引用本文： 李箭. 膝關節前交叉韌帶損傷修復與重建. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1057-1059. doi: 10.7507/1002-1892.201908034 復制
通過專家們共同努力，本期“前交叉韌帶損傷修復與重建”重點專題共征集到 8 篇論文，其中專家論壇 2 篇、臨床以及與臨床結合的基礎研究論著 5 篇、綜述 1 篇。文章內容豐富，并緊密結合臨床，均具有較好的臨床指導意義，值得拜讀。
2 篇專家論壇分別是北京大學第三醫院余家闊教授團隊撰寫的《青少年前交叉韌帶雙束重建的研究進展》、陸軍軍醫大學（第三軍醫大學）第一附屬醫院唐康來教授團隊撰寫的《腱-骨結合部結構化界面修復的研究進展》。前者總結了青少年前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）雙束重建基礎及臨床研究進展，該術式與單束重建相比，不僅手術安全性無區別，而且術后膝關節穩定性更好、韌帶再斷裂率更低，因此雙束重建術可用于青少年 ACL 斷裂患者。后者從腱-骨結合部結構化界面修復的機制及目前修復方法相關研究進行了廣泛深入地總結分析，為今后研究腱-骨愈合方法提供了詳細參考。
5 篇研究論著中，《自體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶后移植物膠原纖維直徑與 Mohawk 表達水平的相關性研究》揭示了 ACL 重建術后的膠原纖維超微結構變化和 Mohawk 轉錄因子表達水平的一些規律，對認識重建術后移植物轉歸及再韌帶化提供了一個較好依據，可指導術后康復及患者重返運動時機的選擇，具有一定臨床指導價值。《關節鏡下經脛骨隧道技術和經內側入路技術重建前交叉韌帶的比較研究》指出兩種技術重建 ACL 臨床效果均良好且無明顯差異，但全世界絕大多數學者采用經內側入路技術，而且股骨隧道建立方法有很多，例如等長及類等長、單束和雙束及三束、解剖、束帶、橢圓、IDEAL 等，均是目前研究熱點，尚無一個完美方案。《關節鏡下改良三入路技術定位前交叉韌帶脛骨骨道的臨床研究》一文為 ACL 重建中脛骨骨道的定位提出了一改良技術，經臨床應用驗證該技術定位準確、操作簡便，但目前更多學者應用脛骨 ACL 殘端穿中心方法來定位脛骨骨道。因此，改良三入路技術與其他技術的療效差異有待進一步對照研究明確。《關節鏡下前交叉韌帶重建聯合同種異體半月板移植的中期療效分析》指出，對于半月板嚴重損傷伴 ACL 斷裂患者，采用該聯合術式能同時恢復膝關節穩定性，以及損傷的半月板功能得以保護軟骨，方法安全、有效。但該術式手術適應證和手術技術要求很高，需經驗豐富的醫生開展，是其不足之處。《大腿肌群等速訓練對前交叉韌帶重建術后移植物塑形的影響》一文認為，等速訓練有助于促進 ACL 重建術后早期肌力恢復，有利于韌帶早期塑形，甚至影響移植物遠期組織結果。但需要注意的是，除大腿肌群外，怎樣保障 ACL 損傷及修復重建后膝關節周圍所有肌肉不萎縮和肌力不減弱才是康復的核心點。另 1 篇綜述《前交叉韌帶重建同種異體移植物滅菌及保存方法的研究進展》就臨床醫生不熟悉的同種異體移植物滅菌和保存方法進行了全面復習，提出滅菌及保存方法會影響ACL重建術后效果，因此臨床選擇同種異體移植物時應綜合考慮其滅菌和保存方法。
目前，ACL 損傷及修復重建是全世界運動醫學最熱門話題，據統計 1979 年—2018 年 ACL 相關文獻發表量年增長穩步上升[1]，提示有關 ACL 的研究也逐漸增多，但目前尚無一個完美的重建手術能解決所有 ACL 損傷問題。對于 ACL 損傷，首先應該進行精準分期分型評估和合并損傷評估及診斷，以利于制定最佳治療方案。在評估損傷時需要全面考慮相關因素，例如第 1 次損傷時需要考慮：① ACL 損傷是實質部撕裂、止點撕脫或撕脫骨折，單束或雙束損傷，膜內損傷？② 是否有“對吻性”骨挫傷，其間距離及嚴重程度，因為損傷越嚴重和距離越大，關節不穩越明顯，需手術修復重建可能性就越大。③ 是否合并 Segon 骨折？如合并 Segon 骨折說明存在膝關節前外側不穩，對關節穩定性影響也大。