引用本文： 向珩, 蔣欣, 彭明惺, 劉利君. 膝關節內外松解術結合 Ilizarov 外固定術治療兒童膝關節重度病理性屈曲攣縮畸形. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1521-1526. doi: 10.7507/1002-1892.201906007 復制
兒童膝關節屈曲攣縮畸形可見于多種疾病，如先天性多關節攣縮癥、痙攣性腦癱等。相對于發育性畸形，結核、腫瘤、血友病等病變破壞了膝關節滑膜及骨關節面等解剖結構，導致的病理性屈曲攣縮畸形更嚴重[1-2]，特別是攣縮>30°、活動度<60° 的重度畸形，治療方法選擇較困難。其中，理療及矯形加支具等傳統保守治療效果欠佳；關節切開、軟組織松解加術后支具或骨牽引術等常規膝關節矯形手術創傷大、出血多、風險大、并發癥多，且很難通過一次松解手術達到滿意的矯正效果，療效不確切[3]；人工全膝關節表面置換術不適用于兒童及青少年[4]。2012 年 8 月—2017 年 1 月，四川大學華西醫院收治兒童膝關節重度病理性屈曲攣縮畸形 12 例（12 膝），采用膝關節內外松解術結合 Ilizarov 外固定術治療，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 3～12 歲，平均 8.4 歲。左膝 7 例，右膝 5 例。其中膝關節結核 8 例，甲型血友病 3 例，下肢廣泛血管瘤藥物注射治療后殘留畸形 1 例。病程 5 個月～4 年，平均 20.3 個月。4 例曾接受松解術治療，但效果不佳。術前膝關節攣縮程度、活動度及美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分[5]（WOMAC）見表 1。患兒一般資料詳見表 2。
表1
患兒手術前后臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (
)
表2
患兒臨床資料
Table2.
Clinical data of children
1.2 手術方法
全麻下，患兒取仰臥位后手術。首先行常規膝關節鏡下關節滑膜切除活檢術，松解關節腔內粘連組織，徹底清理關節腔，此時膝關節活動度可改善 30～40°；將切取組織送病理檢查明確診斷。然后行腘繩肌延長、后關節囊切開等處理，術中僅針對殘留攣縮帶行微創小切口松解，充分松解膝關節后方軟組織，使膝關節活動度再增加 15～20°。上述兩項操作后，本組 12 例仍殘留不同程度膝關節屈曲攣縮畸形，安裝 Ilizarov 環狀外固定支架進一步矯正。
1.3 圍術期處理方法
結核患兒術前常規抗結核治療 2 周；血友病患兒術前常規輸注 Ⅷ 因子，恢復正常凝血功能。術后第 2 天結核患兒根據病理檢查結果繼續抗結核治療。為防止膝關節強直僵硬，待切口拆線后開始屈伸功能鍛煉，鍛煉時可適當松開固定支桿，鍛煉后恢復外固定。于術后 1 周開始延長外固定支架支桿，每天延長 1 mm，分 4 次進行，待 3～4 周膝關節達伸直位后維持牽伸位、負重行走 1 個月后拆除支架，加強膝關節功能鍛煉并佩戴支具 3 個月。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。12 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 9～24 個月，平均 14.5 個月。術后切口均 Ⅰ 期愈合；3 例發生針道感染，經常規抗感染、針道消毒等處理 10 d 左右愈合。本組無病理性骨折、膝關節脫位、神經血管牽拉、支架脫落、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生；術后無結核復發、遠處轉移或惡變發生。所有患兒膝關節功能明顯改善，恢復下肢負重行走功能（圖 1）。術后 3 個月和 1 年時患兒膝關節攣縮程度、活動度及 WOMAC 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月和 1 年間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 1 年 8 例出現膝關節攣縮輕度反彈，但不影響正常行走功能。
