引用本文： 買吾拉江·麥麥江, 買買艾力·玉山, 阿里木江·阿不來提, 任鵬, 艾合買提江·玉素甫. 下肢 Dellon 三聯神經減壓術治療早期糖尿病 Charcot 足臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(8): 1005-1011. doi: 10.7507/1002-1892.201912085 復制
Charcot 足被認為是糖尿病的嚴重并發癥，是糖尿病周圍神經病變引起的失神經源性骨關節病[1]。近來研究證實[2]，高血糖水平促使糖尿病患者周圍神經發生缺血性損害，并出現神經代謝障礙，引起軸漿流聚集、神經腫脹、神經體積變大，容易在骨-纖維隧道發生卡壓性改變，引起神經功能進一步減退，使關節喪失保護性功能，導致骨關節出現勞損性破壞、軟骨碎裂，由此可觸發 Charcot 足。目前糖尿病 Charcot 足的保守治療為針對其晚期臨床癥狀的對癥治療；外科手術方法包括跗骨截骨術以及踝關節融合術[3-4]，但由此病引起的骨質疏松會導致內、外固定物松動，從而導致手術失敗。因此對該病的早期干預治療尤為重要[5]。
對于早期（Eichenholtz 0～1 期）糖尿病 Charcot 足可采用患肢制動、控制血糖以及口服神經營養藥物等方法治療。然而，此病是一種結構性病變，單純保守治療不能有效延緩病情進展[6]。Dellon 三聯神經減壓術旨在松解神經穿過骨-纖維隧道部位的卡壓，提高神經傳導速度，有效改善軸漿流的流動，減輕缺血性損害，從而早期預防病情惡化[7-8]。現回顧分析 2017 年 9 月—2019 年 2 月收治的 Eichenholtz 0～1 期糖尿病 Charcot 足患者臨床資料，比較保守治療和 Dellon 三聯神經減壓術的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>18 歲，診斷為 2 型糖尿病[9]者；② 血糖控制穩定，經病史、臨床癥狀、實驗室檢查、神經超聲影像檢查、神經電生理檢測以及足底兩點辨別覺診斷為糖尿病 Charcot 足，并符合 Eichenholtz 0～1 期診斷標準[10]；③ 下肢腓骨頸腓總神經處 Tinel 征明顯陽性，腓深神經穿過踝關節伸肌支持帶處 Tinel 征明顯陽性，脛神經在踝管走行處 Tinel 征明顯陽性。排除標準：① 臨床資料不全者；② 足部開放性軟組織感染且感染未得到控制的糖尿病患者；③ 嚴重心肺功能障礙無法耐受手術者；④ 肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。
2017 年 9 月—2019 年 2 月共 24 例患者符合選擇標準納入研究，其中 14 例行下肢 Dellon 三聯神經減壓術治療（治療組），10 例行患肢制動、營養神經藥物等保守治療（對照組）。
1.2 一般資料
治療組：男 11 例，女 3 例；年齡 43～67 歲，平均 54.5 歲。左足 5 例，右足 9 例。糖尿病病程 3～26 年，平均 14.5 年；糖尿病足病程 1～18 年，平均 9.5 年。糖尿病 Charcot 足 Eichenholtz 分期 0 期 12 例，1 期 2 例。治療前空腹血糖水平 6.8～8.1 mmol/L，平均 7.5 mmol/L。
對照組：男 9 例，女 1 例；年齡 45～70 歲，平均 57.5 歲。左足 4 例，右足 6 例。糖尿病病程 4～28 年，平均 16.0 年；糖尿病足病程 2～20 年，平均 11.0 年。糖尿病 Charcot 足 Eichenholtz 分期 0 期 8 例，1 期 2 例。治療前空腹血糖水平 6.3～7.9 mmol/L，平均 7.1 mmol/L。
兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、Eichenholtz 分期以及治療前血糖水平、骨密度（T 值）、各神經傳導速度、足底兩點辨別覺等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2。
表1
兩組患者治療前后神經傳導速度比較（
，m/s）
Table1.
Comparison of nerve conduction velocity before and after treatment in the two groups (
, m/s)
表2
兩組患者治療前后骨密度（T 值）及足底兩點辨別覺比較（
）
Table2.
