位置良好、固定牢靠，未見釘棒松動、斷裂等情況；4 例保守治療者影像學復查顯示結核病灶已基本消失、無明顯脊髓受壓、右側寰枕關節已完全融合。隨訪期間結核未見復發。
3 典型病例
例 1 患者，女，45 歲。因頸肩部疼痛 5 年、加重 1 月余入院。入院檢查確診為 C0、1 椎體結核。VAS 評分 7 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。頸椎 X 線片顯示枕寰樞關節無不穩情況，CT 顯示右側寰枕關節破壞，MRI 提示病灶局限，未發現有膿腫及脊髓受壓，故選擇在正規四聯抗結核治療基礎上，佩戴硬質頸托 6 個月。治療后 3 個月 VAS 評分 1 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級；6 個月后頸椎 MRI 提示病灶得到控制，無進一步組織破壞；18 個月頸椎 CT 顯示右側寰枕關節已融合，MRI 顯示病灶已基本消失，無明顯脊髓受壓；42 個月時 CT 示左側寰枕關節已融合。見圖 1。
圖1
典型病例 1
a～d. 治療前正、側位及過屈、過伸位 X 線片；e～g. 治療前軸位、冠狀位、矢狀位 CT；h～l. 治療前 T1、T2、軸位、強化矢狀位及冠狀位 MRI；m. 治療后 18 個月冠狀位 CT；n～p. 治療后 18 個月 T1、T2 及強化矢狀位 MRI；q. 治療后 42 個月冠狀位 CT
Figure1. Typical case 1a-d. Anteroposterior, lateral, and flexion-extension X-ray films before treatment; e-g. Axial, coronal, and sagittal CT before treatment; h～l. T1, T2, axial, enhanced sagittal, and coronal MRI before treatment; m. Coronal CT at 18 months after treatment; n-p. T1, T2, and enhanced sagittal MRI at 18 months after treatment; q. Coronal CT at 42 months after treatment
例 2 患兒，男，1 歲 9 個月。因發現頭歪斜伴頸部疼痛、活動受限 3 個月入院。入院檢查確診為 C2 椎體結核。VAS 評分 7 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。頸椎 X 線片及 CT 提示樞椎有病灶破壞，MRI 顯示咽后壁、寰樞椎節段有膿腫存在，故選擇經口咽入路病灶清除，未行內固定。術后即刻頸椎 MRI 提示咽后壁膿腫已清除，局部脊髓無明顯受壓；1 個月后病灶局限，無膿腫形成；3 個月頸椎 CT 提示樞椎破壞明顯、枕寰樞各關節無明顯融合，MRI 顯示病灶已消失。術后 3 個月 VAS 評分 4 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級 E 級。見圖 2。
圖2
典型病例 2
a、b. 術前正、側位 X 線片；c～e. 術前矢狀位、軸位及冠狀位 CT；f～i. 術前 T1、T2 及強化矢狀位、軸位 MRI；j、k. 術后即刻強化矢狀位及冠狀位 MRI；l～n. 術后 3 個月矢狀位、軸位及冠狀位 CT；o～q. 術后 3 個月 T1、T2 及強化矢狀位 MRI
