脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術源自俄羅斯醫學專家 Ilizarov 創立的肢體再生與功能重建理論。在張力-應力法則作用下，組織再生能力被激活、加強，通過給予一定應力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經會同步生長。雖然 Ilizarov 醫生發現了牽拉成骨過程中血管網新生的現象, 但未將該技術深入應用于微循環重建的領域。中國骨科醫師在世界上首先將 TTT 技術用于治療下肢血管性病變及糖尿病足，研究結果初步顯示該技術可誘導糖尿病足下肢微血管網再生，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整體風險。為進一步促進 TTT 技術在糖尿病足治療中的應用，中國醫師協會骨科醫師分會中國骨搬移糖尿病足學組組織專家編撰了專家共識，對 TTT 技術的適應證、禁忌證、手術方法以及圍術期管理等提出了明確建議。
引用本文： 趙勁民, 李剛. 脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的專家共識（2020）. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 945-950. doi: 10.7507/1002-1892.202003046 復制
1 背景概述
糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的慢性并發癥之一，為下肢血管病變和局部神經異常所致的踝關節以遠皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞[1-2]，呈現高發病率、高致殘率、高死亡率、高花費的特點。據統計，全球糖尿病患病率約為 6.3%，不同國家和地區差異較大，介于 1.5%～16.6% 之間[3-4]。嚴重的糖尿病足通常伴有一系列局部并發癥，如壞疽、深而大的潰瘍、骨髓炎、感染和慢性創面，截肢是主要治療方法。目前，Wagner 3 級或以上的糖尿病足患者中，90% 患者最終需截肢，但截肢后 5 年死亡率仍高達 25%～50%[5-6]。此外，糖尿病足潰瘍即使經常規治療愈合，1 年內復發率也高達 40%，3 年和 5 年內復發率分別為 60% 和 65%[7]。 因此，迫切需要新的治療方法以促進糖尿病足愈合和提高保肢率。
脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術源自俄羅斯醫學專家 Ilizarov 創立的肢體再生與功能重建理論。在張力-應力法則作用下，組織再生能力被激活、加強，通過給予一定應力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經會同步生長[8-10]。這項技術為治療糖尿病足合并下肢血管動脈病變提供了新方向。中國骨科醫師在世界上首先將 TTT 技術用于治療下肢血管性病變及糖尿病足[11-12]。 目前一些小樣本研究結果初步顯示 TTT 技術可誘導糖尿病足下肢微血管網再生，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足整體風險[12-17]。2011 年以來中國醫師提出了 TTT 技術治療嚴重糖尿病足（Wagner 3 級及以上）的新策略[12, 17]。 首先，糖尿病足患者必須接受全身治療，以控制血糖水平和其他全身癥狀。其次，除了清創和換藥等常規治療外，應用 TTT 技術以促進創面愈合。值得注意的是，經 TTT 技術治療后糖尿病足潰瘍創面的處理和愈合變得更加有效，Wagner 3 級糖尿病足創面愈合率和保肢率均超過 95%，1 年復發率低于 10%[12]。
在前期大量研究成果基礎上，有必要總結國內外各醫院利用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足的臨床經驗，研究潛在的生物學機制。基于此，在中國醫師協會骨科醫師分會支持下，2019 年 5 月在北京成立了中國骨搬移糖尿病足學組，同時邀請矯形外科、內分泌科、糖尿病足專科、循證醫學等相關領域專家，共同成立共識編寫委員會及工作小組，對 TTT 技術治療糖尿病足相關領域的臨床證據進行梳理并制定專家共識，以供臨床參考。