④ 是否合并內側副韌帶損傷？如合并內側副韌帶損傷，說明損傷嚴重、穩定性影響大，需手術治療的可能性大，但若在急性期行修復重建手術，術后易發生粘連導致關節僵硬、康復困難，這是一個明顯的陷阱。⑤ 合并半月板損傷？對于 ACL 損傷合并的半月板損傷，以外側最多，需要明確半月板損傷類型？內側半月板多數是 RAP 區損傷。合并半月板損傷也說明 ACL 損傷嚴重，對關節穩定性影響大，需積極手術治療。對于第 1 次 ACL 損傷，哪些該非手術治療、哪些該手術治療；如果采用手術治療，如何選擇手術時機、手術方法；手術后康復方法等。以上每個細節均值得醫生認真考慮。
第 2 次損傷期是指第 1 次 ACL 損傷已明確診斷，經非手術治療后或漏診后，第 2 次發生膝關節損傷，多數是由 ACL 損傷后關節不穩，進一步發生以內側半月板損傷為主的損傷。此期可能半月板損傷新鮮，還未繼發軟骨損傷，是 ACL 重建基礎上縫合修復（保）內側半月板的最佳時機。同時提醒臨床醫生，此類 ACL 損傷患者僅行非手術治療不能滿足其膝關節活動水平穩定性的需求。
除第 2 次損傷期外，還需注意反復損傷期，說明內側半月板在 ACL 不穩的條件下反復損傷，甚至出現桶柄樣撕裂伴卡鎖，同時可繼發骨關節炎。ACL 不穩持續 2 年，膝關節骨結構可發生代償性變化，時間更長可形成脛骨固定性輕度前移，在此即使進行 ACL 修復重建，膝關節也很難恢復至傷前正常運動解剖中心軸，也很難重返傷前運動水平。
目前，關于 ACL 重建技術呈“百花齊放、百家爭鳴，仁者見仁、智者見智”局面。重建方法包括等長重建到雙束重建、解剖重建、IDEAL 重建、橢圓重建、帶狀（Ribbon）重建、三束重建等。脛骨、股骨重建骨隧道定位也有各種方法，包括 AM 入路、Transtibial 入路、outside-in 入路等，但均基于尋求接近恢復解剖，最理想的解剖重建是移植物對 ACL 足印區達最大面積覆蓋[2]。未來可能將 3D 打印導板器材引入行三維立體植入物的重建。
對于 ACL 移植物的選擇，自體最好，同種異體次之（我們國家的質量保障不足），人工韌帶有其獨到優勢，尤其早期穩定性恢復更強、更有利于職業運動員盡快、盡早重返訓練和運動賽場[3-5]。組織工程韌帶由于早期強度不能滿足臨床，難以實現臨床應用，前景不好。移植肌腱最需要是減張才能更好的再血管化和再韌帶化，減張人工韌帶（束帶）與生物腱雜交重建韌帶方式可能會成為未來韌帶重建主流術式。
重建移植物的固定方式和固定器材多種多樣，但擠壓固定、懸吊固定（Endbutton、Rigidfix、各式栓樁等）是基本固定原理和方法，目前尚無一種具有不改變移植物位置、無損傷、全骨道充填、無蹦極和雨刷效應，而 kill-turn 效應又少、不松動又可吸收的完美固定器材，有待進一步研究開發。
除手術方式、移植物材料及固定方式外，還有一些影響 ACL 重建效果的因素，比如全身關節松弛癥、膝關節力線不正（內、外翻）、脛骨平臺后傾角過小甚至前傾、骨質疏松、肌力不足；陳舊性 ACL 損傷膝關節結構已發生代償性改變，進而出現脛骨固定性前移等；合并損傷（半月板、骨挫傷、Segon 骨折、軟骨損傷、MCL、LCL 或 PCL、PLC 損傷等）。但力線和脛骨平臺前后傾的骨結構是最基本的，必須在有或恢復正常骨結構基礎上才可能達到良好 ACL 重建效果，合并傷會削弱重建 ACL 的強度和恢復效果，應爭取一次手術完美處理。
術后康復也是一個非常復雜的問題，其發展歷程經歷了傳統的術后保護到現在完全不保護，傳統術后不負重 6 周到現在術后即刻完全負重。總之，ACL 損傷或重建術后盡量避免膝關節周圍肌肉力量減弱或萎縮，同時骨結構正常還可完全負重。在不影響重建物強度情況下盡早、盡快被動和主動最大程度恢復膝關節伸屈活動范圍為其主要康復內容。同時還有本體感覺、協調性、平衡性的訓練和恢復。力爭術后 2～3 個月重返生活、恢復訓練，6～10 個月重返運動，是生物重建的大致目標。
由此可見，ACL 損傷相當復雜，對其評估需要更精準，也需要更精準的治療方法。關于手術技術和方法的問題則更多，更需要大樣本量對照研究來揭示其規律和創新更好的技術，以期達到讓患者功能至上、重返運動。
作者貢獻：李箭負責文章撰寫。