圖1
患兒，男，9 歲，甲型血友病伴膝關節重度屈曲攣縮畸形
a. 術前膝關節攣縮；b. 術前 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術中關節鏡所見；f. 術后 1 d X 線片；g. 術后 6 周膝關節達伸直位；h. 術后 2 個月拆除支架時膝關節達伸直位
Figure1. A 9-year-old boy with severe knee flexion contracture deformity caused by haemophilia Aa. Knee flexion contracture before operation; b. Preoperative X-ray film; c. Preoperative MRI; d, e. Intraoperative arthroscopic findings; f. X-ray film at 1 day after operation; g. Extension position at 6 weeks after operation; h. Extension position at 2 months after operation (the external fixator was removed)
3 討論
3.1 不同原發疾病所致兒童膝關節重度屈曲攣縮畸形的臨床特點
甲型血友病是一種表現為 Ⅷ 因子缺乏的 X 連鎖遺傳性凝血機制障礙性疾病。復發性關節出血及血友病性關節炎是血友病患者常見臨床表現之一，其中膝關節最常受累，關節內反復出血及出血傾向均可導致關節腔內積血發生機化，關節間隙狹窄甚至消失，進而導致膝關節嚴重屈曲攣縮畸形[6]，但關節外軟組織攣縮相對較輕。術前可常規輸注 Ⅷ 因子，恢復正常凝血功能；術中先行關節鏡下松解處理[7]，再結合 Ilizarov 外固定術使膝關節屈曲畸形基本得到矯正；術后需要長期檢測凝血功能，避免關節腔內再次出血，遠期療效滿意[8-9]。
肢體海綿狀血管瘤患者多于兒童時期出現臨床癥狀，主要表現為肢體腫脹、疼痛，活動后加重，血管瘤侵犯肌肉、筋膜組織，可引起肌肉、筋膜攣縮，繼發鄰近骨關節畸形。肢體海綿狀血管瘤治療較為困難，手術切除是常用辦法，但瘤組織侵襲范圍較廣時難以完全切除，且不適當的切除易損傷大量血管組織，導致醫源性肢體功能障礙[10-11]。利用 Ilizarov 外固定術矯正下肢血管瘤所致的膝關節屈曲攣縮畸形，術中無需切除血管瘤病灶，避免了腫瘤大出血風險，能夠滿足一期矯正膝關節屈曲畸形及合并的足踝畸形、恢復下肢負重力線和關節活動度同時，有效緩解膝關節活動性疼痛[12]。
青少年處于生長發育關鍵時期，此時發生膝關節結核往往累及骨骺，明顯影響患肢發育，甚至導致關節功能障礙或喪失。結核所致膝關節屈曲攣縮畸形其病變特點為關節內外均受到廣泛破壞，單純軟組織松解術或者關節病灶清除術治療效果不佳。關節鏡下治療青少年膝關節結核具有療效佳、安全性高、恢復快等特點，能有效清除關節內大量病變及肉芽組織，有助于避免局部炎性介質對軟骨的破壞，亦能使關節軟骨的營養狀態得到改善，從而促進關節軟骨的自我修復，對患兒預后及生長發育均有明顯改善作用[13-14]。
3.2 膝關節屈曲攣縮畸形治療方案的選擇
對于各種先天性或繼發性因素導致的兒童膝關節屈曲攣縮畸形，我們主張漸進式治療，從關節主、被動功能鍛煉開始，盡可能提前介入，配合外固定支具輔助治療，多數患兒能夠在早期得到滿意效果。但對于嚴重的膝關節屈曲攣縮畸形，一方面兒童依從性差，難以承受長期持續牽引治療；另一方面對于攣縮程度>30°、活動度<60° 的嚴重畸形，單純保守治療效果不理想。特別是嚴重的病理性膝關節屈曲攣縮畸形，結核等病變已經破壞了膝關節滑膜，導致關節腔內粘連，關節軟骨甚至骨性表面已經被破壞，此時必須行關節內病灶清除及粘連松解。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下不但可以進行病灶活檢明確診斷，還可以松解關節腔內粘連組織，徹底清理關節腔，達到微創治療的目的。但關節鏡下松解只能處理腔內粘連，關節外的殘留畸形（如肌腱、后關節囊攣縮等），則需要輔以膝關節外松解術處理[15]。在關節鏡下松解手術基礎上，關節外軟組織松解無需廣泛切除，僅需要針對殘留的攣縮帶進行微創小切口松解，從而盡量減輕手術創傷。膝關節內外松解術仍然無法徹底矯正關節屈曲攣縮畸形時，需要進一步應用 Ilizarov 外固定術處理。這種漸進式手術處理，既可以盡可能達到微創化處理目的，又可以利用 3 種術式優勢，達到一次手術矯形效果最大化，徹底矯正膝關節屈曲攣縮畸形。
