引用本文： 董書男, 黃東, 祝李霖, 劉小燕. 封閉式負壓引流聯合脛骨橫向骨搬移術治療難治性糖尿病足. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 869-873. doi: 10.7507/1002-1892.201911150 復制
根據國際糖尿病聯盟（IDF）全球糖尿病概覽（第 8 版）的數據，2017 年我國糖尿病患者為 1.144 億人[1]。15% 糖尿病患者會出現糖尿病足[2]，不愈合的糖尿病足潰瘍可導致高達 84% 下肢截肢率[3]。近 40% 糖尿病足患者在包括截肢在內的手術后 5 年內死亡[4]。糖尿病足也是全世界糖尿病患者下肢截肢的主要原因[5]。目前臨床針對糖尿病足的內科治療主要是控制血糖[6]，外科治療主要有清創、血管介入及動脈旁路移植[7]等，各種外用產品如 PDGF 制劑、干細胞制劑[8]、LeucoPatch 貼片[9]、八硫酸蔗糖敷料[10]以及相關輔助治療（如一氧化氮發生裝置[10]、高壓氧[11]等）均取得了一定治療效果，但未從根本上改變糖尿病足以缺血缺氧為主要病理變化的病理狀態，大量難治性糖尿病足患者最終只能截肢。
“張力-應力”法則由俄羅斯 llizarov 教授于上世紀提出[12]；2001 年，我國曲龍教授報道采用脛骨橫向骨搬移術成功治療 1 例下肢血栓閉塞性脈管炎患者[13]；近年來國內相繼有單位成功應用脛骨橫向骨搬移術治療難治性糖尿病足潰瘍[14]。封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）因可密閉創面、促進肉芽組織生成、促進創面愈合，在臨床廣泛應用。2015 年 3 月—2018 年 1 月我們采用 VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術治療 21 例 Wanger 3～5 級難治性糖尿病足，取得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 6 例；年齡 55～88 歲，平均 65 歲。左足 9 例，右足 12 例。糖尿病病程 8～15 年，平均 12.2 年；糖尿病足病程 7～84 d，平均 35.3 d。術前糖尿病足潰瘍范圍為 2 cm×2 cm～8 cm×5 cm。按 Wanger 分級：3 級 8 例，4 級 11 例，5 級 2 例。合并高血壓 10 例，慢性心力衰竭 1 例；有吸煙史 5 例。患者經控制血糖、清創換藥等對癥治療，效果均不滿意。5 例術前行下肢血管造影、16 例行下肢血管 CT 造影檢查，均提示膝以下動脈不同程度狹窄，未完全堵塞。術前患足皮溫（29.28±0.77）℃，C 反應蛋白（38.03±31.23）mg/L，白細胞計數（9.44±2.21）×109/L；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.8±1.5）分，日常生活能力（Barthel 指數）為（54.3±10.3）分。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
所有患者術前糖尿病飲食，胰島素控制空腹血糖低于 8.3 mmol/L，餐后 2 h 血糖低于 10.0 mmol/L。根據創面分泌物細菌培養結果選擇敏感抗生素，輔以改善循環、營養神經等對癥治療。
1.2.2 手術方法
采用 B 超定位下坐骨神經聯合股神經阻滯麻醉，不上止血帶。清創消毒鋪巾、以無菌巾包扎足部后，先行脛骨橫向骨搬移術。于脛骨內前方中段（脛骨嵴內側）作一長約 150 mm 切口，切開骨膜，標記截骨范圍，長約 120 mm、寬約 20 mm。先在擬截骨骨塊上鉆 2 個直徑 2 mm 孔，插入橫拉牽引針 2 根。然后與牽引針平行，在脛骨上下端平行鉆入 4 根直徑 4 mm 固定針。在標記截骨區域內鉆孔，然后用骨刀手動鑿透骨皮質，在截骨過程中注意盡量減少損傷骨髓，最后安裝橫向骨搬移裝置。包扎脛骨術區切口，徹底清除足部潰瘍及深部壞死組織，尤其足底及足背深筋膜均根據潰瘍情況大范圍切開，留取深部筋膜組織及感染骨組織行細菌培養，徹底清除壞死筋膜組織直至創面新鮮，安裝 VSD 裝置。
1.3 術后處理及療效評價
