引用本文： 黃碧瀅, 鄧文宇, 李韜, 李棋. 前交叉韌帶重建術中股骨隧道定位方法研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 118-123. doi: 10.7507/1002-1892.202005003 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節解剖結構中重要的組成部分，ACL 損傷臨床常見，國內外已有較多關于膝關節 ACL 損傷治療及康復的研究報道。目前臨床上對于 ACL 損傷以手術治療為主，ACL 重建手術中股骨隧道的定位尤其重要，與患者術后膝關節穩定性及功能恢復、移植物存活等息息相關[1]。從 19 世紀 90 年代到 20 世紀初，絕大多數 ACL 重建都是等長重建，即在膝關節屈曲活動中，ACL 的股骨和脛骨止點之間距離變化很小[2]。后來研究表明，為獲得膝關節更好的旋轉穩定性，ACL 需達解剖重建[3]。
目前在 ACL 重建術中，股骨隧道定位方法主要有 3 種，分別為經脛骨隧道法（transtibial technique，TT）、經前內側入路法（anteromedial technique，AM）、由外向內法（outside-in，OI）。此外，還有一種改良 TT 法（modified TT，mTT）以及計算機導航系統，近來也頗受關注。本文對近 20 年來的相關研究進行總結，將 TT 法、AM 法、OI 法 及 mTT 法進行比較，以期為臨床 ACL 重建術中股骨隧道定位的選擇提供參考。
1 ACL 的解剖結構特點
近年多數研究關注重建 ACL 正常解剖特點的重要性，因為解剖不良的重建移植物可能會導致膝痛、膝關節穩定性差或移植物斷裂等不良結局[4]。ACL 兩端分別附著于股骨髁及脛骨平臺上，附著區不在同一平面，股骨端為近似矢狀面，脛骨端為近似水平面。其中，ACL 的股骨止點似橢圓形[5]，平均止點長度為 16.4 mm（11.3～19.3 mm），中間厚度為 3.54 mm（2.0～4.8 mm），止點面積為 99.7 mm2（80.9～117.2 mm2）[6]。有研究表明 ACL 的中部平坦，為帶狀樣（Ribbon-like）韌帶[5]，平均寬度為 9.9 mm，厚度為 3.9 mm，橫截面積為 38.7 mm2[7-8]。ACL 的脛骨止點呈 C 形，平均前后長度為 12.6 mm（7.7～16.3 mm），止點中間厚度為 3.3 mm（2.5～3.9 mm）[5]。由于 ACL 前內側束主要維持前后穩定性，后外側束主要維持旋轉穩定性，兩束相互作用有助于維持膝關節的運動學穩定性。但在 ACL 重建方面，雙束重建在恢復膝關節穩定性或運動學方面是否優于單束重建，仍然存在分歧[9]。
2 ACL 重建術中各種股骨隧道定位方法的優缺點
2.1 TT 法
1970 年—2010 年的 40 年間，ACL 重建從開放手術轉變為由關節鏡下手術為主導的手術方式。經脛骨鉆孔建立股骨隧道的方法，通過單切口入路，簡化了手術，縮短了手術時長，因此 TT 法成為 ACL 重建中使用最廣泛的股骨隧道定位方法[10-11]。此方法先標記 ACL 脛骨止點的足印區中心，然后在脛骨隧道定位器引導下使用導針確定脛骨隧道的軌跡，然后使用直徑與移植物直徑相匹配的空心鉆頭鉆孔建立脛骨隧道。股骨定位器通過脛骨隧道到 ACL 前內側束足印區，建立與 ACL 移植物直徑相匹配的股骨隧道[12]。