3.3 Ilizarov 外固定術在膝關節屈曲攣縮畸形治療中的應用
結核、腫瘤、血友病等膝關節病變嚴重破壞了關節滑膜及骨關節面等解剖結構，其導致的病理性攣縮畸形程度重，特別是兒童，病情進展快、預后差，常規膝關節內外松解術效果有限。目前，Ilizarov 外固定術已用于矯治多種病因所致的兒童膝關節重度屈曲攣縮畸形和成人類風濕性關節炎所致的膝關節重度屈曲攣縮畸形，并取得了理想效果。該術式治療原理是 Ilizarov 的張力-應力法則，生物組織受到持續、緩慢牽伸產生的張力為細胞分裂、組織再生創造了條件，而且在緩慢牽伸下的組織再生不會導致神經、血管麻痹及皮膚壞死，符合生物學治療原則，解決了傳統矯形手術一次手術無法徹底矯正畸形的難題；Ilizarov 外固定術在逐步完成復雜的膝部畸形矯正同時，還可以同步糾正足部畸形并進行下肢延長[16]。
與傳統矯形手術相比，Ilizarov 外固定術有以下優點：① 手術時間短、創傷小、出血少，手術操作僅穿 2.0 mm 或 2.5 mm 克氏針安裝牽伸器，無需二次切開取內固定物，減少了患者痛苦。② 此技術比較容易掌握，矯形過程中無需作大切口，能夠避開損傷或病變區域實施操作，只要正確掌握牽伸器的安裝固定方法和術后管理程序，醫源性損傷風險很小。③ 畸形矯正的范圍及速度醫務人員可控，在牽伸矯正屈曲畸形過程中，能夠拉開膝關節間隙，從而防止膝關節軟骨面擠壓性損傷。④ 無內固定物應力遮擋效應，治療期間不限制患者的活動，牽伸過程中患肢能參與負重行走。⑤ 適應證較廣，基本適用于任何原因所致的膝關節屈曲攣縮畸形，既往手術治療失敗患者亦可應用，而且能同時矯正多個下肢復雜畸形[17]。⑥ 無內固定物電解、排斥反應[18]。
3.4 Ilizarov 外固定術的“個體化”治療原則
Ilizarov 外固定術治療嚴重膝關節屈曲攣縮畸形也是一個動態過程，在治療過程中應遵循“個體化”治療原則[1]，合理綜合應用矯形治療方案。對合并的軟組織型膝內、外翻和膝關節脫位，在牽伸過程中可以通過改變牽伸器構型進行矯正；對合并的脛骨短縮、旋轉以及足部畸形，需根據情況決定是否同步矯正。其治療基礎是首先進行膝關節內外側徹底松解，盡可能解除軟組織粘連因素[19]。其治療難點在于術后如何有效進行膝關節功能鍛煉。需接受外固定術患者往往病程較長，長期膝關節不平衡常使膝關節疼痛加重，加之術后關節周圍軟組織平衡喪失、肌力減退，易導致關節穩定性下降，嚴重者可影響手術效果。因此，術后增強關節穩定性與肌肉力量功能鍛煉十分必要。為防止膝關節強直僵硬，待切口拆線后開始每日屈伸功能鍛煉，鍛煉時可適當松開固定支桿，鍛煉后再重新恢復外固定。術后早期開始下肢關節屈曲成角運動鍛煉，能夠對攣縮組織起到牽拉作用，并提升股四頭肌及腘繩肌張力，從而促進下肢血液循環，避免粘連，在保證功能恢復質量的基礎上，有效預防下肢深靜脈血栓形成。待膝關節屈曲攣縮矯正后再維持牽伸位，負重行走 1 個月后拆除支架，加強膝關節功能鍛煉并佩戴支具 3 個月，可更有效地降低術后矯形效果丟失現象[20]。
綜上述，將膝關節內外松解術結合 Ilizarov 外固定術治療兒童膝關節重度病理性屈曲攣縮畸形，簡單有效，符合生物學和微創外科治療原則。但如何在矯正膝關節屈曲攣縮畸形同時避免關節活動度丟失，如何防止膝關節攣縮反彈及復發，仍是需要進一步解決的問題。此外本研究病例數少，無法進行有效的對照研究，隨訪困難，治療效果有待長期觀察明確。