2 糖尿病足病理基礎
糖尿病下肢動脈病變是糖尿病足最重要的發病機制之一，其特點是病變廣泛，涉及膝下中、小動脈，主要表現為血管中膜鈣化、節段性狹窄或閉塞，是導致糖尿病患者足部潰瘍發生、致殘及致死的主要原因之一[1-2]。外周血管病變、周圍神經病變、局部感染，三者相輔相成，相互促進又相互制約糖尿病足的形成與治療效果。外周血管病變導致皮膚潰爛、壞疽引發感染，感染又加劇組織損傷并導致擴散、神經病變，長此以往影響血液供給以及導致足的結構和皮膚改變（干燥、皸裂），造成足部感染，三者互為因果、相互影響。糖尿病足的臨床表現主要包括兩大類：一類以急性感染特征為主，往往由小的皮膚破損迅速沿肌腱腱鞘、淺筋膜、肌筋膜間隙、跖筋膜發展擴散，往往為革蘭陽性細菌合并厭氧菌感染，起病急、發展快，廣泛擴散，最終發生敗血癥危及生命或造成截肢；一類以慢性足皮膚缺血潰破、久治不愈為主，或足趾壞疽突然發生，肢體血供較差，以缺血、壞死為主要表現。患者可只出現以上兩類臨床癥狀中其中一種，也可能兩類均具備。
3 糖尿病足臨床分級標準
目前，糖尿病足臨床分級方法很多，其中 Wagner 分級法、TEXAS 分級以及糖尿病足感染的 IWGDF/IDSA 分級為常用方法[1-3]，分別關注潰瘍創面、感染和缺血等方面。Wagner 分級法：0 級，患足無破潰，但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮溫低、感覺減退、足背動脈搏動減弱等；1 級，患足有破潰，合并胼胝、皮膚表皮破損、水皰、燙傷等局限于表皮的損傷；2 級，感染已侵犯皮下組織，如皮下膿腔、竇道形成、蜂窩織炎，但未破壞深層組織；3 級，深層組織破壞膿腔增大，分泌物及壞死組織增多，波及骨并形成骨髓炎；4 級，缺血性壞死，局部出現壞疽；5 級，患足大部或全部感染，合并患足大部壞疽，甚至波及踝關節及小腿。
結合上述臨床分級標準，總結中國治療糖尿病足實踐經驗，我們認為需要將糖尿病足患者周圍血管病變、潰瘍創面局部損傷和全身情況進行綜合判定，利于 TTT 技術治療的實施。為便于臨床應用，廣西醫科大學附屬第一醫院花奇凱教授團隊將糖尿病足病情判定簡化為糖尿病足綜合分型法，具體見表 1，作為 Wagner 分級法和 TEXAS 分級的補充，并針對不同病情制定了相應的治療原則[18]。
表1
糖尿病足 TTT 綜合分型法及對應治療方案
Table1.
Classification system of diabetic foot based on TTT and the corresponding treatment protocol
4 糖尿病足常規治療原則
4.1 內科基礎治療及基本原則
內科基礎治療主要包括血糖控制、血壓控制、降血脂、改善微循環、營養神經以及改善基礎疾病狀況等。通常在糖尿病高蛋白飲食、血糖監測基礎上，采用胰島素治療，幫助控制血糖，能夠改善患者一般狀況及內環境情況。在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝狀態，需采用抗凝措施，以防血栓形成；可給予口服阿司匹林、凱時或金納多改善微循環；對有末梢神經病變患者，采用 α 硫辛酸和甲鈷胺改善末梢神經損害，具體內科治療方法和原則參照《中國糖尿病足防治指南（2019 版）（Ⅰ）》[1]。
4.2 糖尿病足創面清創治療原則
糖尿病足創面清創治療原則：及時清創、只清創不擴創的保守策略，術后敞開引流。主要目的是清除感染灶，打斷膿毒血癥損傷機體的惡性循環。
第一，患者入院后盡快清創，主要是將黑色、黃色融爛的壞死組織徹底清除，其余組織保留，即只清創不擴創。
第二，若在關節處解脫壞死趾建議保留關節軟骨。依據如下：① 軟骨面可以起到保護軟骨下骨的作用；② 若軟骨繼發壞死，身體會將其排出，不必擔心其殘留于創面，影響創面或創腔的治療。
第三，潛行感染腔道處理建議：① 敞開清創，術后不縫合并敞開換藥，尤其是針對有活動性出血且不宜行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）的創面；② 在充分清除創面或創腔的壞死組織后，若無繼發組織壞死風險可采用 VSD 負壓吸引充分引流。潛行感染腔道應該謹慎使用 VSD。