Comparison of bone mineral density (T value) and two-point discrimination in plantar region before and after treatment in the two groups (
)
1.3 治療方法
治療組：患者取仰臥位，行坐骨神經和股神經阻滯麻醉，患肢消毒，鋪無菌巾，禁用止血帶。① 腓總神經減壓術：于患肢膝關節外側腓骨小頭下作一長約 10 cm 的 S 形切口，依次銳性分離皮下組織；打開深筋膜后，在 8 倍顯微鏡下用眼科剪對腓總神經在腓骨長肌下方穿行部位進行軟組織松解，切開卡壓變硬的纖維結締組織和韌帶組織及缺血性改變的肌纖維帶。② 脛神經減壓術：于患肢內踝處作一長約 5 cm 的弧形切口，逐層銳性分離皮下組織；打開深筋膜后，在 8 倍顯微鏡下用眼科剪對脛神經及其足底內外側神經分支、足跟神經分支在踝管內屈肌支持帶穿行部位進行軟組織松解，切開卡壓變硬的纖維結締組織和韌帶組織及缺血性改變的肌纖維帶。③ 腓深神經減壓術：于患肢足背第 1、2 趾間皮膚作一長約 8 cm 的 S 形切口，在足背動脈內側逐層銳性分離軟組織，切除踇短伸肌腱、韌帶組織以及缺血變性的纖維帶；暴露腓深神經后，在 8 倍顯微鏡下充分松解與周圍粘連的軟組織。術中對腓總神經、腓深神經和脛神經均行無接觸操作，仔細觀察神經外膜、質地、直徑以及色澤的改變情況。充分松解后，周圍仔細止血，充分解除卡壓，放置引流，逐層縫合切口。
對照組：患肢制動 3 周、給予營養神經藥物（甲鈷胺膠囊口服，0.5 mg/次，3 次/d；維生素 B6 口服，10 mg/次，2 次/d）等保守治療。
1.4 術后處理及療效評價指標
治療組患者術后常規使用抗生素預防切口感染，術后 48～72 h 拔除引流條，術區定期換藥，并囑患者佩戴下肢膝關節伸直位支具 1 個月。兩組患者均禁用紅外線和電磁波治療儀理療。對照組患者每月定期復查肝、腎功能，避免藥物毒性作用。治療后囑兩組患者定期復查血糖并保持其平穩狀態。
治療前及治療后 6 個月，兩組患者均采用雙能 X 線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測定患足骨密度（T 值）[11]，評價患足骨質疏松改善情況；行下肢神經電生理檢測腓總神經、腓深神經、脛神經傳導速度，評價神經功能恢復情況。行足底兩點辨別覺檢測，觀察皮膚感覺恢復情況；行神經超聲檢查，觀察神經外形恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 6.5 個月。治療組 3 例患者手術切口周圍出現麻木癥狀，均在 12 個月后自行恢復，不影響預后。治療組 14 例患者手術切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、不愈合及血管神經損傷等并發癥。治療后 6 個月，對照組各神經傳導速度、骨密度 T 值及足底兩點辨別覺與治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而治療組上述指標均較治療前顯著改善，且均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。
3 典型病例
治療組患者 男，51 歲。因“雙下肢麻木 5 年，左足紅腫伴畸形 1 年”入院，糖尿病病程 15 年，診斷為左側糖尿病 Charcot 足（Eichenholtz 1 期）。術前左足 DXA 及 CT 示：雙足骨質疏松（骨密度 T 值為?2.86），左足第 1 跖骨基底部病理性骨折伴跖跗關節脫位；雙下肢神經電生理檢測示：雙下肢感覺及運動神經中度損害，腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度分別為 32.4、31.6、29.8 m/s；神經超聲檢查示：左側腓總神經干粗細不均，神經外膜回聲增厚、毛糙，神經束膜及神經束回聲逐步減弱。足底兩點辨別覺為 18.6 mm。左足消腫后，于全麻下行腓總神經、脛神經、腓深神經三聯神經減壓術。術后患者切口愈合良好，皮膚感覺及足底兩點辨別覺（6.4 mm）較術前明顯改善。術后 6 個月，左足 DXA 示骨質未見異常，骨質疏松較術前明顯改善（骨密度 T 值?1.21），第 1 跖骨骨性愈合，足部結構基本恢復正常。神經超聲檢查示：左側腓總神經走行自然，呈條狀低回聲且顯示清晰，神經外膜及神經束膜呈高回聲。腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度分別為 38.6、37.4、37.6 m/s，較術前明顯改善。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 術前左足 DXA 片；c. 術前左側腓總神經超聲檢查；d. 術中腓總神經減壓松解；e. 術中脛神經減壓松解；f. 術中腓深神經減壓松解；g. 術后 2 個月切口愈合良好；h. 術后 6 個月左足 DXA 片；i. 術后 6 個月左側腓總神經超聲檢查