作者貢獻：向珩負責參考文獻收集、文章撰寫；蔣欣負責整體研究方案設定，原始數據材料收集整理及統計分析；彭明惺負責研究方案學術指導，對文章的知識性內容作批評性審閱；劉利君負責具體手術方法指導，參與治療、隨訪全過程。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準[2019 年審（837）號]。
兒童膝關節屈曲攣縮畸形可見于多種疾病，如先天性多關節攣縮癥、痙攣性腦癱等。相對于發育性畸形，結核、腫瘤、血友病等病變破壞了膝關節滑膜及骨關節面等解剖結構，導致的病理性屈曲攣縮畸形更嚴重[1-2]，特別是攣縮>30°、活動度<60° 的重度畸形，治療方法選擇較困難。其中，理療及矯形加支具等傳統保守治療效果欠佳；關節切開、軟組織松解加術后支具或骨牽引術等常規膝關節矯形手術創傷大、出血多、風險大、并發癥多，且很難通過一次松解手術達到滿意的矯正效果，療效不確切[3]；人工全膝關節表面置換術不適用于兒童及青少年[4]。2012 年 8 月—2017 年 1 月，四川大學華西醫院收治兒童膝關節重度病理性屈曲攣縮畸形 12 例（12 膝），采用膝關節內外松解術結合 Ilizarov 外固定術治療，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 3～12 歲，平均 8.4 歲。左膝 7 例，右膝 5 例。其中膝關節結核 8 例，甲型血友病 3 例，下肢廣泛血管瘤藥物注射治療后殘留畸形 1 例。病程 5 個月～4 年，平均 20.3 個月。4 例曾接受松解術治療，但效果不佳。術前膝關節攣縮程度、活動度及美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分[5]（WOMAC）見表 1。患兒一般資料詳見表 2。
表1
患兒手術前后臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation ()
表2
患兒臨床資料
Table2.
Clinical data of children
1.2 手術方法
全麻下，患兒取仰臥位后手術。首先行常規膝關節鏡下關節滑膜切除活檢術，松解關節腔內粘連組織，徹底清理關節腔，此時膝關節活動度可改善 30～40°；將切取組織送病理檢查明確診斷。然后行腘繩肌延長、后關節囊切開等處理，術中僅針對殘留攣縮帶行微創小切口松解，充分松解膝關節后方軟組織，使膝關節活動度再增加 15～20°。上述兩項操作后，本組 12 例仍殘留不同程度膝關節屈曲攣縮畸形，安裝 Ilizarov 環狀外固定支架進一步矯正。
1.3 圍術期處理方法
結核患兒術前常規抗結核治療 2 周；血友病患兒術前常規輸注 Ⅷ 因子，恢復正常凝血功能。術后第 2 天結核患兒根據病理檢查結果繼續抗結核治療。為防止膝關節強直僵硬，待切口拆線后開始屈伸功能鍛煉，鍛煉時可適當松開固定支桿，鍛煉后恢復外固定。于術后 1 周開始延長外固定支架支桿，每天延長 1 mm，分 4 次進行，待 3～4 周膝關節達伸直位后維持牽伸位、負重行走 1 個月后拆除支架，加強膝關節功能鍛煉并佩戴支具 3 個月。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。12 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 9～24 個月，平均 14.5 個月。術后切口均 Ⅰ 期愈合；3 例發生針道感染，經常規抗感染、針道消毒等處理 10 d 左右愈合。本組無病理性骨折、膝關節脫位、神經血管牽拉、支架脫落、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生；術后無結核復發、遠處轉移或惡變發生。所有患兒膝關節功能明顯改善，恢復下肢負重行走功能（圖 1）。術后 3 個月和 1 年時患兒膝關節攣縮程度、活動度及 WOMAC 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月和 1 年間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 1 年 8 例出現膝關節攣縮輕度反彈，但不影響正常行走功能。
圖1