術后每 2～3 天徹底清創 1 次并更換 VSD 裝置，直至創面無壞死組織，見新鮮肉芽組織生成。拆除 VSD 裝置后每日 2 次以生理鹽水清洗換藥后包扎，直至創面上皮化或根據情況予以植皮覆蓋。術后 3～5 d 開始橫向搬移脛骨截骨骨塊，以 1 mm/d、分 4 次完成；搬移 21 d 后以相同速度反方向搬移。注意搬移過程中密切關注骨窗部位皮膚血運狀態，如出現皮膚發黑、水皰形成等癥狀立即停止搬移。術后 6～8 周復查脛骨 X 線片，視搬移骨生長情況確定拆除外固定支架時間。
術后每日測量患足足背中點皮溫及 VAS 評分，每周復查血常規、血生化、C 反應蛋白，拆除外固定支架后每月對患者進行 Barthel 指數評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 2 例 Wanger 4 級并有吸煙史患者因不遵醫囑大量吸煙、拒絕監測血糖、不規律注射胰島素，導致治療失敗，分別于術后 30 d 及 45 d 行大截肢（踝關節以上截肢）。1 例 Wanger 5 級合并慢性心力衰竭患者術后疼痛緩解、足部皮溫、炎性指標及創面改善情況均相對較差，于術后 60 d 突發呼吸心跳停止而死亡。余 18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 9.2 個月。術后 40～62 d，平均 46 d 拆除外固定支架。創面均愈合，愈合時間 50～120 d，平均 62.5 d。18 例患足疼痛均明顯緩解，均未見原位及其他部位潰瘍復發。術后均未出現脛骨骨折及小腿皮膚缺血壞死等并發癥。潰瘍愈合后患足皮溫為（30.86±0.80）℃，C 反應蛋白為（22.90±18.42）mg/L，VAS 評分為（2.4±1.2）分，Barthel 指數為（77.3±4.6）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；白細胞計數為（8.91±1.72）×109/L，與術前比較差異無統計學意義（t=1.090，P=0.291）。
3 典型病例
患者 男，71 歲。因“右足疼痛、破潰、流膿 3 個月”入院。患者訴 3 個月前無明顯誘因出現右足背皮膚潰瘍，潰瘍面進行性增大，伴大量流膿。于當地醫院行清創等對癥治療病情無明顯改善。入院查體：右足背中點皮溫 29.9℃，隨機血糖 11.1 mmol/L，白細胞計數 9.1×109/L，C 反應蛋白 94.7 mg/L，VAS 評分 7 分，Barthel 指數 53 分；術前 Wanger 分級為 3 級。予以積極控制血糖、抗感染等術前準備后，行 VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術，術后多次清創并更換 VSD 裝置。術后 45 d 拆除外固定支架，術后 60 d 創面愈合。復查右足背中點皮溫 31.5℃，白細胞計數 6.4×109/L，C 反應蛋白 32.6 mg/L，VAS 評分 2 分；潰瘍創面愈合后 Barthel 指數為 80 分。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術中切開后暴露脛骨截骨區域；c. 術后 2 d X 線片；d. 術后 1 周外觀；e. 術后 6 周外觀；f. 術后 60 d 創面完全愈合
Figure1. A typical casea. Preoperative appearance; b. Exposure of tibial osteotomy area after intraoperative incision; c. X-ray film at 2 days after operation; d. Appearance at 1 week after operation; e. Appearance at 6 weeks after operation; f. The wound healed completely at 60 days after operation
4 討論
我國的糖尿病足主要為缺血型[15]，故治療的關鍵在于解決下肢的血供問題。目前解決下肢缺血的主要外科方法有介入技術和下肢動脈旁路移植，但術后再狹窄率高，且創傷大、手術難度大，遠期效果均不理想[16]。“張力-應力”法則表明給予活體組織持續、穩定的緩慢牽伸，可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長，其生長方式類似胎兒組織，均為相同的細胞分裂，即控制牽拉的張應力，骨與軟組織均可再生[12]。依據“張力-應力”法則施行的脛骨橫向骨搬移術，可減輕患者痛苦，實現下肢血管再生。其作用機制可能為對脛骨進行開窗手術，有效降低了骨壓力，減輕了中小血管痙攣的發生[17]；張應力促進了 VEGF 高表達，有效促進了新生血管生成[18]。本組保肢率為 85.7%（18/21），創面平均愈合時間 62.5 d，潰瘍愈合后足部皮溫較術前明顯升高，VAS 評分較術前顯著降低，遠期隨訪 Barthel 指數明顯改善，臨床療效良好。
