引用本文： 高士基, 劉寧. 關節鏡下改良三入路技術定位前交叉韌帶脛骨骨道的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1083-1087. doi: 10.7507/1002-1892.201905055 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是臨床常見的膝關節運動損傷，可導致膝關節不穩定，繼發半月板和關節軟骨損傷，嚴重影響膝關節功能。1982 年 Dandy 等[1]首次將關節鏡用于 ACL 重建，因具有創傷小、患者術后康復快、膝關節功能恢復佳等優勢，目前已成為治療 ACL 斷裂的標準術式 [2]。重建移植物是否與髁間窩頂和股骨髁撞擊是影響手術療效的重要因素，而脛骨骨道的準確定位是防止重建移植物發生骨性撞擊的關鍵步驟[3]。2015 年 7 月—2016 年 12 月，我們對 45 例 ACL 斷裂患者采用關節鏡下改良三入路技術定位 ACL 脛骨骨道，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 16 例；年齡 18～42 歲，平均 27.5 歲。左膝 18 例，右膝 27 例。均有膝關節外傷史，其中運動傷 28 例、交通事故傷 13 例、其他傷 4 例。受傷至手術時間 5～36 d，平均 21.6 d。單純 ACL 損傷 25 例；合并外側半月板損傷 7 例，外側半月板及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷 7 例，內側半月板及 MCL 損傷 1 例，內、外側半月板損傷 3 例，內側半月板損傷 2 例。均未合并后交叉韌帶損傷和神經血管損傷。術前檢查 Lachman 試驗均為陽性；軸移試驗均為陽性，其中Ⅰ度 27 例、Ⅱ度 13 例、Ⅲ度 5 例。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（70.28±6.12）分，Lysholm 評分為（63.27±7.62）分。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡探查
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，大腿根部應用氣囊式止血帶止血。首先，建立標準前外側入路，并于髕骨內側緣中下 1/3 旁開 1 cm 處建立高位前內側入路，對膝關節進行全面檢查。探針測試 ACL 張力，觀察 ACL 損傷位置，保留 ACL 殘端。對合并的內、外側半月板損傷，行修復縫合術（16 例）或切除術（7 例）。合并的 MCL 損傷經麻醉下查體為Ⅰ～Ⅱ度損傷，未行手術處理。
1.2.2 移植物制備
本組均采用同側自體半腱肌、股薄肌腱。于脛骨前內側由內上斜向外下作切口，長 2～3 cm。于縫匠肌筋膜深面分離股薄肌腱和半腱肌腱，剝離周圍軟組織并剪斷肌腱分支，切斷兩肌腱止點，用閉環取腱器分別獲取股薄肌腱和半腱肌腱。根據肌腱長度將其編織成 5 股（31 例）或6 股（14 例），其中半腱肌腱 3 股，股薄肌腱為 2 股或 3 股，備用。
1.2.3 骨道制備
使用 5 mL 注射器針頭于髕腱內側 0.5～1.0 cm，緊貼內側半月板前角上方定位，定位滿意后建立附加低位前內側入路。“4”字體位下，關節鏡由高位前內側入路進入觀察 ACL 股骨止點，導向器由附加低位前內側入路進入定位 ACL 股骨止點。膝關節屈曲超過 90° 位置入導針，用與移植物直徑相等的鉆頭鉆取粗骨道，骨道長度 25～35 mm，使用 4.5 mm 鉆頭鉆透對側皮質獲取細骨道。膝關節屈曲 90°，關節鏡由高位前內側入路進入觀察 ACL 脛骨止點，Arthrex 定位器由附加低位前內側入路進入定位 ACL 脛骨止點（圖1a），以外側半月板前角中線延長線與脛骨內側髁間隆起外側壁的交點作為脛骨骨道內口定位點（圖1b），脛骨骨道定位器呈 55°，以脛骨結節內側 1.5～2.0 cm 處為骨道外口。在定位器引導下鉆入直徑 2 mm 克氏針作為導針，鏡下觀察位置滿意后，用直徑與移植物直徑相同的空心鉆頭鉆孔，制作脛骨骨道。