患兒，男，9 歲，甲型血友病伴膝關節重度屈曲攣縮畸形
a. 術前膝關節攣縮；b. 術前 X 線片；c. 術前 MRI；d、e. 術中關節鏡所見；f. 術后 1 d X 線片；g. 術后 6 周膝關節達伸直位；h. 術后 2 個月拆除支架時膝關節達伸直位
Figure1. A 9-year-old boy with severe knee flexion contracture deformity caused by haemophilia Aa. Knee flexion contracture before operation; b. Preoperative X-ray film; c. Preoperative MRI; d, e. Intraoperative arthroscopic findings; f. X-ray film at 1 day after operation; g. Extension position at 6 weeks after operation; h. Extension position at 2 months after operation (the external fixator was removed)
3 討論
3.1 不同原發疾病所致兒童膝關節重度屈曲攣縮畸形的臨床特點
甲型血友病是一種表現為 Ⅷ 因子缺乏的 X 連鎖遺傳性凝血機制障礙性疾病。復發性關節出血及血友病性關節炎是血友病患者常見臨床表現之一，其中膝關節最常受累，關節內反復出血及出血傾向均可導致關節腔內積血發生機化，關節間隙狹窄甚至消失，進而導致膝關節嚴重屈曲攣縮畸形[6]，但關節外軟組織攣縮相對較輕。術前可常規輸注 Ⅷ 因子，恢復正常凝血功能；術中先行關節鏡下松解處理[7]，再結合 Ilizarov 外固定術使膝關節屈曲畸形基本得到矯正；術后需要長期檢測凝血功能，避免關節腔內再次出血，遠期療效滿意[8-9]。
肢體海綿狀血管瘤患者多于兒童時期出現臨床癥狀，主要表現為肢體腫脹、疼痛，活動后加重，血管瘤侵犯肌肉、筋膜組織，可引起肌肉、筋膜攣縮，繼發鄰近骨關節畸形。肢體海綿狀血管瘤治療較為困難，手術切除是常用辦法，但瘤組織侵襲范圍較廣時難以完全切除，且不適當的切除易損傷大量血管組織，導致醫源性肢體功能障礙[10-11]。利用 Ilizarov 外固定術矯正下肢血管瘤所致的膝關節屈曲攣縮畸形，術中無需切除血管瘤病灶，避免了腫瘤大出血風險，能夠滿足一期矯正膝關節屈曲畸形及合并的足踝畸形、恢復下肢負重力線和關節活動度同時，有效緩解膝關節活動性疼痛[12]。
青少年處于生長發育關鍵時期，此時發生膝關節結核往往累及骨骺，明顯影響患肢發育，甚至導致關節功能障礙或喪失。結核所致膝關節屈曲攣縮畸形其病變特點為關節內外均受到廣泛破壞，單純軟組織松解術或者關節病灶清除術治療效果不佳。關節鏡下治療青少年膝關節結核具有療效佳、安全性高、恢復快等特點，能有效清除關節內大量病變及肉芽組織，有助于避免局部炎性介質對軟骨的破壞，亦能使關節軟骨的營養狀態得到改善，從而促進關節軟骨的自我修復，對患兒預后及生長發育均有明顯改善作用[13-14]。
3.2 膝關節屈曲攣縮畸形治療方案的選擇
對于各種先天性或繼發性因素導致的兒童膝關節屈曲攣縮畸形，我們主張漸進式治療，從關節主、被動功能鍛煉開始，盡可能提前介入，配合外固定支具輔助治療，多數患兒能夠在早期得到滿意效果。但對于嚴重的膝關節屈曲攣縮畸形，一方面兒童依從性差，難以承受長期持續牽引治療；另一方面對于攣縮程度>30°、活動度<60° 的嚴重畸形，單純保守治療效果不理想。特別是嚴重的病理性膝關節屈曲攣縮畸形，結核等病變已經破壞了膝關節滑膜，導致關節腔內粘連，關節軟骨甚至骨性表面已經被破壞，此時必須行關節內病灶清除及粘連松解。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下不但可以進行病灶活檢明確診斷，還可以松解關節腔內粘連組織，徹底清理關節腔，達到微創治療的目的。但關節鏡下松解只能處理腔內粘連，關節外的殘留畸形（如肌腱、后關節囊攣縮等），則需要輔以膝關節外松解術處理[15]。在關節鏡下松解手術基礎上，關節外軟組織松解無需廣泛切除，僅需要針對殘留的攣縮帶進行微創小切口松解，從而盡量減輕手術創傷。膝關節內外松解術仍然無法徹底矯正關節屈曲攣縮畸形時，需要進一步應用 Ilizarov 外固定術處理。這種漸進式手術處理，既可以盡可能達到微創化處理目的，又可以利用 3 種術式優勢，達到一次手術矯形效果最大化，徹底矯正膝關節屈曲攣縮畸形。