VSD 的優點早已被大量臨床試驗和基礎研究證明[19]，可明顯縮短難治性創面治療周期[20]。糖尿病足創面感染率高[21]，創面滲出極多，若換藥不及時，污染敷料會進一步促進細菌滋生，加重創面感染潰爛。本組以 VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術治療難治性糖尿病足潰瘍，在促進下肢血運重建的同時，VSD 可持續引出創面分泌物，避免液體積聚，減少細菌菌落形成，促進創面肉芽組織增生，同時也避免了反復多次換藥，既減少了醫護人員工作量，也增加了患者舒適度，取得了滿意臨床效果。但需注意負壓裝置必須及時更換，每 2～3 天徹底清創 1 次后更換泡沫敷料，壞死和失活的筋膜組織必須徹底清除，否則將成為細菌良好的培養基。值得注意的是，我們在大量糖尿病足清創術中發現，糖尿病足深筋膜累及范圍遠遠超過表面潰瘍面積，故清創術中常需擴創。因早期清創頻率較高，本組均采用 B 超定位下坐骨神經聯合股神經阻滯麻醉，相對椎管內麻醉痛苦小、風險低、起效快，禁食時間短，術后可立即進食，患者更易于接受。
Dinh 等[22]認為血漿 C 反應蛋白等炎癥標志物能準確區分臨床上未感染的潰瘍和輕度或中度感染的潰瘍，但它們應僅作為輔助性數據使用，目前還沒有關于炎癥標志物在診斷和監測糖尿病足中價值的確切數據。本組潰瘍愈合后 C 反應蛋白較術前降低，差異有統計學意義，但白細胞計數與術前比較差異無統計學意義。考慮原因為 C 反應蛋白是炎癥急性期的急時相蛋白，潰瘍愈合后機體炎癥逐漸消退，C 反應蛋白隨之降低；但本組術前白細胞計數均值接近正常范圍，且白細胞計數受機體一般狀況干擾較大，敏感性稍差。故我們在臨床工作中可以參考 C 反應蛋白的數據判斷糖尿病足潰瘍感染程度，但確切應用價值仍待進一步研究。
VSD 聯合脛骨橫向骨搬運術手術難度不高，易于推廣，其微循環重建效果很好，但并不是所有難治性糖尿病足潰瘍患者均適合該手術。本組 21 例患者中 3 例保肢失敗。其中 2 例患者術后不遵醫囑，依從性差，在足部潰瘍明顯好轉后出現足壞疽，分別于術后 30 d 及 45 d 行大截肢。吸煙可直接造成血管損傷，煙草中尼古丁可對胰島 β 細胞造成直接損害，造成糖代謝紊亂[23]，而穩定的血糖水平是糖尿病足的治療基礎[24]。Karr[25]研究表明，糖尿病足潰瘍患者表現出更多對疾病的認知障礙，這都影響了此類患者對疾病治療的配合。糖尿病足治療是一個醫患高度互動、高度信任、密切配合的過程，故對患者行 VSD 聯合脛骨橫向骨搬運術前，應進行必要的生活習性及心理狀態評估。Dworkin 等[26]研究表明，肝硬化、痛風、充血性心力衰竭是糖尿病合并壞死性筋膜炎死亡的獨立危險因素。本組 1 例 60 歲老年女性患者有慢性心力衰竭病史，長期臥床，術后足部皮溫、炎性指標及創面新鮮肉芽組織生成等改善均相對較差，術后 60 d 突發心跳呼吸驟停而死亡。提示我們針對有類似合并癥的糖尿病足患者，行 VSD 聯合脛骨橫向骨搬運術應更慎重，因其存在較高的失敗及死亡風險。脛骨橫向骨搬移術在一定時間內、一定程度上破壞了脛骨生物力學的完整性，存在脛骨骨折風險。治療過程中，患者需攜帶外固定支架長達 6～8 周，且需經歷頻繁的清創手術，將對患者心理產生一定創傷，甚至出現抗拒心理。
綜上述，對于 Wanger 3～5 級難治性糖尿病足，VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術可重建其下肢微循環，促進足部創面新鮮肉芽組織生成，有效降低和避免截肢風險。但術前需對患者的心理及生理一般情況進行評估，患者需配合監測及維持血糖穩定，吸煙者必須戒煙 2 周以上且術后絕對禁煙，高齡或伴充血性心力衰竭等合并癥的患者手術效果可能達不到預期，存在手術失敗風險。