Figure2. Typical case 2a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative sagittal, axial, and coronal CT; f-i. Preoperative T1, T2, enhanced sagittal, and axial MRI; j, k. Enhanced sagittal and coronal MRI at immediate after operation; l-n. Sagittal, axial, and coronal CT at 3 months after operation; o-q. T1, T2, and enhanced sagittal MRI at 3 months after operation
例 3 患者，男，20 歲。因頸部疼痛伴活動受限 4 月余入院。入院檢查確診為 C2 椎體結核。VAS 評分 7 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。頸椎 X 線片及 CT 提示樞椎椎體有破壞、寰樞椎脫位，MRI 顯示咽后壁及椎管內硬膜外膿腫存在、脊髓受壓，故選擇經口咽入路病灶清除后，經頸后入路寰樞融合內固定。術后即刻頸椎 CT 提示寰齒前間隙明顯縮小，寰樞椎已復位，螺釘位置良好；MRI 提示咽后壁及硬膜外膿腫大部分被清除，脊髓無明顯受壓。術后 3 個月頸椎 X 線片、CT 提示寰樞椎螺釘位置牢固、無明顯松脫，后側椎板已完全融合；術后 6 個月 MRI 顯示寰樞椎部位病灶已完全消失，脊髓無明顯受壓，無明顯復發。術后 3 個月 VAS 評分 2 分，JOA 評分 17 分，ASIA 分級為 E 級。見圖 3。
圖3
典型病例 3
a、b. 術前正、側位 X 線片；c、d. 術前矢狀位、軸位 CT；e～h. 術前 T1、T2 及強化矢狀位、軸位 MRI；i～k. 術后即刻矢狀位、C1 及 C2 軸位釘道掃描 CT；l～n. 術后即刻 T1、T2 及強化矢狀位 MRI；o～q. 術后 3 個月正、側位 X 線片及矢狀位 CT；r～u. 術后 6 個月 T1、T2 及強化矢狀位、軸位 MRI
Figure3. Typical case 3a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative sagittal and axial CT; e-h. Preoperative T1, T2, enhanced sagittal, and axial MRI; i-k. CT of sagittal view and axial views of nail-tract scanning of C1 and C2 at immediate after operation; l-n. T1, T2, and enhanced sagittal MRI at immediate after operation; o-q. Anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal CT at 3 months after operation; r-u. T1, T2, enhanced sagittal, and axial MRI at 6 months after operation
4 討論
4.1 顱脊交界區結核流行病學及診斷要點
典型脊柱結核臨床表現通常為局部疼痛或壓痛、肌肉痙攣及活動范圍下降，并伴有全身感染表現，即發熱、不適感和體質量下降[8]。顱脊交界區結核在出現典型表現前病程較長，平均為 5 個月，椎體化膿性骨髓炎為 2 個月[9]，發病前可無癥狀或癥狀輕微，這與寰樞椎椎管內相對空間較大有關。該部位脊髓具有較大的代償避讓空間，結核灶生長較慢，病灶或膿腫有時雖較大，但神經功能障礙程度較輕。本組患者入院前 JOA 評分均偏高，且治療前后 JOA 評分差異無統計學意義，與上述研究結論一致。
一旦懷疑患者存在顱脊交界區結核，未能對寰樞椎不穩進展及早做出診斷是相當危險的[10]，應盡快對寰樞椎的穩定性進行評估，及早明確感染性質。有報道將針刺活檢作為影像學評估后的首選診斷方法[11]，它不僅是病原學診斷工具，還可對樣本進行顯微鏡檢查、細菌培養、基因測序[12]和藥敏試驗，以選擇敏感抗生素用于治療。