利益沖突：作者在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點。
通過專家們共同努力，本期“前交叉韌帶損傷修復與重建”重點專題共征集到 8 篇論文，其中專家論壇 2 篇、臨床以及與臨床結合的基礎研究論著 5 篇、綜述 1 篇。文章內容豐富，并緊密結合臨床，均具有較好的臨床指導意義，值得拜讀。
2 篇專家論壇分別是北京大學第三醫院余家闊教授團隊撰寫的《青少年前交叉韌帶雙束重建的研究進展》、陸軍軍醫大學（第三軍醫大學）第一附屬醫院唐康來教授團隊撰寫的《腱-骨結合部結構化界面修復的研究進展》。前者總結了青少年前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）雙束重建基礎及臨床研究進展，該術式與單束重建相比，不僅手術安全性無區別，而且術后膝關節穩定性更好、韌帶再斷裂率更低，因此雙束重建術可用于青少年 ACL 斷裂患者。后者從腱-骨結合部結構化界面修復的機制及目前修復方法相關研究進行了廣泛深入地總結分析，為今后研究腱-骨愈合方法提供了詳細參考。
5 篇研究論著中，《自體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶后移植物膠原纖維直徑與 Mohawk 表達水平的相關性研究》揭示了 ACL 重建術后的膠原纖維超微結構變化和 Mohawk 轉錄因子表達水平的一些規律，對認識重建術后移植物轉歸及再韌帶化提供了一個較好依據，可指導術后康復及患者重返運動時機的選擇，具有一定臨床指導價值。《關節鏡下經脛骨隧道技術和經內側入路技術重建前交叉韌帶的比較研究》指出兩種技術重建 ACL 臨床效果均良好且無明顯差異，但全世界絕大多數學者采用經內側入路技術，而且股骨隧道建立方法有很多，例如等長及類等長、單束和雙束及三束、解剖、束帶、橢圓、IDEAL 等，均是目前研究熱點，尚無一個完美方案。《關節鏡下改良三入路技術定位前交叉韌帶脛骨骨道的臨床研究》一文為 ACL 重建中脛骨骨道的定位提出了一改良技術，經臨床應用驗證該技術定位準確、操作簡便，但目前更多學者應用脛骨 ACL 殘端穿中心方法來定位脛骨骨道。因此，改良三入路技術與其他技術的療效差異有待進一步對照研究明確。《關節鏡下前交叉韌帶重建聯合同種異體半月板移植的中期療效分析》指出，對于半月板嚴重損傷伴 ACL 斷裂患者，采用該聯合術式能同時恢復膝關節穩定性，以及損傷的半月板功能得以保護軟骨，方法安全、有效。但該術式手術適應證和手術技術要求很高，需經驗豐富的醫生開展，是其不足之處。《大腿肌群等速訓練對前交叉韌帶重建術后移植物塑形的影響》一文認為，等速訓練有助于促進 ACL 重建術后早期肌力恢復，有利于韌帶早期塑形，甚至影響移植物遠期組織結果。但需要注意的是，除大腿肌群外，怎樣保障 ACL 損傷及修復重建后膝關節周圍所有肌肉不萎縮和肌力不減弱才是康復的核心點。另 1 篇綜述《前交叉韌帶重建同種異體移植物滅菌及保存方法的研究進展》就臨床醫生不熟悉的同種異體移植物滅菌和保存方法進行了全面復習，提出滅菌及保存方法會影響ACL重建術后效果，因此臨床選擇同種異體移植物時應綜合考慮其滅菌和保存方法。
目前，ACL 損傷及修復重建是全世界運動醫學最熱門話題，據統計 1979 年—2018 年 ACL 相關文獻發表量年增長穩步上升[1]，提示有關 ACL 的研究也逐漸增多，但目前尚無一個完美的重建手術能解決所有 ACL 損傷問題。對于 ACL 損傷，首先應該進行精準分期分型評估和合并損傷評估及診斷，以利于制定最佳治療方案。在評估損傷時需要全面考慮相關因素，例如第 1 次損傷時需要考慮：① ACL 損傷是實質部撕裂、止點撕脫或撕脫骨折，單束或雙束損傷，膜內損傷？② 是否有“對吻性”骨挫傷，其間距離及嚴重程度，因為損傷越嚴重和距離越大，關節不穩越明顯，需手術修復重建可能性就越大。③ 是否合并 Segon 骨折？如合并 Segon 骨折說明存在膝關節前外側不穩，對關節穩定性影響也大。④ 是否合并內側副韌帶損傷？如合并內側副韌帶損傷，說明損傷嚴重、穩定性影響大，需手術治療的可能性大，但若在急性期行修復重建手術，術后易發生粘連導致關節僵硬、康復困難，這是一個明顯的陷阱。⑤ 合并半月板損傷？對于 ACL 損傷合并的半月板損傷，以外側最多，需要明確半月板損傷類型？內側半月板多數是 RAP 區損傷。合并半月板損傷也說明 ACL 損傷嚴重，對關節穩定性影響大，需積極手術治療。對于第 1 次 ACL 損傷，哪些該非手術治療、哪些該手術治療；如果采用手術治療，如何選擇手術時機、手術方法；手術后康復方法等。以上每個細節均值得醫生認真考慮。