作者貢獻：董書男參與研究設計和實施，數據采集及分析，起草文章；祝李霖參與研究實施及數據采集；劉小燕參與數據采集及分析；黃東對研究提供支持，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經廣東省第二人民醫院醫學倫理委員會批準（20200609-YXKXYJ-LW-01-02）。
根據國際糖尿病聯盟（IDF）全球糖尿病概覽（第 8 版）的數據，2017 年我國糖尿病患者為 1.144 億人[1]。15% 糖尿病患者會出現糖尿病足[2]，不愈合的糖尿病足潰瘍可導致高達 84% 下肢截肢率[3]。近 40% 糖尿病足患者在包括截肢在內的手術后 5 年內死亡[4]。糖尿病足也是全世界糖尿病患者下肢截肢的主要原因[5]。目前臨床針對糖尿病足的內科治療主要是控制血糖[6]，外科治療主要有清創、血管介入及動脈旁路移植[7]等，各種外用產品如 PDGF 制劑、干細胞制劑[8]、LeucoPatch 貼片[9]、八硫酸蔗糖敷料[10]以及相關輔助治療（如一氧化氮發生裝置[10]、高壓氧[11]等）均取得了一定治療效果，但未從根本上改變糖尿病足以缺血缺氧為主要病理變化的病理狀態，大量難治性糖尿病足患者最終只能截肢。
“張力-應力”法則由俄羅斯 llizarov 教授于上世紀提出[12]；2001 年，我國曲龍教授報道采用脛骨橫向骨搬移術成功治療 1 例下肢血栓閉塞性脈管炎患者[13]；近年來國內相繼有單位成功應用脛骨橫向骨搬移術治療難治性糖尿病足潰瘍[14]。封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）因可密閉創面、促進肉芽組織生成、促進創面愈合，在臨床廣泛應用。2015 年 3 月—2018 年 1 月我們采用 VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術治療 21 例 Wanger 3～5 級難治性糖尿病足，取得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 6 例；年齡 55～88 歲，平均 65 歲。左足 9 例，右足 12 例。糖尿病病程 8～15 年，平均 12.2 年；糖尿病足病程 7～84 d，平均 35.3 d。術前糖尿病足潰瘍范圍為 2 cm×2 cm～8 cm×5 cm。按 Wanger 分級：3 級 8 例，4 級 11 例，5 級 2 例。合并高血壓 10 例，慢性心力衰竭 1 例；有吸煙史 5 例。患者經控制血糖、清創換藥等對癥治療，效果均不滿意。5 例術前行下肢血管造影、16 例行下肢血管 CT 造影檢查，均提示膝以下動脈不同程度狹窄，未完全堵塞。術前患足皮溫（29.28±0.77）℃，C 反應蛋白（38.03±31.23）mg/L，白細胞計數（9.44±2.21）×109/L；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.8±1.5）分，日常生活能力（Barthel 指數）為（54.3±10.3）分。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
所有患者術前糖尿病飲食，胰島素控制空腹血糖低于 8.3 mmol/L，餐后 2 h 血糖低于 10.0 mmol/L。根據創面分泌物細菌培養結果選擇敏感抗生素，輔以改善循環、營養神經等對癥治療。
1.2.2 手術方法
采用 B 超定位下坐骨神經聯合股神經阻滯麻醉，不上止血帶。清創消毒鋪巾、以無菌巾包扎足部后，先行脛骨橫向骨搬移術。于脛骨內前方中段（脛骨嵴內側）作一長約 150 mm 切口，切開骨膜，標記截骨范圍，長約 120 mm、寬約 20 mm。先在擬截骨骨塊上鉆 2 個直徑 2 mm 孔，插入橫拉牽引針 2 根。然后與牽引針平行，在脛骨上下端平行鉆入 4 根直徑 4 mm 固定針。在標記截骨區域內鉆孔，然后用骨刀手動鑿透骨皮質，在截骨過程中注意盡量減少損傷骨髓，最后安裝橫向骨搬移裝置。包扎脛骨術區切口，徹底清除足部潰瘍及深部壞死組織，尤其足底及足背深筋膜均根據潰瘍情況大范圍切開，留取深部筋膜組織及感染骨組織行細菌培養，徹底清除壞死筋膜組織直至創面新鮮，安裝 VSD 裝置。
1.3 術后處理及療效評價
術后每 2～3 天徹底清創 1 次并更換 VSD 裝置，直至創面無壞死組織，見新鮮肉芽組織生成。拆除 VSD 裝置后每日 2 次以生理鹽水清洗換藥后包扎，直至創面上皮化或根據情況予以植皮覆蓋。術后 3～5 d 開始橫向搬移脛骨截骨骨塊，以 1 mm/d、分 4 次完成；搬移 21 d 后以相同速度反方向搬移。注意搬移過程中密切關注骨窗部位皮膚血運狀態，如出現皮膚發黑、水皰形成等癥狀立即停止搬移。術后 6～8 周復查脛骨 X 線片，視搬移骨生長情況確定拆除外固定支架時間。