第四，清創后換藥的原則為每日換藥，推薦使用依沙吖定（雷弗奴爾或利凡諾），0.1% 聚維酮碘溶液及生理鹽水，反復沖洗；不推薦使用雙氧水，以防止損傷肉芽。根據創面分泌物細菌培養結果，選用有效抗生素，并在治療期間依據細菌培養及藥敏試驗結果，及時調整抗生素的使用。創面感染消退和分泌物減少后，新鮮肉芽創面可以局部應用 bFGF、待創腔肉芽填滿后改用 EGF，促進創面愈合。
5 TTT 技術方法
5.1 實施條件
技術準入：二級及以上醫院，必須有內科和骨科專科的配合，最好有血管外科。人員資質要求：經過專科培訓的骨科醫師，了解 TTT 技術基本原理以及適應證、禁忌證，最好參加過由中國骨搬移糖尿病足學組授權的個人和機構主辦的 TTT 技術培訓。
5.2 適應證與禁忌證
5.2.1 適應證
由于 TTT 是外科手術，主要針對復雜、慢性以及程度嚴重的糖尿病足創面，因此其適應證為嚴重糖尿病足患者。具體如下：
① 糖尿病足 Wagner 3 級以上和 TEXAS 3B 級以上患者，或接受清創、換藥或 VSD 以及標準內科治療超過 2 個月且無效的患者。
② 糖尿病足 TTT 綜合分型為 Ⅰ 型（干性壞疽），并且經標準內科治療、VSD 治療超過 2 個月，病情無緩解或加重患者。
③ 糖尿病足 TTT 綜合分型為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型患者，其中 Ⅱ 型患者 IWGDF/IDSA 分級為中度以上或出現膿毒血癥者。
④ 符合上述條件，超聲多普勒、CT 血管造影、磁共振血管造影或數字減影血管造影檢查腘動脈以下有部分動脈血運再通患者；其中血管前提條件為股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈和腓動脈至少 1 支通暢達踝關節平面。
5.2.2 禁忌證
① 有精神疾病不能配合治療的患者。② 由內分泌科醫生確診患有其他不能控制的嚴重糖尿病并發癥患者，如合并全身感染或深部感染未控制者。③ 因心血管并發癥或腎功能衰竭而不能耐受麻醉的患者。④ 股淺動脈或腘動脈阻塞，或沒有任何動脈分支（脛骨前、脛骨后或腓動脈）血供達小腿者。
6 TTT 手術方法（原則）
傳統橫向骨搬移裝置采用大開窗、組合式架，不僅創傷大，還存在術后皮膚壞死和脛骨骨折風險，給患者術后生活帶來不便，目前不宜繼續使用。TTT 手術原則為小切口、小骨窗，利用新型特制的小型骨橫搬架結合截骨導板完成手術。 具體手術方法（原則）如下，各地醫院和醫師可以在此原則基礎上酌情改良。
① 麻醉方法：采用持續硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻，術中不上止血帶。
② 截骨部位：脛骨結節以遠 5 cm 處于脛骨內側面截骨。
③ 皮膚切口：可以作一長 3～5 cm 弧形切口；或使用 5.0 cm×1.5 cm 金屬導板固定于截骨部位，沿導板邊緣與導板垂直（每隔 1 cm）作多個 1 cm 長切口。
④ 截骨范圍：分離組織至骨膜淺面（不切開骨膜），確定骨搬移截骨范圍，建議皮質截骨寬 15～20 mm、長約 50 mm。截骨過大會導致周圍軟組織損傷過多，增加皮膚和截骨片壞死的風險，而且血管生成促進作用并未增加。
⑤ 截骨方法：建議采用直徑為 2.5～3.5 mm 閉合截骨器，于脛骨內側嵴上沿截骨導板連續鉆孔（注意只穿透一側皮質），形成一大小約 50 mm×15 mm 的脛骨皮質骨窗。截骨時建議使用截骨導板，新型脛骨橫搬器械廠商有配送截骨導板，簡化了截骨操作。
⑥ 脛骨皮質骨片固定：在制備的尚與脛骨其他皮質骨連著的皮質骨窗骨塊上，鉆 2 個直徑 2.5 mm 孔（宜采用截骨導板預留的孔），擰入 2 枚橫拉牽引半針（只擰入單側骨皮質）。然后，與牽引針平行，在脛骨截骨上、下端平行以牽引外固定架為導板，鉆入 2 根直徑 4.5 mm 固定針（樁釘，穿透雙側骨皮質）。
⑦ 皮質骨片截骨：安裝外固定架后，用薄而小的骨刀沿脛骨皮質骨窗切透骨皮質。最后組合安裝骨搬移裝置并牢固鎖定各個骨針，縫合皮下組織及皮膚，切口 75% 乙醇消毒后敷料包扎。
7 TTT 圍術期管理