Figure1. A typical casea. Preoperative general appearance; b. DXA film of left foot before operation; c. Ultrasound image of left common peroneal nerve before operation; d. Decompression and neurolysis of the common peroneal nerve during operation; e. Decompression and neurolysis of the tibial nerve during operation; f. Decompression and neurolysis of the deep peroneal nerve during operation; g. The incision healed well at 2 months after operation; h. DXA film of the left foot at 6 months after operation; i. Ultrasound image of the left common peroneal nerve at 6 months after operation
4 討論
據統計，糖尿病患者 Charcot 足發病率為 0.08%～13%，糖尿病周圍神經病變是其主要病因[11]。對于 Eichenholtz 0～1 期糖尿病 Charcot 足患者，常因臨床癥狀不典型而延誤就診，錯過最佳治療時機，因此對此病發病機制的認識顯得十分重要，以便臨床醫生早期診斷并進行有效治療。
4.1 糖尿病 Charcot 足發病機制
在糖尿病 Charcot 足無痛性關節結構改變和足底潰瘍形成的機制中發現，患有糖尿病周圍神經病變的患者中，A-δ 和 C 纖維功能由于未知的病理機制而逐漸衰退，由此導致足踝部深感覺喪失。足部定量感覺測試結果顯示，皮膚感覺障礙發生在游離末梢神經支配的淺表皮膚，且前足比后足更顯著[12-13]，由此導致足底壓力性潰瘍發生。另外，糖尿病患者體內多元醇通路激活后，神經內部代謝異常產生的山梨醇和果糖聚集，使神經內膠體滲透壓升高，神經外部組織液順濃度梯度方向流入神經內部，導致神經內部水鈉潴留，在外觀上表現為神經腫脹。在神經外部，高血糖水平使葡萄糖與膠原的非酶性作用增強，周圍神經外膜被神經內代謝的高級糖基化終末產物黏附，引起神經外膜增厚和彈性下降[14]，進一步導致神經結構改變和功能衰退。對于神經源性骨質疏松，神經血管反射理論認為由于自主神經病變引起血管平滑肌張力受損，出現遠端小動脈血管擴張，因周圍神經病變肢體存在動靜脈分流而骨血流量增加，進而動脈灌注增加，隨之發生骨溶解、骨去礦化及骨量減少，從而容易發生骨質破壞和骨質疏松[15-16]。對于無痛性關節破壞，神經創傷理論認為由于周圍神經病變而失去本體保護性感覺，使骨關節對應力不敏感，機體不能對疼痛產生反饋性保護，使負重關節面持續受到超負荷沖擊，進而使關節囊內積液、韌帶松弛和關節穩定性下降[17]。這種去神經支配過程使糖尿病 Charcot 足患者在晚期（Eichenholtz 3 期）出現典型的舟狀足畸形以及皮膚兩點辨別覺異常，嚴重者可因足底壓力性潰瘍進行性加重而面臨截肢[18]。
4.2 神經超聲檢查在術前評估中的作用
早期糖尿病 Charcot 足主要表現為四肢末端“襪套樣”麻木和皮膚感覺減退，偶爾會出現神經病理性疼痛，因臨床癥狀不典型而被忽略，誤診率和漏診率高，其輕微的臨床表現和嚴重的溶骨性破壞、足部畸形不相符是本病特點[19]。雖然目前對糖尿病周圍神經病變有診斷意義的物理學檢查（如 10 g 尼龍絲檢查和 128 Hz 音叉檢查等）、神經電生理學、皮膚活檢術等診斷技術日益成熟[20-21]，但這些方法只能對已出現病變的神經和臨床癥狀進行數字化評估，無法觀察神經早期病變時的形態，且因有創、費用高、耗時等諸多缺點降低了患者的依從性。因此，術前對早期糖尿病 Charcot 足臨床癥狀輕的患者采取合適的神經檢查和評估方法，并采取早期干預措施，可有效延緩此病的進展。當出現周圍神經病變癥狀時，神經形態多已發生改變，神經傳導速度不同程度降低[22]。神經超聲檢查能客觀形象地反映早期周圍神經形態學病變。病變神經在橫斷面上呈“篩網狀”、“網格樣”的特征性表現，在縱斷面上則顯示為條狀高回聲或中等回聲，而神經外形腫脹不明顯，神經傳導速度和皮膚深感覺多數正常。隨著病情發展，在高頻超聲下可觀察到神經干不均勻的彌漫性增粗，神經外膜毛糙，臨床癥狀開始典型，故我們通常在此階段對病變神經進行減壓松解術。因此，在術前對有神經卡壓癥狀的患者完善神經超聲檢查，能及時發現神經病變部位及結構性卡壓程度[23-25]，幫助手術醫師評估神經功能，準確定位病變神經節段，并判斷預后。
