引用本文： 陳漳鑫, 胡翠玉, 鄭振華, 江惠祥, 高明明, 吳本文, 黃國鋒, 丁真奇. MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 固定與單純 Intertan 髓內釘固定治療外側壁不完整的股骨轉子間骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(9): 1085-1090. doi: 10.7507/1002-1892.202001071 復制
隨著我國人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折發生率越來越高。髓內釘固定治療逐漸成為股骨轉子間骨折治療的金標準[1]。近年越來越強調微創復位和內固定技術相結合，牽引床閉合復位后髓內釘固定治療股骨轉子間骨折取得了良好的治療效果，具有創傷小、出血少、骨折愈合時間短及能早期康復訓練等優勢[2]。但髓內固定系統無法實現重建股骨近端內側皮質支撐，所以治療不穩定型骨折仍有失敗風險[3]。尤其對于國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）31-A3.3 型的逆轉子間骨折，外側壁不完整，術后內固定物承受應力大，出現術后骨折移位或內固定失敗的風險明顯增高[4]。
外側壁對于股骨轉子間骨折的治療至關重要，有學者認為破裂的外側壁應同時固定，最大限度減少再手術風險[5]。目前常用的兩種外側壁重建方法是鋼板或鈦纜重建外側壁后聯合股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定[6-7]或單純鎖定型 Intertan 髓內釘固定[8]，但哪種更有效仍有爭議。現回顧性分析微創經皮鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）重建外側壁聯合 PFNA 或單純閉合復位 Intertan 髓內釘內固定治療 AO/OTA 31-A3.3 型外側壁不完整的股骨轉子間骨折臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 通過 X 線片、CT 檢查明確為 AO/OTA 31-A3.3 型股骨轉子間骨折；② 年齡 60～85 歲；③ 外傷導致的新鮮骨折；④ 采用 MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 或單純閉合復位 Intertan 髓內釘內固定治療；⑤ 術后依從性較高，且隨訪 12 個月以上。排除標準：① 傷前無法行走或長時間臥床者；② 病理性骨折；③ 術前檢查存在其他合并傷；④ 開放性骨折、多發性骨折、股骨轉子下骨折；⑤ 術后復查提示骨折復位不良者（存在明顯髖內翻或外側壁骨折塊移位>2.5 cm）[9]。
2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 482 例 AO/OTA 31-A3.3 型股骨轉子間骨折患者，其中 54 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同分為 A 組（MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 內固定，24 例）和 B 組（單純閉合復位 Intertan 髓內釘內固定，30 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例，女 14 例；年齡 60～85 歲，平均 72.6 歲。左側 13 例，右側 11 例。致傷原因：高處墜落傷 9 例，跌倒傷 7 例，交通事故傷 8 例。合并高血壓 2 例，冠心病 1 例，糖尿病 2 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，陳舊性腦梗死 1 例，嚴重骨質疏松癥 4 例。受傷至手術時間 1～3 d，平均 2.3 d。
B 組：男 12 例，女 18 例；年齡 60～85 歲，平均 70.6 歲。左側 14 例，右側 16 例。致傷原因：高處墜落傷 10 例，跌倒傷 8 例，交通事故傷 12 例。合并高血壓 3 例，冠心病 1 例，糖尿病 1 例，陳舊性腦梗死 1 例，嚴重骨質疏松癥 3 例。受傷至手術時間 1～3 d，平均 2.5 d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，在牽引床上行牽引復位。A 組閉合復位滿意后直接打入 PFNA，然后在大轉子至小轉子下水平作前外側小切口，經皮植入適當長度的尺橈骨鎖定板或重建板輔助固定外側壁骨塊。如閉合復位不滿意（2 例），則作股骨近端外側切口，復位工具輔助復位，先于前外側植入鋼板固定外側壁骨塊，然后同法植入 PFNA。B 組在閉合復位基礎上直接植入 Intertan 髓內釘固定，3 例患者通過小切口復位工具輔助復位。兩組在透視滿意后逐層縫合切口，術中均視情況留置引流管。
1.4 術后處理及療效觀察指標