① 術中及術后 1～3 d 預防性使用抗生素，若創面引流通暢，術后可不使用抗生素。
② 術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，分 2 次完成 （按橫搬架上標記刻度完成）；搬移 1 周后復查 X 線片確定骨片位置；搬移 2 周后維持 3 d，然后按照相同速度每天往回搬移（俗稱“手風琴”技術）；搬移 4 周后脛骨骨窗回原位，復查 X 線片確定并調整骨片位置。 以上步驟可以根據患者臨床表現進行調整，如潰瘍愈合較慢，可以再重復搬移 1 次；如愈合較快，即可拆除搬移裝置，術側小腿以支具保護 6～8 周，囑患者在此期間避免跌倒，8 周后復查 X 線片確認骨窗愈合后即可恢復正常生活。搬移期間針道口每日涂抹 75% 乙醇預防感染。
③ 術后及搬移過程中清創原則：首次清創術后早期潰瘍創面仍然可能繼發壞死，可涉及皮膚、筋膜、肌肉、肌腱、骨組織等，推薦換藥時使用局麻下物理清創、超聲清創儀或用清創膏的化學清創等，以盡量減少患者痛苦。
④ 足部水腫處理原則：墊高患足，推薦使用邁之靈或螺內酯及雙氫克尿噻等，若水腫嚴重，必要時用呋塞米利尿（請內科醫生會診）。
⑤ 康復護理：術后盡早恢復患者運動（包括主動運動與被動運動），應加強足潰瘍局部處理以加速其愈合；對于足潰瘍愈合的患者，應加強宣教，注意足部護理，預防足潰瘍的復發。
8 TTT 技術治療糖尿病足療效評價
TTT 技術是在正常骨組織開窗并施以應力牽引，結合糖尿病足自身特點，切口有一定感染風險，可能導致切口不愈合。并且牽引時間相對較長，可能出現下肢靜脈血栓形成等內科并發癥。一旦出現嚴重不良事件應按規定報告醫院相關主管部門。 常用的療效評價與足踝和血管外科的經典評估方法相同，具體可以參考相關的經典教科書及指南。簡要的療效評價方法如下：
① 潰瘍面積：術前用相機攝創面區正位片，拍照區放置 1 個標準對照物，以便比較創面大小。此后每 5～7 天拍攝 1 次，持續 6 周，記錄并保存照片，用來分析比較創面愈合速度。② 經皮氧分壓：直接反映血管向組織供氧情況，是比較客觀的指標。檢查前患者一定靜息平臥 30 min 以上，室內溫度要保持恒溫，可每周測量 1 次。③ 激光多普勒血流量測定：評價下肢血供金標準之一，靈敏度高，有條件單位可以每周測量 1 次。④ 數字減影血管造影術：觀察下肢骨搬移處微血管網形成并評分。有條件的單位可在術前、骨搬移 2 周后和拆除骨搬移架后各測量 1 次。⑤ 隨訪：推薦術后第 1、3、6、12 個月各隨訪 1 次，第 2 年每半年隨訪 1 次。此后每年隨訪 1 次。隨訪主要是了解創面愈合情況、潰瘍復發率，并及時指導患者康復訓練和血糖控制等。
9 結束語
中國骨科醫師首先在國際上提出采用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足（Wagner 3 級及以上）的理念，并且目前已在中國開展了近千例臨床試驗，基本可以確定此技術可以促進潰瘍創面的愈合，提高嚴重糖尿病足創面愈合率和保肢率。本專家共識對 TTT 手術適應證、禁忌證、手術方法，術前及術后的管理等給出了明確建議。下一步還需要盡快開展多中心臨床試驗，總結更多國內外各醫院利用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足的臨床經驗，明確其潛在的生物學機制，爭取國家衛生管理部門盡快批準 TTT 技術作為一種治療嚴重糖尿病足的優先選擇方法。本專家共識為對 TTT 技術感興趣、欲開展此技術的同道提供了一個指引與參考。 同時我們也希望得到同道的及時反饋和批評，以便為今后修改以及制定更完善的 TTT 技術治療糖尿病足指南提供佐證。
志謝：感謝廣西醫科大學第一附屬醫院骨科和香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系對本課題提供人員和經費的支持。
利益沖突聲明：各作者聲明無利益沖突。