TT 法優點在于只需要 1 個切口，創傷小、手術時間短、手術并發癥少、術后瘢痕小、關節軟骨損傷風險低、固定牢固[12]，減小了界面螺釘與移植物的夾角，逆行植入界面螺釘時可以增加移植物張力[13]。缺點：① 股骨隧道受限于脛骨隧道的位置，無法對股骨隧道內口進行自由定位，難以達到 ACL 解剖重建中移植物傾斜度大的特點，因而不具有良好的旋轉穩定性[13]；② 在固定過程中，界面螺釘骨傾斜角增加并且可能損傷移植物[13]；③ 遠期骨關節炎發生率較高[14]。
2.2 AM 法
AM 法即經關節鏡前內側入路建立股骨隧道，內側入路盡可能位于偏低位（靠近內側半月板的半月板股骨緣）和內側，以減少股骨內側髁軟骨損傷風險[12]。其優點在于股骨隧道定位不受脛骨隧道的限制，更容易接近股骨止點的解剖位置，經此法建立的股骨隧道在冠狀面上傾斜度更大，隧道更加水平[15]，重建后的 ACL 具有更好的前后和旋轉穩定性[15-16]。缺點：① 相對于 TT 法，AM 法股骨隧道在矢狀面上更向后傾，長度可能偏短，從而影響移植物的腱骨愈合，并且有損傷股骨后側骨皮質的風險[15]。② 手術操作過程中膝關節需極度屈曲，因此造成視野、體位受限[17]；還有研究表明減小膝關節屈曲角度會增加外側解剖結構和軟骨損傷發生率[18]。③ 對術者技術要求較高，移植物股骨端固定時需在股骨遠端穿 1 根導針，而導針從外側插入股骨遠端內口盲端增加了腓總神經損傷風險[13, 19-20]。
2.3 OI 法
OI 法通過由外向內的技術分別精確定位脛骨及股骨隧道內口，實現解剖重建。在由外向內的鉆孔過程中，通過前外側入路置入帶瞄準裝置的股骨精確定位器，將瞄準環置于股骨足印區上方。調整瞄準臂使其向前傾斜 40°～50°，然后定位套筒推進直到與股骨外側皮質齊平[21]。
優點：① OI 法增加了膝關節外側輔助切口，手術視野更加清晰，可在直視下獲取股骨隧道，相對更安全[17, 22]；② 股骨隧道放置可達到解剖止點，使移植物-隧道達較好匹配程度[23]；③ 能避免隧道后側壁破裂；④ 股骨隧道內前部和側部接觸壓力分布均勻，能夠減少腱骨界面的骨吸收[13]；⑤ 通過 OI 技術建立的股骨隧道更長[17]。缺點：① 額外增加 1 個外側切口，增加了手術并發癥可能性；② 采用 OI 法建立的骨道傾斜角度較大[17]，移植物彎曲角度不論在冠狀面還是在矢狀面上都更加尖銳，使移植物在隧道關節內口邊緣磨損較大，有愈合不良和再次斷裂風險[17, 24-25]；③ 增加了手術時間和住院時間等[17]。
2.4 mTT 法
因股骨隧道內口無法自由定位，經 TT 法無法達到解剖重建[13, 17, 26]。而由于隧道長度較短和傾斜角度較大的問題，上述方法均存在不足，如移植物愈合不良、股骨后側皮質損傷及由于手術特殊要求造成其他并發癥發生風險升高等。因此，為實現 ACL 解剖重建，一些早期研究主要集中在脛骨隧道起點和隧道傾斜度方面[27-28]。近年來，Lee 等[26]對 TT 法進行改進，提出了 mTT 法，以期實現更接近于解剖止點的股骨隧道定位。
mTT 法具體操作：術中確定股骨止點定位后，通過前內側入路建立股骨隧道的骨槽，骨槽呈三角形漏斗狀，該漏斗中心即為 ACL 股骨止點足印區的中心點。按照傳統 TT 法脛骨鉆孔后，使用克氏針通過脛骨隧道。由于上述骨槽的存在，克氏針能在股骨的骨槽內滑移，直至其到達漏斗中心，即為預期的解剖止點。此時彎曲膝關節至 90°，鉆出克氏針并建立股骨隧道，常規植入移植物，完成手術。