術后給予抗生素 24 h 預防感染，術后第 2 天開始給予低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 1 天開始鼓勵患者病床上行股四頭肌等長收縮鍛煉以及踝、膝關節被動屈伸活動，并根據恢復情況逐漸開始部分負重活動。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后開始下地時間、骨折愈合時間及術后并發癥（骨不連、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、畸形愈合、螺旋刀片切出、退釘、主釘斷裂、股骨頭壞死等）。術前及術后 1、2、6、12、18 個月門診定期復查，并攝髖關節正側位 X 線片。術后 2 d、2 個月及 1 年于正側位 X 線片上測量尖頂距（tip apex distance，TAD），即從拉力螺釘尖端至股骨頭頂點的距離總和。術后 12 個月根據 Harris 評分標準[10]評價髖關節功能并計算合格率（Harris 評分>70 分）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等切口并發癥發生。A 組手術時間、術中出血量明顯多于 B 組，術后開始下地時間、骨折愈合時間明顯少于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 A 組 9～20 個月，平均 14.7 個月；B 組 9～19 個月，平均 13.8 個月。兩組間術后 2 d、2 個月及 1 年 TAD 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；組內術后各時間點間 TAD 值比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
術后 B 組出現 1 例感染、1 例退釘、2 例螺釘切出、1 例骨不連，并發癥發生率為 16.7%；A 組僅出現 1 例退釘并螺旋刀片退出，并發癥發生率為 4.2%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.109，P=0.146）。術后 12 個月，A 組 Harris 評分的疼痛、功能、畸形和關節活動度評分及總分均明顯優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。其中 A 組合格率為 95.83%（23/24），B 組為 76.67%（23/30），兩組合格率比較差異有統計學意義（χ2=3.881，P=0.049）。見圖1、2。
圖1
A 組患者，男，68 歲，高處墜落傷致左股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A3.3 型）正側位 X 線片
a. 術前示左側股骨逆轉子間骨折，外側壁破裂；b. 術后 2 d 示骨折復位及內固定物位置良好；c. 術后 6 個月示骨折愈合良好，內固定物在位
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by falling from heighta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was restored and the position of fixator was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
表2
術后 12 個月兩組 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between the two groups at 12 months after operation (
)
圖2
B 組患者，男，65 歲，交通事故傷致左股骨轉子間骨折（AO/OTA A3.3 型）正側位 X 線片
a. 術前示左側股骨逆轉子間骨折，外側壁破裂；b. 術后 2 d 示骨折復位可，髓內釘固定位置良好；c. 術后 6 個月示骨折愈合良好，內固定物在位
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by traffic accidenta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was reduced moderately and the fixation position of the intramedullary nail was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
3 討論
目前髓內釘已成為不穩定型股骨轉子間骨折主要治療方式。依據外側壁是否完整，可將股骨轉子間骨折分為 3 型：① 外側壁穩定型，相當于 AO/OTA 31-A1 型的 3 個亞型和 AO/OTA 31-A2.1 型，屬于順向股骨轉子間骨折；② 外側壁危險型，相當于 AO/OTA 31-A2.2 型和 31-A2.3 型，是不穩定型順向股骨轉子間骨折；③ 外側壁破壞型，相當于 AO/OTA 31-A3 型的 3 個亞型，骨折線從股外側肌嵴以遠穿出[11-12]。目前第 3 種股骨轉子間骨折仍存在較高失敗率和并發癥發生率[13]。Gotfried[11]2004 年提出完整股骨外側壁能夠為股骨頭頸骨塊提供支撐和壓力，對抗頭頸骨塊外移，阻擋遠端股骨干內移，避免引起骨折斷端的移位。重建外側壁治療有利于對抗股骨頭頸骨塊的內翻和旋轉，有利于股骨轉子間骨折髓內釘固定的穩定性，顯著減少內固定失敗率。因此針對外側壁不完整的股骨轉子間骨折，進行外側壁重建具有重要意義[14]。目前常用外側壁重建方法有：① 鋼絲或鈦纜捆扎結合 PFNA 固定[6]。鋼絲或鈦纜環扎操作簡單、微創、經濟，能有效維持骨折復位，結合長 PFNA 固定是治療股骨轉子下骨折的良好方法；缺點是軟組織剝離較多，穩定性不夠。② 附加重建鋼板重建外側壁[7]。該方法操作簡單、穩定性好、固定牢固，可減少術后骨折移位發生，改善患肢功能；缺點是軟組織剝離較多，出血增加，費用增加。③ 使用股骨近端大轉子鋼板 reverse-DFLCP 固定[15]，但由于軟組織大量剝離，且為髓外固定方式，近年研究發現其失敗率較高。