圖1
手術步驟示意圖
a. 定位器由附加低位前內側入路進入定位 ACL 脛骨止點；b. 關節鏡下將外側半月板前角中線延長線與脛骨內側髁間隆起外側壁的交點作為脛骨骨道內口定位點（箭頭）
Figure1. Schematic diagram of operative procedurea. The localizer was inserted into the ACL tibial insertion through the additional low anteromedial approach; b. The intersection of the medial extension line of the anterior angle of the lateral meniscus and the lateral wall of the medial tibial intercondylar eminence was used as the internal site of the tibial tunnel (arrow)
1.2.4 引入并固定移植物
按脛骨、股骨骨道順序植入肌腱移植物。股骨端采用帶袢微孔鋼板 EndoButton（Smith&Nephew 公司，美國）或 TighRope（Arthrex 公司，美國）固定，預牽張肌腱并保證股骨端肌腱牢固固定。伸直位下脛骨骨道外口用可吸收界面螺釘（Smith&Nephew 公司，美國）和金屬門形釘（Arthrex 公司，美國）雙重固定肌腱。重建結束后于關節鏡下確定移植物張力、走行，明確其與髁間窩頂部及股骨髁無撞擊。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后麻醉失效后即可開始個性化、程序化康復鍛煉。術后早期配合物理治療促進腫脹消退，進行踝泵運動、股四頭肌和腘繩肌肌力練習及膝關節活動度訓練。術后第 2 天在伸直位可調式支具保護下扶拐下床活動。術后 1 周開始被動屈膝訓練，4 周達 90°、6 周達 120°、8 周接近正常范圍；同時開始扶拐部分負重訓練，4 周后完全負重行走，8 周開始逐漸恢復日常活動。可調式支具固定 12 周，患者 6 個月時基本恢復正常活動，9～12 個月可參加體育運動。
術后 3 d 攝三維 CT 測量脛骨骨道位置，MRI 觀察重建 ACL 走行。手術前后采用 IKDC 及 Lysholm 評分評價膝關節功能，Lachman 試驗及軸移試驗評價膝關節前后及旋轉穩定性。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血腫等并發癥發生。45 例均獲隨訪，隨訪時間 14～32 個月，平均 18.7 個月。術后 3 d 三維 CT 測量脛骨骨道中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑 36.81%～43.35% 處，平均 39.43%；冠狀面上脛骨骨道內緣位于脛骨內側髁間隆起外側。MRI 提示重建 ACL 走行良好（圖2）。
圖2
患者，男，20 歲，右膝關節 ACL 損傷
a. 術前 MRI 示 ACL 斷裂；b. 術后 3 d 三維 CT 示骨道位置；c. 術后 3 d MRI 示 ACL 走行接近正常，信號均勻；d. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure2. A 20-year-old male patient with ACL rupture of the right kneea. Preoperative MRI, showing ACL rupture; b. Three-dimensional CT at 3 days after operation, showing internal site of the tibial tunnel; c. MRI at 3 days after operation, showing nearly normal trend and uniform signal of ACL; d. Flexion and extention of the knee at 2 years after operation