4.3 手術方式及注意事項
目前對糖尿病 Charcot 足的保守治療方法主要包括營養神經藥物、患肢制動免負重等。由于周圍神經卡壓是糖尿病 Charcot 足的最主要觸發因素，故單純藥物治療無法改善慢性神經卡壓引起的感覺障礙。本研究中，對照組患者保守治療 6 個月后與治療前比較，足底兩點辨別覺、骨密度值及腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度均無明顯改善，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組術后 6 個月腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度和兩點辨別覺均較術前顯著改善，且均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。因此，對糖尿病 Charcot 足患者需早期行神經減壓松解術，以有效改善神經缺血和軸漿流運輸，預防病情惡化。
神經卡壓可分為外卡壓（神經在其解剖走行處的壓迫）和內卡壓（神經束膜增厚引起的神經內部纖維的卡壓），有限的神經減壓只對引起癥狀和體征的小范圍局部徹底減壓，其原則是切除引起卡壓的瘢痕組織和松解神經外膜。我們在術中嚴格遵守了這一原則，目的是在保證最小范圍切除解剖結構和充分神經松解的基礎上，減少醫源性損傷和避免神經缺血性損害，同時縮短手術時間，減少術中出血對神經血供的影響。因此，神經減壓術成功的關鍵與減壓范圍大小無關，重點是對其卡壓部位神經外膜進行徹底松解。糖尿病 Charcot 足因神經水腫造成其在骨-纖維通道處卡壓，進而引起神經軸漿流的運輸障礙和神經內部纖維血液灌注減少，從而發生神經缺血缺氧變性壞死。因此在術中只針對腫脹的神經外膜進行松解。
早在 1984 年，Dellon 教授首先提出下肢三聯神經減壓術（腓總神經、脛神經、腓深神經減壓術）[26]，并提出此術式治療 Tinel 征陽性的糖尿病周圍神經病變患者效果更明顯。在腓骨頸下銳性分離皮下組織暴露腓總神經過程中，避免損傷小腿外側皮神經，有時腓總神經在腓骨長肌下被 1 條白色纖維帶卡壓或與腓腸肌外側頭上的筋膜帶粘連，此時應切除腓骨長肌下方和腓腸肌外側頭上的筋膜帶，并充分松解腓總神經。腓深神經通常在受到創傷時才會出現卡壓癥狀，但在糖尿病周圍神經病變患者中，足背第 1、2 趾間處 Tinel 征陽性。銳性分離皮下組織并識別腓淺神經分支，避免受損。隨后確定踇短伸肌腱解剖位置，并切除踇短伸肌腱 2 cm 的部分，在其下方充分減壓和松解腓深神經。在對脛神經減壓前，需要熟知其分支的解剖走行，減壓必須在 4 個通道依次進行，即對跗管中的脛神經、足底內側神經、足底外側神經以及支配跟骨的足跟神經充分減壓。在切口選擇上需要注意不能太靠近內踝，否則會引起由大隱窩后支神經瘤產生的痛性瘢痕[27]。
4.4 神經在骨組織穩態中的作用
神經卡壓被認為是糖尿病 Charcot 足的觸發因素之一，因此神經減壓術可以降低足部骨質疏松、病理性骨折、軟組織韌帶損害和足部畸形的發生風險。神經參與骨修復過程，并在骨組織穩態中起著重要作用。Jansen 等[28]提出 Charcot 足特征是局部骨質減少、自發性骨折和足部進行性畸形。然而，隨著人們對此病研究的不斷深入，發現神經功能的減退可以導致骨密度降低。Suyama 等[29]在研究大鼠坐骨神經的慢性壓迫性損傷過程中發現，破骨細胞數量至少在神經損傷后 2 周呈上升趨勢，導致骨礦物質含量和骨密度隨之減少，證實了骨密度的改變與糖尿病周圍神經病變有關，并隨著神經傳導速度的下降而降低，具體機制可能與神經功能障礙引起的骨營養障礙、局部血管收縮引起骨量減少有關。本研究中，治療后 6 個月治療組患者足部骨質疏松的改善明顯優于對照組，提示下肢 Dellon 三聯神經減壓術在改善骨質疏松中起到了良好作用。