PFNA 屬于經典的滑動加壓固定方式，在行走時骨折端動態加壓能夠較好地刺激骨折端生長。但是外側壁不完整往往導致 PFNA 出現退釘等一系列并發癥。使用 PFNA 時醫生必須非常重視骨折復位，復位質量差會增加 PFNA 內固定失敗發生率。內外側支撐缺失是 PFNA 治療 AO/OTA 31-A3 型骨折應用失敗的重要因素[16]。本研究結果顯示，通過附加鎖定鋼板重建外側壁能夠較好防止 PFNA 滑動過度的情況，提供外側支撐，有利于內固定的穩定和骨折愈合。本研究中 A 組采用鎖定鋼板重建固定外側壁骨折塊，手術時間和術中出血量雖然較 B 組有所增加，但并發癥發生率降低。由于外側壁重建可靠，因而早期下地活動和骨折愈合時間明顯縮短，術后內固定失效率更低，臨床治療效果滿意。這與既往研究結果一致[7,17]。值得注意的是通過牽引床或側臥復位后，應用 MIPPO 技術內置小鋼板聯合 PFNA 進行外側壁重建，在操作上能最大程度減少股骨近端血運的破壞，利于患者術后康復，縮短術后切口恢復時間，顯著降低并發癥的發生率。
Intertan 髓內釘屬于靜態鎖定固定形式，能提供較好的抗旋轉穩定性和軸壓效應，允許患者早期功能鍛煉，恢復髖關節功能[18]。并且 Intertan 內固定能有效降低老年股骨轉子間骨折患者術后股骨頭旋轉發生率，手術方式與術后固定釘滑脫無關[18]。Intertan 髓內釘應用于外側壁不完整的股骨轉子間骨折能夠避免滑動，相當于重建了外側壁功能；但由于是鎖定固定形式，無法實現骨折端的動態滑動加壓，骨折愈合時間會相對延長。本研究結果顯示，B 組骨折愈合時間及下地活動時間均長于 A 組，髖關節功能較差，并發癥發生率也較高。
綜上述，MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 固定與閉合復位 Intertan 髓內釘固定都是治療 AO/OTA 31-A3.3 型股骨轉子間骨折的有效方法。與后者相比，前者內固定失效率更低，再手術風險降低，并且可早期下地活動，短期內術后髖關節功能更好。本研究仍存在一定局限性，首先這是一項回顧性研究，選取的是 AO/OTA 31-A3.3 型骨折患者，可能存在選擇偏倚和信息偏倚；其次病例數較少，有待擴充樣本量并進行多中心研究進一步明確上述結論。
作者貢獻：陳漳鑫、黃國鋒、丁真奇負責研究方案設計、數據收集及統計分析、文章撰寫；胡翠玉、鄭振華、吳本文負責數據收集及統計分析；江惠祥、高明明負責方案實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：該研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院倫理委員會批準。
隨著我國人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折發生率越來越高。髓內釘固定治療逐漸成為股骨轉子間骨折治療的金標準[1]。近年越來越強調微創復位和內固定技術相結合，牽引床閉合復位后髓內釘固定治療股骨轉子間骨折取得了良好的治療效果，具有創傷小、出血少、骨折愈合時間短及能早期康復訓練等優勢[2]。但髓內固定系統無法實現重建股骨近端內側皮質支撐，所以治療不穩定型骨折仍有失敗風險[3]。尤其對于國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）31-A3.3 型的逆轉子間骨折，外側壁不完整，術后內固定物承受應力大，出現術后骨折移位或內固定失敗的風險明顯增高[4]。
外側壁對于股骨轉子間骨折的治療至關重要，有學者認為破裂的外側壁應同時固定，最大限度減少再手術風險[5]。目前常用的兩種外側壁重建方法是鋼板或鈦纜重建外側壁后聯合股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定[6-7]或單純鎖定型 Intertan 髓內釘固定[8]，但哪種更有效仍有爭議。現回顧性分析微創經皮鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）重建外側壁聯合 PFNA 或單純閉合復位 Intertan 髓內釘內固定治療 AO/OTA 31-A3.3 型外側壁不完整的股骨轉子間骨折臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 通過 X 線片、CT 檢查明確為 AO/OTA 31-A3.3 型股骨轉子間骨折；② 年齡 60～85 歲；③ 外傷導致的新鮮骨折；④ 采用 MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 或單純閉合復位 Intertan 髓內釘內固定治療；⑤ 術后依從性較高，且隨訪 12 個月以上。排除標準：① 傷前無法行走或長時間臥床者；② 病理性骨折；③ 術前檢查存在其他合并傷；④ 開放性骨折、多發性骨折、股骨轉子下骨折；⑤ 術后復查提示骨折復位不良者（存在明顯髖內翻或外側壁骨折塊移位>2.5 cm）[9]。