第 2 次損傷期是指第 1 次 ACL 損傷已明確診斷，經非手術治療后或漏診后，第 2 次發生膝關節損傷，多數是由 ACL 損傷后關節不穩，進一步發生以內側半月板損傷為主的損傷。此期可能半月板損傷新鮮，還未繼發軟骨損傷，是 ACL 重建基礎上縫合修復（保）內側半月板的最佳時機。同時提醒臨床醫生，此類 ACL 損傷患者僅行非手術治療不能滿足其膝關節活動水平穩定性的需求。
除第 2 次損傷期外，還需注意反復損傷期，說明內側半月板在 ACL 不穩的條件下反復損傷，甚至出現桶柄樣撕裂伴卡鎖，同時可繼發骨關節炎。ACL 不穩持續 2 年，膝關節骨結構可發生代償性變化，時間更長可形成脛骨固定性輕度前移，在此即使進行 ACL 修復重建，膝關節也很難恢復至傷前正常運動解剖中心軸，也很難重返傷前運動水平。
目前，關于 ACL 重建技術呈“百花齊放、百家爭鳴，仁者見仁、智者見智”局面。重建方法包括等長重建到雙束重建、解剖重建、IDEAL 重建、橢圓重建、帶狀（Ribbon）重建、三束重建等。脛骨、股骨重建骨隧道定位也有各種方法，包括 AM 入路、Transtibial 入路、outside-in 入路等，但均基于尋求接近恢復解剖，最理想的解剖重建是移植物對 ACL 足印區達最大面積覆蓋[2]。未來可能將 3D 打印導板器材引入行三維立體植入物的重建。
對于 ACL 移植物的選擇，自體最好，同種異體次之（我們國家的質量保障不足），人工韌帶有其獨到優勢，尤其早期穩定性恢復更強、更有利于職業運動員盡快、盡早重返訓練和運動賽場[3-5]。組織工程韌帶由于早期強度不能滿足臨床，難以實現臨床應用，前景不好。移植肌腱最需要是減張才能更好的再血管化和再韌帶化，減張人工韌帶（束帶）與生物腱雜交重建韌帶方式可能會成為未來韌帶重建主流術式。
重建移植物的固定方式和固定器材多種多樣，但擠壓固定、懸吊固定（Endbutton、Rigidfix、各式栓樁等）是基本固定原理和方法，目前尚無一種具有不改變移植物位置、無損傷、全骨道充填、無蹦極和雨刷效應，而 kill-turn 效應又少、不松動又可吸收的完美固定器材，有待進一步研究開發。
除手術方式、移植物材料及固定方式外，還有一些影響 ACL 重建效果的因素，比如全身關節松弛癥、膝關節力線不正（內、外翻）、脛骨平臺后傾角過小甚至前傾、骨質疏松、肌力不足；陳舊性 ACL 損傷膝關節結構已發生代償性改變，進而出現脛骨固定性前移等；合并損傷（半月板、骨挫傷、Segon 骨折、軟骨損傷、MCL、LCL 或 PCL、PLC 損傷等）。但力線和脛骨平臺前后傾的骨結構是最基本的，必須在有或恢復正常骨結構基礎上才可能達到良好 ACL 重建效果，合并傷會削弱重建 ACL 的強度和恢復效果，應爭取一次手術完美處理。
術后康復也是一個非常復雜的問題，其發展歷程經歷了傳統的術后保護到現在完全不保護，傳統術后不負重 6 周到現在術后即刻完全負重。總之，ACL 損傷或重建術后盡量避免膝關節周圍肌肉力量減弱或萎縮，同時骨結構正常還可完全負重。在不影響重建物強度情況下盡早、盡快被動和主動最大程度恢復膝關節伸屈活動范圍為其主要康復內容。同時還有本體感覺、協調性、平衡性的訓練和恢復。力爭術后 2～3 個月重返生活、恢復訓練，6～10 個月重返運動，是生物重建的大致目標。
由此可見，ACL 損傷相當復雜，對其評估需要更精準，也需要更精準的治療方法。關于手術技術和方法的問題則更多，更需要大樣本量對照研究來揭示其規律和創新更好的技術，以期達到讓患者功能至上、重返運動。
作者貢獻：李箭負責文章撰寫。
利益沖突：作者在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點。