綜上述，糖尿病患者下肢的神經卡壓是引起糖尿病 Charcot 足的原因之一。下肢 Dellon 三聯神經減壓術可以改善 Eichenholtz 0～1 期糖尿病 Charcot 足癥狀，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，具有一定的臨床應用價值，但其遠期療效有待于大樣本病例的長期隨訪觀察明確。
作者貢獻：買吾拉江·麥麥江負責課題設計、數據分析整理、文章撰寫；買買艾力·玉山負責數據統計分析及文章審閱；阿里木江·阿不來提、任鵬負責手術指導及病例收集；艾合買提江·玉素甫進行文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202005-13）。患者均簽署手術知情同意書。
Charcot 足被認為是糖尿病的嚴重并發癥，是糖尿病周圍神經病變引起的失神經源性骨關節病[1]。近來研究證實[2]，高血糖水平促使糖尿病患者周圍神經發生缺血性損害，并出現神經代謝障礙，引起軸漿流聚集、神經腫脹、神經體積變大，容易在骨-纖維隧道發生卡壓性改變，引起神經功能進一步減退，使關節喪失保護性功能，導致骨關節出現勞損性破壞、軟骨碎裂，由此可觸發 Charcot 足。目前糖尿病 Charcot 足的保守治療為針對其晚期臨床癥狀的對癥治療；外科手術方法包括跗骨截骨術以及踝關節融合術[3-4]，但由此病引起的骨質疏松會導致內、外固定物松動，從而導致手術失敗。因此對該病的早期干預治療尤為重要[5]。
對于早期（Eichenholtz 0～1 期）糖尿病 Charcot 足可采用患肢制動、控制血糖以及口服神經營養藥物等方法治療。然而，此病是一種結構性病變，單純保守治療不能有效延緩病情進展[6]。Dellon 三聯神經減壓術旨在松解神經穿過骨-纖維隧道部位的卡壓，提高神經傳導速度，有效改善軸漿流的流動，減輕缺血性損害，從而早期預防病情惡化[7-8]。現回顧分析 2017 年 9 月—2019 年 2 月收治的 Eichenholtz 0～1 期糖尿病 Charcot 足患者臨床資料，比較保守治療和 Dellon 三聯神經減壓術的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>18 歲，診斷為 2 型糖尿病[9]者；② 血糖控制穩定，經病史、臨床癥狀、實驗室檢查、神經超聲影像檢查、神經電生理檢測以及足底兩點辨別覺診斷為糖尿病 Charcot 足，并符合 Eichenholtz 0～1 期診斷標準[10]；③ 下肢腓骨頸腓總神經處 Tinel 征明顯陽性，腓深神經穿過踝關節伸肌支持帶處 Tinel 征明顯陽性，脛神經在踝管走行處 Tinel 征明顯陽性。排除標準：① 臨床資料不全者；② 足部開放性軟組織感染且感染未得到控制的糖尿病患者；③ 嚴重心肺功能障礙無法耐受手術者；④ 肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。
2017 年 9 月—2019 年 2 月共 24 例患者符合選擇標準納入研究，其中 14 例行下肢 Dellon 三聯神經減壓術治療（治療組），10 例行患肢制動、營養神經藥物等保守治療（對照組）。
1.2 一般資料
治療組：男 11 例，女 3 例；年齡 43～67 歲，平均 54.5 歲。左足 5 例，右足 9 例。糖尿病病程 3～26 年，平均 14.5 年；糖尿病足病程 1～18 年，平均 9.5 年。糖尿病 Charcot 足 Eichenholtz 分期 0 期 12 例，1 期 2 例。治療前空腹血糖水平 6.8～8.1 mmol/L，平均 7.5 mmol/L。
對照組：男 9 例，女 1 例；年齡 45～70 歲，平均 57.5 歲。左足 4 例，右足 6 例。糖尿病病程 4～28 年，平均 16.0 年；糖尿病足病程 2～20 年，平均 11.0 年。糖尿病 Charcot 足 Eichenholtz 分期 0 期 8 例，1 期 2 例。治療前空腹血糖水平 6.3～7.9 mmol/L，平均 7.1 mmol/L。
兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、Eichenholtz 分期以及治療前血糖水平、骨密度（T 值）、各神經傳導速度、足底兩點辨別覺等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2。
表1
兩組患者治療前后神經傳導速度比較（，m/s）
Table1.
Comparison of nerve conduction velocity before and after treatment in the two groups (, m/s)
表2
兩組患者治療前后骨密度（T 值）及足底兩點辨別覺比較（）
Table2.