2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 482 例 AO/OTA 31-A3.3 型股骨轉子間骨折患者，其中 54 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同分為 A 組（MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 內固定，24 例）和 B 組（單純閉合復位 Intertan 髓內釘內固定，30 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例，女 14 例；年齡 60～85 歲，平均 72.6 歲。左側 13 例，右側 11 例。致傷原因：高處墜落傷 9 例，跌倒傷 7 例，交通事故傷 8 例。合并高血壓 2 例，冠心病 1 例，糖尿病 2 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，陳舊性腦梗死 1 例，嚴重骨質疏松癥 4 例。受傷至手術時間 1～3 d，平均 2.3 d。
B 組：男 12 例，女 18 例；年齡 60～85 歲，平均 70.6 歲。左側 14 例，右側 16 例。致傷原因：高處墜落傷 10 例，跌倒傷 8 例，交通事故傷 12 例。合并高血壓 3 例，冠心病 1 例，糖尿病 1 例，陳舊性腦梗死 1 例，嚴重骨質疏松癥 3 例。受傷至手術時間 1～3 d，平均 2.5 d。
兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，在牽引床上行牽引復位。A 組閉合復位滿意后直接打入 PFNA，然后在大轉子至小轉子下水平作前外側小切口，經皮植入適當長度的尺橈骨鎖定板或重建板輔助固定外側壁骨塊。如閉合復位不滿意（2 例），則作股骨近端外側切口，復位工具輔助復位，先于前外側植入鋼板固定外側壁骨塊，然后同法植入 PFNA。B 組在閉合復位基礎上直接植入 Intertan 髓內釘固定，3 例患者通過小切口復位工具輔助復位。兩組在透視滿意后逐層縫合切口，術中均視情況留置引流管。
1.4 術后處理及療效觀察指標
術后給予抗生素 24 h 預防感染，術后第 2 天開始給予低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 1 天開始鼓勵患者病床上行股四頭肌等長收縮鍛煉以及踝、膝關節被動屈伸活動，并根據恢復情況逐漸開始部分負重活動。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后開始下地時間、骨折愈合時間及術后并發癥（骨不連、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、畸形愈合、螺旋刀片切出、退釘、主釘斷裂、股骨頭壞死等）。術前及術后 1、2、6、12、18 個月門診定期復查，并攝髖關節正側位 X 線片。術后 2 d、2 個月及 1 年于正側位 X 線片上測量尖頂距（tip apex distance，TAD），即從拉力螺釘尖端至股骨頭頂點的距離總和。術后 12 個月根據 Harris 評分標準[10]評價髖關節功能并計算合格率（Harris 評分>70 分）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等切口并發癥發生。A 組手術時間、術中出血量明顯多于 B 組，術后開始下地時間、骨折愈合時間明顯少于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 A 組 9～20 個月，平均 14.7 個月；B 組 9～19 個月，平均 13.8 個月。兩組間術后 2 d、2 個月及 1 年 TAD 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；組內術后各時間點間 TAD 值比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
術后 B 組出現 1 例感染、1 例退釘、2 例螺釘切出、1 例骨不連，并發癥發生率為 16.7%；A 組僅出現 1 例退釘并螺旋刀片退出，并發癥發生率為 4.2%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.109，P=0.146）。術后 12 個月，A 組 Harris 評分的疼痛、功能、畸形和關節活動度評分及總分均明顯優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。其中 A 組合格率為 95.83%（23/24），B 組為 76.67%（23/30），兩組合格率比較差異有統計學意義（χ2=3.881，P=0.049）。見圖1、2。
圖1
A 組患者，男，68 歲，高處墜落傷致左股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A3.3 型）正側位 X 線片
a. 術前示左側股骨逆轉子間骨折，外側壁破裂；b. 術后 2 d 示骨折復位及內固定物位置良好；c. 術后 6 個月示骨折愈合良好，內固定物在位
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by falling from heighta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was restored and the position of fixator was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
表2
術后 12 個月兩組 Harris 評分比較（）
Table2.