4.2 顱脊交界區結核治療方法的選擇
對于顱脊交界區結核，有學者認為不管骨質破壞程度，都可以選擇保守治療[13]。近年，更多學者認為只有在 MRI 未發現膿腫和/或寰樞椎不穩及神經癥狀的情況下，才能采取保守治療[14]；采用 Halo 架或硬頸圍等支具外固定并短期臥床制動，是手術風險極大或無手術指征患者的最佳選擇[15]。保守治療后需長期隨訪，密切關注患者影像學和血液感染指標（如血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等）變化情況。
在外固定方面，有學者推薦使用 Philadelphia 或 SOMI 支具，不建議使用 Halo 架，因為 Halo 架不僅未提供比堅強頸圍更牢固的固定，還會增加并發癥發生率（高達 26%～66%），尤其是老年患者[16-17]。與佩戴 Halo 架相關的常見并發癥包括壓瘡、針道感染、針松動等，最嚴重并發癥為呼吸問題和肺炎[18]。另有學者傾向于保守治療效果不確切，特別是后期出現寰樞椎不穩時，可選擇手術治療[19-20]。
對于膿腫形成者應遵循“切開引流排膿”準則。不論 MRI、CT 掃描顯示為包裹性膿腫，還是彌散性膿腫（咽后壁或硬膜外積膿），均應采用最短、最安全的治療路徑切開排膿[21-22]。我們的經驗是經一系列口腔清潔準備，可將咽后壁Ⅱ類切口轉變成Ⅰ類切口，并在透視引導下經口咽入路直接針刺活檢并吸出膿液。
如無需廣泛清除死骨（包括游離齒狀突[23-24]）、肉芽腫等感染組織時，可經下頜下入路切開清創；反之，因寰樞椎解剖位置較深，下頜下入路暴露寰樞椎前方骨性結構難度大，幾乎不可能在不騷擾脊髓的同時完整切除齒狀突，因此建議經口咽入路切開咽后壁肌層行病灶徹底清創，在切除齒狀突尖部的過程中有損傷硬脊膜造成腦脊液漏的風險[25]。一旦術后發生顱內感染，患者死亡率極高，術后即刻腰大池置管引流并鞘內注射敏感抗生素是預防顱內感染的有效途徑之一[26]。對于存在寰樞椎不穩或力線不良的患者可行頸后入路（寰樞或枕頸）融合內固定術；如患者存在前方脊髓直接壓迫和/或硬膜外膿腫擴散等引起的神經癥狀，建議選擇經口前路減壓并后路融合手術，以達到脊髓充分減壓的目的。我們根據多年寰樞椎結核臨床治療經驗，總結該手術適應證為接受正規脊柱結核化療后，在連續隨訪中出現膿腫引起的寰樞椎不穩、神經癥狀，或者出現巨大膿腫引起吞咽或呼吸困難等者。
4.3 顱脊交界區結核的手術注意事項
顱脊交界區結核的死骨、肉芽腫、膿腫等感染組織廣泛切除是充分減壓及預防結核復發的關鍵[27-28]。同時，限制感染節段的運動也是控制結核活動的必要條件之一。根據術者及科室團隊多年臨床經驗，結合本組病例研究，我們歸納總結了顱脊交界區結核手術的注意事項。
① 術前需完善 X 線片、CT、MRI，甚至 CTA 或 MRA 檢查，明確病灶侵犯范圍、寰樞椎發育或受累情況、病灶與椎動脈的毗鄰關系，充分評估病灶切除后寰樞椎潛在的不穩定性，來決定頸后方穩定結構的具體重建方式。對于前方病變，應采取前路膿腫引流、廣泛清創去除所有壞死組織、神經結構減壓、穩定及矯正畸形。不宜單純進行椎板切除，除非病變僅累及后方。若行椎板切除，發生后凸鵝頸畸形及不穩定的風險極大，必須考慮同時行內固定和融合。
② 顱脊交界區結核常侵犯破壞椎前軟組織、韌帶及前中柱椎體，引起寰樞椎不穩，而寰樞椎側塊、椎體及椎弓根破壞后使后路內固定很難獲得牢靠錨定點，容易發生內固定失敗；同時由于大部分感染病灶位于前方，若使用經口入路寰樞椎減壓復位鋼板內固定，其表面易形成一層耐藥的細菌膜，影響抗結核藥物的藥效，甚至可能引起結核病灶的復發及耐藥結核桿菌的滋生擴散[29]。因此，應避免在經口咽入路結核病灶廣泛清除的同時行前路內固定，建議行頸后路融合內固定術，糾正結核病變可能造成的寰樞椎脫位或頸后凸畸形，重建寰樞椎穩定性。此外，因寰樞椎解剖位置特殊，周圍毗鄰延髓、椎動脈等重要組織，即使結核病灶侵及橫突、寰枕關節等骨性結構，也不需將其完整切除，這將大大降低手術風險與難度，減少手術時間。