3 例術后 2 周內出現下肢肌間靜脈血栓形成，皮下注射低分子肝素鈉，術后 1 個月復查下肢靜脈未發現血栓。2 例術后 5 d 出現關節腫脹，局部張力增高，疼痛明顯，穿刺抽出暗紅色液體，繼續給予加壓包扎后癥狀緩解。3 例術后 3 個月隨訪時發現膝關節僵硬，為恐懼疼痛、未堅持正規康復鍛煉所致，行麻醉下手法推拿，末次隨訪時膝關節屈伸活動范圍正常。
末次隨訪時，患者訴膝關節不穩癥狀較術前改善，其中 44 例能正常單腿跳，1 例單腿跳接近正常。患者 Lachman 試驗均為陰性；42 例軸移試驗陰性，3 例陽性者由術前Ⅲ度變為Ⅰ度。IKDC 評分為（92.59±4.36）分，Lysholm 評分為（93.15±5.53）分，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=11.35，P=0.00；t=12.27，P=0.00）。
3 討論
ACL 重建過程中骨道定位極其重要，研究表明骨道位置不佳是重建失敗的最常見原因，也是翻修手術常見原因[4-6]。一直以來 ACL 股骨骨道定位作為保證手術成功的關鍵備受關注，但準確定位脛骨骨道的重要性也不容忽視。如脛骨骨道位置偏前，ACL 移植物與髁間窩頂部發生撞擊，將引起膝關節伸膝受限，增加膝關節前向受力，最終造成移植物磨損及斷裂[7]，出現膝關節慢性、頑固性積液以及膝關節前方持續性疼痛[8]。傳統脛骨骨道是定位于 ACL 脛骨足印區后方，以避免與髁間窩頂部撞擊[9-10]。然而，多項研究表明移植物過度后移將導致 ACL 過度垂直，而垂直的 ACL 明顯增加了軸向移位的不穩定性，且非解剖重建的骨道位置會引起關節活動度受限，移植物張力增高，最終導致重建失敗[11-13]。隨著對 ACL 解剖結構和功能認識不斷深入，ACL 重建術中骨道定位也由傳統的等長點定位向解剖點定位轉變[14]。與傳統等長點骨道相比，解剖點骨道可以更好地恢復膝關節前后及旋轉穩定性，且臨床研究也顯示出優勢。因此，目前學術觀點認為 ACL 解剖單束重建術中應將脛骨骨道定位在 ACL 脛骨足印區中心位置[15]。
關節內解剖標志是定位 ACL 重建脛骨骨道的重要參考[16-18]，主要骨性標志包括髁間隆起、髁間窩頂等，軟組織標志有 ACL 殘端、外側半月板、后交叉韌帶以及膝橫韌帶等。ACL 殘端可作為關節內標志進行定位[16]，但如行保留殘端的 ACL 重建術，術中由于殘端保留較多，不易定位殘端中心位置；且部分陳舊性損傷患者的殘端缺血壞死、被吸收，無法辨識，也不能進行準確定位。而外側半月板被認為是 ACL 脛骨骨道定位的可靠關節內標志[17]。Zantop 等[18]通過對 20 具尸體標本研究 ACL 與外側半月板前角的解剖關系，認為外側半月板前角可作為 ACL 脛骨足印區定位的解剖標志。Jackson 等[17]認為矢狀面上 ACL 脛骨骨道定位點應位于外側半月板前角游離緣延長線上。而 Werner 等[19]使用該延長線作為術中定位 ACL 脛骨骨道解剖標志，認為與術中透視定位脛骨骨道相比，通過外側半月板前角定位獲取的脛骨骨道位置不恒定，差異較大。目前學者多推薦使用外側半月板前角中線延長線與脛骨內側髁間隆起外側壁的交點定位脛骨骨道，認為外側半月板為 O 形結構，前角游離緣延長線指向后方，參考該延長線定位脛骨骨道靠后。我們采用該方法進行術中定位，但文獻報道脛骨骨道定位時多由前外側入路作為觀察入路，定位器由前內側入路進入進行定位。但臨床應用中我們發現，前外側入路不易觀察到外側半月板前角全貌，而且由于 ACL 殘端遮擋，同樣不易準確觀察到內側髁間隆起，造成定位失誤。為此，我們采用高位前內側入路作為觀察入路，由內向外可清晰觀察外側半月板前角，定位外側半月板前角中線，由高到低可清晰觀察內側髁間隆起及 ACL 殘端，定位內側髁間隆起外側壁，視角清晰，定位準確；而附加低位前內側入路作為工作入路，定位器由此入路進入對 ACL 脛骨止點進行準確定位。本組術中無移植物與髁間窩頂和股骨髁撞擊發生，證明該技術定位脛骨骨道位置準確，可有效避免移植物發生骨性撞擊。