術后每日測量患足足背中點皮溫及 VAS 評分，每周復查血常規、血生化、C 反應蛋白，拆除外固定支架后每月對患者進行 Barthel 指數評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 2 例 Wanger 4 級并有吸煙史患者因不遵醫囑大量吸煙、拒絕監測血糖、不規律注射胰島素，導致治療失敗，分別于術后 30 d 及 45 d 行大截肢（踝關節以上截肢）。1 例 Wanger 5 級合并慢性心力衰竭患者術后疼痛緩解、足部皮溫、炎性指標及創面改善情況均相對較差，于術后 60 d 突發呼吸心跳停止而死亡。余 18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 9.2 個月。術后 40～62 d，平均 46 d 拆除外固定支架。創面均愈合，愈合時間 50～120 d，平均 62.5 d。18 例患足疼痛均明顯緩解，均未見原位及其他部位潰瘍復發。術后均未出現脛骨骨折及小腿皮膚缺血壞死等并發癥。潰瘍愈合后患足皮溫為（30.86±0.80）℃，C 反應蛋白為（22.90±18.42）mg/L，VAS 評分為（2.4±1.2）分，Barthel 指數為（77.3±4.6）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；白細胞計數為（8.91±1.72）×109/L，與術前比較差異無統計學意義（t=1.090，P=0.291）。
3 典型病例
患者 男，71 歲。因“右足疼痛、破潰、流膿 3 個月”入院。患者訴 3 個月前無明顯誘因出現右足背皮膚潰瘍，潰瘍面進行性增大，伴大量流膿。于當地醫院行清創等對癥治療病情無明顯改善。入院查體：右足背中點皮溫 29.9℃，隨機血糖 11.1 mmol/L，白細胞計數 9.1×109/L，C 反應蛋白 94.7 mg/L，VAS 評分 7 分，Barthel 指數 53 分；術前 Wanger 分級為 3 級。予以積極控制血糖、抗感染等術前準備后，行 VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術，術后多次清創并更換 VSD 裝置。術后 45 d 拆除外固定支架，術后 60 d 創面愈合。復查右足背中點皮溫 31.5℃，白細胞計數 6.4×109/L，C 反應蛋白 32.6 mg/L，VAS 評分 2 分；潰瘍創面愈合后 Barthel 指數為 80 分。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 術中切開后暴露脛骨截骨區域；c. 術后 2 d X 線片；d. 術后 1 周外觀；e. 術后 6 周外觀；f. 術后 60 d 創面完全愈合
Figure1. A typical casea. Preoperative appearance; b. Exposure of tibial osteotomy area after intraoperative incision; c. X-ray film at 2 days after operation; d. Appearance at 1 week after operation; e. Appearance at 6 weeks after operation; f. The wound healed completely at 60 days after operation
4 討論
我國的糖尿病足主要為缺血型[15]，故治療的關鍵在于解決下肢的血供問題。目前解決下肢缺血的主要外科方法有介入技術和下肢動脈旁路移植，但術后再狹窄率高，且創傷大、手術難度大，遠期效果均不理想[16]。“張力-應力”法則表明給予活體組織持續、穩定的緩慢牽伸，可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長，其生長方式類似胎兒組織，均為相同的細胞分裂，即控制牽拉的張應力，骨與軟組織均可再生[12]。依據“張力-應力”法則施行的脛骨橫向骨搬移術，可減輕患者痛苦，實現下肢血管再生。其作用機制可能為對脛骨進行開窗手術，有效降低了骨壓力，減輕了中小血管痙攣的發生[17]；張應力促進了 VEGF 高表達，有效促進了新生血管生成[18]。本組保肢率為 85.7%（18/21），創面平均愈合時間 62.5 d，潰瘍愈合后足部皮溫較術前明顯升高，VAS 評分較術前顯著降低，遠期隨訪 Barthel 指數明顯改善，臨床療效良好。