mTT 法優點：① 具有傳統 TT 法的優點，且容易被熟知 TT 法操作的外科醫生接受和掌握。② 相較 TT 法能夠使股骨隧道建立在更接近真實 ACL 股骨解剖止點的位置[29]。③ Lee 等[30]基于尸體研究表明，采用 mTT 法定位時，可以對脛骨近端施加前抽屜及內翻應力，同時外旋脛骨及股骨定位器，可以在不用過度擴大脛骨隧道情況下實現 ACL 股骨隧道的解剖定位；并且指出將股骨隧道放置于解剖位置，對于 ACL 重建術后膝關節功能恢復有重要意義。然而，da Silva 等[31]對 17 例 ACL 損傷患者采用 mTT 法行 ACL 重建，結果顯示盡管 mTT 法優于傳統 TT 法，但仍未達理想解剖定位，并且認為要證明 mTT 法的優勢性還需要更多證據。
2.5 其他方法
計算機導航系統在骨科脊柱、創傷、關節等領域已得到廣泛應用，近年來已成為 ACL 重建關節鏡手術中準確又可靠的輔助系統，主要用于提高隧道定位的準確性和膝關節運動學評估。Kim 等[32]研究表明，相比于傳統關節鏡手術，ACL 重建術中計算機導航系統輔助股骨隧道定位更接近解剖止點。導航系統具有高度精確性、穩定性，能減少個體解剖結構差異對手術的影響；但也存在系統計算誤差、價格昂貴、設備安裝注冊及信息匹配等準備工作增加手術時長、設備擺放位置固定，以及設備與患者空間位置需精確把握以免對術者造成影響等問題[33]。
3 ACL 重建術中各種股骨隧道定位方法的比較
對于以上 4 種定位方法的比較，通過文獻檢索和篩選發現，因受限于實施條件及成本，目前仍然缺少基于統一標準的對多種方法同時進行的隨機對照試驗或系統性對比研究，現有研究多為其中兩種方法之間的比較試驗。見表 1。
表1
ACL 重建術中 4 種股骨隧道定位方法比較
Table1.
Comparison of 4 kinds of femoral tunnel location methods in ACL reconstruction
3.1 股骨隧道和移植物特性比較
就移植物而言，Jamsher 等[34]的比較研究表明，采用 OI 法和使用活動鉆孔器的 AM 法制備的股骨隧道，無論在冠狀面還是矢狀面都能使 ACL 移植物保持接近原有的傾斜角；而采用 TT 法和使用固定鉆孔器的 AM 法則會增加 ACL 移植物矢狀面傾斜角（分別比采用 OI 法平均增加了 9.5° 和 6.7°，比使用活動鉆孔器的 AM 法增加了 9.0° 和 6.1°）。就 OI 法和 AM 法進行比較，Tejpal 等[35]和 Kambara 等[25]認為采用 OI 法手術的移植物在股骨隧道處的轉角比 AM 法更大（分別為 99.4° 和 63.6°，采用 OI 法的移植物轉角比采用 AM 法的大 35.6°），因此采用 OI 法制備股骨隧道可能導致移植物在骨隧道轉角處局部張力更大，磨損也更大。Lee 等[17]研究表明，采用 mTT 法建立股骨隧道的移植物傾斜角比采用 OI 法建立的更加平緩，有更高的移植物愈合率和更好的滑膜覆蓋。但在 AM 法和 mTT 法的對比中，Lee 等[36]表明采用這兩種方法的移植物傾斜角無顯著性差異。
就股骨隧道而言，多數研究都表明[15, 34, 37-38]，雖然 AM 法和 OI 法定位的股骨隧道比 TT 法定位的更接近解剖位置，術后移植物旋轉穩定性更強，但是隧道長度卻不及采用 TT 法定位的隧道（TT 法制備的股骨隧道比 AM 法和 OI 法制備的長 7.8～11.0 mm[15]）。OI 法較 AM 法建立的股骨隧道更長[17]，同時 OI 法建立股骨隧道可以更隨意，不受屈膝角度影響，視野更加清晰[17-18]。在 mTT 法和 AM 法的對比中，Youm 等[39]研究顯示了相似結果，在 CT 三維成像中，mTT 法與 AM 法建立的股骨隧道在解剖位置上無顯著差異。