3.3 Ilizarov 外固定術在膝關節屈曲攣縮畸形治療中的應用
結核、腫瘤、血友病等膝關節病變嚴重破壞了關節滑膜及骨關節面等解剖結構，其導致的病理性攣縮畸形程度重，特別是兒童，病情進展快、預后差，常規膝關節內外松解術效果有限。目前，Ilizarov 外固定術已用于矯治多種病因所致的兒童膝關節重度屈曲攣縮畸形和成人類風濕性關節炎所致的膝關節重度屈曲攣縮畸形，并取得了理想效果。該術式治療原理是 Ilizarov 的張力-應力法則，生物組織受到持續、緩慢牽伸產生的張力為細胞分裂、組織再生創造了條件，而且在緩慢牽伸下的組織再生不會導致神經、血管麻痹及皮膚壞死，符合生物學治療原則，解決了傳統矯形手術一次手術無法徹底矯正畸形的難題；Ilizarov 外固定術在逐步完成復雜的膝部畸形矯正同時，還可以同步糾正足部畸形并進行下肢延長[16]。
與傳統矯形手術相比，Ilizarov 外固定術有以下優點：① 手術時間短、創傷小、出血少，手術操作僅穿 2.0 mm 或 2.5 mm 克氏針安裝牽伸器，無需二次切開取內固定物，減少了患者痛苦。② 此技術比較容易掌握，矯形過程中無需作大切口，能夠避開損傷或病變區域實施操作，只要正確掌握牽伸器的安裝固定方法和術后管理程序，醫源性損傷風險很小。③ 畸形矯正的范圍及速度醫務人員可控，在牽伸矯正屈曲畸形過程中，能夠拉開膝關節間隙，從而防止膝關節軟骨面擠壓性損傷。④ 無內固定物應力遮擋效應，治療期間不限制患者的活動，牽伸過程中患肢能參與負重行走。⑤ 適應證較廣，基本適用于任何原因所致的膝關節屈曲攣縮畸形，既往手術治療失敗患者亦可應用，而且能同時矯正多個下肢復雜畸形[17]。⑥ 無內固定物電解、排斥反應[18]。
3.4 Ilizarov 外固定術的“個體化”治療原則
Ilizarov 外固定術治療嚴重膝關節屈曲攣縮畸形也是一個動態過程，在治療過程中應遵循“個體化”治療原則[1]，合理綜合應用矯形治療方案。對合并的軟組織型膝內、外翻和膝關節脫位，在牽伸過程中可以通過改變牽伸器構型進行矯正；對合并的脛骨短縮、旋轉以及足部畸形，需根據情況決定是否同步矯正。其治療基礎是首先進行膝關節內外側徹底松解，盡可能解除軟組織粘連因素[19]。其治療難點在于術后如何有效進行膝關節功能鍛煉。需接受外固定術患者往往病程較長，長期膝關節不平衡常使膝關節疼痛加重，加之術后關節周圍軟組織平衡喪失、肌力減退，易導致關節穩定性下降，嚴重者可影響手術效果。因此，術后增強關節穩定性與肌肉力量功能鍛煉十分必要。為防止膝關節強直僵硬，待切口拆線后開始每日屈伸功能鍛煉，鍛煉時可適當松開固定支桿，鍛煉后再重新恢復外固定。術后早期開始下肢關節屈曲成角運動鍛煉，能夠對攣縮組織起到牽拉作用，并提升股四頭肌及腘繩肌張力，從而促進下肢血液循環，避免粘連，在保證功能恢復質量的基礎上，有效預防下肢深靜脈血栓形成。待膝關節屈曲攣縮矯正后再維持牽伸位，負重行走 1 個月后拆除支架，加強膝關節功能鍛煉并佩戴支具 3 個月，可更有效地降低術后矯形效果丟失現象[20]。
綜上述，將膝關節內外松解術結合 Ilizarov 外固定術治療兒童膝關節重度病理性屈曲攣縮畸形，簡單有效，符合生物學和微創外科治療原則。但如何在矯正膝關節屈曲攣縮畸形同時避免關節活動度丟失，如何防止膝關節攣縮反彈及復發，仍是需要進一步解決的問題。此外本研究病例數少，無法進行有效的對照研究，隨訪困難，治療效果有待長期觀察明確。
作者貢獻：向珩負責參考文獻收集、文章撰寫；蔣欣負責整體研究方案設定，原始數據材料收集整理及統計分析；彭明惺負責研究方案學術指導，對文章的知識性內容作批評性審閱；劉利君負責具體手術方法指導，參與治療、隨訪全過程。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準[2019 年審（837）號]。