VSD 的優點早已被大量臨床試驗和基礎研究證明[19]，可明顯縮短難治性創面治療周期[20]。糖尿病足創面感染率高[21]，創面滲出極多，若換藥不及時，污染敷料會進一步促進細菌滋生，加重創面感染潰爛。本組以 VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術治療難治性糖尿病足潰瘍，在促進下肢血運重建的同時，VSD 可持續引出創面分泌物，避免液體積聚，減少細菌菌落形成，促進創面肉芽組織增生，同時也避免了反復多次換藥，既減少了醫護人員工作量，也增加了患者舒適度，取得了滿意臨床效果。但需注意負壓裝置必須及時更換，每 2～3 天徹底清創 1 次后更換泡沫敷料，壞死和失活的筋膜組織必須徹底清除，否則將成為細菌良好的培養基。值得注意的是，我們在大量糖尿病足清創術中發現，糖尿病足深筋膜累及范圍遠遠超過表面潰瘍面積，故清創術中常需擴創。因早期清創頻率較高，本組均采用 B 超定位下坐骨神經聯合股神經阻滯麻醉，相對椎管內麻醉痛苦小、風險低、起效快，禁食時間短，術后可立即進食，患者更易于接受。
Dinh 等[22]認為血漿 C 反應蛋白等炎癥標志物能準確區分臨床上未感染的潰瘍和輕度或中度感染的潰瘍，但它們應僅作為輔助性數據使用，目前還沒有關于炎癥標志物在診斷和監測糖尿病足中價值的確切數據。本組潰瘍愈合后 C 反應蛋白較術前降低，差異有統計學意義，但白細胞計數與術前比較差異無統計學意義。考慮原因為 C 反應蛋白是炎癥急性期的急時相蛋白，潰瘍愈合后機體炎癥逐漸消退，C 反應蛋白隨之降低；但本組術前白細胞計數均值接近正常范圍，且白細胞計數受機體一般狀況干擾較大，敏感性稍差。故我們在臨床工作中可以參考 C 反應蛋白的數據判斷糖尿病足潰瘍感染程度，但確切應用價值仍待進一步研究。
VSD 聯合脛骨橫向骨搬運術手術難度不高，易于推廣，其微循環重建效果很好，但并不是所有難治性糖尿病足潰瘍患者均適合該手術。本組 21 例患者中 3 例保肢失敗。其中 2 例患者術后不遵醫囑，依從性差，在足部潰瘍明顯好轉后出現足壞疽，分別于術后 30 d 及 45 d 行大截肢。吸煙可直接造成血管損傷，煙草中尼古丁可對胰島 β 細胞造成直接損害，造成糖代謝紊亂[23]，而穩定的血糖水平是糖尿病足的治療基礎[24]。Karr[25]研究表明，糖尿病足潰瘍患者表現出更多對疾病的認知障礙，這都影響了此類患者對疾病治療的配合。糖尿病足治療是一個醫患高度互動、高度信任、密切配合的過程，故對患者行 VSD 聯合脛骨橫向骨搬運術前，應進行必要的生活習性及心理狀態評估。Dworkin 等[26]研究表明，肝硬化、痛風、充血性心力衰竭是糖尿病合并壞死性筋膜炎死亡的獨立危險因素。本組 1 例 60 歲老年女性患者有慢性心力衰竭病史，長期臥床，術后足部皮溫、炎性指標及創面新鮮肉芽組織生成等改善均相對較差，術后 60 d 突發心跳呼吸驟停而死亡。提示我們針對有類似合并癥的糖尿病足患者，行 VSD 聯合脛骨橫向骨搬運術應更慎重，因其存在較高的失敗及死亡風險。脛骨橫向骨搬移術在一定時間內、一定程度上破壞了脛骨生物力學的完整性，存在脛骨骨折風險。治療過程中，患者需攜帶外固定支架長達 6～8 周，且需經歷頻繁的清創手術，將對患者心理產生一定創傷，甚至出現抗拒心理。
綜上述，對于 Wanger 3～5 級難治性糖尿病足，VSD 聯合脛骨橫向骨搬移術可重建其下肢微循環，促進足部創面新鮮肉芽組織生成，有效降低和避免截肢風險。但術前需對患者的心理及生理一般情況進行評估，患者需配合監測及維持血糖穩定，吸煙者必須戒煙 2 周以上且術后絕對禁煙，高齡或伴充血性心力衰竭等合并癥的患者手術效果可能達不到預期，存在手術失敗風險。
作者貢獻：董書男參與研究設計和實施，數據采集及分析，起草文章；祝李霖參與研究實施及數據采集；劉小燕參與數據采集及分析；黃東對研究提供支持，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經廣東省第二人民醫院醫學倫理委員會批準（20200609-YXKXYJ-LW-01-02）。