3.2 臨床結果比較
Chen 等[40]對采用自體腘繩肌腱作為移植物的單束 ACL 重建進行 Meta 分析表明，運用 AM 技術比運用 TT 技術能取得更好的膝關節穩定性（Lachmah 試驗和 Pivot-shift 試驗陰性率更高，P<0.05）和更好的術后功能［在具有正常國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分的情況下膝關節活動度更大，并且術后有更好的 Lysholm 評分，P<0.05］。Robin 等[13]的系統綜述也得到相似結論。這是因為研究者們認為 AM 法比 TT 法更接近解剖重建，臨床療效更好[4, 16, 41]。然而，MacDonald 等[42]對 88 例患者采用半腱肌-股薄肌肌腱作為移植物的單束重建隨機對照試驗研究顯示，AM 法與 TT 法在術后 ACL 生活質量（ACL-QOL）、IKDC 膝關節評分、雙側膝關節前后相松弛程度（KT-1000）方面并無顯著差異。張磊等[43]對應用腘繩肌腱重建 ACL 術后 10 年臨床結果的研究也顯示相同結果，兩者之間的功能評分（IKDC 評分、KT-2000 雙下肢脛骨前移距離差值、Lysholm 評分）以及術后重返傷前運動水平情況差異并無統計學意義，但文章并未分析影響患者術后重返傷前運動水平除手術操作以外的其他因素，如術后神經肌肉控制和心理因素[44]。并且，Tejpal 等[35]對 ACL 雙束重建的系統綜述也表明，就 Tegner 評分及 Lysholm 功能性評分結果而言，AM 法和 OI 法無顯著差異，但該綜述納入研究所采取的移植物并不統一。對 OI 法與 TT 法的比較研究也發現，ACL 重建后患者臨床功能結果方面（IKDC 等級及評分、Lysholm 評分、Tegner 評分和 Lachman 試驗），兩種方法無顯著性差異[45-46]。但 OI 法重建后能夠達到更高的旋轉穩定性，這可能是因為 OI 法較 TT 法股骨隧道放置更接近解剖止點[46]。Lee 等[36]對 104 例受試者分別進行 AM 法和 mTT 法單束重建，臨床結果比較發現，采用這兩種方法重建 ACL 術后 Lachman 試驗、前抽屜試驗、改良 Lysholm 評分等無顯著性差異。綜上，目前股骨隧道定位方法對臨床結果的影響研究中存在其他干擾因素，如單束與雙束重建臨床結果不同[40]，手術時間的選擇不清楚[47]，移植物不統一等，因此目前無明確證據證明其中一種方法的臨床結果優于其他方法。
4 總結
不同股骨隧道定位方式各有優劣，目前尚無明確證據表明其中一種有絕對優勢。AM 法、OI 法和 mTT 法雖然在隧道方向、移植物傾斜角度上有差異，但是臨床結果無明顯差異[13, 17, 35-36, 39]。并且有研究[42]認為 TT 法與 AM 法術后臨床效果也無顯著差異。但基于 TT 法無法達到解剖重建，術后膝關節旋轉穩定性較差的弱點[12]，在手術方式的選擇上其不作為首選。mTT 雖為傳統 TT 法的改良，但也還需要更多證據證明其相對于其他定位方法的優越性。因此，在臨床上 ACL 重建術中對于股骨隧道的定位方式，手術醫生應根據具體條件和目的進行選擇，是否將其中一種作為臨床常規方法還需進一步研究與探討。