為客觀評估脛骨骨道位置準確性，我們術后采用三維 CT 對骨道位置進行測量。St?ubli 等[20]研究認為 ACL 脛骨足印區中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑 43.3% 的位置，該位置可作為 ACL 單束重建脛骨骨道定位點，而在此位置之前定位脛骨骨道會明顯增加移植物與髁間窩頂部撞擊的風險。隨后進行的多項研究沿用 St?ubli 等[20]的模式，使用矢狀面脛骨平臺前后徑百分比描述脛骨骨道位置，但理想的脛骨骨道百分比數值各有不同。Kasten 等[21]研究認為脛骨骨道中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑平均 42%（范圍 32%～56%）的位置；而 Tsukada 等[22]報道 ACL 脛骨止點自然足印區相對位置：前內側束矢狀面為 38%、后外側束矢狀面為 50%；Lorenz 等[23]報道 ACL 脛骨止點自然足印區相對位置：前內側束矢狀面為 41%、后外側束矢狀面為 52%；Colombet 等[24]報道 ACL 脛骨止點自然足印區相對位置：矢狀面前內側束為 36%、后外側束為 52%。本研究也采用矢狀面脛骨平臺前后徑百分比評估脛骨骨道位置，結果顯示獲取的脛骨骨道中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑 36.81%～43.35% 位置，與文獻報道的前內側束位置相當，定位準確。
綜上述，關節鏡下 ACL 重建術中采用改良三入路技術可準確定位脛骨骨道。但本組病例數有限，未設置對照組，且術后影像學評估缺乏骨道冠狀面位置準確性研究，隨訪時間較短，尚需進一步隨訪證實其遠期臨床療效。
作者貢獻：高士基負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，劉寧負責科研設計及實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是臨床常見的膝關節運動損傷，可導致膝關節不穩定，繼發半月板和關節軟骨損傷，嚴重影響膝關節功能。1982 年 Dandy 等[1]首次將關節鏡用于 ACL 重建，因具有創傷小、患者術后康復快、膝關節功能恢復佳等優勢，目前已成為治療 ACL 斷裂的標準術式 [2]。重建移植物是否與髁間窩頂和股骨髁撞擊是影響手術療效的重要因素，而脛骨骨道的準確定位是防止重建移植物發生骨性撞擊的關鍵步驟[3]。2015 年 7 月—2016 年 12 月，我們對 45 例 ACL 斷裂患者采用關節鏡下改良三入路技術定位 ACL 脛骨骨道，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 16 例；年齡 18～42 歲，平均 27.5 歲。左膝 18 例，右膝 27 例。均有膝關節外傷史，其中運動傷 28 例、交通事故傷 13 例、其他傷 4 例。受傷至手術時間 5～36 d，平均 21.6 d。單純 ACL 損傷 25 例；合并外側半月板損傷 7 例，外側半月板及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷 7 例，內側半月板及 MCL 損傷 1 例，內、外側半月板損傷 3 例，內側半月板損傷 2 例。均未合并后交叉韌帶損傷和神經血管損傷。術前檢查 Lachman 試驗均為陽性；軸移試驗均為陽性，其中Ⅰ度 27 例、Ⅱ度 13 例、Ⅲ度 5 例。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（70.28±6.12）分，Lysholm 評分為（63.27±7.62）分。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡探查