③ 頸后入路（寰樞或枕頸）內固定術是一種可以提供即時有效牢靠內固定的方法。如寰樞椎側塊、椎弓根或者寰枕關節嚴重破壞[30]，建議選用枕頸內固定術，但因其嚴重限制頭頸部旋轉、屈伸等運動功能，應嚴格把握手術適應證及手術前后枕頸角、枕頸后角的變化[31]，以提高患者術后生活質量；反之，如寰樞椎側塊、椎弓根完好，且寰枕關節未受累及，宜采用寰樞椎側塊、椎弓根螺釘、椎板螺釘或椎板鉤固定。
④ 病變主要位于樞椎椎體或 C2、3 椎間隙以上者，可行 C1～C3 后路椎弓根螺釘、側塊螺釘或椎板螺釘多種組合式內固定技術[32]，重建后方穩定性結構。如果病變超出 C2、3 前方椎間隙等多椎體的廣泛受累，經口前路行前方病灶清除遇到困難時，可行下頜骨劈開入路以顯露至 C3、4 椎間隙水平，該通道可以切除斜坡基底部、寰椎前弓、齒狀突、樞椎椎體、C3 椎體及 C2、3、C3、4 椎間盤組織，以達到 360° 全方位截骨，此時上頸段需行前方結構性自體髂骨骨塊植骨，經下頜下入路清除病灶也是一種選擇。
⑤ 對于嬰幼兒、兒童及青少年，前路椎體或關節間清創易導致自發性融合，因后方附件骨性結構持續生長，發生進行性后凸畸形的風險極大，且兒童抗結核藥物治療方案與成人也不同，為異煙肼 0.1 g、利福平 0.15 g，晨起頓服。本組 1 歲 9 個月患兒因術后隨訪僅 3 月余，雖術中未破壞寰樞關節軟骨，術后寰樞側塊關節未發現自發性融合，但經口前路手術對于嬰幼兒寰樞椎穩定性及發育的遠期影響目前無法預估，有待進一步臨床研究。
⑥ 針對病變致寰樞椎脫位行頸后入路內固定術，如有植入椎弓根螺釘的可能，可常規選用直徑 3.5 mm 長尾單軸螺釘行寰椎椎弓根、部分椎弓根或側塊固定，并利用撬棒復位原理以提高寰椎復位成功率。
⑦ 結核病灶對椎弓根、椎體的破壞常導致椎弓根螺釘固定可行性喪失，需根據術前影像學資料并結合術中探查所見具體分析。若椎弓根、椎體已被嚴重破壞或先天性發育畸形，可采用側塊或椎板螺釘等多組合固定方式，其生物力學性能足以維持頸椎序列的穩定[33]。
綜上述，顱脊交界區結核發病率低、病程較長且隱匿，患者對治療的依從性是避免耐藥的關鍵。顱脊交界區結核的預后與早期診斷、抗結核化療的依從性、必要的手術外科干預有關，最佳的術后結果包括感染得以控制、神經功能恢復、畸形及不穩定得到矯正。對于顱脊交界區結核而言，手術旨在廣泛清除壞死組織，在寰樞椎不穩或存在神經功能障礙的情況下，重建頸后部穩定性結構，術后給予輔助化療治療；對于侵犯范圍較大、無法完全切除病灶者，病灶部分切除并輔助術后化療等也是一種方法。術前完善的結核分級評分有助于顱脊交界區結核手術預后的判斷，并指導進一步輔助治療；同時，術前應用數字骨科重建技術制作三維立體模型[34]，以了解顱脊交界區骨性結構、椎動脈走行與病灶的毗鄰關系；術中應用神經電生理監測[35]和超聲骨刀進行截骨，有助于減少對脊髓及重要血管的騷擾；甚至，可以通過材料學與機械工程學相結合定制個體化 3D 打印碳纖維強化支撐體融合材料[36]，以滿足病灶清除后椎體前部所需的強有力結構性支撐。本組回顧性分析病例有限，需要進一步多中心、長時間的大樣本病例隨訪，以獲得更充分的循證醫學證據。
志謝：感謝廣東省骨科矯形技術及植入材料重點實驗室、全軍熱區創傷救治與組織修復重點實驗室的大力支持。
作者貢獻：張宇參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；章凱、艾福志參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；吳優、付索超、夏虹、馬向陽參與研究實施，數據收集，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍南部戰區總醫院醫學倫理委員會批準［（2016）-0003］。