作者貢獻：李棋、李韜負責綜述構思及設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；黃碧瀅、鄧文宇負責資料收集、文章撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在文章撰寫過程中不存在利益沖突。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節解剖結構中重要的組成部分，ACL 損傷臨床常見，國內外已有較多關于膝關節 ACL 損傷治療及康復的研究報道。目前臨床上對于 ACL 損傷以手術治療為主，ACL 重建手術中股骨隧道的定位尤其重要，與患者術后膝關節穩定性及功能恢復、移植物存活等息息相關[1]。從 19 世紀 90 年代到 20 世紀初，絕大多數 ACL 重建都是等長重建，即在膝關節屈曲活動中，ACL 的股骨和脛骨止點之間距離變化很小[2]。后來研究表明，為獲得膝關節更好的旋轉穩定性，ACL 需達解剖重建[3]。
目前在 ACL 重建術中，股骨隧道定位方法主要有 3 種，分別為經脛骨隧道法（transtibial technique，TT）、經前內側入路法（anteromedial technique，AM）、由外向內法（outside-in，OI）。此外，還有一種改良 TT 法（modified TT，mTT）以及計算機導航系統，近來也頗受關注。本文對近 20 年來的相關研究進行總結，將 TT 法、AM 法、OI 法 及 mTT 法進行比較，以期為臨床 ACL 重建術中股骨隧道定位的選擇提供參考。
1 ACL 的解剖結構特點
近年多數研究關注重建 ACL 正常解剖特點的重要性，因為解剖不良的重建移植物可能會導致膝痛、膝關節穩定性差或移植物斷裂等不良結局[4]。ACL 兩端分別附著于股骨髁及脛骨平臺上，附著區不在同一平面，股骨端為近似矢狀面，脛骨端為近似水平面。其中，ACL 的股骨止點似橢圓形[5]，平均止點長度為 16.4 mm（11.3～19.3 mm），中間厚度為 3.54 mm（2.0～4.8 mm），止點面積為 99.7 mm2（80.9～117.2 mm2）[6]。有研究表明 ACL 的中部平坦，為帶狀樣（Ribbon-like）韌帶[5]，平均寬度為 9.9 mm，厚度為 3.9 mm，橫截面積為 38.7 mm2[7-8]。ACL 的脛骨止點呈 C 形，平均前后長度為 12.6 mm（7.7～16.3 mm），止點中間厚度為 3.3 mm（2.5～3.9 mm）[5]。由于 ACL 前內側束主要維持前后穩定性，后外側束主要維持旋轉穩定性，兩束相互作用有助于維持膝關節的運動學穩定性。但在 ACL 重建方面，雙束重建在恢復膝關節穩定性或運動學方面是否優于單束重建，仍然存在分歧[9]。
2 ACL 重建術中各種股骨隧道定位方法的優缺點
2.1 TT 法
1970 年—2010 年的 40 年間，ACL 重建從開放手術轉變為由關節鏡下手術為主導的手術方式。經脛骨鉆孔建立股骨隧道的方法，通過單切口入路，簡化了手術，縮短了手術時長，因此 TT 法成為 ACL 重建中使用最廣泛的股骨隧道定位方法[10-11]。此方法先標記 ACL 脛骨止點的足印區中心，然后在脛骨隧道定位器引導下使用導針確定脛骨隧道的軌跡，然后使用直徑與移植物直徑相匹配的空心鉆頭鉆孔建立脛骨隧道。股骨定位器通過脛骨隧道到 ACL 前內側束足印區，建立與 ACL 移植物直徑相匹配的股骨隧道[12]。