Comparison of bone mineral density (T value) and two-point discrimination in plantar region before and after treatment in the two groups ()
1.3 治療方法
治療組：患者取仰臥位，行坐骨神經和股神經阻滯麻醉，患肢消毒，鋪無菌巾，禁用止血帶。① 腓總神經減壓術：于患肢膝關節外側腓骨小頭下作一長約 10 cm 的 S 形切口，依次銳性分離皮下組織；打開深筋膜后，在 8 倍顯微鏡下用眼科剪對腓總神經在腓骨長肌下方穿行部位進行軟組織松解，切開卡壓變硬的纖維結締組織和韌帶組織及缺血性改變的肌纖維帶。② 脛神經減壓術：于患肢內踝處作一長約 5 cm 的弧形切口，逐層銳性分離皮下組織；打開深筋膜后，在 8 倍顯微鏡下用眼科剪對脛神經及其足底內外側神經分支、足跟神經分支在踝管內屈肌支持帶穿行部位進行軟組織松解，切開卡壓變硬的纖維結締組織和韌帶組織及缺血性改變的肌纖維帶。③ 腓深神經減壓術：于患肢足背第 1、2 趾間皮膚作一長約 8 cm 的 S 形切口，在足背動脈內側逐層銳性分離軟組織，切除踇短伸肌腱、韌帶組織以及缺血變性的纖維帶；暴露腓深神經后，在 8 倍顯微鏡下充分松解與周圍粘連的軟組織。術中對腓總神經、腓深神經和脛神經均行無接觸操作，仔細觀察神經外膜、質地、直徑以及色澤的改變情況。充分松解后，周圍仔細止血，充分解除卡壓，放置引流，逐層縫合切口。
對照組：患肢制動 3 周、給予營養神經藥物（甲鈷胺膠囊口服，0.5 mg/次，3 次/d；維生素 B6 口服，10 mg/次，2 次/d）等保守治療。
1.4 術后處理及療效評價指標
治療組患者術后常規使用抗生素預防切口感染，術后 48～72 h 拔除引流條，術區定期換藥，并囑患者佩戴下肢膝關節伸直位支具 1 個月。兩組患者均禁用紅外線和電磁波治療儀理療。對照組患者每月定期復查肝、腎功能，避免藥物毒性作用。治療后囑兩組患者定期復查血糖并保持其平穩狀態。
治療前及治療后 6 個月，兩組患者均采用雙能 X 線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測定患足骨密度（T 值）[11]，評價患足骨質疏松改善情況；行下肢神經電生理檢測腓總神經、腓深神經、脛神經傳導速度，評價神經功能恢復情況。行足底兩點辨別覺檢測，觀察皮膚感覺恢復情況；行神經超聲檢查，觀察神經外形恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 6.5 個月。治療組 3 例患者手術切口周圍出現麻木癥狀，均在 12 個月后自行恢復，不影響預后。治療組 14 例患者手術切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、不愈合及血管神經損傷等并發癥。治療后 6 個月，對照組各神經傳導速度、骨密度 T 值及足底兩點辨別覺與治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而治療組上述指標均較治療前顯著改善，且均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。
3 典型病例
治療組患者 男，51 歲。因“雙下肢麻木 5 年，左足紅腫伴畸形 1 年”入院，糖尿病病程 15 年，診斷為左側糖尿病 Charcot 足（Eichenholtz 1 期）。術前左足 DXA 及 CT 示：雙足骨質疏松（骨密度 T 值為?2.86），左足第 1 跖骨基底部病理性骨折伴跖跗關節脫位；雙下肢神經電生理檢測示：雙下肢感覺及運動神經中度損害，腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度分別為 32.4、31.6、29.8 m/s；神經超聲檢查示：左側腓總神經干粗細不均，神經外膜回聲增厚、毛糙，神經束膜及神經束回聲逐步減弱。足底兩點辨別覺為 18.6 mm。左足消腫后，于全麻下行腓總神經、脛神經、腓深神經三聯神經減壓術。術后患者切口愈合良好，皮膚感覺及足底兩點辨別覺（6.4 mm）較術前明顯改善。術后 6 個月，左足 DXA 示骨質未見異常，骨質疏松較術前明顯改善（骨密度 T 值?1.21），第 1 跖骨骨性愈合，足部結構基本恢復正常。神經超聲檢查示：左側腓總神經走行自然，呈條狀低回聲且顯示清晰，神經外膜及神經束膜呈高回聲。腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度分別為 38.6、37.4、37.6 m/s，較術前明顯改善。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 術前左足 DXA 片；c. 術前左側腓總神經超聲檢查；d. 術中腓總神經減壓松解；e. 術中脛神經減壓松解；f. 術中腓深神經減壓松解；g. 術后 2 個月切口愈合良好；h. 術后 6 個月左足 DXA 片；i. 術后 6 個月左側腓總神經超聲檢查