共識編寫委員會：花奇凱（廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節科）；張永紅（山西醫科大學第二醫院骨科）；萬春友（天津醫院創傷骨科）；張定偉（綿陽市中心醫院骨科）；謝慶平（浙江省人民院骨科）；朱躍良（聯勤保障部隊第 920 醫院骨科）；白龍濱（山東省立醫院手足外科）；劉軍（吉林大學第二醫院手外科）；楊永康（香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系）；潘曉華（深圳市寶安區人民醫院創傷及矯形骨科）；秦泗河（國家康復輔具研究中心附屬康復醫院矯形外科）；曲龍（中國航天科工集團七三一醫院骨科）；馬信龍（天津醫院創傷骨科）；趙勁民（廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節科、廣西醫科大學再生醫學中心）；李剛（香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系）。
1 背景概述
糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的慢性并發癥之一，為下肢血管病變和局部神經異常所致的踝關節以遠皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞[1-2]，呈現高發病率、高致殘率、高死亡率、高花費的特點。據統計，全球糖尿病患病率約為 6.3%，不同國家和地區差異較大，介于 1.5%～16.6% 之間[3-4]。嚴重的糖尿病足通常伴有一系列局部并發癥，如壞疽、深而大的潰瘍、骨髓炎、感染和慢性創面，截肢是主要治療方法。目前，Wagner 3 級或以上的糖尿病足患者中，90% 患者最終需截肢，但截肢后 5 年死亡率仍高達 25%～50%[5-6]。此外，糖尿病足潰瘍即使經常規治療愈合，1 年內復發率也高達 40%，3 年和 5 年內復發率分別為 60% 和 65%[7]。 因此，迫切需要新的治療方法以促進糖尿病足愈合和提高保肢率。
脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術源自俄羅斯醫學專家 Ilizarov 創立的肢體再生與功能重建理論。在張力-應力法則作用下，組織再生能力被激活、加強，通過給予一定應力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經會同步生長[8-10]。這項技術為治療糖尿病足合并下肢血管動脈病變提供了新方向。中國骨科醫師在世界上首先將 TTT 技術用于治療下肢血管性病變及糖尿病足[11-12]。 目前一些小樣本研究結果初步顯示 TTT 技術可誘導糖尿病足下肢微血管網再生，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足整體風險[12-17]。2011 年以來中國醫師提出了 TTT 技術治療嚴重糖尿病足（Wagner 3 級及以上）的新策略[12, 17]。 首先，糖尿病足患者必須接受全身治療，以控制血糖水平和其他全身癥狀。其次，除了清創和換藥等常規治療外，應用 TTT 技術以促進創面愈合。值得注意的是，經 TTT 技術治療后糖尿病足潰瘍創面的處理和愈合變得更加有效，Wagner 3 級糖尿病足創面愈合率和保肢率均超過 95%，1 年復發率低于 10%[12]。
在前期大量研究成果基礎上，有必要總結國內外各醫院利用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足的臨床經驗，研究潛在的生物學機制。基于此，在中國醫師協會骨科醫師分會支持下，2019 年 5 月在北京成立了中國骨搬移糖尿病足學組，同時邀請矯形外科、內分泌科、糖尿病足專科、循證醫學等相關領域專家，共同成立共識編寫委員會及工作小組，對 TTT 技術治療糖尿病足相關領域的臨床證據進行梳理并制定專家共識，以供臨床參考。
2 糖尿病足病理基礎
糖尿病下肢動脈病變是糖尿病足最重要的發病機制之一，其特點是病變廣泛，涉及膝下中、小動脈，主要表現為血管中膜鈣化、節段性狹窄或閉塞，是導致糖尿病患者足部潰瘍發生、致殘及致死的主要原因之一[1-2]。外周血管病變、周圍神經病變、局部感染，三者相輔相成，相互促進又相互制約糖尿病足的形成與治療效果。外周血管病變導致皮膚潰爛、壞疽引發感染，感染又加劇組織損傷并導致擴散、神經病變，長此以往影響血液供給以及導致足的結構和皮膚改變（干燥、皸裂），造成足部感染，三者互為因果、相互影響。糖尿病足的臨床表現主要包括兩大類：一類以急性感染特征為主，往往由小的皮膚破損迅速沿肌腱腱鞘、淺筋膜、肌筋膜間隙、跖筋膜發展擴散，往往為革蘭陽性細菌合并厭氧菌感染，起病急、發展快，廣泛擴散，最終發生敗血癥危及生命或造成截肢；一類以慢性足皮膚缺血潰破、久治不愈為主，或足趾壞疽突然發生，肢體血供較差，以缺血、壞死為主要表現。患者可只出現以上兩類臨床癥狀中其中一種，也可能兩類均具備。