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，大腿根部應用氣囊式止血帶止血。首先，建立標準前外側入路，并于髕骨內側緣中下 1/3 旁開 1 cm 處建立高位前內側入路，對膝關節進行全面檢查。探針測試 ACL 張力，觀察 ACL 損傷位置，保留 ACL 殘端。對合并的內、外側半月板損傷，行修復縫合術（16 例）或切除術（7 例）。合并的 MCL 損傷經麻醉下查體為Ⅰ～Ⅱ度損傷，未行手術處理。
1.2.2 移植物制備
本組均采用同側自體半腱肌、股薄肌腱。于脛骨前內側由內上斜向外下作切口，長 2～3 cm。于縫匠肌筋膜深面分離股薄肌腱和半腱肌腱，剝離周圍軟組織并剪斷肌腱分支，切斷兩肌腱止點，用閉環取腱器分別獲取股薄肌腱和半腱肌腱。根據肌腱長度將其編織成 5 股（31 例）或6 股（14 例），其中半腱肌腱 3 股，股薄肌腱為 2 股或 3 股，備用。
1.2.3 骨道制備
使用 5 mL 注射器針頭于髕腱內側 0.5～1.0 cm，緊貼內側半月板前角上方定位，定位滿意后建立附加低位前內側入路。“4”字體位下，關節鏡由高位前內側入路進入觀察 ACL 股骨止點，導向器由附加低位前內側入路進入定位 ACL 股骨止點。膝關節屈曲超過 90° 位置入導針，用與移植物直徑相等的鉆頭鉆取粗骨道，骨道長度 25～35 mm，使用 4.5 mm 鉆頭鉆透對側皮質獲取細骨道。膝關節屈曲 90°，關節鏡由高位前內側入路進入觀察 ACL 脛骨止點，Arthrex 定位器由附加低位前內側入路進入定位 ACL 脛骨止點（圖1a），以外側半月板前角中線延長線與脛骨內側髁間隆起外側壁的交點作為脛骨骨道內口定位點（圖1b），脛骨骨道定位器呈 55°，以脛骨結節內側 1.5～2.0 cm 處為骨道外口。在定位器引導下鉆入直徑 2 mm 克氏針作為導針，鏡下觀察位置滿意后，用直徑與移植物直徑相同的空心鉆頭鉆孔，制作脛骨骨道。
圖1
手術步驟示意圖
a. 定位器由附加低位前內側入路進入定位 ACL 脛骨止點；b. 關節鏡下將外側半月板前角中線延長線與脛骨內側髁間隆起外側壁的交點作為脛骨骨道內口定位點（箭頭）
Figure1. Schematic diagram of operative procedurea. The localizer was inserted into the ACL tibial insertion through the additional low anteromedial approach; b. The intersection of the medial extension line of the anterior angle of the lateral meniscus and the lateral wall of the medial tibial intercondylar eminence was used as the internal site of the tibial tunnel (arrow)
1.2.4 引入并固定移植物
按脛骨、股骨骨道順序植入肌腱移植物。股骨端采用帶袢微孔鋼板 EndoButton（Smith&Nephew 公司，美國）或 TighRope（Arthrex 公司，美國）固定，預牽張肌腱并保證股骨端肌腱牢固固定。伸直位下脛骨骨道外口用可吸收界面螺釘（Smith&Nephew 公司，美國）和金屬門形釘（Arthrex 公司，美國）雙重固定肌腱。重建結束后于關節鏡下確定移植物張力、走行，明確其與髁間窩頂部及股骨髁無撞擊。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后麻醉失效后即可開始個性化、程序化康復鍛煉。術后早期配合物理治療促進腫脹消退，進行踝泵運動、股四頭肌和腘繩肌肌力練習及膝關節活動度訓練。術后第 2 天在伸直位可調式支具保護下扶拐下床活動。術后 1 周開始被動屈膝訓練，4 周達 90°、6 周達 120°、8 周接近正常范圍；同時開始扶拐部分負重訓練，4 周后完全負重行走，8 周開始逐漸恢復日常活動。可調式支具固定 12 周，患者 6 個月時基本恢復正常活動，9～12 個月可參加體育運動。