TT 法優點在于只需要 1 個切口，創傷小、手術時間短、手術并發癥少、術后瘢痕小、關節軟骨損傷風險低、固定牢固[12]，減小了界面螺釘與移植物的夾角，逆行植入界面螺釘時可以增加移植物張力[13]。缺點：① 股骨隧道受限于脛骨隧道的位置，無法對股骨隧道內口進行自由定位，難以達到 ACL 解剖重建中移植物傾斜度大的特點，因而不具有良好的旋轉穩定性[13]；② 在固定過程中，界面螺釘骨傾斜角增加并且可能損傷移植物[13]；③ 遠期骨關節炎發生率較高[14]。
2.2 AM 法
AM 法即經關節鏡前內側入路建立股骨隧道，內側入路盡可能位于偏低位（靠近內側半月板的半月板股骨緣）和內側，以減少股骨內側髁軟骨損傷風險[12]。其優點在于股骨隧道定位不受脛骨隧道的限制，更容易接近股骨止點的解剖位置，經此法建立的股骨隧道在冠狀面上傾斜度更大，隧道更加水平[15]，重建后的 ACL 具有更好的前后和旋轉穩定性[15-16]。缺點：① 相對于 TT 法，AM 法股骨隧道在矢狀面上更向后傾，長度可能偏短，從而影響移植物的腱骨愈合，并且有損傷股骨后側骨皮質的風險[15]。② 手術操作過程中膝關節需極度屈曲，因此造成視野、體位受限[17]；還有研究表明減小膝關節屈曲角度會增加外側解剖結構和軟骨損傷發生率[18]。③ 對術者技術要求較高，移植物股骨端固定時需在股骨遠端穿 1 根導針，而導針從外側插入股骨遠端內口盲端增加了腓總神經損傷風險[13, 19-20]。
2.3 OI 法
OI 法通過由外向內的技術分別精確定位脛骨及股骨隧道內口，實現解剖重建。在由外向內的鉆孔過程中，通過前外側入路置入帶瞄準裝置的股骨精確定位器，將瞄準環置于股骨足印區上方。調整瞄準臂使其向前傾斜 40°～50°，然后定位套筒推進直到與股骨外側皮質齊平[21]。
優點：① OI 法增加了膝關節外側輔助切口，手術視野更加清晰，可在直視下獲取股骨隧道，相對更安全[17, 22]；② 股骨隧道放置可達到解剖止點，使移植物-隧道達較好匹配程度[23]；③ 能避免隧道后側壁破裂；④ 股骨隧道內前部和側部接觸壓力分布均勻，能夠減少腱骨界面的骨吸收[13]；⑤ 通過 OI 技術建立的股骨隧道更長[17]。缺點：① 額外增加 1 個外側切口，增加了手術并發癥可能性；② 采用 OI 法建立的骨道傾斜角度較大[17]，移植物彎曲角度不論在冠狀面還是在矢狀面上都更加尖銳，使移植物在隧道關節內口邊緣磨損較大，有愈合不良和再次斷裂風險[17, 24-25]；③ 增加了手術時間和住院時間等[17]。
2.4 mTT 法
因股骨隧道內口無法自由定位，經 TT 法無法達到解剖重建[13, 17, 26]。而由于隧道長度較短和傾斜角度較大的問題，上述方法均存在不足，如移植物愈合不良、股骨后側皮質損傷及由于手術特殊要求造成其他并發癥發生風險升高等。因此，為實現 ACL 解剖重建，一些早期研究主要集中在脛骨隧道起點和隧道傾斜度方面[27-28]。近年來，Lee 等[26]對 TT 法進行改進，提出了 mTT 法，以期實現更接近于解剖止點的股骨隧道定位。
mTT 法具體操作：術中確定股骨止點定位后，通過前內側入路建立股骨隧道的骨槽，骨槽呈三角形漏斗狀，該漏斗中心即為 ACL 股骨止點足印區的中心點。按照傳統 TT 法脛骨鉆孔后，使用克氏針通過脛骨隧道。由于上述骨槽的存在，克氏針能在股骨的骨槽內滑移，直至其到達漏斗中心，即為預期的解剖止點。此時彎曲膝關節至 90°，鉆出克氏針并建立股骨隧道，常規植入移植物，完成手術。