Figure1. A typical casea. Preoperative general appearance; b. DXA film of left foot before operation; c. Ultrasound image of left common peroneal nerve before operation; d. Decompression and neurolysis of the common peroneal nerve during operation; e. Decompression and neurolysis of the tibial nerve during operation; f. Decompression and neurolysis of the deep peroneal nerve during operation; g. The incision healed well at 2 months after operation; h. DXA film of the left foot at 6 months after operation; i. Ultrasound image of the left common peroneal nerve at 6 months after operation
4 討論
據統計，糖尿病患者 Charcot 足發病率為 0.08%～13%，糖尿病周圍神經病變是其主要病因[11]。對于 Eichenholtz 0～1 期糖尿病 Charcot 足患者，常因臨床癥狀不典型而延誤就診，錯過最佳治療時機，因此對此病發病機制的認識顯得十分重要，以便臨床醫生早期診斷并進行有效治療。
4.1 糖尿病 Charcot 足發病機制
在糖尿病 Charcot 足無痛性關節結構改變和足底潰瘍形成的機制中發現，患有糖尿病周圍神經病變的患者中，A-δ 和 C 纖維功能由于未知的病理機制而逐漸衰退，由此導致足踝部深感覺喪失。足部定量感覺測試結果顯示，皮膚感覺障礙發生在游離末梢神經支配的淺表皮膚，且前足比后足更顯著[12-13]，由此導致足底壓力性潰瘍發生。另外，糖尿病患者體內多元醇通路激活后，神經內部代謝異常產生的山梨醇和果糖聚集，使神經內膠體滲透壓升高，神經外部組織液順濃度梯度方向流入神經內部，導致神經內部水鈉潴留，在外觀上表現為神經腫脹。在神經外部，高血糖水平使葡萄糖與膠原的非酶性作用增強，周圍神經外膜被神經內代謝的高級糖基化終末產物黏附，引起神經外膜增厚和彈性下降[14]，進一步導致神經結構改變和功能衰退。對于神經源性骨質疏松，神經血管反射理論認為由于自主神經病變引起血管平滑肌張力受損，出現遠端小動脈血管擴張，因周圍神經病變肢體存在動靜脈分流而骨血流量增加，進而動脈灌注增加，隨之發生骨溶解、骨去礦化及骨量減少，從而容易發生骨質破壞和骨質疏松[15-16]。對于無痛性關節破壞，神經創傷理論認為由于周圍神經病變而失去本體保護性感覺，使骨關節對應力不敏感，機體不能對疼痛產生反饋性保護，使負重關節面持續受到超負荷沖擊，進而使關節囊內積液、韌帶松弛和關節穩定性下降[17]。這種去神經支配過程使糖尿病 Charcot 足患者在晚期（Eichenholtz 3 期）出現典型的舟狀足畸形以及皮膚兩點辨別覺異常，嚴重者可因足底壓力性潰瘍進行性加重而面臨截肢[18]。
4.2 神經超聲檢查在術前評估中的作用
早期糖尿病 Charcot 足主要表現為四肢末端“襪套樣”麻木和皮膚感覺減退，偶爾會出現神經病理性疼痛，因臨床癥狀不典型而被忽略，誤診率和漏診率高，其輕微的臨床表現和嚴重的溶骨性破壞、足部畸形不相符是本病特點[19]。雖然目前對糖尿病周圍神經病變有診斷意義的物理學檢查（如 10 g 尼龍絲檢查和 128 Hz 音叉檢查等）、神經電生理學、皮膚活檢術等診斷技術日益成熟[20-21]，但這些方法只能對已出現病變的神經和臨床癥狀進行數字化評估，無法觀察神經早期病變時的形態，且因有創、費用高、耗時等諸多缺點降低了患者的依從性。因此，術前對早期糖尿病 Charcot 足臨床癥狀輕的患者采取合適的神經檢查和評估方法，并采取早期干預措施，可有效延緩此病的進展。當出現周圍神經病變癥狀時，神經形態多已發生改變，神經傳導速度不同程度降低[22]。神經超聲檢查能客觀形象地反映早期周圍神經形態學病變。病變神經在橫斷面上呈“篩網狀”、“網格樣”的特征性表現，在縱斷面上則顯示為條狀高回聲或中等回聲，而神經外形腫脹不明顯，神經傳導速度和皮膚深感覺多數正常。隨著病情發展，在高頻超聲下可觀察到神經干不均勻的彌漫性增粗，神經外膜毛糙，臨床癥狀開始典型，故我們通常在此階段對病變神經進行減壓松解術。因此，在術前對有神經卡壓癥狀的患者完善神經超聲檢查，能及時發現神經病變部位及結構性卡壓程度[23-25]，幫助手術醫師評估神經功能，準確定位病變神經節段，并判斷預后。