Comparison of Harris scores between the two groups at 12 months after operation ()
圖2
B 組患者，男，65 歲，交通事故傷致左股骨轉子間骨折（AO/OTA A3.3 型）正側位 X 線片
a. 術前示左側股骨逆轉子間骨折，外側壁破裂；b. 術后 2 d 示骨折復位可，髓內釘固定位置良好；c. 術后 6 個月示骨折愈合良好，內固定物在位
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by traffic accidenta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was reduced moderately and the fixation position of the intramedullary nail was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
3 討論
目前髓內釘已成為不穩定型股骨轉子間骨折主要治療方式。依據外側壁是否完整，可將股骨轉子間骨折分為 3 型：① 外側壁穩定型，相當于 AO/OTA 31-A1 型的 3 個亞型和 AO/OTA 31-A2.1 型，屬于順向股骨轉子間骨折；② 外側壁危險型，相當于 AO/OTA 31-A2.2 型和 31-A2.3 型，是不穩定型順向股骨轉子間骨折；③ 外側壁破壞型，相當于 AO/OTA 31-A3 型的 3 個亞型，骨折線從股外側肌嵴以遠穿出[11-12]。目前第 3 種股骨轉子間骨折仍存在較高失敗率和并發癥發生率[13]。Gotfried[11]2004 年提出完整股骨外側壁能夠為股骨頭頸骨塊提供支撐和壓力，對抗頭頸骨塊外移，阻擋遠端股骨干內移，避免引起骨折斷端的移位。重建外側壁治療有利于對抗股骨頭頸骨塊的內翻和旋轉，有利于股骨轉子間骨折髓內釘固定的穩定性，顯著減少內固定失敗率。因此針對外側壁不完整的股骨轉子間骨折，進行外側壁重建具有重要意義[14]。目前常用外側壁重建方法有：① 鋼絲或鈦纜捆扎結合 PFNA 固定[6]。鋼絲或鈦纜環扎操作簡單、微創、經濟，能有效維持骨折復位，結合長 PFNA 固定是治療股骨轉子下骨折的良好方法；缺點是軟組織剝離較多，穩定性不夠。② 附加重建鋼板重建外側壁[7]。該方法操作簡單、穩定性好、固定牢固，可減少術后骨折移位發生，改善患肢功能；缺點是軟組織剝離較多，出血增加，費用增加。③ 使用股骨近端大轉子鋼板 reverse-DFLCP 固定[15]，但由于軟組織大量剝離，且為髓外固定方式，近年研究發現其失敗率較高。
PFNA 屬于經典的滑動加壓固定方式，在行走時骨折端動態加壓能夠較好地刺激骨折端生長。但是外側壁不完整往往導致 PFNA 出現退釘等一系列并發癥。使用 PFNA 時醫生必須非常重視骨折復位，復位質量差會增加 PFNA 內固定失敗發生率。內外側支撐缺失是 PFNA 治療 AO/OTA 31-A3 型骨折應用失敗的重要因素[16]。本研究結果顯示，通過附加鎖定鋼板重建外側壁能夠較好防止 PFNA 滑動過度的情況，提供外側支撐，有利于內固定的穩定和骨折愈合。本研究中 A 組采用鎖定鋼板重建固定外側壁骨折塊，手術時間和術中出血量雖然較 B 組有所增加，但并發癥發生率降低。由于外側壁重建可靠，因而早期下地活動和骨折愈合時間明顯縮短，術后內固定失效率更低，臨床治療效果滿意。這與既往研究結果一致[7,17]。值得注意的是通過牽引床或側臥復位后，應用 MIPPO 技術內置小鋼板聯合 PFNA 進行外側壁重建，在操作上能最大程度減少股骨近端血運的破壞，利于患者術后康復，縮短術后切口恢復時間，顯著降低并發癥的發生率。
Intertan 髓內釘屬于靜態鎖定固定形式，能提供較好的抗旋轉穩定性和軸壓效應，允許患者早期功能鍛煉，恢復髖關節功能[18]。并且 Intertan 內固定能有效降低老年股骨轉子間骨折患者術后股骨頭旋轉發生率，手術方式與術后固定釘滑脫無關[18]。Intertan 髓內釘應用于外側壁不完整的股骨轉子間骨折能夠避免滑動，相當于重建了外側壁功能；但由于是鎖定固定形式，無法實現骨折端的動態滑動加壓，骨折愈合時間會相對延長。本研究結果顯示，B 組骨折愈合時間及下地活動時間均長于 A 組，髖關節功能較差，并發癥發生率也較高。
綜上述，MIPPO 重建外側壁聯合 PFNA 固定與閉合復位 Intertan 髓內釘固定都是治療 AO/OTA 31-A3.3 型股骨轉子間骨折的有效方法。與后者相比，前者內固定失效率更低，再手術風險降低，并且可早期下地活動，短期內術后髖關節功能更好。本研究仍存在一定局限性，首先這是一項回顧性研究，選取的是 AO/OTA 31-A3.3 型骨折患者，可能存在選擇偏倚和信息偏倚；其次病例數較少，有待擴充樣本量并進行多中心研究進一步明確上述結論。
作者貢獻：陳漳鑫、黃國鋒、丁真奇負責研究方案設計、數據收集及統計分析、文章撰寫；胡翠玉、鄭振華、吳本文負責數據收集及統計分析；江惠祥、高明明負責方案實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：該研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院倫理委員會批準。