mTT 法優點：① 具有傳統 TT 法的優點，且容易被熟知 TT 法操作的外科醫生接受和掌握。② 相較 TT 法能夠使股骨隧道建立在更接近真實 ACL 股骨解剖止點的位置[29]。③ Lee 等[30]基于尸體研究表明，采用 mTT 法定位時，可以對脛骨近端施加前抽屜及內翻應力，同時外旋脛骨及股骨定位器，可以在不用過度擴大脛骨隧道情況下實現 ACL 股骨隧道的解剖定位；并且指出將股骨隧道放置于解剖位置，對于 ACL 重建術后膝關節功能恢復有重要意義。然而，da Silva 等[31]對 17 例 ACL 損傷患者采用 mTT 法行 ACL 重建，結果顯示盡管 mTT 法優于傳統 TT 法，但仍未達理想解剖定位，并且認為要證明 mTT 法的優勢性還需要更多證據。
2.5 其他方法
計算機導航系統在骨科脊柱、創傷、關節等領域已得到廣泛應用，近年來已成為 ACL 重建關節鏡手術中準確又可靠的輔助系統，主要用于提高隧道定位的準確性和膝關節運動學評估。Kim 等[32]研究表明，相比于傳統關節鏡手術，ACL 重建術中計算機導航系統輔助股骨隧道定位更接近解剖止點。導航系統具有高度精確性、穩定性，能減少個體解剖結構差異對手術的影響；但也存在系統計算誤差、價格昂貴、設備安裝注冊及信息匹配等準備工作增加手術時長、設備擺放位置固定，以及設備與患者空間位置需精確把握以免對術者造成影響等問題[33]。
3 ACL 重建術中各種股骨隧道定位方法的比較
對于以上 4 種定位方法的比較，通過文獻檢索和篩選發現，因受限于實施條件及成本，目前仍然缺少基于統一標準的對多種方法同時進行的隨機對照試驗或系統性對比研究，現有研究多為其中兩種方法之間的比較試驗。見表 1。
表1
ACL 重建術中 4 種股骨隧道定位方法比較
Table1.
Comparison of 4 kinds of femoral tunnel location methods in ACL reconstruction
3.1 股骨隧道和移植物特性比較
就移植物而言，Jamsher 等[34]的比較研究表明，采用 OI 法和使用活動鉆孔器的 AM 法制備的股骨隧道，無論在冠狀面還是矢狀面都能使 ACL 移植物保持接近原有的傾斜角；而采用 TT 法和使用固定鉆孔器的 AM 法則會增加 ACL 移植物矢狀面傾斜角（分別比采用 OI 法平均增加了 9.5° 和 6.7°，比使用活動鉆孔器的 AM 法增加了 9.0° 和 6.1°）。就 OI 法和 AM 法進行比較，Tejpal 等[35]和 Kambara 等[25]認為采用 OI 法手術的移植物在股骨隧道處的轉角比 AM 法更大（分別為 99.4° 和 63.6°，采用 OI 法的移植物轉角比采用 AM 法的大 35.6°），因此采用 OI 法制備股骨隧道可能導致移植物在骨隧道轉角處局部張力更大，磨損也更大。Lee 等[17]研究表明，采用 mTT 法建立股骨隧道的移植物傾斜角比采用 OI 法建立的更加平緩，有更高的移植物愈合率和更好的滑膜覆蓋。但在 AM 法和 mTT 法的對比中，Lee 等[36]表明采用這兩種方法的移植物傾斜角無顯著性差異。
就股骨隧道而言，多數研究都表明[15, 34, 37-38]，雖然 AM 法和 OI 法定位的股骨隧道比 TT 法定位的更接近解剖位置，術后移植物旋轉穩定性更強，但是隧道長度卻不及采用 TT 法定位的隧道（TT 法制備的股骨隧道比 AM 法和 OI 法制備的長 7.8～11.0 mm[15]）。OI 法較 AM 法建立的股骨隧道更長[17]，同時 OI 法建立股骨隧道可以更隨意，不受屈膝角度影響，視野更加清晰[17-18]。在 mTT 法和 AM 法的對比中，Youm 等[39]研究顯示了相似結果，在 CT 三維成像中，mTT 法與 AM 法建立的股骨隧道在解剖位置上無顯著差異。
3.2 臨床結果比較