4.3 手術方式及注意事項
目前對糖尿病 Charcot 足的保守治療方法主要包括營養神經藥物、患肢制動免負重等。由于周圍神經卡壓是糖尿病 Charcot 足的最主要觸發因素，故單純藥物治療無法改善慢性神經卡壓引起的感覺障礙。本研究中，對照組患者保守治療 6 個月后與治療前比較，足底兩點辨別覺、骨密度值及腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度均無明顯改善，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組術后 6 個月腓總神經、脛神經、腓深神經傳導速度和兩點辨別覺均較術前顯著改善，且均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。因此，對糖尿病 Charcot 足患者需早期行神經減壓松解術，以有效改善神經缺血和軸漿流運輸，預防病情惡化。
神經卡壓可分為外卡壓（神經在其解剖走行處的壓迫）和內卡壓（神經束膜增厚引起的神經內部纖維的卡壓），有限的神經減壓只對引起癥狀和體征的小范圍局部徹底減壓，其原則是切除引起卡壓的瘢痕組織和松解神經外膜。我們在術中嚴格遵守了這一原則，目的是在保證最小范圍切除解剖結構和充分神經松解的基礎上，減少醫源性損傷和避免神經缺血性損害，同時縮短手術時間，減少術中出血對神經血供的影響。因此，神經減壓術成功的關鍵與減壓范圍大小無關，重點是對其卡壓部位神經外膜進行徹底松解。糖尿病 Charcot 足因神經水腫造成其在骨-纖維通道處卡壓，進而引起神經軸漿流的運輸障礙和神經內部纖維血液灌注減少，從而發生神經缺血缺氧變性壞死。因此在術中只針對腫脹的神經外膜進行松解。
早在 1984 年，Dellon 教授首先提出下肢三聯神經減壓術（腓總神經、脛神經、腓深神經減壓術）[26]，并提出此術式治療 Tinel 征陽性的糖尿病周圍神經病變患者效果更明顯。在腓骨頸下銳性分離皮下組織暴露腓總神經過程中，避免損傷小腿外側皮神經，有時腓總神經在腓骨長肌下被 1 條白色纖維帶卡壓或與腓腸肌外側頭上的筋膜帶粘連，此時應切除腓骨長肌下方和腓腸肌外側頭上的筋膜帶，并充分松解腓總神經。腓深神經通常在受到創傷時才會出現卡壓癥狀，但在糖尿病周圍神經病變患者中，足背第 1、2 趾間處 Tinel 征陽性。銳性分離皮下組織并識別腓淺神經分支，避免受損。隨后確定踇短伸肌腱解剖位置，并切除踇短伸肌腱 2 cm 的部分，在其下方充分減壓和松解腓深神經。在對脛神經減壓前，需要熟知其分支的解剖走行，減壓必須在 4 個通道依次進行，即對跗管中的脛神經、足底內側神經、足底外側神經以及支配跟骨的足跟神經充分減壓。在切口選擇上需要注意不能太靠近內踝，否則會引起由大隱窩后支神經瘤產生的痛性瘢痕[27]。
4.4 神經在骨組織穩態中的作用
神經卡壓被認為是糖尿病 Charcot 足的觸發因素之一，因此神經減壓術可以降低足部骨質疏松、病理性骨折、軟組織韌帶損害和足部畸形的發生風險。神經參與骨修復過程，并在骨組織穩態中起著重要作用。Jansen 等[28]提出 Charcot 足特征是局部骨質減少、自發性骨折和足部進行性畸形。然而，隨著人們對此病研究的不斷深入，發現神經功能的減退可以導致骨密度降低。Suyama 等[29]在研究大鼠坐骨神經的慢性壓迫性損傷過程中發現，破骨細胞數量至少在神經損傷后 2 周呈上升趨勢，導致骨礦物質含量和骨密度隨之減少，證實了骨密度的改變與糖尿病周圍神經病變有關，并隨著神經傳導速度的下降而降低，具體機制可能與神經功能障礙引起的骨營養障礙、局部血管收縮引起骨量減少有關。本研究中，治療后 6 個月治療組患者足部骨質疏松的改善明顯優于對照組，提示下肢 Dellon 三聯神經減壓術在改善骨質疏松中起到了良好作用。
綜上述，糖尿病患者下肢的神經卡壓是引起糖尿病 Charcot 足的原因之一。下肢 Dellon 三聯神經減壓術可以改善 Eichenholtz 0～1 期糖尿病 Charcot 足癥狀，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，具有一定的臨床應用價值，但其遠期療效有待于大樣本病例的長期隨訪觀察明確。
作者貢獻：買吾拉江·麥麥江負責課題設計、數據分析整理、文章撰寫；買買艾力·玉山負責數據統計分析及文章審閱；阿里木江·阿不來提、任鵬負責手術指導及病例收集；艾合買提江·玉素甫進行文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202005-13）。患者均簽署手術知情同意書。