術后 3 d 攝三維 CT 測量脛骨骨道位置，MRI 觀察重建 ACL 走行。手術前后采用 IKDC 及 Lysholm 評分評價膝關節功能，Lachman 試驗及軸移試驗評價膝關節前后及旋轉穩定性。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血腫等并發癥發生。45 例均獲隨訪，隨訪時間 14～32 個月，平均 18.7 個月。術后 3 d 三維 CT 測量脛骨骨道中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑 36.81%～43.35% 處，平均 39.43%；冠狀面上脛骨骨道內緣位于脛骨內側髁間隆起外側。MRI 提示重建 ACL 走行良好（圖2）。
圖2
患者，男，20 歲，右膝關節 ACL 損傷
a. 術前 MRI 示 ACL 斷裂；b. 術后 3 d 三維 CT 示骨道位置；c. 術后 3 d MRI 示 ACL 走行接近正常，信號均勻；d. 術后 2 年膝關節屈伸功能
Figure2. A 20-year-old male patient with ACL rupture of the right kneea. Preoperative MRI, showing ACL rupture; b. Three-dimensional CT at 3 days after operation, showing internal site of the tibial tunnel; c. MRI at 3 days after operation, showing nearly normal trend and uniform signal of ACL; d. Flexion and extention of the knee at 2 years after operation
3 例術后 2 周內出現下肢肌間靜脈血栓形成，皮下注射低分子肝素鈉，術后 1 個月復查下肢靜脈未發現血栓。2 例術后 5 d 出現關節腫脹，局部張力增高，疼痛明顯，穿刺抽出暗紅色液體，繼續給予加壓包扎后癥狀緩解。3 例術后 3 個月隨訪時發現膝關節僵硬，為恐懼疼痛、未堅持正規康復鍛煉所致，行麻醉下手法推拿，末次隨訪時膝關節屈伸活動范圍正常。
末次隨訪時，患者訴膝關節不穩癥狀較術前改善，其中 44 例能正常單腿跳，1 例單腿跳接近正常。患者 Lachman 試驗均為陰性；42 例軸移試驗陰性，3 例陽性者由術前Ⅲ度變為Ⅰ度。IKDC 評分為（92.59±4.36）分，Lysholm 評分為（93.15±5.53）分，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=11.35，P=0.00；t=12.27，P=0.00）。
3 討論
ACL 重建過程中骨道定位極其重要，研究表明骨道位置不佳是重建失敗的最常見原因，也是翻修手術常見原因[4-6]。一直以來 ACL 股骨骨道定位作為保證手術成功的關鍵備受關注，但準確定位脛骨骨道的重要性也不容忽視。如脛骨骨道位置偏前，ACL 移植物與髁間窩頂部發生撞擊，將引起膝關節伸膝受限，增加膝關節前向受力，最終造成移植物磨損及斷裂[7]，出現膝關節慢性、頑固性積液以及膝關節前方持續性疼痛[8]。傳統脛骨骨道是定位于 ACL 脛骨足印區后方，以避免與髁間窩頂部撞擊[9-10]。然而，多項研究表明移植物過度后移將導致 ACL 過度垂直，而垂直的 ACL 明顯增加了軸向移位的不穩定性，且非解剖重建的骨道位置會引起關節活動度受限，移植物張力增高，最終導致重建失敗[11-13]。隨著對 ACL 解剖結構和功能認識不斷深入，ACL 重建術中骨道定位也由傳統的等長點定位向解剖點定位轉變[14]。與傳統等長點骨道相比，解剖點骨道可以更好地恢復膝關節前后及旋轉穩定性，且臨床研究也顯示出優勢。因此，目前學術觀點認為 ACL 解剖單束重建術中應將脛骨骨道定位在 ACL 脛骨足印區中心位置[15]。