Chen 等[40]對采用自體腘繩肌腱作為移植物的單束 ACL 重建進行 Meta 分析表明，運用 AM 技術比運用 TT 技術能取得更好的膝關節穩定性（Lachmah 試驗和 Pivot-shift 試驗陰性率更高，P<0.05）和更好的術后功能［在具有正常國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分的情況下膝關節活動度更大，并且術后有更好的 Lysholm 評分，P<0.05］。Robin 等[13]的系統綜述也得到相似結論。這是因為研究者們認為 AM 法比 TT 法更接近解剖重建，臨床療效更好[4, 16, 41]。然而，MacDonald 等[42]對 88 例患者采用半腱肌-股薄肌肌腱作為移植物的單束重建隨機對照試驗研究顯示，AM 法與 TT 法在術后 ACL 生活質量（ACL-QOL）、IKDC 膝關節評分、雙側膝關節前后相松弛程度（KT-1000）方面并無顯著差異。張磊等[43]對應用腘繩肌腱重建 ACL 術后 10 年臨床結果的研究也顯示相同結果，兩者之間的功能評分（IKDC 評分、KT-2000 雙下肢脛骨前移距離差值、Lysholm 評分）以及術后重返傷前運動水平情況差異并無統計學意義，但文章并未分析影響患者術后重返傷前運動水平除手術操作以外的其他因素，如術后神經肌肉控制和心理因素[44]。并且，Tejpal 等[35]對 ACL 雙束重建的系統綜述也表明，就 Tegner 評分及 Lysholm 功能性評分結果而言，AM 法和 OI 法無顯著差異，但該綜述納入研究所采取的移植物并不統一。對 OI 法與 TT 法的比較研究也發現，ACL 重建后患者臨床功能結果方面（IKDC 等級及評分、Lysholm 評分、Tegner 評分和 Lachman 試驗），兩種方法無顯著性差異[45-46]。但 OI 法重建后能夠達到更高的旋轉穩定性，這可能是因為 OI 法較 TT 法股骨隧道放置更接近解剖止點[46]。Lee 等[36]對 104 例受試者分別進行 AM 法和 mTT 法單束重建，臨床結果比較發現，采用這兩種方法重建 ACL 術后 Lachman 試驗、前抽屜試驗、改良 Lysholm 評分等無顯著性差異。綜上，目前股骨隧道定位方法對臨床結果的影響研究中存在其他干擾因素，如單束與雙束重建臨床結果不同[40]，手術時間的選擇不清楚[47]，移植物不統一等，因此目前無明確證據證明其中一種方法的臨床結果優于其他方法。
4 總結
不同股骨隧道定位方式各有優劣，目前尚無明確證據表明其中一種有絕對優勢。AM 法、OI 法和 mTT 法雖然在隧道方向、移植物傾斜角度上有差異，但是臨床結果無明顯差異[13, 17, 35-36, 39]。并且有研究[42]認為 TT 法與 AM 法術后臨床效果也無顯著差異。但基于 TT 法無法達到解剖重建，術后膝關節旋轉穩定性較差的弱點[12]，在手術方式的選擇上其不作為首選。mTT 雖為傳統 TT 法的改良，但也還需要更多證據證明其相對于其他定位方法的優越性。因此，在臨床上 ACL 重建術中對于股骨隧道的定位方式，手術醫生應根據具體條件和目的進行選擇，是否將其中一種作為臨床常規方法還需進一步研究與探討。
作者貢獻：李棋、李韜負責綜述構思及設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；黃碧瀅、鄧文宇負責資料收集、文章撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在文章撰寫過程中不存在利益沖突。