3 糖尿病足臨床分級標準
目前，糖尿病足臨床分級方法很多，其中 Wagner 分級法、TEXAS 分級以及糖尿病足感染的 IWGDF/IDSA 分級為常用方法[1-3]，分別關注潰瘍創面、感染和缺血等方面。Wagner 分級法：0 級，患足無破潰，但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮溫低、感覺減退、足背動脈搏動減弱等；1 級，患足有破潰，合并胼胝、皮膚表皮破損、水皰、燙傷等局限于表皮的損傷；2 級，感染已侵犯皮下組織，如皮下膿腔、竇道形成、蜂窩織炎，但未破壞深層組織；3 級，深層組織破壞膿腔增大，分泌物及壞死組織增多，波及骨并形成骨髓炎；4 級，缺血性壞死，局部出現壞疽；5 級，患足大部或全部感染，合并患足大部壞疽，甚至波及踝關節及小腿。
結合上述臨床分級標準，總結中國治療糖尿病足實踐經驗，我們認為需要將糖尿病足患者周圍血管病變、潰瘍創面局部損傷和全身情況進行綜合判定，利于 TTT 技術治療的實施。為便于臨床應用，廣西醫科大學附屬第一醫院花奇凱教授團隊將糖尿病足病情判定簡化為糖尿病足綜合分型法，具體見表 1，作為 Wagner 分級法和 TEXAS 分級的補充，并針對不同病情制定了相應的治療原則[18]。
表1
糖尿病足 TTT 綜合分型法及對應治療方案
Table1.
Classification system of diabetic foot based on TTT and the corresponding treatment protocol
4 糖尿病足常規治療原則
4.1 內科基礎治療及基本原則
內科基礎治療主要包括血糖控制、血壓控制、降血脂、改善微循環、營養神經以及改善基礎疾病狀況等。通常在糖尿病高蛋白飲食、血糖監測基礎上，采用胰島素治療，幫助控制血糖，能夠改善患者一般狀況及內環境情況。在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝狀態，需采用抗凝措施，以防血栓形成；可給予口服阿司匹林、凱時或金納多改善微循環；對有末梢神經病變患者，采用 α 硫辛酸和甲鈷胺改善末梢神經損害，具體內科治療方法和原則參照《中國糖尿病足防治指南（2019 版）（Ⅰ）》[1]。
4.2 糖尿病足創面清創治療原則
糖尿病足創面清創治療原則：及時清創、只清創不擴創的保守策略，術后敞開引流。主要目的是清除感染灶，打斷膿毒血癥損傷機體的惡性循環。
第一，患者入院后盡快清創，主要是將黑色、黃色融爛的壞死組織徹底清除，其余組織保留，即只清創不擴創。
第二，若在關節處解脫壞死趾建議保留關節軟骨。依據如下：① 軟骨面可以起到保護軟骨下骨的作用；② 若軟骨繼發壞死，身體會將其排出，不必擔心其殘留于創面，影響創面或創腔的治療。
第三，潛行感染腔道處理建議：① 敞開清創，術后不縫合并敞開換藥，尤其是針對有活動性出血且不宜行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）的創面；② 在充分清除創面或創腔的壞死組織后，若無繼發組織壞死風險可采用 VSD 負壓吸引充分引流。潛行感染腔道應該謹慎使用 VSD。
第四，清創后換藥的原則為每日換藥，推薦使用依沙吖定（雷弗奴爾或利凡諾），0.1% 聚維酮碘溶液及生理鹽水，反復沖洗；不推薦使用雙氧水，以防止損傷肉芽。根據創面分泌物細菌培養結果，選用有效抗生素，并在治療期間依據細菌培養及藥敏試驗結果，及時調整抗生素的使用。創面感染消退和分泌物減少后，新鮮肉芽創面可以局部應用 bFGF、待創腔肉芽填滿后改用 EGF，促進創面愈合。
5 TTT 技術方法
5.1 實施條件
技術準入：二級及以上醫院，必須有內科和骨科專科的配合，最好有血管外科。人員資質要求：經過專科培訓的骨科醫師，了解 TTT 技術基本原理以及適應證、禁忌證，最好參加過由中國骨搬移糖尿病足學組授權的個人和機構主辦的 TTT 技術培訓。