關節內解剖標志是定位 ACL 重建脛骨骨道的重要參考[16-18]，主要骨性標志包括髁間隆起、髁間窩頂等，軟組織標志有 ACL 殘端、外側半月板、后交叉韌帶以及膝橫韌帶等。ACL 殘端可作為關節內標志進行定位[16]，但如行保留殘端的 ACL 重建術，術中由于殘端保留較多，不易定位殘端中心位置；且部分陳舊性損傷患者的殘端缺血壞死、被吸收，無法辨識，也不能進行準確定位。而外側半月板被認為是 ACL 脛骨骨道定位的可靠關節內標志[17]。Zantop 等[18]通過對 20 具尸體標本研究 ACL 與外側半月板前角的解剖關系，認為外側半月板前角可作為 ACL 脛骨足印區定位的解剖標志。Jackson 等[17]認為矢狀面上 ACL 脛骨骨道定位點應位于外側半月板前角游離緣延長線上。而 Werner 等[19]使用該延長線作為術中定位 ACL 脛骨骨道解剖標志，認為與術中透視定位脛骨骨道相比，通過外側半月板前角定位獲取的脛骨骨道位置不恒定，差異較大。目前學者多推薦使用外側半月板前角中線延長線與脛骨內側髁間隆起外側壁的交點定位脛骨骨道，認為外側半月板為 O 形結構，前角游離緣延長線指向后方，參考該延長線定位脛骨骨道靠后。我們采用該方法進行術中定位，但文獻報道脛骨骨道定位時多由前外側入路作為觀察入路，定位器由前內側入路進入進行定位。但臨床應用中我們發現，前外側入路不易觀察到外側半月板前角全貌，而且由于 ACL 殘端遮擋，同樣不易準確觀察到內側髁間隆起，造成定位失誤。為此，我們采用高位前內側入路作為觀察入路，由內向外可清晰觀察外側半月板前角，定位外側半月板前角中線，由高到低可清晰觀察內側髁間隆起及 ACL 殘端，定位內側髁間隆起外側壁，視角清晰，定位準確；而附加低位前內側入路作為工作入路，定位器由此入路進入對 ACL 脛骨止點進行準確定位。本組術中無移植物與髁間窩頂和股骨髁撞擊發生，證明該技術定位脛骨骨道位置準確，可有效避免移植物發生骨性撞擊。
為客觀評估脛骨骨道位置準確性，我們術后采用三維 CT 對骨道位置進行測量。St?ubli 等[20]研究認為 ACL 脛骨足印區中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑 43.3% 的位置，該位置可作為 ACL 單束重建脛骨骨道定位點，而在此位置之前定位脛骨骨道會明顯增加移植物與髁間窩頂部撞擊的風險。隨后進行的多項研究沿用 St?ubli 等[20]的模式，使用矢狀面脛骨平臺前后徑百分比描述脛骨骨道位置，但理想的脛骨骨道百分比數值各有不同。Kasten 等[21]研究認為脛骨骨道中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑平均 42%（范圍 32%～56%）的位置；而 Tsukada 等[22]報道 ACL 脛骨止點自然足印區相對位置：前內側束矢狀面為 38%、后外側束矢狀面為 50%；Lorenz 等[23]報道 ACL 脛骨止點自然足印區相對位置：前內側束矢狀面為 41%、后外側束矢狀面為 52%；Colombet 等[24]報道 ACL 脛骨止點自然足印區相對位置：矢狀面前內側束為 36%、后外側束為 52%。本研究也采用矢狀面脛骨平臺前后徑百分比評估脛骨骨道位置，結果顯示獲取的脛骨骨道中心點位于矢狀面脛骨平臺前后徑 36.81%～43.35% 位置，與文獻報道的前內側束位置相當，定位準確。
綜上述，關節鏡下 ACL 重建術中采用改良三入路技術可準確定位脛骨骨道。但本組病例數有限，未設置對照組，且術后影像學評估缺乏骨道冠狀面位置準確性研究，隨訪時間較短，尚需進一步隨訪證實其遠期臨床療效。
作者貢獻：高士基負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，劉寧負責科研設計及實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準。