5.2 適應證與禁忌證
5.2.1 適應證
由于 TTT 是外科手術，主要針對復雜、慢性以及程度嚴重的糖尿病足創面，因此其適應證為嚴重糖尿病足患者。具體如下：
① 糖尿病足 Wagner 3 級以上和 TEXAS 3B 級以上患者，或接受清創、換藥或 VSD 以及標準內科治療超過 2 個月且無效的患者。
② 糖尿病足 TTT 綜合分型為 Ⅰ 型（干性壞疽），并且經標準內科治療、VSD 治療超過 2 個月，病情無緩解或加重患者。
③ 糖尿病足 TTT 綜合分型為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型患者，其中 Ⅱ 型患者 IWGDF/IDSA 分級為中度以上或出現膿毒血癥者。
④ 符合上述條件，超聲多普勒、CT 血管造影、磁共振血管造影或數字減影血管造影檢查腘動脈以下有部分動脈血運再通患者；其中血管前提條件為股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈和腓動脈至少 1 支通暢達踝關節平面。
5.2.2 禁忌證
① 有精神疾病不能配合治療的患者。② 由內分泌科醫生確診患有其他不能控制的嚴重糖尿病并發癥患者，如合并全身感染或深部感染未控制者。③ 因心血管并發癥或腎功能衰竭而不能耐受麻醉的患者。④ 股淺動脈或腘動脈阻塞，或沒有任何動脈分支（脛骨前、脛骨后或腓動脈）血供達小腿者。
6 TTT 手術方法（原則）
傳統橫向骨搬移裝置采用大開窗、組合式架，不僅創傷大，還存在術后皮膚壞死和脛骨骨折風險，給患者術后生活帶來不便，目前不宜繼續使用。TTT 手術原則為小切口、小骨窗，利用新型特制的小型骨橫搬架結合截骨導板完成手術。 具體手術方法（原則）如下，各地醫院和醫師可以在此原則基礎上酌情改良。
① 麻醉方法：采用持續硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻，術中不上止血帶。
② 截骨部位：脛骨結節以遠 5 cm 處于脛骨內側面截骨。
③ 皮膚切口：可以作一長 3～5 cm 弧形切口；或使用 5.0 cm×1.5 cm 金屬導板固定于截骨部位，沿導板邊緣與導板垂直（每隔 1 cm）作多個 1 cm 長切口。
④ 截骨范圍：分離組織至骨膜淺面（不切開骨膜），確定骨搬移截骨范圍，建議皮質截骨寬 15～20 mm、長約 50 mm。截骨過大會導致周圍軟組織損傷過多，增加皮膚和截骨片壞死的風險，而且血管生成促進作用并未增加。
⑤ 截骨方法：建議采用直徑為 2.5～3.5 mm 閉合截骨器，于脛骨內側嵴上沿截骨導板連續鉆孔（注意只穿透一側皮質），形成一大小約 50 mm×15 mm 的脛骨皮質骨窗。截骨時建議使用截骨導板，新型脛骨橫搬器械廠商有配送截骨導板，簡化了截骨操作。
⑥ 脛骨皮質骨片固定：在制備的尚與脛骨其他皮質骨連著的皮質骨窗骨塊上，鉆 2 個直徑 2.5 mm 孔（宜采用截骨導板預留的孔），擰入 2 枚橫拉牽引半針（只擰入單側骨皮質）。然后，與牽引針平行，在脛骨截骨上、下端平行以牽引外固定架為導板，鉆入 2 根直徑 4.5 mm 固定針（樁釘，穿透雙側骨皮質）。
⑦ 皮質骨片截骨：安裝外固定架后，用薄而小的骨刀沿脛骨皮質骨窗切透骨皮質。最后組合安裝骨搬移裝置并牢固鎖定各個骨針，縫合皮下組織及皮膚，切口 75% 乙醇消毒后敷料包扎。
7 TTT 圍術期管理
① 術中及術后 1～3 d 預防性使用抗生素，若創面引流通暢，術后可不使用抗生素。
② 術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，分 2 次完成 （按橫搬架上標記刻度完成）；搬移 1 周后復查 X 線片確定骨片位置；搬移 2 周后維持 3 d，然后按照相同速度每天往回搬移（俗稱“手風琴”技術）；搬移 4 周后脛骨骨窗回原位，復查 X 線片確定并調整骨片位置。 以上步驟可以根據患者臨床表現進行調整，如潰瘍愈合較慢，可以再重復搬移 1 次；如愈合較快，即可拆除搬移裝置，術側小腿以支具保護 6～8 周，囑患者在此期間避免跌倒，8 周后復查 X 線片確認骨窗愈合后即可恢復正常生活。搬移期間針道口每日涂抹 75% 乙醇預防感染。
③ 術后及搬移過程中清創原則：首次清創術后早期潰瘍創面仍然可能繼發壞死，可涉及皮膚、筋膜、肌肉、肌腱、骨組織等，推薦換藥時使用局麻下物理清創、超聲清創儀或用清創膏的化學清創等，以盡量減少患者痛苦。
④ 足部水腫處理原則：墊高患足，推薦使用邁之靈或螺內酯及雙氫克尿噻等，若水腫嚴重，必要時用呋塞米利尿（請內科醫生會診）。
⑤ 康復護理：術后盡早恢復患者運動（包括主動運動與被動運動），應加強足潰瘍局部處理以加速其愈合；對于足潰瘍愈合的患者，應加強宣教，注意足部護理，預防足潰瘍的復發。
8 TTT 技術治療糖尿病足療效評價
TTT 技術是在正常骨組織開窗并施以應力牽引，結合糖尿病足自身特點，切口有一定感染風險，可能導致切口不愈合。并且牽引時間相對較長，可能出現下肢靜脈血栓形成等內科并發癥。一旦出現嚴重不良事件應按規定報告醫院相關主管部門。 常用的療效評價與足踝和血管外科的經典評估方法相同，具體可以參考相關的經典教科書及指南。簡要的療效評價方法如下：
① 潰瘍面積：術前用相機攝創面區正位片，拍照區放置 1 個標準對照物，以便比較創面大小。此后每 5～7 天拍攝 1 次，持續 6 周，記錄并保存照片，用來分析比較創面愈合速度。② 經皮氧分壓：直接反映血管向組織供氧情況，是比較客觀的指標。檢查前患者一定靜息平臥 30 min 以上，室內溫度要保持恒溫，可每周測量 1 次。③ 激光多普勒血流量測定：評價下肢血供金標準之一，靈敏度高，有條件單位可以每周測量 1 次。④ 數字減影血管造影術：觀察下肢骨搬移處微血管網形成并評分。有條件的單位可在術前、骨搬移 2 周后和拆除骨搬移架后各測量 1 次。⑤ 隨訪：推薦術后第 1、3、6、12 個月各隨訪 1 次，第 2 年每半年隨訪 1 次。此后每年隨訪 1 次。隨訪主要是了解創面愈合情況、潰瘍復發率，并及時指導患者康復訓練和血糖控制等。
9 結束語
中國骨科醫師首先在國際上提出采用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足（Wagner 3 級及以上）的理念，并且目前已在中國開展了近千例臨床試驗，基本可以確定此技術可以促進潰瘍創面的愈合，提高嚴重糖尿病足創面愈合率和保肢率。本專家共識對 TTT 手術適應證、禁忌證、手術方法，術前及術后的管理等給出了明確建議。下一步還需要盡快開展多中心臨床試驗，總結更多國內外各醫院利用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足的臨床經驗，明確其潛在的生物學機制，爭取國家衛生管理部門盡快批準 TTT 技術作為一種治療嚴重糖尿病足的優先選擇方法。本專家共識為對 TTT 技術感興趣、欲開展此技術的同道提供了一個指引與參考。 同時我們也希望得到同道的及時反饋和批評，以便為今后修改以及制定更完善的 TTT 技術治療糖尿病足指南提供佐證。
志謝：感謝廣西醫科大學第一附屬醫院骨科和香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系對本課題提供人員和經費的支持。
利益沖突聲明：各作者聲明無利益沖突。
共識編寫委員會：花奇凱（廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節科）；張永紅（山西醫科大學第二醫院骨科）；萬春友（天津醫院創傷骨科）；張定偉（綿陽市中心醫院骨科）；謝慶平（浙江省人民院骨科）；朱躍良（聯勤保障部隊第 920 醫院骨科）；白龍濱（山東省立醫院手足外科）；劉軍（吉林大學第二醫院手外科）；楊永康（香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系）；潘曉華（深圳市寶安區人民醫院創傷及矯形骨科）；秦泗河（國家康復輔具研究中心附屬康復醫院矯形外科）；曲龍（中國航天科工集團七三一醫院骨科）；馬信龍（天津醫院創傷骨科）；趙勁民（廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節科、廣西醫科大學再生醫學中心）；李剛（香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系）。
